Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội năm 2015

Nội dung text: Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội năm 2015

1. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội năm 2015 Nguyễn Thị Hoài Thu, Bùi Kim Tuyền, Phùng Thanh Hùng, Phạm Quỳnh Anh Nghiên cứu này được thực hiện tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn nhằm tìm hiểu việc sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật. Nghiên cứu có các mục tiêu chính: 1) Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh; và 2) Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh của người bệnh tại khoa. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính. Đối tượng và cỡ mẫu: Hồ sơ bệnh án của người bệnh nội trú có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại, các báo cáo khoa Dược, khoa Ngoại tổng hợp, cán bộ y tế phụ trách khoa Ngoại Tổng hợp. Kết quả: 100% người bệnh sử dụng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật. Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất là nhóm beta – lactam với tỷ lệ 52%, trong đó chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 2. Phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm tỷ cao nhất với 70,2%. Chỉ có 2,5% người bệnh có chỉ định làm kháng sinh đồ. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh của người bệnh bao gồm: Hiểu biết, thái độ, kinh nghiệm thói quen sử dụng kháng sinh của bác sỹ; Tâm lý người bệnh ảnh hưởng chỉ định kháng sinh của bác sỹ; Hoạt động quản lý sử dụng thuốc, kiểm soát nhiễm khuẩn, Hoạt động hội đồng thuốc và điều trị. Từ khóa: bệnh viện, bệnh nhân phẫu thuật, kháng sinh, sử dụng kháng sinh, yếu tố ảnh hưởng. The status and some factors influencing the antibiotic utilization of surgical patients in department of general surgery in Thanh Nhan hospital, Hanoi in 2015 Nguyen Thi Hoai Thu, Bui Kim Tuyen, Phung Thanh Hung, Pham Quynh Anh 70 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 Ngày nhận bài: 09.12.2015 Ngày phản biện: 20.12.2015 Ngày chỉnh sửa: 07.03.2016 Ngày được chấp nhận đăng: 10.03.2016 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7700 44/7/2016/7/2016 99:42:07:42:07 PPMM
2. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | This study was conducted in Department of General Surgery in Thanh Nhan hospital to explore the antibiotic utilization of surgical patients. There were some objectives as the follows: 1/ To describe the status on antibiotic utilization and 2/ To analyze some factors influenzing antibiotic utilization of patients. Methodology: cross-sectional descriptive study, combine quantitative and qualitative researches, secondary data review. Subjects and sample size: Patient records of inpatients who had surgery in General Surgery Department, reports of Pharmaceutical Department and General Surgery Deparment. Rusults: 100% of patients used antibiotics after surgery. Beta-lactam antibiotics group has been used mostly (52%), and the most popular was Cephalosporin, 2nd Generation. Combine 2 antibiotics utilization had the highest proportion (70.2%). Only 2.5% of patients were required to take a test of antibiogramme. There are some factors affected to antibiotic utilization of patients, including: knowledge, attitude, experience and habit of doctor; psychotherapy of patient, medicine utilization