Yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị ung thư xương nguyên phát qua phân tích 70 bệnh nhân

Nội dung text: Yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị ung thư xương nguyên phát qua phân tích 70 bệnh nhân

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ XƢƠNG NGUYÊN PHÁT QUA PHÂN TÍCH 70 BỆNH NHÂN Trịnh Văn Thông*; Nguyễn Đại Bình** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả và đánh giá kết quả điều trị. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc 70 bệnh nhân (BN) ung thư xương nguyên phát thể tạo xương. Kết quả: - Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị: tổn thương nhảy cóc trước điều trị, thời gian mang bệnh > 3 tháng, mức xâm lấn phần mềm ≥ 4 cm và phương pháp phẫu thuật. - Kết quả ung thư học: tái phát 17 BN, di căn xa 12 BN và tử vong 18 BN. Sống thêm toàn bộ 2 năm là 64,3% và 3 năm: 32,9%. - Kết quả chức năng chi: tốt 25%; khá 35,7%; trung bình 25% và xấu 12,5%. Kết luận: tổn thương nhảy cóc, thời gian mang bệnh, mức độ xâm lấn và phương pháp phẫu thuật có ý nghĩa tiên lượng đến kết quả sống thêm. * Từ khoá: Ung thư xương nguyên phát; Yếu tố tiên lượng. Prognostic Factors and Treatmet Outcomes of Osteosarcoma: An Analysis of 70 Patients Summary Objectives: To determine prognostic factors and to evaluate treatment outcomes of osteosarcoma. Subjects and methods: A descriptive restropective, prospective and longitudinal follow-up study was conducted on 70 patients with osteosarcoma. Results: - Prognostic factors: skip lesion, duration of illness > 3 months, invasive soft tissue level ≥ 4 cm and surgical methods. - Oncology results: replapse 17 patients, metastasis 12 patients and death 18 patients. The overal 2 year-survival rate was 64.3% and overal 3 year-survival rate was 32.9%. - Limb function: excellent: 25.0%, good: 35.7%, fair: 25.0% and bad: 12.5%. Conclusion: Skip lesion, duration of illness, invasive soft tissue level and surgical methods is prognostically significant to the survival results. * Key words: Osteosarcoma; Prognostics factors. ĐẶT VẤN ĐỀ cao nhất ở lứa tuổi từ 10 - 20. Sản xuất các chất tiền xương hoặc xương chưa Ung thư xương nguyên phát thể tạo trưởng thành của tế bào khối u là một xương là bệnh do một loại tế bào hình trong những đặc trưng nhất của thể bệnh thoi ác tính phát sinh trong xương, hiếm này. Bệnh phát triển nhanh, di căn sớm gặp trong các mô mềm. Bệnh gặp tỷ lệ và tỷ lệ tử vong cao. * Học viện Quân y ** Bệnh viện K Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 29/02/2016 Ngày bài báo được đăng: 02/03/2016 149
