Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

Nội dung text: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 KHẢO SÁT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG THẦN KINH NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KỲ Nguyễn Thị Thu Hải*; Nguyễn Thanh Bình**; Nguyễn Thị Thanh Bình** Lê Việt Thắng***; Lê Quang Cường**** TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) ở 131 bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính (STMT) lọc máu chu kỳ tại Khoa Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. BN được hỏi và khám bệnh để phát hiện các triệu chứng lâm sàng của tổn thương TKNV. Kết quả: biểu hiện lâm sàng tổn thương TKNV chiếm 89,3%, gồm 5 nhóm: rối loạn cảm giác (80,9%), rối loạn phản xạ (64,1%), rối loạn dinh dưỡng (59,5%), hội chứng chân không nghỉ (53,4%), rối loạn vận động (37,4%). Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là giảm hay mất phản xạ gân gót (62,6%) và rối loạn cảm giác sâu, bao gồm cảm giác rung và cảm giác về tư thế, vị trí với tỷ lệ tương ứng là 42%, 43,5%. Tổn thương TKNV có các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phong phú và thường gặp ở BN STMT lọc máu chu kỳ. * Từ khóa: Suy thận mạn tính; Lọc máu chu kỳ; Bệnh thần kinh ngoại vi. SOME CLINICAL CHARACTERS OF PERIPHERAL NEUROPATHOLOGY IN PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE UNDERGOING MAINTENANCE HAEMODIALYSIS SUMMARY A clinical cross-sectional descriptive study was carried out on group of 131 patients with chronic renal failure undergoing maintenance haemodialysis in order to describe symptoms and signs of peripheral neuropathy. Clinical manifestation was present in approximately 89.3%. Sensory symptoms and signs were most frequently, observed in 80.9%. Tendon reflex loss or depression was detected in 64.1%. The prevalence of Restless legs syndrome was 53.4%. Weakness was evident in 37.4%, wasting developed in 36.6%. * Key words: Chronic renal failure; Maintenance dialysis; Peripheral neuropathy. * Bệnh viện Bạch Mai ** Bệnh viện Lão khoa TW *** Bệnh viện 103 **** Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thu Hải (thuhaimma@yahoo.com) Ngày nhận bài: 26/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/10/2013 Ngày bài báo được đăng: 19/11/2013 122
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ - Loại trừ BN STMT do đái tháo đường, Tổn thương TKNV là một trong các bệnh hệ thống. Những BN có bệnh lý biến chứng hay ở BN STMT. Có nhiều thần kinh trước khi lọc máu, BN nghi ngờ giả thuyết giải thích cơ chế tổn thương mắc bệnh ngoại khoa, BN sốt, không đồng thần kinh ở BN STMT, trong đó, một ý tham gia nghiên cứu. nguyên nhân được nhiều tác giả chấp 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nhận là sự tích tụ các độc tố. Biến chứng - Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang. TKNV làm giảm đáng kể chất lượng - BN được hỏi bệnh để phát hiện các sống và là một trong những nguyên nhân triệu chứng thần kinh cơ năng và khám gây tàn tật ở BN STMT lọc máu chu kỳ. lâm sàng bằng búa phản xạ, kim đầu tù Bệnh cảnh lâm sàng của tổn thương và âm thoa để phát hiện các triệu chứng TKNV ở người STMT rất phong phú, thực thể. song không phải lúc nào cũng đầy đủ và - Đánh giá tổn thương TKNV trên các thường đan xen lẫn lộn với bệnh cảnh lĩnh vực: cảm giác, vận động, phản xạ và chung của STMT. Nghiên cứu một số dinh dưỡng. đặc điểm lâm sàng của tổn thương - Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng TKNV ở BN STMT lọc máu chu kỳ đã chân không nghỉ theo Nhóm Nghiên cứu được nhiều tác giả trên thế giới đề cập. Hội chứng chân không nghỉ quốc tế