management, bacterial contamination control, and drug and treatment council. Key words: Hospital, surgical patient, antibiotic, antibiotic utilization, influenzed factor. Tác giả: Trường Đại học Y tế Công cộng 1. Đặt vấn đề kháng sinh chủ yếu vẫn theo kinh nghiệm, thói quen của bác sĩ, vẫn chưa có một phác đồ hướng đẫn điều Tình trạng kháng kháng sinh đã và đang trở trị chuẩn. Vì vậy, việc khảo sát thực trạng sử dụng thành một vấn đề mang tính toàn cầu [11]. Trên kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật tại bệnh viện thế giới, các kháng sinh thế hệ 1 gần như không hiện nay là cần thiết để làm cơ sở cho việc quản lý sử còn được lựa chọn trong nhiều trường hợp trong khi dụng kháng sinh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên các kháng sinh thế hệ mới, thậm chí một số kháng cứu: “Thực trạng sử dụng kháng sinh trên người bệnh sinh được coi là lựa chọn cuối cùng cũng đang dần phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa mất hiệu lực [11], [14]. Tại Việt Nam do nhiều yếu Ngoại Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015”. tố, trong đó việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa 2. Mục tiêu nghiên cứu hiệu quả nên tình trạng kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn [2], [4], [10]. Kháng sinh Mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trên người được sử dụng hầu hết trong quá trình người bệnh bệnh phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện nằm viện, ngay cả những phẫu thuật sạch, không có Thanh Nhàn năm 2015. nhiễm khuẩn [5], [7]. Việc quản lý kháng sinh tại bệnh viện tốt có thể mang lại lợi ích về tài chính, Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử tiết kiệm chi phí cho các bệnh viện và nâng cao việc dụng kháng sinh của người bệnh tại khoa Ngoại chăm sóc sức khỏe người bệnh. Để có thể đảm bảo Tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn năm 2015. sử dụng kháng sinh an toàn hiệu quả trước tiên cần có hướng dẫn điều trị và phác đồ điều trị chuẩn [3]. 3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Bệnh viện Thanh Nhàn là Bệnh viện đa khoa 3.1. Đối tượng nghiên cứu: hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội. Hàng năm, khối ngoại của Bệnh viện Thanh Nhàn tiến hành phẫu Hồ sơ bệnh án của người bệnh có chỉ định phẫu thuật khoảng 5000 ca, hầu hết các trường hợp phẫu thuật điều trị nội trú tại khoa Ngoại bệnh viện thuật đều sử dụng kháng sinh. Tuy nhiên việc kê đơn Thanh Nhàn. Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 71 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7711 44/7/2016/7/2016 99:42:07:42:07 PPMM
3. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Báo cáo khoa Dược, khoa Vi sinh, Bảng 1. Các loại kháng sinh sử dụng cho người bệnh khoa Ngoại tổng hợp. Số lượt Tên Tỷ lệ Nhóm kháng sinh Tên hoạt chất kê đơn biệt dược (%) (n) Cán bộ phụ trách khoa Ngoại Tổng hợp, bác sỹ, điều dưỡng đang công tác Penicillin Amoxicilin/clavulanat Augmentin 2 0,4 tại khoa Ngoại Tổng hợp. Cepholosporin Cefotiam PMtiam 151 29,9 thế hệ 2* Cefuroxim Cefurovid 60 11,9 3.2. Địa điểm, thời gian nghiên Beta-lactam Cepholosporin Cefoperazol/sulbactam Avepzon 1 0,2 thế hệ 3 cứu Xonesul 18 3,5 Carbapenem** Ertapenem Invanz 25 4,9 Địa điểm: khoa Ngoại tổng hợp Imipenem/cilastatin Tienam 6 1,2 bệnh viện Thanh Nhàn. 