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Trước những năm của thập niên 70, - Chỉ định cắt cụt chi: u đã bao bọc bó phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu mạch - thần kinh chính của chi, sinh thiết thuật đơn thuần và cắt cụt chi, tỷ lệ sống không đúng vị trí dẫn tới làm “nhiễm bẩn” thêm 5 năm khoảng 10%. Từ những năm sang tổ chức lành, nhiễm trùng tại u, 1980, việc sử dụng hóa trị liệu phối hợp không đáp ứng với điều trị hoá chất, trẻ phẫu thuật đã cải thiện rõ kết quả lâm em < 12 tuổi hoặc tổn thương lan quá sàng cũng như tỷ lệ và thời gian sống rộng vào phần mềm, không còn đủ cơ để thêm của BN. Ngày nay, mặc dù đã được đảm bảo chức năng của chi sau khi phẫu điều trị phối hợp phẫu thuật và hóa trị liệu thuật. tích cực, nhưng tỷ lệ tái phát tại chỗ, tỷ lệ - Chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi: cho di căn và tỷ lệ tử vong của BN sarcom tạo các trường hợp còn lại. xương vẫn ở mức cao. Vì vậy, nghiên Đánh giá kết quả ung thư học: tái phát, cứu này nhằm: Đánh giá ảnh hưởng của di căn, tử vong. một số yếu tố tiên lượng đến BN và kết Đánh giá kết quả sống thêm: xác định quả điều trị. mốc thời gian: thời điểm được chẩn đoán, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP phẫu thuật, kết thúc điều trị ra viện, có tái NGHIÊN CỨU phát, di căn. Thời gian sống thêm tính từ lúc bắt đầu can thiệp điều trị đến khi tử 1. Đối tƣợng nghiên cứu. vong hoặc kết thúc nghiên cứu. - 70 BN sarcom tạo xương (chẩn đoán Đánh giá tình trạng BN qua các lần ghi xác định bằng giải phẫu bệnh) tứ chi giai nhận thông tin: ổn định, tái phát, di căn đoạn I, II, điều trị phối hợp phẫu thuật với hay tử vong. hóa chất phác đồ EOI. Phân tích sống thêm với các yếu tố: - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án. tổn thương nhảy cóc, mức xâm lấn phần - Loại trừ các trường hợp có bệnh lý mềm (theo Asyse D và CS [9], có sự khác tim thận kèm theo. biệt về thời gian sống thêm giữa mức 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. xâm lấn > 4 cm và < 4 cm) và thời gian Phân tích hồi cứu và tiến cứu có theo mang bệnh (Emilios và CS [6] đã chứng dõi dọc để đánh giá kết quả điều trị, xác minh thời gian mang bệnh kéo dài > 3 định các yếu tố tiên lượng của bệnh. tháng ảnh hưởng xấu đến sống thêm). Phương pháp điều trị: hoá chất - phẫu Sử dụng thuật toán Kaplan-Meier với thuật - hoá chất hoặc phẫu thuật - hoá độ lệch chuẩn 95% và kiểm nghiệm Log- chất. rank để ước lượng xác suất tồn sinh của - Hoá chất: phác đồ EOI. bệnh. Sử dụng phương trình hồi quy Cox - Phẫu thuật: cắt cụt chi hoặc bảo và test Chi-Square để xác định các yếu tố tồn chi. tiên lượng. 150
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi và giới (n = 70). Tuổi Nam Nữ Tổng Tỷ lệ % ≤ 10 2 3 5 7,1 11 - 20 28 17 45 64,3 21 - 30 9 5 14 20 > 30 2 4 6 8,6 Tổng 41 29 70 100 Tuổi trung bình 18,7 ± 6,1 20,0 ± 10,4 19,2 ± 8,1 BN sarcom tạo xương gặp nhiều ở độ tuổi từ 11 - 30 (84,3%), cao nhất từ 11 - 20 tuổi. Nam chiếm 58,6%, nhiều hơn nữ (41,4%), tỷ lệ nam/nữ là 1,42. Bảng 2: Phân bố bệnh theo vị trí u (n = 70). Trên xƣơng Vị trí u Tổng % Đầu xương Thân xương Hành xương Xương đùi 21 8 5 34 48,6 Xương chày 11 0 5 16 22,9 Xương mác 7 1 0 8 11,4 Xương cánh tay 5 3 0 8 11,4 Xương khác 1 3 0 4 5,7 Tổng 45 15 10 70 100 Xương đùi và xương chày là vị trí thường gặp trong sarcom xương nguyên phát (lần lượt 48,6% và 22,9%), đầu xương là vị trí hay gặp với tỷ lệ 64,3%. 2. Yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. * Tổn thương nhảy cóc trước điều trị trên xạ hình xương: Bảng 3: Tổn thương nhảy cóc trước điều trị với sống thêm (n = 70). Tổn thƣơng nhảy cóc Thời gian Sống Tử vong Tổng p trƣớc điều trị sống thêm (tháng) Có 9 7 16 12,43 χ2 = 1,44 Không 43 11 54 39,57 p = 0,23 Tổng 52 18 70 151
