Lưu ý kỹ thuật trong nội soi tái tạo dây chằng chéo trước dạng 2 bó với ba đường hầm

Nội dung text: Lưu ý kỹ thuật trong nội soi tái tạo dây chằng chéo trước dạng 2 bó với ba đường hầm

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 LƢU Ý KỸ THUẬT TRONG NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC DẠNG 2 BÓ VỚI BA ĐƢỜNG HẦM Vũ Nhất Định*; Nguyễn Tiến Bình** TÓM TẮT Dây chằng chéo trƣớc (DCCT) bao gồm 2 bó: bó trƣớc trong và bó sau ngoài. Ở điểm bám chày, bó trƣớc trong ở trƣớc bó sau ngoài. Trong phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm (2 đƣờng hầm đùi và 1 đƣờng hầm chày), cả 2 bó đều đi qua 1 đƣờng hầm chày, bó trƣớc trong có thể không ở trƣớc bó sau ngoài. Bài báo này tổng kết kinh nghiệm của chúng tôi đối với kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm ở 120 trƣờng hợp (85 nam, 35 nữ, tuổi từ 17 - 50) sử dụng gân chân ngỗng và vít chèn sinh học. Chúng tôi lƣu ý: vị trí của bó trƣớc trong và bó sau ngoài ở đƣờng hầm chày có liên quan đến tƣơng quan giữa kích thƣớc của 2 mảnh ghép và kích thƣớc của đƣờng hầm chày, vị trí của vít so với 2 mảnh ghép dây chằng trong đƣờng hầm chày. * Từ khóa: Dây chằng chéo trƣớc; Tái tạo dây chằng chéo trƣớc 2 bó 3 đƣờng hầm; Nội soi. A TECHNICAL NOTE OF ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF THE DOUBLE BUNDLE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH THREE TUNNELS SUMMARY The anterior cruciate ligament (ACL) is composed of 2 bundles: anteromedial (AM) and posterolateral (PL) bundles. On the tibial insertion, AM bundle is located anterior to the PL bundle. In double bundle ACL reconstruction with three tunnels (2 femoral tunnels and only 1 tibial tunnel), both two bundles go through a single tibial tunnel, AM bundle perhaps should not be locate anterior to the PM bundle. This article summarizes our experiences to double bundle anterior cruciate ligament with three tunnels of 120 patients (85 males, 35 females; age ranged 17 to 50 years) with the use of hamstring tendons and interference screw for fixation. We note that: positions of the AM bundle and PM bundle in the tibial tunnel is associated with the correlation between the tibial tunnel size and two graft size, position of bioabsorbable screw in the tibial tunnel. * Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction of double - bundle anterior cruciate ligament; Arthroscopy. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinh103@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 18/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 4/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 14/11/2013
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù còn có những tranh cãi về kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT dạng 2 bó và phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 1 bó, nhƣng phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT dạng 2 bó vẫn ngày càng đƣợc đón nhận [1, 2, 3, 4, 5]. Hiện nay có 3 kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó đƣợc sử dụng nhiều, đó là: kỹ A. Giải phẫu DCCT thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 2 đƣờng hầm, kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm và kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 4 đƣờng hầm. Mỗi kỹ thuật có những ƣu nhƣợc điểm nhất định và cũng có đòi hỏi về kỹ thuật riêng biệt để tạo 2 bó DCCT riêng biệt, đó là bó trƣớc trong và bó sau ngoài. B. Bó trƣớc trong nằm phía trƣớc Trong kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó sau ngoài bó với 3 đƣờng hầm (2 đƣờng hầm đùi và 1 đƣờng hầm chày), 2 bó có thể nằm trƣớc sau (theo đúng giải phẫu) (ảnh 1B) hoặc nằm ngang (không đúng theo giải phẫu) (ảnh 1C) tại miệng đƣờng hầm chày. Nghiên cứu này rút ra những lƣu ý kỹ thuật từ 120 bệnh nhân (BN) đƣợc tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm C. Bó trƣớc trong nằm ngang với để đảm bảo 2 mảnh ghép DCCT ở vị trí bó sau ngoài trƣớc sau tại miệng đƣờng hầm chày Ảnh 1: Hình ảnh giải phẫu và hình theo nhƣ giải phẫu đã mô tả (ảnh 1A). ảnh sau tái tạo của DCCT.