5-nitro-imidazol*** Metronidazol Metronidazol 198 39,2 Thời gian: từ 10/02/2015 – Quinolon Levofloxacin Levoflex 22 4,4 31/05/2015. Aminosid Amikacin Amikacin 17 3,4 Gentamicin Gentamicin 5 1,0 3.3. Phương pháp nghiên cứu Tổng 505 100 Mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định Ghi chú: Phân loại kháng sinh dựa theo Giáo trình Dược lý học [11]. tính. * Cepholosporin: Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin có 3 thế hệ 1, 2 và 3; có đặc tính chung là kháng sinh phổ rộng, có hoạt tính 3.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram âm và dương, kể cả những chủng tiết betalactamase. Cephalosporin có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên vi khuẩn Gram dương, tuy nhiên có phổ tác dụng rộng trên Nghiên cứu định lượng: Toàn bộ hồ sơ bệnh án các vi khuẩn Gram âm mạnh hơn nên được chỉ định tương đối rộng đủ điều kiện trong khoảng thời gian thu thập số liệu rãi trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới, nghiên cứu từ 01/02/2015 đến 30/4/2015. nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục, da, mô mềm. ** Nhóm Carbapenem gồm 4 kháng sinh: Imipenem, Meropenem, Nghiên cứu định tính: Một số cán bộ y tế được Ertapenem và Doripenem. Đây là những kháng sinh beta - lactam lựa chọn chủ đích dựa trên vị trí công tác, chức có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay. Các kháng sinh thuộc năng nhiệm vụ để đảm bảo cung cấp thông tin cho nhóm này có vai trò nhất định trong điều trị bao vây cũng như nghiên cứu. điều trị theo mục tiêu những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và đa đề kháng, đặc biệt là những trường hợp đa đề kháng có liên quan đến trực khuẩn Gram âm và những thuốc khác không hiệu quả 4. Kết quả và bàn luận hoặc không phù hợp. ***5 - Imidazol: là kháng sinh có hoạt phổ trên các vi khuẩn kỵ khí Trong khoảng thời gian từ 01/02/2015 đến Gram âm nhưng ít tác dụng trên vi khuẩn hiếu khí; kháng sinh 30/4/2015, nghiên cứu đã thu thập được 198 hồ sơ này còn tác dụng hiệu quả trên trùng roi âm đạo (Tricomonas bệnh án của người bệnh có phẫu thuật tại khoa Vaginalis), lỵ amip.... Ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn. Các phẫu thuật ở khoa Ngoại tổng hợp chủ yếu là phẫu thuật tiêu hóa, ngoại ổ bụng. Loại phẫu thuật sạch nhiễm chiếm tỷ lệ 81,3%, tiếp đến là phẫu thuật nhiễm Kết quả bảng 1 cho thấy, kháng sinh sử dụng (11,6%) và phẫu thuật sạch chiếm tỷ lệ 7,1%. Thời trong bệnh viện nhiều nhất là nhóm beta- lactam gian nằm viện trung bình là 9,3 ngày. (52%), chủ yếu là Cepholosporin thế hệ 2 (41,8%). Nhóm Imidazol, cụ thể là kháng sinh Metronidazol Dưới đây là một số kết quả chính: có tỷ lệ sử dụng cao thứ 2 (39,2%). Tuy nhiên, theo nhận định của một dược sỹ lâm sàng về nhu 4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên cầu kháng sinh của khối Ngoại khoa hiện nay, người bệnh phẫu thuật nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất vẫn là nhóm Metronidazol. “Nhóm kháng sinh hay sử dụng nhất 4.1.1. Các loại kháng sinh sử dụng cho người bệnh của khoa Ngoại tổng có Metronidazol, kháng sinh 72 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7722 44/7/2016/7/2016 99:42:07:42:07 PPMM
4. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Invanz thuộc nhóm Ertapenem (Bảng 1). Thời gian Bảng 3. Phối hợp kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật gần đây các bác sỹ có xu hướng dùng nhiều Invanz Phối hợp kháng sinh Trước PT (n=194),% Sau PT (n=198),% bởi vì nó phổ rộng trên các vi khuẩn đường tiêu hóa” 1 loại KS 112 (57,7%) 24 (12,1%) (PVS 05). Phối hợp 2 loại KS 80 (41,3%) 139 (70,2%) Phối hợp 3 loại KS 2 (1,0%) 35 (17,7%) 4.2.2. Cách thức sử dụng kháng sinh Cách thức sử dụng kháng sinh trên người bệnh Tỷ lệ sử dụng 2 loại kháng sinh tại thời điểm phẫu thuật được dùng theo hai cách là kháng sinh dự sau phẫu thuật là cao nhất với tỷ lệ 70,2% vì đa phòng và kháng sinh điều trị. Với hầu hết các phẫu phần loại phẫu thuật ở khoa Ngoại tổng hợp là phẫu thuật, nguyên tắc khi chỉ định kháng sinh dự phòng thuật sạch nhiễm, trong đó chỉ có 12,1% sử dụng cần tuân thủ gồm ba nguyên tắc sau: 1) Sử dụng một kháng sinh. Còn trước phẫu thuật liệu pháp đúng thời điểm: trước lúc rạch dao nhưng không quá kháng sinh đơn trị liệu thường được sử dụng nhiều 2 giờ so với thời điểm phẫu thuật, tốt nhất là thời hơn. Trong đó, liệu pháp phối hợp 2 kháng sinh điểm khởi mê, khoảng 30-60 phút trước mổ; 2) Lựa thường bao gồm Cephalosporin thế hệ 2 kết hợp với chọn đúng kháng sinh có phổ rộng, thời gian bán hủy Metronidazol được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ là dài và thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật; và 3) 66,9%. Ngoài ra còn một số kiểu phối hợp kháng Không kéo dài việc dùng kháng sinh quá 24 giờ sau sinh khác như Cephalosporin thế hệ 2 kết hợp với mổ [1], [6], [14]. nhóm Aminosid và Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Quinolon và Metronidazol, Carbapenem phối Theo kết quả nghiên cứu khi khảo sát 198 HSBA hợp cùng với Metronidazol và Quinolon. Nhóm không có trường hợp nào sử dụng theo phác đồ Imidazol được sử dụng kết hợp trong hầu hết với kháng sinh dự phòng, 100% người bệnh dùng kháng các nhóm kháng sinh khác. Chi tiết xin xem Bảng 4. sinh sau mổ. Trong nghiên cứu các bác sỹ sử dụng liều kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút nhằm mục Bảng 4. Liệu pháp phối hợp 2 kháng sinh đích dự phòng khi phẫu thuật và tiếp tục dùng sau phẫu thuật trên 24 giờ tạm gọi là kháng sinh trước Các liệu pháp phối hợp kháng sinh Số lượt (n) Tỷ lệ (%) phẫu thuật. Cách sử dụng kháng sinh được trình bày Cephalosporin thế hệ 2 + Imidazol 93 66,9 trong bảng 2 như sau: Cephalosporin thế hệ 2 + Aminosid 12 8,6 Cephalosporin thế hệ 3 + Imidazol 7 5,0 Bảng 2. Tỷ lệ cách thức sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 + Quinolon 2 1,5 Carbapenem + Imidazol 11 7,9 Trước PT 30 phút Sau phẫu thuật Sử dụng kháng sinh Carbapenem + Quinolon 6 4,3 n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Quinolon + Imidazol 8 5,8 KS trước PT 146 73,7 0 0 Tổng 139 100 KSĐT 52 26,3 198 100 Liệu pháp phối hợp 2 kháng sinh: Cephalosporin Sau phẫu thuật tất cả người bệnh dùng kháng sinh thế hệ 2 kết hợp với Metronidazol được sử dụng điều trị, có 26,3% người bệnh dùng kháng sinh điều nhiều nhất với tỷ lệ là 66,9%. Phác đồ này làm tăng trị sớm trước phẫu thuật, không có trường hợp người phổ tác dụng lên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, bệnh nào dùng theo phác đồ kháng sinh dự phòng. không tác dụng độc hại lên một cơ quan, đồng thời thỏa mãn tính kinh tế. Tuy nhiên cần thận trọng 4.2.3. Cách thức phối hợp kháng sinh trong việc sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin một cách hợp lý mới tránh được tình trạng kháng Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là nới kháng sinh, đảm bảo hiệu quả về lâu dài. rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc. Sau đây là kết quả nghiên cứu về sự 4.2.4. Sự thay đổi kháng sinh phối hợp kháng sinh tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Thanh Nhàn: Thông thường kháng sinh điều trị cho bệnh nhân nội trú nằm lâu tại các khoa lâm sàng có thể Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 73 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7733 44/7/2016/7/2016 99:42:07:42:07 PPMM
5. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | phải thay đổi vì một số lý do như: kháng sinh không mật. Phần lớn việc kê đơn kháng sinh của các bác hiệu quả, bệnh nhân bị dị ứng thuốc, kháng sinh sỹ không theo kết quả kháng sinh đồ “ thường lựa đang điều trị thì bị hết và bệnh viện chưa cung ứng chọn kháng sinh theo kinh nghiệm là chính chứ giờ kịp thời. kháng sinh đồ cũng ít làm, chỉ những ca nào nặng, những người bệnh khi phẫu thuật có các ổ mủ, cái Bảng 5. Sự thay đổi kháng sinh thứ hai là người bệnh điều trị mãi vẫn sốt” (PVS 02). Thay đổi kháng sinh Số NB (n) Tỷ lệ (%) 4.2.6. Sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật Số lần thay đổi Không thay đổi 169 85,4 Thay đổi KS 1 lần 27 13,6 Thay đổi KS 2 lần 2 1 Thời điểm thay đổi Trước phẫu thuật 1 3,5 Sau phẫu thuật 28 96,5 Trong nghiên cứu này, phần lớn số bệnh nhân (85,4%) không phải thay đổi kháng sinh. 14,6% số bệnh án khảo sát cần phải thay đổi kháng sinh, sự thay đổi kháng sinh chủ yếu thường ở sau quá trình phẫu thuật, trong đó chủ yếu thay đổi 1 lần. Có 2 nguyên nhân chính của việc thay đổi kháng sinh: do vấn đề hết thuốc hoặc do tiến triển của bệnh Hình 1. Các loại kháng sinh sử dụng trước phẫu thuật nhân. Kết quả rà soát hồ sơ bệnh án ghi nhận có 1 trường hợp thay đổi kháng sinh do người bệnh suy thận, 2 trường hợp do người bệnh dị ứng, 8 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật chủ yếu được trường hợp do hết thuốc, còn lại do các lý do khác dùng là nhóm Beta-lactam, trong đó Cephalosporin như thay đổi bác sỹ, thay đổi theo tình trạng người thế hệ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là 58,9%; tiếp đến là bệnh nằm lâu ngày. Kết quả phỏng vấn sâu cho Metronidazol với tỷ lệ 18,5%. Thấp nhất là nhóm thấy việc thay đổi kháng sinh chủ yếu dựa trên đáp Quinolon với tỷ lệ 3,4%. ứng lâm sàng của người bệnh. “...chuyện đổi kháng sinh là chuyện hết sức bình thường và nó phụ thuộc Bảng 7. Thời điểm dùng kháng sinh với cuộc mổ vào vấn đề chuyên môn và tiến triển của người Thời điểm đưa thuốc Số lượt (n) Tỷ lệ (%) bệnh” (PVS 03). Ngoài ra việc thay đổi kháng sinh còn bị ảnh hưởng bởi sự cung ứng kháng sinh như Trước mổ 15’ 0 0 tình trạng hết kháng sinh, “Kháng sinh hết vẫn xảy Tiêm tĩnh mạch Trước mổ 30’ 102 69,9 ra, nhóm Metronidazol thi thoảng vẫn hết, có thể Trước mổ 60’ 17 11,6 đổi sang nhóm Quinolon” (PVS 01). Kết thúc trong lúc mổ 27 18,5 Truyền tĩnh mạch (KS truyền hết trước khi 4.2.5. Tình hình làm kháng sinh đồ cho người bệnh cuộc mổ kết thúc) Tổng 146 100 Bảng 6. Tỷ lệ người bệnh có chỉ định làm kháng sinh đồ Kháng sinh đồ Số lượt (n) Tỷ lệ (%) Thời điểm sử dụng kháng sinh chủ yếu là trước Có chỉ định làm KSĐ 5 2,5 mổ là 30 phút hoặc từ 