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 * Mức xâm lấn phần mềm: Bảng 4: Mức xâm lấn phần mềm với thời gian sống thêm (n = 70). Mức xâm lấn Sống Tử vong Tổng Thời gian sống thêm (tháng) p ≤ 4 cm 38 13 51 41,94 χ2 = 2,1 > 4 cm 14 5 19 10,06 p = 0,147 Tổng 52 18 70 * Thời gian mang bệnh trước điều trị: Bảng 5: Thời gian mang bệnh với sống thêm (n = 70). Thời gian Thời gian mang bệnh Sống Tử vong Tổng p sống thêm (tháng) ≤ 3 tháng 36 12 48 31,28 χ2 = 2,05 > 3 tháng 16 6 22 20,72 p = 0,152 Tổng 52 18 70 * Phương pháp phẫu thuật với tái phát tại chỗ: Bảng 6: Tỷ lệ tái phát với phương pháp phẫu thuật (n = 70). Phƣơng pháp phẫu Thời gian Sống Tử vong Tổng p thuật sống thêm (tháng) Bảo tồn 37 9 46 36,38 χ2 = 0,04 Cắt cụt 15 9 24 15,62 p = 0,85 Tổng 52 18 70 Theo Trần Văn Công [4], yếu tố có ý thêm là vị trí khối u ở xương đùi và có di nghĩa tiên lượng ảnh hưởng xấu đến căn xa. Bacci và CS [5] nghiên cứu 789 sống thêm gồm: vị trí tổn thương xương BN và đưa ra một số yếu tố tiên lượng đùi, liều hóa chất < 85%, phosphatase độc lập ảnh hưởng xấu đến thời gian kiềm trước mổ cao gấp 2 lần bình sống thêm < 14 tuổi, kích thước khối u ≥ thường và di căn sau điều trị. Bielack và 8 cm và đáp ứng mô bệnh học kém. CS [8], nghiên cứu 1.702 BN được điều Emilios và CS [6] nghiên cứu 2.680 BN trị bằng phẫu thuật và hóa chất cho thấy: nhận thấy ngoài yếu tố tái phát và di căn kết quả sống thêm toàn bộ 10 năm là làm tăng nguy cơ tử vong của BN gấp 59,8%, sống thêm không bệnh 10 năm là 3 lần, còn các yếu tố khác ảnh hưởng 48,9%. Có di căn tỷ lệ sống thêm 26,7%, xấu đến sống thêm là: thời gian mang không có di căn tỷ lệ sống thêm 64,4%. bệnh kéo dài > 3 tháng, vị trí u ở xương Tác giả cũng đã đưa ra các yếu tố tiên chày, phương pháp điều trị và đáp ứng lượng độc lập ảnh hưởng xấu đến sống mô học kém. 152
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho hóa trị 3 chu kỳ. Hoại tử mô sau điều trị thấy tổn thương nhảy cóc trước điều trị ≥ 90% được công nhận là đáp ứng tốt với ảnh hưởng đến kết quả sống thêm của hóa trị. Ngược lại, nếu tỷ lệ này < 90%, BN. Phân tích kết quả trên 2 nhóm xạ sẽ chuyển điều trị hóa chất sang phác đồ hình có hình ảnh tổn thương nhảy cóc với mới. Điều này sẽ giúp cho việc điều trị có nhóm không có tổn thương nhảy cóc hiệu quả cao, làm giảm tỷ lệ tái phát và di nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê căn của BN, qua đó kéo dài thời gian về tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm với Log-rank sống thêm cho BN sarcom tạo xương. p < 0,05. Các yếu tố tiếp theo ảnh hưởng 2. Kết quả ung thƣ học. xấu đến thời gian sống thêm của BN là thời gian mang bệnh > 3 tháng trước điều Tái phát: 17 BN (24,3%); di