Báo cáo nhân một trường hợp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư d iv tế bào nhẫn tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Báo cáo nhân một trường hợp phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư d iv tế bào nhẫn tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN TÁ TRÀNG DO UNG THƯ D IV TẾ BÀO NHẪN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 * * * ần M ù ** TÓM TẮT Ung thư tá tràng (UTTT) là bệnh hiếm gặp, chiếm 0,3% ung thư đường tiêu hóa, chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn, phẫu thuật là giải pháp thích hợp để điều trị bệnh. Có 3 phương pháp lựa chọn cho phẫu thuật, gồm cắt khối tá tụy, cắt đoạn tá tràng và phẫu thuật tạm thời. Chúng tôi giới thiệu 1 bệnh nhân (BN) nữ, 52 tuổi, khởi phát bệnh 30 ngày với triệu chứng không ăn được, nôn ra thức ăn cũ, người mệt mỏi, sút cân nhanh. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết, giải phẫu bệnh là ung thư tế bào nhẫn. Chụp CT ổ bụng và X quang dạ dày thấy hình ảnh hẹp DIV tá tràng. BN được phẫu thuật cắt đoạn DIV tá tràng, nối tá tràng hỗng tràng bên bên và nối vị tràng, thắt ống môn vị. BN hồi phục nhanh, cho ăn ngày thứ 5 và xuất viện ngày thứ 12 sau mổ. * Từ khóa: Ung thư D IV tế bào nhẫn; Phẫu thuật cắt đoạn tá tràng do ung thư. case report: The fourth portion duodenal segmentectomy for signet - ring cell carcinoma at 103 Hospital Summary Duodenal carcinoma is very rare disease, accounting for 0.3% of gastrointestinal cancers, early diagnosis is difficult. Surgery is the right solution for the treatment. There are 3 methods of surgeries: pancreatico- duodenectomy, duodenal segmentectomy and palliative surgery. We introduce one female patient, 52 years of age with 30-day onset. Its symptoms include vomiting, fatigue and fast weight-loss. Gastroduodenoscopy and biopsy specimen showed a signet-ring cell carcinoma, abdominal computed tomography scan and X-ray showed duodenum stenosis at the fourth portion. The fourth portion duodenal segmentectomy, duodenojejunostomy with side to side, gastroenterostomy and pyloric canal was obstructed. The patient recovered quickly, oral feeding at 5th day and discharged at 12th day after surgery. * Key words: Signet-ring cell carcinoma; Duodenal segmentectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ nàn, người bệnh vào viện với chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng cấp. Khi xuất hiện các Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp, triệu chứng như ăn kém, nôn nhiều ra thức chiếm khoảng 0,3 - 1% trên tổng số ung ăn cũ, người mệt mỏi, gày sút cân nhanh, thư đường tiêu hóa. Chẩn đoán bệnh gặp rối loạn nước và điện giải, suy thận cấp thì khó khăn do triệu chứng ban đầu nghèo bệnh đã ở giai đoạn muộn [1, 3, 5, 6, 8]. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện 121 N ườ p ả ( esp d ): ( c 76@y .c m) N y ậ b : 13/05/2014 N y p ả b đá á b bá : 20/05/2014 N y b bá được đă : 04/06/2014 167