30-60 phút và theo đường Không có chỉ định làm KSĐ 193 97,5 tiêm tĩnh mạch (81.5%), tuân thủ theo nguyên tắc chỉ định kháng sinh dự phòng [13], trong đó tỉ lệ sử Hầu hết người bệnh không có chỉ định làm dụng trước mổ 30 phút là 69,9%. Đây là thời điểm kháng sinh đồ, chỉ một phần rất nhỏ là 5 người bệnh đưa kháng sinh dự phòng phù hợp nhằm đảm bảo (2,5%) có chỉ định kháng sinh đồ, bởi trong số đó nồng độ kháng sinh đạt cao tại thời điểm rạch da. có 2 trường hợp tiền sử dị ứng, 1 trường hợp tiền 27 trường hợp người bệnh được truyền tĩnh mạch sử hen, 1 người bệnh với lý do phẫu thuật là chấn Metronidazol trước lúc mổ 30 phút với tốc độ 30 thương ngực kín, 1 người bệnh cao tuổi mắc sỏi giọt/phút và sẽ kết thúc trong lúc mổ, khi đó hiệu 74 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7744 44/7/2016/7/2016 99:42:07:42:07 PPMM
6. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | quả dự phòng kém hơn vì nồng độ kháng sinh không sỹ” nên kháng sinh được dùng 100% sau mổ. “Đã vào đạt mức cao nhất tại thời điểm rạch da. bệnh viện là bạn đã có nguy cơ tiềm ẩn nhiễm khuẩn rồi, thế nên chúng tôi vẫn sẽ chỉ định dùng kháng 4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng sinh sau mổ kể cả không có đầy đủ các tiêu chí quyết kháng sinh định ” (PVS 01). Việc chỉ định kháng sinh phải dựa trên kháng sinh đồ nhưng trên thực tế việc thực hiện Kết quả nghiên cứu cho thấy có một số nhóm này rất ít mà sử dụng kháng sinh vẫn dựa trên kinh yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh tại nghiệm thói quen là chính, “ đợi kết quả kháng sinh khoa Ngoại Tổng hợp, trong đó kinh nghiệm, thói đồ cũng phải mất ít nhất 3 đến 5 ngày mà như vậy quen của bác sỹ trong việc sử dụng kháng sinh là người bệnh không thể chờ được. Do vậy mình thường các yếu tố ảnh hưởng rất lớn. Bên cạnh đó một số dùng kháng sinh phổ rộng có nghĩa là dùng phủ, bao yếu tố liên quan đến quản lý như hoạt động quản lý vây” (PVS 02). Bên cạnh đó, bệnh viện chưa xây sử dụng thuốc bao gồm kháng sinh được ghi nhận dựng phác đồ điều trị cụ thể cũng là một yếu tố góp là rất quan trọng ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng phần cho việc sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào kinh kháng sinh tại bệnh viện nói chung và tại khoa nghiệm và thói quen là chính. “Hiện tại cũng chưa có Ngoại nói riêng. phác đồ cụ thể, phác đồ ở khoa chính là phác đồ kinh nghiệm” (PVS 02). 4.2.1. Yếu tố thuộc về cá nhân c. Một số yếu tố khác: a. Hiểu biết, thái độ của các bác sỹ ngoại khoa: - Việc thực hiện y lệnh của điều dưỡng: Khi tiến hành phỏng vấn sâu tìm hiểu về hiểu biết, sự quan tâm của các bác sỹ về việc sử dụng kháng Bộ phận điều dưỡng sẽ thực hiện theo y lệnh sinh, tất cả các bác sỹ đều nắm được nguyên tắc sử của bác sỹ. Tuy nhiên việc thực hiện thuốc theo đúng thời gian chỉ có tính chất tương đối. Việc đưa dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật. Các bác thuốc vào buổi tối còn chưa thống nhất và khó thực sỹ đều khẳng định biết về nguyên tắc kháng sinh dự hiện, “ thời điểm đưa thuốc 2 lần hay 3 lần/ngày phòng trong phẫu thuật, cho rằng đó là điều cần thiết hoặc 8 giờ hay 12 giờ/lần, thực hiện như vậy rất khó, đối với người bệnh phẫu thuật. “Kháng sinh dự phòng thông thường việc thực hiện thuốc được thực hiện được chỉ định trong 100% các trường hợp. Tuy nhiên vào buổi