Vai trò của hạch di căn trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, số lượng hay vị trí của hạch di căn quan trọng hơn

Nội dung text: Vai trò của hạch di căn trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày, số lượng hay vị trí của hạch di căn quan trọng hơn

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 VAI TRÒ CỦA HẠCH DI CĂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY. SỐ LƢỢNG HAY VỊ TRÍ CỦA HẠCH DI CĂN QUAN TRỌNG HƠN? * ạ A * Đặng Việt Dũ * TÓM TẮT Đặt vấn đề: ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong đường tiêu hóa, hạch di căn có vai trò quan trọng trong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng sau mổ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di căn tại Khoa Giải phẫu bệnh. Kết quả: trong 105 BN, 46 BN pN2 theo JGCA 2nd. Trong đó, theo JGCA 3rd có 10 BN ở pN1, 18 BN ở pN2 và 18 ở pN3. Tỷ lệ sống của 46 BN là 58,7%, trong đó, pN1 là 80%; pN2 là 66,7% và pN3 là 38,9%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001. Kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn vị trí hạch di căn. * Từ khóa: Ung thư dạ dày; Nạo vét hạch nội soi; Giai đoạn hạch di căn. ROLES OF LYMPH NODE METASTASIS IN LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY FOR CANCER. WHICH IS MORE IMPORTANT, QUANTITY OF LYMPH NODE METASTASIS OR ITS LOCATION? SUMMARY Background: Gastric cancer is the most common malignancy in the gastrointestinal disease, lymph node metastasis has an important role in determining stage and prognosis after surgery. Method: a study was conducted on 105 lower third gastric carcinoma patients, who underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection from 9 - 2009 to 3 - 2013 at 103 Hospital. The lymph node was numbered, HE was stained and its result was used to determined the situation of metastasis disease at Department of Pathology. Result: Out of 105 patients, according to JGCA 2nd, there were 46 patients with pN2. Among which, according to JGCA 3rd, there were 10 patients with pN1, 18 patients pN2 and 18 patients pN3. The overall survival rate for 46 patients was 58.7%, where pN1 occupied 80%; pN2 accounted for 66.7% and pN3 was 38.9%, significant difference with p = 0.001. Conclusion: The number of lymph node metastasis is more important than its location in significant prognosis. * Key words: Gastric cancer; Laparoscopic lymph node dissection; N-staging metastasis. * Bệnh viện Quân y 103 N ười p ả i ( rresp di ): ( c it 76(@y .c m) N y ậ b i: 06/05/2014 N y p ả biệ đá iá b i bá : 30/07/2014 N y b i bá được đă : 01/08/2014 150