Tuy nhiên, tại Việt Nam còn ít nghiên (2011) (IRLSSG - International Restless cứu quan tâm. Vì vậy, chúng tôi tiến Legs Syndrome Study Group) [5]. hành nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát - Đánh giá mức độ teo cơ theo Hồ một số đặc điểm lâm sàng tổn thương Hữu Lương (1976): phân làm 4 độ dựa TKNV ở BN STMT lọc máu chu kỳ sử vào đo chu vi vòng đùi và cẳng chân. Độ dụng quả lọc có hệ số siêu lọc thấp. 1: teo cơ nhẹ; độ 2: teo cơ vừa; độ 3: teo ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP cơ nặng; độ 4: rất nặng [3]. NGHIÊN CỨU - Đánh giá sức cơ theo Hội đồng 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Anh (1994): chia 6 mức (độ 0: nặng nhất; độ 5: bình 131 BN STMT lọc máu chu kỳ, tuổi ≥ thường). Độ 0: liệt hoàn toàn; độ 1: 18, nguyên nhân suy thận gồm: viêm không có cử động khớp, nhưng có rung cầu thận mạn và viêm thận bể thận mạn, cơ hoặc có dấu hiệu co cơ; độ 2: chỉ có thời gian lọc máu ≥ 3 tháng, sử dụng quả một vài cử động cơ nhưng bị khử bởi lọc có hệ số siêu lọc thấp, tái sử dụng trọng lực; độ 3: có cử động chống lại quả 6 lần, đồng ý tham gia nghiên cứu. trọng lực, nhưng không chống lại được 123
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 trở kháng; độ 4: cử động thực sự chống tuổi chiếm tới 47,3%. Tỷ lệ BN phân bố lại được các trở kháng nhẹ; độ 5: sức tương đối đều theo thời gian lọc máu. Số mạnh cơ bình thường [2]. BN lọc máu < 12 tháng và từ 12 - 60 - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS tháng có tỷ lệ tương đương, số BN lọc 16.0. máu > 60 tháng chiếm tỷ lệ thấp hơn (29%). Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN nữ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ nhiều hơn nam và BN STMT do viêm BÀN LUẬN cầu thận mạn chiếm đa số. Chúng tôi nghiên cứu cắt ngang 131 * Tỷ lệ BN có biểu hiện lâm sàng của BN STMT lọc máu chu kỳ tại Khoa tổn thương TKNV: Thận Nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi, giới, Có ít nhất một biểu hiện lâm sàng: nguyên nhân suy thận và thời gian lọc 117 BN (89,3%); không có triệu chứng: máu. 14 BN (10,7%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguy n Trọng Hưng ĐẶC ĐIỂM BN SỐ LƯỢNG TỶ LỆ (86,3%), nhưng cao hơn so với Tilki NGHIÊN CỨU (n) % (57,1%) 9 và Laaksonen (61,9%) 7 , Tuổi trung bình (năm) 42,6 ± 12,3 có l do BN của chúng tôi thường được Giới Nam 58 44,3 phát hiện bệnh và điều trị muộn, không Nữ 73 55,7 được theo d i, điều trị bảo tồn suy thận trước đó. Thêm vào đó, phương tiện và Nguyên Viêm cầu 108 82,4 nhân thận mạn chất lượng điều trị lọc máu còn chưa STMT đảm bảo hiệu quả lọc mong muốn Viêm thận 23 17,6 bể thận * Phân bố BN theo tổn thương chức mạn tính năng dây TKNV: Thời gian lọc máu 46,4 ± 19,4 Rối loạn cảm giác: 106 BN (80,9%); trung bình (tháng) giảm hay mất phản xạ gân xương: 84 BN (64,1%); rối loạn vận động: 49 BN Tuổi trung bình của BN lọc máu chu (37,4%); rối loạn dinh dưỡng: 78 BN kỳ trong nghiên cứu 42,6 ± 12,3. Thời (59,5%); hội chứng chân không nghỉ: 70 gian lọc máu trung bình 46,4 ± 19,4 BN (53,4%). tháng. Tuổi trung bình của BN nghiên Trong 5 nhóm biểu hiện lâm sàng cứu này tương tự kết quả của Nguy n tổn thương TKNV, rối loạn cảm giác Trọng Hưng (44,8 ± 6,85) 1 . Đa số BN chiếm tỷ lệ cao nhất (80,9%), thấp nhất ở lứa tuổi lao động, số BN từ 31 - 50 là rối loạn vận động (37,4%). Hội chứng 124