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trong thời gian phẫu thuật với áp lực 300 NGHIÊN CỨU mmHg. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Sử dụng 3 đƣờng vào khớp gối: trƣớc 120 BN, trong đó 35 nữ và 85 nam trong (ngang khe khớp gối, sát bờ trong với độ tuổi từ 17 - 50 tuổi, bị đứt DCCT gân bánh chè), trƣớc ngoài (ngang khe đƣợc phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp, sát bờ ngoài gân bánh chè) và dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm bằng gân cơ đƣờng vào phía trong cách lối vào trƣớc bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi trong 2 cm, ngang khe khớp. tại Bệnh viện 103. BN không bị tổn Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch thƣơng dây chằng chéo sau (DCCS), dây da dài 3 cm ở mặt trƣớc trong 1/3T cẳng chằng bên, gãy xƣơng chi dƣới hoặc chân, tƣơng ứng với vị trí bám của gân thoái hóa khớp gối nặng nề. cơ bán gân và gân cơ thon, đƣờng rạch theo hƣớng của gân. Bộc lộ và lấy gân Nguyên nhân tổn thƣơng chủ yếu liên bằng dụng cụ chuyên dụng (triper). Làm quan đến tai nạn thể thao gặp 82 trƣờng sạch cơ khỏi các gân cơ bán gân và gân hợp, do tai nạn sinh hoạt gặp 11 trƣờng cơ thon. Gập đôi gân cơ bán gân làm hợp, còn lại là do các nguyên nhân khác mảnh ghép bó trƣớc trong, gập đôi hoặc (tai nạn giao thông, tai nạn trong hoạt gập 3 gân cơ thon làm mảnh ghép bó sau động quân sự). ngoài. Nếu các gân này nhỏ, lấy thêm Có 38 trƣờng hợp có tổn thƣơng sụn gân cơ bán gân chân bên đối diện. Đo chêm kèm theo, không lựa chọn các đƣờng kính riêng biệt đầu gập đôi của 2 bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo sau và mảnh ghép dây chằng để xác định đƣờng các dây chằng bên kết hợp. kính của 2 đƣờng hầm đùi và đo đồng Thời gian từ khi bị tổn thƣơng đến thời đƣờng kính 2 mảnh ghép dây chằng khi đƣợc mổ tái tạo dây chằng sớm nhất để xác định đƣờng kính của đƣờng hầm là 3 tuần và muộn nhất là 10 năm. chày. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Tạo đƣờng hầm đùi: dùng shaver và * Kỹ thuật mổ: arthrocare dọn, bộc lộ xác định rõ dấu - Tƣ thế BN: BN nằm ngửa trên bàn vết vị trí bám giải phẫu của bó trƣớc phẫu thuật, tiến hành khám và đánh giá trong và bó sau ngoài ở mặt trong lồi lại tình trạng lỏng khớp gối sau khi vô cầu ngoài. Tạo đƣờng hầm đùi cho bó cảm. Chân không bị tổn thƣơng duỗi trƣớc trong: khoan đinh dẫn đƣờng ở tƣ thế gối gấp tối đa qua lối vào trƣớc thẳng trên bàn. Chân bị đứt DCCT gấp trong; khoan đƣờng hầm chột với đƣờng gối 90º, tựa vào các dụng cụ hỗ trợ ở kính tƣơng ứng đƣờng kính mảnh ghép mặt ngoài 1/3 giữa (G) đùi và bàn chân. bó trƣớc trong, sâu 30 mm theo đinh dẫn Ga rô hơi đặt ở 1/3G đùi và duy trì suốt đƣờng. Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 đƣờng. Tạo đƣờng hầm đùi cho bó sau ngoài: khoan đinh dẫn đƣờng ở tƣ thế gối gấp 90º qua lối vào bổ sung phía trong; khoan đƣờng hầm chột với đƣờng kính tƣơng ứng đƣờng kính mảnh ghép bó sau ngoài, sâu 25 mm theo đinh dẫn đƣờng. Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn đƣờng. Tạo đƣờng hầm chày: không dọn điểm bám của dây chằng ở điểm bám chày. Khoan đinh dẫn đƣờng theo dụng cụ định vị từ mặt trƣớc trong cẳng chân tới trung tâm điểm bám DCCT ở mâm chày. Khoan đƣờng hầm chày có đƣờng kính bằng đƣờng kính của cả 2 mảnh gân ghép. Kéo bó sau ngoài qua đƣờng hầm chày lên đƣờng hầm đùi. Dùng que thăm đƣa chỉ chờ bó trƣớc trong ra trƣớc bó sau ngoài, kéo bó trƣớc trong qua đƣờng hầm chày lên đƣờng hầm đùi (mảnh ghép có đƣờng kính lớn cho bó trƣớc trong, mảnh ghép có đƣờng kính nhỏ cho bó sau ngoài). Cố định các mảnh ghép dây chằng bằng vít chèn sinh học. Cố định bó sau ngoài ở đƣờng hầm đùi, tƣ thế gối gấp tối đa. Tiến hành gấp duỗi gối thụ động với biên độ từ 0 - 120º. Cố định 2 bó ở đƣờng hầm chày, tƣ thế gối gấp 30º. Cố định bó trƣớc trong ở đƣờng hầm đùi, tƣ thế gối gấp tối đa. Sau khi cố định mảnh ghép dây chằng ở các đƣờng hầm, tiến hành kiểm tra vị trí và sức căng của mỗi bó dây chằng, có hay Ảnh 2: DCCT trƣớc mổ, khoan tạo 2 không va chạm giữa mảnh ghép dây đƣờng hầm đùi, 2 bó DCCT sau tái tạo. chằng với mái liên lồi cầu đùi. Tháo ga rô, đặt dẫn lƣu, đóng vết mổ, cố định gối duỗi. Tập vận động sau phẫu thuật tái tạo 2 bó với 3 đƣờng hầm tƣơng tự nhƣ phẫu thuật tái tạo dây chằng dạng 1 bó.
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Kích thƣớc của 2 bó mảnh ghép dây chằng. MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG BÓ TRƢỚC BÓ SAU TRONG NGOÀI KÍCH THƢỚC MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG Đƣờng kính lớn nhất 7,5 mm 7 mm Đƣờng kính nhỏ nhất 6 mm 5 mm Dài nhất 12 cm 10 cm Ngắn nhất 9 cm 8 cm Trong nghiên cứu này, chúng tôi ƣu tiên bó có kích thƣớc lớn và dài cho bó trƣớc trong, trƣờng hợp kích thƣớc của bó trƣớc trong < 6 mm hoặc bó sau ngoài < 5 mm, lấy thêm gân cơ bán gân ở chân đối diện để đảm bảo mảnh ghép dây chằng có kích thƣớc đủ lớn. Bảng 2: Vị trí của 2 bó mảnh ghép dây chằng tại miệng đƣờng hầm chày (n = 120). VỊ TRÍ 2 BÓ TAI MIỆNG ĐƢỜNG HẦM HAI BÓ NẰM HAI BÓ NẰM Σ NGANG NHAU TRƢỚC SAU ĐƢỜNG KÍNH MIỆNG ĐƢỜNG HẦM CHÀY Đƣờng hầm chặt so với mảnh ghép dây chằng - 67 67 Đƣờng hầm vừa so với mảnh ghép dây chằng 10 28 38 Đƣờng hầm lớn hơn so với mảnh ghép dây chằng 15 - 15 Σ 25 95 120 Tất cả các trƣờng hợp đƣờng kính đƣờng hầm chày lớn hơn đƣờng kính của cả 2 bó mảnh ghép dây chằng, bó trƣớc trong đều bị nằm ngang bằng với bó sau ngoài tại miệng đƣờng hầm chày. Tất cả các trƣờng hợp có đƣờng kính đƣờng hầm chày chặt so với đƣờng kính của cả 2 bó mảnh ghép dây chằng, bó trƣớc trong đều nằm phía trƣớc bó sau ngoài tại miệng đƣờng hầm chày.