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuât, các phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng là: nối vị tràng, cắt khối tá tụy hoặc cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, nạo vét hạch. Tùy thuộc vào vị trí khối u và giai đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp [1, 4, 8, 10]. Chúng tôi báo cáo 1 BN ung thư tế bào nhẫn đoạn D IV tá tràng, được cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy. Hình 2: Cắt lớp vi tính. BỆNH ÁN * Bệnh sử: BN nữ, 52 tuổi, bệnh khởi phát với triệu chứng ăn kém, đầy bụng, khó tiêu, sau đó nôn nhiều ra thức ăn cũ, người mệt mỏi, gày sút 5 kg trong 1 tháng. * Chẩn đoán: Nội soi dạ dày tá tràng thấy thức ăn đọng lại trong lòng dạ dày và tá tràng, khối u nằm ở D IV tá tràng gây hẹp lòng tá tràng (hình 1). Sinh thiết chẩn đoán mô Hình 3: X quang. bệnh học là ung thư biểu mô tế bào nhẫn (hình 5). Chụp cắt lớp vi tính xác định khối u nằm ở D IV tá tràng, đoạn D II - DIII giãn, chưa phát hiện di căn và xâm lấn các tạng xung quanh (hình 2). Chụp X quang dạ dày thấy dạ dày giãn to, khung tá tràng giãn rộng, barryte dừng tại D IV tá tràng (hình 3). Hình 4: Đại thể. Hình 1: Nội soi. Hình 5: Mô bệnh học. 169
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 và bờ dưới tụy, bó mạch mạc treo tràng trên, di động góc Treitz. - Cắt ngang gối DIII-DIV tá tràng bằng stapler, phía dưới cắt hỗng tràng dưới góc Treitz 30 cm. Vét toàn bộ nhóm hạch vùng tá tràng, đầu tụy và rễ mạc treo tiểu tràng, tổng số 17 hạch, di căn 3 hạch (pN2). - Đưa hỗng tràng lên nối với DII tá tràng bên-bên, đảm bảo miệng nối không Hình 6: phương pháp nối. xì rò, chúng tôi làm thêm các biện pháp sau: Bảng 1: Kết quả xét nghiệm máu trước + Giảm áp miệng nối bằng 1 sonde và sau mổ. dẫn lưu đặt vào lòng hỗng tràng, phúc mạc hóa lên thành bụng bên phải. CHỈ SỐ XN TRƯỚC MỔ SAU MỔ MÁU 48 GIỜ + Thắt ngang ống môn vị bằng chỉ safil Ure 30,4 mmol/l 5,7 mmol/l 2/0 và nối vị tràng để thức ăn không đi Creatinin 235 µmol/l 97 µmol/l qua tá tràng, tạo miệng nối bên-bên lưu Protein 93,8 g/l 60 g/l thông quai tới và quai đi. Albumin 50,3 g/l 31 g/l - Dẫn lưu túi mật ra ngoài (hình 6). Na+ 119 mmol/l 135 mmol/l * Kết quả điều trị: K+ 3,5 mmol/l 4 mmol/l BN hồi phục nhanh, các xét nghiệm Cl- 78 mmol/l 102 mmol/l cho thấy chỉ số sinh hóa và công thức Ca+ 2,4 mmol/l 2,7 mmol/l máu trở về giới hạn bình thường sau 48 Hồng cầu 6,444 tera/l 5,3 tera/l giờ (bảng 1). Huyết sắc tố 180 g/l 142 g/l BN trung tiện 52 giờ sau mổ, cho BN Hematocryte 0,55 0,47 tập ăn nhẹ ngày thứ 5 sau mổ, rút dẫn lưu giảm áp và dẫn lưu túi mật ở ngày thứ 10 Tiểu cầu 551,6 G/l 181 G/l sau mổ, BN xuất viện ngày 12 sau mổ. Các xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy * Điều trị hóa chất sau mổ: BN rối loạn nước và điện giải, tình trạng Sau 1 tháng, BN kiểm tra lại, các xét suy thận cấp, các chỉ số máu cô, thiếu nghiệm trong giới hạn bình thường, chụp nước. kiểm tra lại miệng nối lưu thông tốt. Siêu * Phương pháp phẫu thuật: âm ổ bụng không có dịch. BN được chỉ BN được phẫu thuật cắt đoạn D IV tá định điều trị hóa chất định kỳ theo phác tràng, nối tá hỗng tràng bên-bên có dẫn đồ FUFA. lưu giảm áp miệng nối. Đưa quai hỗng BÀN LUẬN tràng cách góc Treitz 60 cm lên nối vị tràng Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp, có làm miệng nối Braun lưu thông quai tới chiếm từ 0,3 - 1% ung thư đường tiêu hóa, và quai đi, dẫn lưu túi mật và thắt ống phần lớn nằm ở DII tá tràng (50 - 75%), môn vị (hình 6). Cụ thể các bước như sau: u ở D IV chiếm khoảng 10% [1, 2, 5, 8, 10]. - Giải phóng đại tràng phải, đại tràng Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, chẩn ngang, cắt bỏ mạc nối lớn, bộc lộ DIII-IV đoán sớm gặp nhiều khó khăn. BN thường 170