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 chân không nghỉ thực chất là một rối rối loạn cảm giác sâu chiếm ưu thế hơn loạn hỗn hợp cảm giác-vận động cảm giác nông. (sensory-motor disorder). Nhiều nghiên Trên lâm sàng, tổn thương TKNV cứu cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng chân biểu hiện chủ yếu ở rối loạn cảm giác, không nghỉ ở BN lọc máu chu kỳ cao rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn hơn ở quần thể. Trong nghiên cứu của dinh dưỡng, rối loạn vận động và hội chúng tôi, hội chứng chân không nghỉ chứng chân không nghỉ, trong đó, rối chiếm tỷ lệ khá cao (53,4%), phù hợp loạn cảm giác thường gặp nhất (80,9%). với l-Jahdali (50,2%) [4], Kavanagh Kết quả cho thấy, các triệu chứng lâm (6,6 - 62%) [6]. sàng rất đa dạng, phong phú. Rối loạn Bảng 2: Tỷ lệ BN có các triệu chứng rối cảm giác chủ quan là triệu chứng hay loạn cảm giác. gặp. Đa số rối loạn cảm giác thường ở chi dưới, rối loạn cảm giác chi trên hay TRIỆU CHỨNG SỐ LƯỢNG TỶ LỆ LÂM SÀNG (n = 131) % gặp là cảm giác tê bì, kim châm ở các Rối loạn Dị cảm kiểu tê 44 33,6 đầu ngón tay. Trong các rối loạn cảm cảm giác bì, kim châm giác khách quan, rối loạn cảm giác sâu (rối loạn cảm giác rung 42%, rối loạn chủ quan Dị cảm kiểu 36 27,5 kiến bò cảm giác về tư thế 43,5%) chiếm ưu thế hơn so với cảm giác nông. Nhận x t này Nhiệt nghịch 36 27,5 của chúng tôi phù hợp với kết quả của thường một số tác giả trong và ngoài nước. Bàn chân rát 30 22,9 Giảm hay mất cảm giác rung là một bỏng trong các dấu hiệu lâm sàng quan trọng Tăng cảm 10 7,6 giúp chẩn đoán sớm tổn thương TKNV Rối loạn Xúc giác 36 27,5 ở người STMT. Theo Lee, BN STMT cảm giác Đau 25 19,1 có ngưỡng tiếp nhận cảm giác rung cao khách hơn người bình thường. Do đó, đo Nhiệt 29 22,1 quan (mất ngưỡng tiếp nhận cảm giác rung là hay giảm Rung 55 42,0 phương pháp có độ nhạy và hiệu quả cao cảm giác) Tư thế 57 43,5 trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh TKNV ở người STMT, Trong các rối loạn cảm giác chủ đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh và quan, triệu chứng dị cảm kiểu tê bì, kim ở BN chưa được điều trị thay thế 8 . châm chiếm tỷ lệ cao nhất (33,6%). Nhiều ý kiến cho rằng, rối loạn cảm giác Trong các rối loạn cảm giác khách quan, chủ quan s giảm nhanh sau khi BN được lọc máu đầy đủ, còn rối loạn cảm 125
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 giác khách quan, nhất là cảm giác sâu rất các cơ chi dưới, làm BN rất mỏi, đi bộ khó hồi phục, do có thoái hóa sợi trục chậm chạp, đi lên cầu thang phải nghỉ phần ngọn chi của các sợi thần kinh lớn nhiều lần. Một số ít BN yếu cả cơ bàn có myelin. tay khiến họ không thể tự tắm, tự mặc * Tỷ lệ BN có các rối loạn phản xạ: quần áo, cài cúc áo hay k o khóa quần. Giảm hay mất phản xạ gân gót: 82 * Tỷ lệ BN có các triệu chứng rối BN (62,6%); giảm hay mất phản xạ gối: loạn dinh dưỡng: 31 BN (23,7%); giảm hay mất phản xạ Da khô, cứng: 78 BN (59,5%); lông, gân xương chi trên: 52 BN (39,7%). Rối tóc rụng, xơ xác, d gãy: 44 BN loạn phản xạ chi dưới có tỷ lệ cao hơn (33,6%); móng tay mất bóng, sần sùi, d chi trên, trong đó, giảm hay mất phản xạ gãy: 44 BN (33,6%); teo cơ: 48 BN gân gót chiếm tỷ lệ cao nhất (62,6%). (36,6%). Trong rối loạn chức năng dinh Theo một số tác giả nước ngoài, giảm dưỡng của hệ TKNV, chúng tôi thấy các hay mất phản xạ gân xương là một trong triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở da những triệu chứng lâm sàng hay gặp chiếm tỷ lệ cao. Tuy nhiên, các triệu nhất, chiếm tới 93,3%. Trong nghiên chứng này thường không đặc hiệu, đặc cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 64,1%, biệt ở BN STMT giai đoạn cuối. Chúng trong đó, giảm hay mất phản xạ gân gót tôi chú ý tới dấu hiệu teo cơ. Teo cơ do chiếm tỷ lệ cao nhất (62,6%). Giảm hay nguyên nhân thần kinh ở BN trong mất phản xạ gân xương chi dưới chiếm nghiên cứu thường kèm theo rối loạn ưu thế so với chi trên trên, tổn thương có cảm giác và rối loạn phản xạ. Tỷ lệ teo tính chất đối xứng. Tổn thương vận cơ trong nghiên cứu tương tự kết quả động thường xuất hiện ở giai đoạn của Nguy n Trọng Hưng (31,3%) 1 . muộn, sau tổn thương cảm giác và khó Teo cơ chủ yếu gặp teo cơ khu trú, cơ hồi phục hơn, mặc dù được lọc máu tích chi dưới như cơ bàn chân, cẳng chân, cơ cực. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đùi. Chỉ có 6 BN teo cơ toàn thân yếu cơ. (4,6%). Như vậy, các biểu hiện lâm sàng * Tỷ lệ BN theo phân độ sức cơ: của tổn thương TKNV có tính chất lan Đa số BN trong nghiên cứu có sức cơ tỏa, đối xứng, ứu thế chi dưới. bình thường qua thăm khám (82 BN = * Tỷ lệ BN theo tình trạng tổn thương 62,6%). Không BN nào sức cơ yếu độ 1, ít nhất một chức năng dây thần kinh cảm 2, 3 và liệt (sức cơ độ 0); độ 4: 49 BN giác, phản xạ, vận động hoặc dinh dưỡng: (37,4%). Trong nghiên cứu của chúng Ít nhất 1 chức năng: 12 BN (9,2%); tôi, phần lớn BN chưa bị ảnh hưởng hai chức năng kết hợp: 27 BN (20,6%); nặng đến sức cơ. ếu cơ thường gặp ở 126
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ba chức năng kết hợp: 41 BN (31,3%); hội chứng chân không yên 53,4%; yếu cả 4 chức năng thần kinh: 37 BN cơ 37,4%; teo cơ 36,6%. (28,2%); không có rối loạn chức năng: TÀI LIỆU THAM KHẢO 14 BN (10,7%). 1. Nguyễn Trọng Hưng. Nghiên cứu biểu Gần 60% BN có các triệu chứng lâm hiện TKNV ở người trưởng thành suy thận sàng rối loạn đồng thời cả 3 và 4 chức mạn giai đoạn cuối. Luận án Tiến sỹ Y học. năng của hệ TKNV. Đại học Hà Nội. 2008, tr.19-27, 40-41. Đánh giá mức độ biểu hiện lâm sàng 2. Nguyễn Minh Hiện. Đột quỵ não. Nhà tổn thương TKNV, chúng tôi thấy nhóm xuất bản Y học. Hà Nội. 2013, tr. 505. BN có các triệu chứng lâm sàng rối loạn phối hợp cả 3 - 4 chức năng hệ TKNV 3. Hồ Hữu Lương. Khám lâm sàng hệ chiếm đa số (xấp xỉ 60%). Nhìn chung, thần kinh. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2006, tr.243 bệnh cảnh lâm sàng của tổn thương TKNV ở BN lọc máu chu kỳ rất đa 4. Al-Jahdali HH, Al-Qadhi WA et al. dạng, nhưng trên từng BN cụ thể, các Restless legs syndrome in patients on dialysis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009, triệu chứng không phải lúc nào cũng đầy 20 (3), pp.378-385. đủ và đôi khi rất khó tách bạch với bệnh cảnh lâm sàng chung của STMT. Vì vậy, 5. International Restless Legs Syndrome Study Group. 2011 Revised IRLSSG Diagnostic cần chỉ định thăm dò điện sinh lý hệ criteria for RLS. 2011. TKNV để khẳng định chẩn đoán và phát hiện bệnh sớm ở giai đoạn tiềm tàng. 6. Kavanagh D, Siddiqui S, Geddes CC. Restless legs syndrome in patients on dialysis. KẾT LUẬN Am J Kidney Dis. 2004, 43 (5), pp.763-771. Qua nghiên cứu một số đặc điểm lâm 7. Laaksonen S, Metsarinne K et al. sàng tổn thương TKNV ở 131 BN Neurophysiologic parameters and symptoms STMT lọc máu chu kỳ, chúng tôi rút ra in chronic renal failure. Muscle Nerve. một số nhận x t: 2002, 25 (6), pp.884-890. - Biểu hiện lâm sàng tổn thương 8. Lee PT, Fang HC et al. High vibration TKNV chiếm 89,3%. perception threshold and autonomic dysfunction - Rối loạn cảm giác chiếm tỷ lệ cao in hemodialysis patients with intradialisis hypotension. Kidney International. 2003, 64, nhất (80,9%), trong đó, rối loạn cảm pp.1089-1094. giác sâu chiếm ưu thế (rung 42%; tư thế 43,5%); rối loạn phản xạ gân xương 9. Tilki HE, Akpolat T, Coskun M. Clinical 64,1%, trong đó, giảm hay mất phản xạ and electrophysiologic findings in dialysis gân gót chiếm tỷ lệ cao nhất (62,6%); patients. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2009, 19, pp.500-508. 127
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 128