căn: 12 BN trị, mức xâm lấn phầm mềm ≥ 4 cm. (17,1%); tử vong: 18 BN (25,7%). Về yếu tố ảnh hưởng đến tái phái tại Hầu hết tái phát sớm trong vòng chỗ khối ung thư: Asyse D và CS [9] trong 6 tháng sau điều trị (12/17 BN = 70,6%). một nghiên cứu với 240 BN nhận thấy, tỷ 12 BN xuất hiện di căn, trong đó 02 BN lệ tái phát tại chỗ khối ung thư liên quan xuất hiện di căn trong quá trình điều trị. đến kích thước khối ung thư ≥ 8 cm, mức Bảng 7: Đối chiếu tỷ lệ tái phát di căn xâm lấn phần mềm ≥ 4 cm và tình trạng của nghiên cứu với các tác giả khác. đáp ứng với hóa trị trước phẫu thuật. Bằng chứng ung Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thƣ học Tái phát Di căn tái phát cao còn liên quan đến phương Tác giả pháp phẫu thuật bảo tồn chi, trám lấp ổ Bacci G (n = 540) 34 189 khuyết hổng bằng xi măng xương. Theo các tác giả, nguyên nhân gây tái phát do Lee JS (n = 40) 18 26 cắt u không đủ rộng. Nói cách khác, phẫu Zhang Q (n = 90) 15 25 thuật còn để sót mô ung thư và có thể do Chúng tôi (n = 70) 17 12 mức độ đáp ứng kém với hóa trị của mô ung thư. 3. Kết quả sống thêm. Để hạn chế tình trạng tái phát tại chỗ, Bảng 8: cần đảm bảo một bờ phẫu thuật đủ “sạch” về vi thể và cải thiện tình trạng đáp ứng Thời gian Sống thêm Tỷ lệ % hóa trị của mô ung thư. Muốn vậy, trong theo dõi toàn bộ quá trình phẫu thuật cần sinh thiết lạnh 5 năm 9 12,9 các mẫu mô ở nhiều vị trí quanh bờ phẫu 4 năm 18 25,7 thuật nhằm xác định bờ phẫu thuật đủ an toàn hay chưa, điều này hết sức quan 3 năm 23 32,9 trọng cho cả phẫu thuật bảo tồn chi hay 2 năm 45 64,3 đoạn chi. Song song với việc đảm bảo 1 năm 63 90 một bờ phẫu thuật sạch về vi thể, việc đánh giá mức độ đáp ứng mô học của u So với một số công bố trước đây, kết thông qua mức độ hoại tử của mô u sau quả trên rất đáng khích lệ. Võ Tiến Minh 153
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 [3] với phương pháp điều trị phẫu thuật thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi cho BN đơn thuần cho kết quả sống thêm toàn bộ ung thư xương ở chi thể cho kết quả rất đạt được sau 1 năm là 32%, 2 năm: khả quan, tỷ lệ tốt đạt trên 60%. Riêng kết 29,9%, sau 3 năm và 5 năm là 19,9%. quả của chúng tôi tỷ lệ tốt chỉ đạt 25% và Đinh Phạm Hải Đường và CS [2] điều khá đạt 37,5%. Sở dĩ tỷ lệ này thấp là do trị theo phác đồ: hóa trị + phẫu thuật + chúng tôi bảo tồn chi bằng phương pháp hóa trị với phác đồ hóa chất cisplatin/ đơn giản và ít tốn kém cho BN; đó là trám doxorubicin + ifosfamide cho 36 BN lấp ổ khuyết hổng bằng xi măng xương. sarcom xương. Thời gian sống thêm toàn bộ 5 năm là 13,6%; trung bình thời gian KẾT LUẬN sống: 21,1 tháng. Qua phân tích điều trị 70 BN ung thư Sự phối hợp phẫu thuật với hóa trị liệu xương nguyên phát thể tạo xương, chúng phác đồ EOI đã mang lại kết quả sống tôi rút ra một số kết luận: thêm vượt trội so với phẫu thuật đơn thuần. - Yếu tố có ý nghĩa tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: tổn 4. Kết quả chức năng chi. thương nhảy cóc (vi di căn), thời gian Trong số BN điều trị, 46 BN được phẫu mang bệnh > 3 tháng, mức xâm lấn phần thuật bảo tồn (cắt u đơn thuần 17 BN và mềm ≥ 4 cm và phương pháp phẫu thuật. 