sáng và buổi chiều và lần lượt theo người cũng có những trường hợp cấp cứu cần ưu tiên tính bệnh” (PVS 04). mạng người bệnh thì vội vã quá sẽ quên, nhưng lúc ấy vào phòng mổ người ta sẽ dùng” (PVS 01). Về tình - Yếu tố tâm lý của người bệnh: trạng kháng kháng sinh hiện nay, các bác sỹ đều có Tâm lý của người bệnh cũng là một yếu tố ảnh thái độ lo ngại việc kháng kháng sinh làm giảm hiệu hưởng đến việc chỉ định kháng sinh của các bác sỹ. quả điều trị. “Kháng kháng sinh làm tình trạng người Có bác sỹ chia sẻ nếu không cho kháng sinh sau mổ bệnh nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, người bệnh người bệnh sẽ thắc mắc. “Người bệnh có tiềm thức mệt mỏi, chính thầy thuốc cũng áp lực theo” (PVS 01). sau mổ phải sử dụng kháng sinh, nếu không thấy sử b. Kinh nghiệm, thói quen sử dụng kháng sinh dụng kháng sinh họ cũng không yên tâm ” (PVS 01). của các bác sỹ ngoại khoa: 4.2.2. Yếu tố thuộc về quản lý Bên cạnh sự hiểu biết của các bác sỹ thì kinh a. Hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh nghiệm và thói quen chỉ định kháng sinh cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng - Hoạt động cung ứng thuốc: sinh cho người bệnh. Theo các bác sỹ, khi chưa có kết Danh mục thuốc được xây dựng trên cơ sở quả xét nghiệm, việc sử dụng kháng sinh sẽ theo kinh danh mục thuốc thiết yếu, danh mục bảo hiểm y tế nghiệm và sự hiểu biết của phẫu thuật viên bởi họ chi trả, danh mục thuốc năm cũ, mô hình bệnh tật nắm rõ nhất tình trạng người bệnh và cuộc phẫu thuật và đề xuất của các bác sỹ, sự sẵn có của thuốc và “kháng sinh đồ không thể có ngay thì kinh nghiệm của hạng của bệnh viện. Danh mục thuốc kháng sinh phẫu thuật viên là chính bởi vì họ là người quan sát còn phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc của vi tổn thương trong mổ” (PVS 01). Ngoài ra, thói quen khuẩn tại bệnh viện. Hiện nay với tình hình kháng chỉ định kháng sinh của bác sỹ còn xuất phát từ tâm lý kháng sinh, các bác sỹ có nhu cầu bổ sung thêm “đảm bảo an toàn cho người bệnh, an toàn cho cả bác thuốc để đáp ứng nhu cầu vi khuẩn kháng thuốc, Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 75 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7755 44/7/2016/7/2016 99:42:08:42:08 PPMM
7. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | “Bổ sung thêm thuốc mới như Colistin chẳng hạn, c. Hoạt động hội đồng thuốc và điều trị: hiện nay bệnh viện chưa dùng và nó cũng là thuốc Hoạt động của hội đồng thuốc có vai trò giám cuối cùng có thể thêm vào danh mục thuốc bệnh sát, hỗ trợ các bác sỹ trong việc sử dụng kháng sinh viện để đáp ứng nhu cầu kháng thuốc của vi khuẩn an toàn, hợp lý, hiệu quả cho người bệnh. Các bác tại bệnh viện” (PVS 03). sỹ đều cho rằng có sự tác động của chỉ đạo phía trên Bên cạnh đó, công tác cấp phát và cung ứng đến việc chỉ định kháng sinh cho người bệnh. “Mong thuốc cũng ít nhiều có sự ảnh hưởng tới việc điều muốn khoa phòng, bệnh viện có những phác đồ cụ chỉnh chỉ định kháng sinh của các bác sỹ. Tình trạng thể. Như đối với các trường hợp cấp cứu, làm sao có hết thuốc vẫn xảy ra, dẫn đến việc thay đổi kháng phác đồ chuẩn để đối với những người bệnh cấp cứu sinh khi điều trị. “một bệnh viện lớn khoa Dược hết ấy mình có sẵn cái bảng kiểm rồi thì mình không bị thuốc thì ít xảy ra nhưng nó vẫn xảy ra đấy Có khi bỏ qua kháng sinh dự phòng chẳng hạn” (PVS 01). đang sử dụng một loại kháng sinh lại phải cắt đổi 5. Kết luận và khuyến nghị sang kháng sinh khác” (PVS 02). 