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ®Æt vÊn ®Ò Hội UTDD Nhật Bản JGCA có quan điểm riêng, phân chia nhóm hạch và nạo vét theo Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính thứ 2 vị trí giải phẫu. Hạch di căn đến vị trí thuộc sau ung thư phổi ở nam và ung thư vú ở chặng hạch nào sẽ được xếp vào giai đoạn nữ. Trên thế giới có 3 tổ chức lớn nghiên đó [5]. Cách phân chia các nhóm hạch theo cứu về UTDD là Ủy ban Phòng chống Ung vị trí giải phẫu rất thuận lợi cho việc nạo vét thư thế giới (UICC), Hiệp hội Phòng chống hạch. Tuy nhiên, đánh giá giai đoạn bệnh Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày theo vị trí hạch không hợp lý do có những Nhật Bản - JGCA). trường hợp di căn hạch nhảy tắt. Trong Phân loại UTDD theo hệ thống TNM thực tế vẫn gặp di căn 1 - 2 hạch ở chặng 2 được UICC áp dụng từ năm 1954, đến năm hoặc chặng 3, nhưng tiên lượng bệnh tốt 1966 bắt đầu áp dụng cho UTDD. Năm hơn di căn nhiều hạch chặng 1. Nghiên cứu 1977, phiên bản đầu tiên phân chia giai đoạn của Karpeh, Kranenbarg và Sayegh đã đưa UTDD theo TNM được UICC/AJCC công bố, ra đánh giá giai đoạn bệnh và tiên lượng đến nay đã qua 7 lần sửa đổi. phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hợp lý Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản phân loại hơn vị trí hạch di căn [7, 9, 10]. UTDD theo hệ thống TNM từ năm 1962. Sau nhiều nghiên cứu và hội thảo, năm Bạch huyết là con đường di căn phổ biến 2010 lần đầu tiên 3 tổ chức UICC, AJCC và trong UTDD. Phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp JGCA có bảng phân loại UTDD thống nhất nạo vét hạch D2 không những điều trị với cách phân chia giai đoạn hạch di căn UTDD mà còn giúp bác sỹ, phẫu thuật viên mới: pN1 di căn từ 1 - 2 hạch, pN2 di căn từ tiên lượng đúng giai đoạn bệnh. Điểm khác 3 - 6 hạch, pN3a di căn từ 7 - 15 hạch và biệt giữa UICC/AJCC và JGCA là cách phân pN3b di căn ≥ 15 hạch [3, 6]. chia giai đoạn hạch di căn. Trong các ấn Nghiên cứu này so sánh tính hợp lý của bản từ năm 1992 trở về trước, UICC/AJCC bảng phân chia chặng hạch theo UICC 7th phân chia giai đoạn hạch di căn theo khu với cách phân chia theo vị trí của JGCA 2nd vực, lấy mốc 3 cm tính từ khối u: pN0 dựa trên kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ không di căn hạch, pN1 di căn hạch trong dày nạo vét hạch D2 tại Bệnh viện Quân y phạm vi 3 cm; pN2 di căn hạch ngoài phạm 103. vi 3 cm. Tuy nhiên, khi áp dụng các tác giả ®èi t•îng vµ ph•¬ng ph¸p nghiªn đều nhận thấy cách phân loại này không hiệu quả và yếu tố tiên lượng không cao. cøu th Năm 1997, ấn bản 5 của UICC/AJCC thay 1. Đối tƣợng nghiên cứu. đổi cách phân chia giai đoạn hạch dựa vào 105 BN UTDD 1/3 dưới, được phẫu thuật số lượng hạch di căn trên cơ sở vét được cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi tại Khoa tối thiểu 15 hạch/1 BN: pN di căn từ 1 - 6 1 Ngoại Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 4 - hạch, pN di căn từ 7 - 15 hạch, pN di căn > 2 3 2009 đến 3 - 2013. BN được chẩn đoán xác 15 hạch [4, 10]. định là ung thư biểu mô tuyến dạ dày dựa trên kết quả mô bệnh học. 151