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 3: Vị trí của vít và độ rộng đƣờng hầm chày trong nhóm bệnh nhân có 2 bó bị nằm ngang nhau tại miệng đƣờng hầm chày (n = 25). VỊ TRÍ VÍT SO VỚI 2 MẢNH GHÉP VÍT BẮT Ở BỜ VÍT BẮT Ở BỜ Σ TRONG CỦA 2 NGOÀI CỦA 2 DƯỜNG KÍNH MIỆNG MẢNH GHÉP MẢNH GHÉP ĐƯỜNG HẦM CHÀY Đường hầm chặt - - - so với mảnh ghép dây chằng Đường hầm vừa - 10 10 so với mảnh ghép dây chằng Đường hầm lớn hơn 8 7 15 so với mảnh ghép dây chằng Σ 13 12 25 Trong 25 BN bó trƣớc trong không nằm phía trƣớc bó sau ngoài tại miệng đƣờng hầm chày, không có trƣờng hợp nào đƣờng hầm chày chật so với đƣờng kính 2 bó mảnh ghép dây chằng. Bảng 4: Vị trí của vít và độ rộng đƣờng hầm chày trong nhóm BN có 2 bó nằm trƣớc sau tại miệng đƣờng hầm chày (n = 95). VỊ TRÍ VÍT SO VỚI 2 MẢNH GHÉP VÍT BẮT Ở BỜ VÍT NẰM Ở BỜ Σ TRONG CỦA 2 NGOÀI CỦA 2 DƢỜNG KÍNH MIỆNG MẢNH GHÉP MẢNH GHÉP ĐƢỜNG HẦM CHÀY Đƣờng hầm chặt 67 - 67 so với mảnh ghép dây chằng Đƣờng hầm vừa 28 - 28 so với mảnh ghép dây chằng Đƣờng hầm lớn hơn - - - so với mảnh ghép dây chằng Σ 95 - 95 Trong 95 trƣờng hợp bó trƣớc trong nằm phía trƣớc bó sau ngoài ở miệng đƣờng hầm chày (nhƣ giải phẫu), tất cả đều đƣợc bắt vít chèn ở bờ trong 2 mảnh ghép dây chằng.
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 5: Đƣờng kính của vít và đƣờng kính đƣờng hầm. ĐƢỜNG KÍNH VÍT ĐƢỜNG KÍNH VÍT ĐƢỜNG KÍNH VÍT ĐƢỜNG KÍNH VÍT LỚN HƠN ĐƢỜNG BẰNG ĐƢỜNG KÍNH NHỎ HƠN ĐƢỜNG ĐƢỜNG HẦM KÍNH ĐƢỜNG HẦM ĐƢỜNG HẦM KÍNH ĐƢỜNG HẦM Đƣờng hầm đùi 18 100 2 cho bó trƣớc trong Đƣờng hầm đùi 4 116 - cho bó sau ngoài Đƣờng hầm chày 34 86 - Đƣờng hầm đùi cho bó sau ngoài đƣợc bắt vít chèn đầu tiên, không BN nào sử dụng vít có đƣờng kính nhỏ hơn đƣờng hầm đã khoan. Tất cả các đƣờng hầm chày đều đƣợc bắt vít chèn có đƣờng kính bằng hoặc lớn hơn đƣờng hầm, đáng lƣu ý, chỉ có 2 BN sử dụng vít chèn có đƣờng kính nhỏ hơn đƣờng hầm đùi cho bó trƣớc trong. BÀN LUẬN có kích thƣớc đủ lớn. Mặc dù vậy, mảnh ghép bó trƣớc trong có đƣờng kính lớn 1. Kích thƣớc và chất liệu của mảnh nhất cũng chỉ đạt đƣợc 7,5 mm và bó ghép. sau ngoài là 7 mm (bảng 1) (nhỏ hơn Mảnh ghép tự thân hoặc đồng loại mảnh ghép đƣợc công bố trong các báo đƣợc lựa chọn để tái tạo DCCT. Mảnh cáo nƣớc ngoài). Trƣờng hợp lấy thêm ghép tự thân bao gồm gân bánh chè, gân gân đối diện phần lớn đƣợc phẫu thuật cơ bán gân và gân cơ thon hoặc là gân trong năm đầu tiên thực hiện kỹ thuật cơ tứ đầu đùi. Tiêu chí lựa chọn mảnh này. Chúng tôi thấy, bó sau ngoài chỉ ghép phải đảm bảo không làm mất hoàn cần dài 8 cm là đủ (bảng 1). Bởi vậy, toàn chức năng của nhóm cơ đƣợc lựa thay vì gập đôi gân cơ thon, chúng tôi chọn làm mảnh ghép. Các mảnh ghép tự gập 3 gân cơ thon để làm bó sau ngoài. thân gân bánh chè, gân cơ bán gân và Hiện nay, chúng tôi chỉ lấy thêm gân cơ gân cơ thon, gân cơ tứ đầu đùi đáp ứng bán gân bên đối diện khi mà gân cơ thon đƣợc yêu cầu này. ngắn