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 nhập viện với bệnh cảnh của hẹp môn vị, năng tuyến tụy hoạt động tốt [9]. Sita, nôn nhiều thức ăn cũ, mệt mỏi, sút cân và Sarmiento và Paluszkiewicz đều thấy cắt có biểu hiện suy thận cấp [7]. Trên phim toàn bộ tá tràng bảo tồn tụy là an toàn, chụp dạ dày thấy barryte không lưu thông, khả thi và có thể thực hiện được [5, 6, 7]. khung tá tràng giãn rộng, thuốc dừng lại ở Năm 2003, Tocchi nghiên cứu 47 BN tá tràng. Nội soi dạ dày tá tràng sinh thiết ung thư D III và D IV tá tràng được điều chẩn đoán UTTT thường đã ở giai đoạn trị phẫu thuật, 46,8% được nối vị tràng; tiến triển của bệnh. Để tăng tỷ lệ chẩn 19,1% cắt tá tụy và 34% BN cắt đoạn tá đoán đúng, cần lấy nhiều mẫu sinh thiết ở tràng. Theo tác giả, kỹ thuật cắt đoạn tá các vị trí và kiên trì làm nhiều lần [8]. tràng gồm các bước sau: giải phóng và Kawano giới thiệu 1 ca bệnh ung thư D IV cắt bỏ mạc nối lớn sát đại tràng ngang, di tá tràng sử dụng kỹ thuật chụp X quang động đại tràng phải, giải phóng hỗng đối quang kép cho kết quả khả quan [2]. tràng và góc Treitz, chú ý di động hỗng Có thể chụp CT ổ bụng, chụp PET CT và tràng tách rời bó mạch mạc treo tràng, siêu âm qua đầu rò nội soi để chẩn đoán sau đó, giải phóng D III và D IV tá tràng. mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch Thời gian phẫu thuật cắt đoạn tá tràng là nhằm xác định giai đoạn bệnh trước mổ 130 ± 12,8 phút. Tỷ lệ biến chứng trong [1, 5, 9]. cắt tá tụy 33,3% và cắt đoạn tá tràng Điều trị UTTT chủ yếu bằng phẫu 18,7%, tỷ lệ tử vong sau mổ của cắt khối thuật, có 2 phương pháp được lựa chọn tá tụy 33,3% và cắt đoạn tá tràng 6,2%. là phẫu thuật tạm thời nối vị tràng hoặc Theo dõi sống 5 năm sau mổ của toàn phẫu thuật triệt để. Trong phẫu thuật triệt nhóm nghiên cứu là 23%, không có sự để có hai lựa chọn được đặt ra là cắt tá khác biệt giữa 2 nhóm cắt tá tụy và cắt tá tràng bảo tồn tụy hoặc cắt khối tá tụy [1, tràng bảo tồn tụy với p = 0,13 [8]. 8]. Cắt khối tá tụy là phẫu thuật triệt để, BN của chúng tôi có khối u ở D IV, tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, tiềm ẩn kích thước 3 x 4 cm, sùi làm chít hẹp nhiều biến chứng, rủi ro. Do vậy, khi khối hoàn toàn lòng tá tràng, xâm lấn T3, u khu trú ở tá tràng chưa xâm lấn vào tụy, di căn hạch pN2 (hình 4), suy thận cấp với các tác giả đưa ra phương án cắt tá tràng ure máu 30,4 mmol/l, creatinin 235 µmol/l bảo tồn tụy. Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ (bảng 1). Do vậy, giải pháp cắt đoạn D IV sống 5 năm sau mổ của nhóm cắt khối tá tá tràng kết hợp nạo hạch là phù hợp. tụy không cải thiện hơn so với nhóm cắt Nakano và CS báo cáo 1 trường hợp ung đoạn tá tràng, trong khi tỷ lệ biến chứng thư D IV tá tràng, BN được phẫu thuật cắt và tử vong sau mổ cao hơn [8, 10]. đoạn tá hỗng tràng, bảo tồn tụy. Kết quả: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn BN tiến triển tốt, sống 5 năm sau mổ. tụy được Chung và CS báo cáo đầu tiên Theo tác giả, khi u ở D IV tá tràng, cắt năm 1995. Hiện nay, có nhiều tác giả đã đoạn tá hỗng tràng bảo tồn tụy hợp lý thực hiện [1]. Tsiotos (1998) báo cáo 4 hơn cắt khối tá tụy [4]. Kawano báo cáo trường hợp cắt toàn bộ tá tràng bảo tồn 1 trường hợp ung thư D IV tá tràng, được tụy. Kết quả phẫu thuật rất khả quan, theo phẫu thuật cắt đoạn tá hỗng tràng, BN ổn dõi sau mổ cả 4 BN sống khỏe với chức định xuất viện ngày thứ 14 sau mổ [2]. 171