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Cắt bán phần dưới dạ dày (hình 2): - Tiến cứu cắt ngang, không so sánh. Vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, * Trang bị dụng cụ. 11p, 12a. Dàn máy PTNS Stryker, dụng cụ PTNS, - Cắt bán phần trên dạ dày (hình 3): dao Hemonic Scaple, Ligasure. Vét nhóm 1, 2, 3a,4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 11p. * Cách lấy bệnh phẩm. Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19, 20,110. - Trong mổ nạo vét hạch D2 theo quy trình thống nhất, được Kitano và các tác giả - Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (hình 4): trên thế giới áp dụng, gồm những bước Vét dưới D2 gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6, sau [2, 8]: 7, 8a và nhóm 9. + Đặt trocar, bơm CO2 kiểm tra ổ bụng, * Phương pháp xử lý số liệu: đánh giá tổn thương và khả năng phẫu - Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 15.0. thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2. - Tính thời gian sống thêm theo phương + Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch pháp Kaplan - Meier, sử dụng test log rank 4sb, 4d, 6, 14v. (Mantel - Cox) khi so sánh thời gian sống + Giải phóng tá tràng, vét nhóm 5, 12a, thêm. 12b, cắt tá tràng bằng stapler. + Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm hạch 1, 3, 7, 8a, 8p, 9, 11p. + Mở đường nhỏ sát mũi ức, lấy bệnh phẩm ra ngoài và thực hiện miệng nối. - Sau mổ, phẫu tích lấy riêng từng hạch, đánh số theo JGCA 2nd, nhận xét về màu sắc, mật độ, số lượng và kích thước, sau đó, ngâm trong dung dịch formon 10% trong 24 giờ. Gửi Khoa Giải phẫu bệnh pha Hình 1: Cắt toàn bộ dạ dày. đúc parafin, nhuộm HE và đọc kết quả dưới kính hiển vi điện tử. - Kết quả phân chia chặng hạch và đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ theo 2 cách JGCA 2nd và UICC 7th để so sánh [6, 10]. * JGCA quy định nạo vét hạch D2 trong từng mức cắt dạ dày như sau: - Cắt toàn bộ dạ dày (hình 1): Vét nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a. Khối u tâm vị phải Hình 2: Cắt bán phần dưới. vét thêm nhóm 19, 20, 110 và 111. 152
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 2: Phân chia chặng hạch theo JGCA 2nd và UICC 7th nd JGCA 2 pN0 pN1 pN2 pN3 Céng UICC 7th pN0 33 33 pN1 6 10 16 pN2 7 18 3 28 pN3 18 10 28 Hình 3: Cộng 33 13 46 13 105 Cắt bán phần trên. Biểu đồ 1: Theo dõi sống pN1- UICC 7th. Log rank (Mantel-Cox) X2 = 0,162; p = 0,687. Hình 4: Cắt bảo tồn môn vị. Các mức cắt dạ dày và vét hạch D2 theo JGCA 2010 [5]. KÕt qu¶ nghiªn cøu Bảng 1: Kết quả vét hạch D2 nội soi. Biểu đồ 2: Theo dõi sống pN2- UICC 7th. VÐt ®•îc Ýt nhÊt 8 h¹ch Log rank (Mantel-Cox) X2 = 0,892; p C¶ nhãm Vét được 40 hạch = 0,64. (n = 105) nhiều nhất Trung bình 22,18 ± 6,18 Di căn 4,89 ± 6,01 pN1 (n = 13) Trung bình 21,54 ± 3,75 JGCA 1998 Di căn 2,69 ± 0,95 pN2 (n = 46) Trung bình 23,34 ± 7,01 JGCA 1998 Di căn 6,32 ± 4,98 Biểu đồ 3: Theo dõi sống pN1-JGCA 2nd. 153
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Log rank (Mantel-Cox) X2 = 0,326; BÀN LUẬN p = 0,568. 1. Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 nội soi điều trị ung thƣ dạ dày. Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được Kitano thực hiện lần đầu tiên năm 1991. Cho đến nay, kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [2]. Tại Nhật Bản, Tổ chức Nghiên cứu nd Thực nghiệm Lâm sàng học (JCOG) kết Biểu đồ 4: Theo dõi sống pN2-JGCA 2 . thúc giai đoạn II (2008) xác nhận tính an Log rank (Mantel-Cox) X2 = 13,304, toàn và khả thi của PTNS điều trị UTDD. p = 0,001. Năm 2010, Tổ chức PTNS Tiêu hóa Hàn th Bảng 3: Tỷ lệ sống pN1-UICC 7 . Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh JGCA 1998 n Cßn sèng ChÕt % PTNS và phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ dày nạo vét hạch, kết quả không khác biệt pN1 6 4 2 66,7 giữa hai nhóm. Trên cơ sở đó, các tác giả pN2 10 8 2 80 Nhật Bản và Hàn Quốc đã xây dựng quy Cộng 16 12 4 75 trình PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch điều trị th UTDD [8]. Bảng 4: Tỷ lệ sống pN2-UICC 7 . Đặt trocar, bơm CO2, kiểm tra ổ bụng, JGCA 1998 n Cßn sèng ChÕt % xác định tổn thương và khả năng phẫu thuật pN1 7 6 1 85,7 cắt dạ dày nạo vét hạch D2, sau đó tiến pN2 18 12 6 66,7 hành cuộc mổ. Quy trình nạo vét hạch nội pN3 3 2 1 66,7 soi bắt đầu từ giữa mạc nối lớn đi sang trái Cộng 28 27 19 71,4 tới lách, cắt bỏ mạc nối vị tỳ, vét nhóm 4sa, 4sb. Dùng dao siêu âm giải phóng sang nd Bảng 5: Tỷ lệ sống pN1-JGCA 2 . phải tới môn vị tá tràng vét nhóm 4d, 6 và th UICC 7 n Cßn sèng ChÕt % 14v. Giải phóng môn vị tá tràng, vét nhóm 5, pN1 6 4 2 66,7 12a, 12b, di động tá tràng và cắt tá tràng bằng stapler. Giải phóng mạc nối nhỏ đi từ pN2 7 6 1 85,7 bờ trên tụy, vét nhóm 8a trước, lấy nhóm 8a Cộng 13 12 4 76,9 làm mốc đi sang phải vào rốn gan vét nhóm Bảng 6: Tỷ lệ sống pN2-JGCA 2nd. 12p, đi sang trái vét nhóm 9, bộc lộ động th mạch thân tạng và đầu động mạch lách để UICC 7 n Cßn sèng ChÕt % vét nhóm 11p, bộc lộ và cắt động mạch vị pN1 10 8 2 80 trái sát gốc. Lúc này nâng dạ dày lên, lấy bỏ pN2 18 12 6 66,7 toàn bộ nhóm 7 dọc theo động mạch vị trái, pN3 18 7 11 38,9 vét lá phúc mạc thành sau và mạc nối nhỏ Cộng 46 27 19 58,7 lên sát tâm vị trụ hoành phải, vét nhóm 1 154
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 và 3 [2]. [8]. Lấy hạch ra ngoài qua đường Biểu đồ 3 và bảng 5: theo dõi sống theo mở nhỏ. Qua 105 trường hợp, chúng tôi pN1-JGCA 2nd, tỷ lệ sống 76,9%, phân tích thấy PTNS thuận lợi hơn so với phẫu thuật theo UICC 7th không có sự khác biệt với p = mở ở những vùng tâm phình vị, rốn lách và 0,568. cuống gan, camera với màn hình độ nét cao Biểu đồ 4 và bảng 6: theo dõi sống theo cho phép quan sát rõ mạch máu và hệ pN2-JGCA 2nd, tỷ lệ sống 58,7%, phân tích bạch huyết giúp nạo vét được triệt để. theo UICC 7th, tỷ lệ sống theo 3 chặng hạch 2. Kết quả nạo vét hạch D2 nội soi và pN1, pN2 và pN3 có sự khác biệt rõ rệt với 2 phân chia giai đoạn hạch. X = 13,304, p = 0,001. Kết quả nạo vét hạch nội soi (bảng 1): cả Karpeh nghiên cứu 1.038 BN thấy, đánh nhóm nghiên cứu (n = 105) vét được trung giá giai đoạn hạch theo số lượng hạch di bình 22,18 ± 6,18 hạch, di căn 4,89 ± 6,01 căn chính xác hơn khi phải lấy đủ 15 hạch hạch/1 BN. Nhóm di căn hạch chặng pN1 [7]. Kranenbarg theo dõi sống theo pN1 và th th theo JGCA 2nd (n = 13) vét được trung bình pN2 (UICC 5 ) phân tích theo UICC 4 thấy 21,54 ± 3,75 hạch, di căn 2,69 ± 0,95 không khác biệt với p > 0,05; phân hạch/1 BN, Nhóm di căn hạch chặng pN2 tích ngược lại thấy