không đủ chiều dài 8 cm khi gập 3. Gân cơ thon gập đôi làm mảnh ghép Chính vì vậy, số lƣợng BN phải lấy bó sau ngoài, gân cơ bán gân gập đôi thêm gân ở chân đối diện giảm rất nhiều làm mảnh ghép bó trƣớc trong trong tái so với năm đầu thực hiện kỹ thuật này. tạo 2 bó dây chằng đƣợc nhiều tác giả đề Theo Ips O và CS (2010) [2], đƣờng cập [3, 4, 5]. kính bó sau ngoài ít nhất phải đạt 5 mm. Trong nghiên cứu này, 32 BN phải Trong nghiên cứu này, không có BN nào lấy thêm gân cơ bán gân bên chân đối đƣờng kính bó sau ngoài < 5 mm. diện để tạo mảnh ghép 2 bó dây chằng
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Một số báo cáo sử dụng mảnh ghép trong nằm phía trƣớc bó sau ngoài ở có đƣờng kính trung bình lớn hơn đƣờng miệng đƣờng hầm chày, trong khi 2 bó kính mảnh ghép của nghiên cứu này. Ở này lại nằm chung trong 1 đƣờng hầm. Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào về Khi kéo bó trƣớc trong qua đƣờng hầm kích thƣớc riêng biệt của từng bó DCCT chày lên đƣờng hầm đùi, bó trƣớc trong để làm cơ sở hƣớng dẫn trong lâm sàng. luôn có xu hƣớng nằm ở phía trong, Ở những BN trẻ tuổi, gần đây chúng ngang bằng với bó sau ngoài ở miệng tôi sử dụng gân ghép đồng loại để chủ đƣờng hầm chày, vì đƣờng hầm đùi cho động hơn về kích thƣớc mảnh ghép, bó trƣớc trong nằm sau hơn và phía đồng thời giữ gìn tối đa thành phần gân trong hơn đƣờng hầm đùi cho bó sau cơ quanh khớp gối. Số BN này không thuộc diện nghiên cứu. ngoài khi gối gấp, làm cho hƣớng kéo bó trƣớc trong luôn có xu hƣớng lệch về 2. Làm thế nào để đảm bảo bó phía trong hơn so với bó sau ngoài. trƣớc trong nằm phía trƣớc bó sau ngoài (nhƣ giải phẫu DCCT). Để đảm bảo cho bó trƣớc trong nằm phía trƣớc bó sau ngoài ở miệng đƣờng Đối với kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 4 đƣờng hầm, mỗi bó mảnh ghép hầm chày, sau khi kéo bó sau ngoài qua dây chằng đi qua 1 đƣờng hầm riêng biệt đƣờng hầm chày lên đƣờng hầm đùi, dành cho chính nó. Vì vậy, bó trƣớc chúng tôi sử dụng que thăm (palpateur) trong luôn nằm trƣớc bó sau ngoài ở đƣa “chỉ chờ” kéo bó trƣớc trong ra phía mâm chày. Tuy nhiên, kỹ thuật này trƣớc bó sau ngoài và giữ nhƣ vậy cho không thực hiện đƣợc ở trƣờng hợp tới khi bó sau ngoài đƣợc kéo lên đƣờng mâm chày nhỏ và khó ki khoan tạo 2 hầm đùi, đồng thời giữ nhƣ vậy cho đến đƣờng hầm chày đúng giải phẫu, có khi cố định xong mảnh ghép dây chằng nguy cơ bị vỡ miệng đƣờng hầm trong ở đƣờng hầm đùi cho bó sau ngoài và 2 khớp. Thêm nữa, chi phí phẫu thuật cao mảnh ghép ở đƣờng hầm chày. hơn, do phải sử dụng thêm phƣơng tiện cố định ở đƣờng hầm chày so với kỹ Tuy vậy, khi không giữ đƣợc que thuật 3 đƣờng hầm, thời gian phẫu thuật thăm, bó trƣớc trong vẫn có thể bị lệch kéo dài hơn. vào trong nếu đƣờng kính đƣờng hầm Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với chày lớn hơn đƣờng kính của 2 mảnh 2 đƣờng hầm rất khó có thể tạo đƣợc 2 ghép. Trong nghiên cứu này, 15 BN có bó riêng biệt với vị trí của 2 bó đúng đƣờng kính đƣờng hầm chày lớn hơn nhƣ giải phẫu. Vì vậy, kỹ thuật này đƣợc đƣờng kính 2 mảnh ghép dây chằng, bó coi chỉ để tạo 2 bó, không phải phục hồi trƣớc trong đều bị lệch vào trong (bảng 2) đúng giải phẫu dây chằng. (không đúng vị trí giải phẫu). Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đƣờng hầm phải đảm bảo bó trƣớc