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 Nguy cơ rò miệng nối cao, do vậy, TÀI LIỆU THAM KHẢO chúng tôi chủ động dẫn lưu giảm áp bằng 1. Chung W.C. et al. Prognostic factors 1 sonde pezzer và thắt môn vị, nối vị associated with survival in patients with tràng có miệng nối Braun lưu thông quai primary duodenal adenocarcinoma. The Korean tới và quai đi. Nguy cơ viêm tụy cấp sau Journal of Internal Medicine. 2011, Vol 26, (1), phẫu thuật cắt đoạn tá tràng tương đối pp.34-40. cao, do vậy, chúng tôi dẫn lưu túi mật để 2. Kawano S, Sato K. et al. Primary giảm áp đường mật (hình 6), dịch mật lưu duodenal adenocarcinoma of the fourth portion diagnosed using double-balloon enteroscop thông qua dẫn lưu những ngày đầu dao and surgically resected: A case report IJCRI - động 300 - 500 ml. Rút cả 2 dẫn lưu này International Journal of Case Reports and 10 ngày sau mổ. Các biến chứng rò Images. 2012, Vol 3 No 11, pp.35-39. miệng nối, viêm tụy cấp không gặp. 3. Markogiannakis H, Theodorou D. et al. Markogiannakis báo cáo 1 BN ung thư Adenocarcinoma of the third and fourth D IV tá tràng, phẫu thuật cắt đoạn tá portion of the duodenum: a case report and review of the literature. Cases Journal. 2008, tràng, ngày thứ 4 sau mổ xuất hiện viêm Vol 1, (98), pp.1-4. tụy cấp, BN tử vong sau mổ ngày 30 [3]. 4. Nakano T, Sugawara K, Hirau K. Hirano Yamashita và CS báo cáo 1 trường hợp Y, Hashimoto M, Kaiho T, Ohuchi N. Primary cắt đoạn DI-II tá tràng, bảo tồn tụy và nhú adenocarcinoma of the fourth portion of the lớn tá tràng, nối vị tràng kiểu Roux-en-Y, duodenum: A case report and literature dẫn lưu đường mật, BN không xuất hiện review. Int J Surg Case Rep. 2013, 4 (7), rò miệng nối hay viêm tụy cấp [10]. Nên pp.619-622. thực hiện giải pháp dẫn lưu đường mật 5. Paluszkiewicz P, Dudek W, Lowery K, để giảm nguy cơ viêm tụy cấp trong phẫu Hart C. Pancreas sparing duodenectomy as an emergency procedure. World Journal of thuật cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy. Emergency Surgery. 2009, 4, 19, pp.1-6. Sau mổ, BN được điều trị hóa chất 6. Sarmiento J. et al. Pancreas - sparing theo phác đồ FUFA và tiếp tục theo dõi, duodenectomy for duodenal pyloposis. Arg tuy nhiên, tiên lượng BN UTTT sau mổ Surg. 2004, 137, pp.557-563. vẫn còn nhiều khó khăn. Theo dõi chung 7. Sista F, Santis G.D, Giuliani A et al. 30 BN UTTT được phẫu thuật, tỷ lệ sống Adenocarcinoma of the third duodenal portion: 1 năm, 2 năm và 5 năm là 46,7%, 16,7% Case report and review of literature. World J Gastrointest Surg. 2012, January 27, 4 (1), và 10% [1]. pp.23-26. KẾT LUẬN 8. Tocchi A, Mazzoni G et al. Adenocarcinoma Ung thư tá tràng là bệnh lý hiếm gặp, of the third and fourth portions of the Duodenum. chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn. Để Arch Surg. 2003, Vol 138, pp.80-85. chẩn đoán sớm bệnh, ngoài nội soi, chụp 9. Tsiotos G, Sarr M. Pancreas-preserving CT và chụp X quang dạ dày có thể chụp total duodenectomy. Dig Surg. 1998, 15, pp. X quang đối quang kép để xác định vị trí 398-403. chính xác hơn. Khối u ở D IV tá tràng có 10. Yamashita S, Sakamoto Y, Kaneko J. et al. Resection of the second portion of the thể cắt đoạn tá tràng bảo tồn tụy, sau duodenum sacrificing the minor papilla but phẫu thuật kết hợp truyền hóa chất. Tuy preserving the pancreas for a recurrent duodenal nhiên, kết quả lâu dài cần được nghiên adenocarcinoma: Report of a case. Bio cứu sâu hơn để kiểm chứng và đánh giá. Science Trends. 2012, Vol 6 (1), pp.44-47. 172
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 173