khác biệt rõ rệt với p = theo JGCA 2nd (n = 46) vét được trung bình 0,0005. Tác giả kết luận: phân chia giai đoạn 23,34 ± 7,01 hạch, di căn 6,32 ± 4,98 hạch theo số lượng hạch di căn hợp lý hơn hạch/1 BN. Kết quả này phù hợp với theo vị trí hạch di căn. Tác giả đề nghị chỉ Karpeh (23,9 hạch), cao hơn nghiên cứu cần lấy 5 hạch xét nghiệm là đủ (thay vì 15 của Đỗ Văn Tráng (15,3 hạch), Trịnh Hồng hạch) để xác định tình trạng không di căn Sơn (18,5 hạch) [1, 2, 7]. [9]. Phân chia giai đoạn hạch không di căn KẾT LUẬN 33 BN (31,4%), thấp hơn Đỗ Văn Tráng Qua nghiên cứu 105 BN, chúng tôi thấy (45,7%) [2], Karpeh (38,5%) [7], cao hơn phân chia giai đoạn hạch theo số lượng Trịnh Hồng Sơn (19,28%) và Kranenbarg hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn (29,2%) [1, 9]. Chia theo JGCA 2nd, tỷ lệ phân chia theo vị trí hạch trên cơ sở phải pN2 cao (43,8%), chia theo UICC 7th: pN1 lấy hết hạch chặng 2. Bảng phân chia giai (15,2%); pN2 và pN3: 26,7%. th đoạn hạch theo UICC 7 có ý nghĩa tiên 3. Theo dõi sống sau mổ và vai trò lượng phù hợp hơn so với phân chia giai tiên lƣợng của chặng hạch di căn. đoạn hạch của JGCA 2nd. Biểu đồ 1 và bảng 3: theo dõi sống theo TÀI LIỆU THAM KHẢO pN1, tỷ lệ sống 75%, phân tích theo JGCA 1. Trịnh Hồng Sơn. Nghiên cứu nạo vét hạch 2nd không có sự khác biệt với p = trong điều trị UTDD. Luận án Tiến sỹ Y học. 0,687. Trường Đại học Y. Hà Nội. 2001. Biểu đồ 2 và bảng 4: theo dõi sống theo 2. Đỗ Văn Tráng. Nghiên cứu kỹ thuật nạo pN2, tỷ lệ sống 71,4%, phân tích theo JGCA vét hạch bằng PTNS trong điều trị UTDD vùng 2nd không có sự khác biệt với p = 0,64. hang môn vị. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y. Hà Nội. 2012. 155
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 3. Ahn H.S, Lee H.J. et al. Evaluation of the seventh American Joint Committee on cancer/International Union against cancer classification of gastric adenocarcinoma in comparison with the sixth classification. Cancer. 2010, 15, pp.5592-5598. 4. American Joint Committee on Cancer. Chapter 10: Stomach, AJCC cancer staging manual, 5th edition, Part II: Staging of cancer at specific Anatomic sites. Lippincott. Philadelphia. 1997, pp.71-76. 4. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines. Gastric Cancer. 2010, ver.3, pp.1-11. 5. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition. Gastric Cancer. 2011, 14, pp.101-112. 7. Karpeh M, Leon L. et al. Lymph node staging in gastric cancer: Is location more important than number? An analysis of 1.038 patients. Annals of Surgery. 2000, Vol 232, (3), pp.362-371. 8. Kitano S. and Yang H.K. Laparoscopic gastrectomy for cancer: Standard techniques and clinical evidences. Springer. London. 2012. 9. Kranenbarg E.K, Hermans J. et al. Evaluation of the 5th edition of the TNM classification for gastric cancer: Improved prognostic value. British Journal of Cancer. 2001, 84 (1), pp.64-71. 10. Sayegh M. et al . TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: How do they coexist?. Gastric Cancer. 2004, 7, pp. 140-148. 156