29 BN được cắt rộng u kèm tái tạo cấu trúc xương). Tái phát 15 trường hợp. Sau - Kết quả ung thư học: tái phát 17 BN, tái phát, 12 BN phải cắt đoạn chi, 1 BN từ di căn xa 12 BN và tử vong 18 BN. Sống chối điều trị và 2 BN tiếp tục được điều trị thêm toàn bộ 2 năm: 64,3% và 3 năm: bảo tồn. Tại thời điểm cuối cùng của 32,9%. nghiên cứu, chỉ có 24 BN bảo tồn chi còn TÀI LIỆU THAM KHẢO sống, chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn đánh giá chức 1. Lê Chí Dũng, Lê Văn Thọ. Kết quả và năng của phẫu thuật tái tạo sau cắt u ở biến chứng của phẫu thuật bảo tồn chi ung hệ cơ xương - khớp của Enneking. Kết thư xương. Tạp chí Ung thư học Việt Nam. quả như sau: tốt: 6 BN (25,0%); khá: 9 Hội thảo Quốc gia Phòng chống Ung thư lần BN (37,5%); trung bình: 6 BN (25,0%); thứ XV. 2009, tr.690-695. xấu: 3 BN (12,5%). 2. Đinh Phạm Hải Đường, Ngô Thị Thanh Thủy, Trần Chánh Khương. Sarcom xương Một số tác giả khác cũng công bố kết trẻ em: dịch tễ học - chẩn đoán - điều trị. Tạp quả trong điều trị bảo tồn chi cho BN chí Y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề Ung sarcom tạo xương như: Lê Chí Dũng [1]: bướu. 2009, tập 13, phụ bản số 6, tr.792-796. kết quả tốt 76,6%; Niu XH: tốt 62,2%; 3. Võ Tiến Minh. Nhận xét đặc điểm lâm Zahlten H [7] có kết quả chức năng chi tốt sàng, X quang, mô bệnh học và điều trị ung 77%. thư xương nguyên phát tại Bệnh viện K. Luận Đối chiếu kết quả trên cho thấy chức văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. năng chi của hầu hết các nghiên cứu khi 2000. 154
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 4. Trần Văn Công. Nhận xét kết quả điều 7. Zahlten HA, Bernd L, Sabo D. trị phối hợp phẫu thuật và hóa trị liệu sarcom Amputation or limb salvage?. Assessing xương ở trẻ em tại Bệnh viện K 2000 - 2008. quality of life after tumor operations of the Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề lower extremity. Orthopade. 2003, 32 (11), Ung Bướu. 2009, tập 13, phụ bản số 6, pp.1020-1027. tr.760-770. 8. Bielack SS, Delling G, Exner GU. 5. Bacci G, Longhi A, Versari M. Prognostic Prognostic factors in high-grade osteosarcoma factors for osteosarcoma of the extremity of the extremities or trunk: an analysis of treated with neoadjuvant chemotherapy: 15- 1,702 patients treated on neoadjuvant year experience in 789 patients treated at a cooperative osteosarcoma study group single institution. Cancer 1. 2006, 106 (5), protocols. Journal of Clinical Oncology. 2002, pp.1154-1161. Feb 1, 20 (3), pp.776-790. 6. Emilios EP, Andreas DN, Robert JG. Prognostic factors and outcomes for 9. Asyse D, Necati A, Sengul C. Prognostic osteosarcoma: An international collaboration. factors for teenage and adult patients with European Journal of Cancer. 2009, Vol 45, high-grade osteosarcoma: an analysis of 240 Issue 13, pp.2367-2375. patients. Medicine Oncology. 2013, 30, p.624. 155