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 10 BN đƣờng hầm chày có đƣờng bị gãy, vỡ, mảnh ghép dây chằng bị kính vừa với đƣờng kính 2 mảnh ghép xoắn theo vít, nghiền đứt. dây chằng, nhƣng bó trƣớc trong vẫn bị 15 BN có đƣờng kính đƣờng hầm lệch vào trong so với bó sau ngoài ở chày lớn hơn đƣờng kính của cả 2 mảnh miệng đƣờng hầm chày trong khớp ghép bó trƣớc trong và sau ngoài. Đây là (bảng 2). Cả 10 BN này vít chèn đều những trƣờng hợp gân cơ bán gân và đƣợc bắt ở bờ ngoài của 2 mảnh ghép gân cơ thon ngắn, sau khi gập đôi đã tạo dây chằng (bảng 3). Chúng tôi cho rằng, đƣợc chiều dài vừa đủ. Chính vì vậy, 2 bó trƣớc trong luôn có xu thế lệch trong đầu gập đôi đƣợc kéo lên 2 đƣờng hầm nhƣ đã nói ở trên, khi bắt vít chèn ở bờ đùi có đƣờng kính lớn hơn đƣờng kính ngoài 2 mảnh ghép, vít sẽ đẩy mảnh của 4 đầu mút của 2 gân, nhƣng khi ghép bó trƣớc trong lệch vào trong so khoan đƣờng hầm chày phải khoan với với bó sau ngoài. Từ kinh nghiệm này, đƣờng kính tƣơng ứng với đƣờng kính chúng tôi chủ trƣơng bắt vít chèn ở bờ của 2 đầu gập đôi để kéo 2 mảnh ghép trong của 2 mảnh ghép dây chằng ở này cùng đi qua 1 đƣờng hầm chày. Với đƣờng hầm chày để chèn đẩy bó trƣớc trƣờng hợp gân cơ bán gân và gân cơ trong ra phía trƣớc và phía ngoài so với thon dài, sau khi gập đôi đầu mút của bó sau ngoài ở miệng đƣờng hầm chày. gân sẽ nằm thừa ra ngoài đƣờng hầm Trong nghiên cứu này, 8 BN có 2 chày. Khi đó, đoạn gân nằm trong đƣờng mảnh ghép dây chằng đƣợc bắt vít chèn hầm chày sẽ có đƣờng kính tƣơng ứng ở bờ trong (bảng 3), nhƣng bó trƣớc đầu gập đôi của gân. trong vẫn nằm ngang với bó sau ngoài là Chính vì vậy, việc lựa chọn vít chèn do cả 8 BN này có đƣờng hầm chày đều phải căn cứ vào tƣơng quan của đƣờng lớn hơn 2 mảnh ghép. kính đƣờng hầm chày và đƣờng kính Tất cả 95 trƣờng hợp bó trƣớc trong đoạn gân của 2 mảnh ghép nằm trong nằm phía trƣớc bó sau ngoài trong đƣờng hầm này. Ngoài ra, cảm giác khi nghiên cứu này đều có đƣờng hầm chày khoan đƣờng hầm là cơ sở để đánh giá vừa hoặc chặt so với 2 mảnh ghép dây chất lƣợng xƣơng quanh đƣờng hầm. chằng và đều đƣợc bắt vít chèn ở bờ Chúng tôi sử dụng dụng cụ nong đƣờng trong của 2 mảnh ghép tại đƣờng hầm hầm (có hình chóp nón) để vừa có tác chày (bảng 4). dụng nén xƣơng ra xung quanh, đồng 3. Lựa chọn cỡ số vít chèn cố định 2 thời thăm dò đƣờng kính cỡ vít sẽ sử mảnh ghép dây chằng ở đƣờng hầm dụng. Đây là những yếu tố chính để lựa đùi và chày. chọn cỡ vít. Lựa chọn cỡ vít không phù hợp thì Chúng tôi sử dụng phần lớn vít có cỡ mảnh ghép dây chằng sẽ bị tuột hoặc vít số lớn hơn hoặc bằng với đƣờng kính đƣờng hầm đã khoan. 2 BN sử dụng vít
10. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 có đƣờng kính nhỏ hơn đƣờng hầm đùi dây chằng và vít đƣợc bắt chèn ở bờ trong cho bó trƣớc trong (bảng 5). Đây là của 2 mảnh ghép ở đƣờng hầm chày. những trƣờng hợp mảnh ghép dây chằng Trong trƣờng hợp đƣờng kính đƣờng chặt khít với đƣờng hầm đã khoan (kéo hầm chày lớn hơn 2 mảnh ghép dây vào đƣờng hầm rất khó khăn), sau khi chằng, vít chèn bắt ở bờ ngoài 2 mảnh bắt vít chèn ở đƣờng hầm đùi cho bó sau ghép, nguy cơ bó trƣớc trong nằm không ngoài làm xƣơng bị nén ra xung quanh, đúng vị trí giải phẫu ở điểm bám chày sẽ khi nong đƣờng hầm chƣa sâu đến xuất hiện. đƣờng kính đã khoan, phát hiện nguy cơ vỡ xƣơng nếu cố đóng thêm. Cỡ số vít chèn ở đƣờng hầm chày luôn lớn hơn hoặc bằng đƣờng kính Để không làm mảnh ghép dây chằng đƣờng hầm chày, việc lựa chọn cỡ vít “to ra” do “trƣơng nƣớc”, nên hút khô còn phụ thuộc vào chất lƣợng xƣơng nƣớc trong khớp để bắt vít chèn cố định mâm chày. các mảnh ghép. Sử dụng dụng cụ nong đƣờng hầm còn có tác dụng phòng ngừa TÀI LIỆU THAM KHẢO vít nghiền đứt hoặc xoắn cuốn mảnh 1. Ahn J.H, Lee S.H. Anterior cruciate ghép dây chằng khi vặn vít. Từ khi có ligament double bundle reconstruction with dụng cụ nong đƣờng hầm, chúng tôi không hamstring tendon autografts. Arthroscopy. sử dụng ta rô. Kỹ thuật bắt vít chèn ở cả 2007, 23 (1), 109.e1-109.e4. 2 đƣờng hầm đùi làm tăng khả năng cố 2. Ips O, Vivek J, Kuldeep S.N. Anatomical định 2 mảnh ghép dây chằng, vì lồi cầu double bundle ACL reconstruction using đùi đƣợc nén ép và chèn đẩy bởi khối hamstring tendon graft clinical evaluation. lƣợng của 2 vít chèn và xƣơng đƣợc nén JCOT. 2010, Vol 1, No 1, pp.26-31. ra xung quanh khi nong đƣờng hầm. 3. Jarvela T. Double - bundle versus KẾT LUẬN single - bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomize Kích thƣớc 2 bó DCTT đƣợc tái tạo clinical study. Knee Surg Sports Traumatol phụ thuộc vào kích thƣớc của nguồn Arthrosc. 2007, 15, pp.500-507. cho, gân cơ thon có thể gập 3 nếu đủ dài để tạo bó sau ngoài có chiều dài > 8 cm. 4. Siebold R, Dehler C, Ellert T. Prospective randomized comparison of double Trong trƣờng hợp gân ngắn hơn, lấy bundle versus single bundle anterior cruciate thêm gân ở chân đối diện. Nguồn gân ligament reconstruction. Arthroscopy. 2008, ghép đồng loại là một lựa chọn để chủ 24, pp.137-145. động về kích thƣớc và chiều dài của mảnh ghép dây chằng. 5. Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yoshiya S, Kurosaka M. Double - bundle ACL Để đảm bảo bó trƣớc trong nằm phía reconstruction can improve rotational stability. trƣớc bó sau ngoài ở miệng đƣờng hầm Clin Orthop Relat Res. 2007, 454, pp.100-107. chày, đƣờng kính của đƣờng hầm chày phải vừa hoặc chặt so với 2 mảnh ghép