5.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên - Công tác dược lâm sàng tại các khoa phòng: người bệnh phẫu thuật: Hoạt động dược lâm sàng bệnh viện có ý nghĩa Kết quả cho thấy 100% người bệnh sử dụng trong việc hỗ trợ, tư vấn, cung cấp thông tin cho các kháng sinh điều trị sau phẫu thuật. Nhóm kháng bác sỹ trong việc lựa chọn, chỉnh liều kháng sinh sinh sử dụng nhiều nhất là nhóm beta – lactam thích hợp. Các bác sỹ và điều dưỡng mong muốn với tỷ lệ 52%, trong đó chủ yếu là Cephalosporin có thêm thông tin thuốc và có sự phối hợp chặt chẽ thế hệ 2. Phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm tỷ cao hơn nữa với các dược sỹ. “Sự phối hợp giữa bác sỹ nhất với 70,2%. Kháng sinh phối hợp chủ yếu gồm và dược sỹ lâm sàng còn chưa tốt, một phần lỗi này Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 với một kháng sinh cũng từ phía bác sỹ là chưa phối hợp chặt chẽ với nhóm Aminosid, Quinolon hoặc Metronidazol, hoặc dược sỹ ” (PVS 01). carbapenem phối hợp cùng với metronidazol và Nhìn chung, các cán bộ y tế khối lâm sàng đều quinolon. Sự thay đổi kháng sinh chủ yếu sau phẫu mong muốn có thêm những buổi tập huấn, cập nhập thuật với tỷ lệ 13,6%, lý do chủ yếu là dị ứng với thêm thông tin về thuốc, cũng như sự chia sẻ của thuốc, do hết thuộc đột xuất, và hơn nửa số bệnh các bác sỹ, dược sỹ có kinh nghiệm lâu năm trong nhân phải thay đổi thuốc là do thời gian nằm viện điều trị. “Khi thông tin đầy đủ hay có người hướng quá dài. Chỉ có 2,5% người bệnh có chỉ định làm dẫn, phổ biến về tác dụng của thuốc kháng sinh thì kháng sinh đồ trước khi điều trị kháng sinh. mình thực hiện thuốc sẽ tự tin hơn” (PVS 04). 5.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử b. Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn: dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật: Một câu hỏi đặt ra là tại sao các bác sỹ có thói Một số yếu tố ảnh hưởng bao gồm: quen dùng kháng sinh sau mổ ngay cả với phẫu thuật sạch. Tất cả các bác sỹ đều khẳng định rằng Yếu tố cá nhân bao gồm: Hiểu biết, thái độ, do không thể kiểm soát được có hay không nhiễm kinh nghiệm, thói quen sử dụng kháng sinh của bác khuẩn sau mổ, “Môi trường không đảm bảo, cơ sở sỹ; Việc thực hiện y lệnh của điều dưỡng. hạ tầng không tốt, lại người bệnh quá tải làm sao có Yếu tố quản lý bao gồm: Hoạt động quản lý sử thể kiểm soát được nhiễm khuẩn” (PVS 02). Các bác dụng thuốc, kiểm soát nhiễm khuẩn, Hoạt động hội sỹ đều cho rằng kiểm soát nhiễm khuẩn tốt không đồng thuốc và điều trị. những giúp cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng có hiệu quả mà còn làm giảm thời gian sử dụng kháng Xuất phát từ những kết quả nghiên cứu, nhóm sinh sau phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến kiểm nghiên cứu đề xuất một số khuyến nghị sau: soát nhiễm khuẩn được nhắc tới nhiều nhất bao gồm: độ vô khuẩn của phòng mổ, điều kiện chăm Khuyến nghị với lãnh đạo bệnh viện: sóc sau mổ, ý thức của nhân viên y tế. Ngoài ra còn Tổ chức tập huấn, cập nhật thông tin về thuốc một số yếu tố khác như môi trường bệnh viện, cơ sở và kiến thức về sử dụng kháng sinh cho nhân viên y vật chất và vệ sinh môi trường bệnh viện, chuẩn bị tế, bao gồm bác sỹ và điều dưỡng. người bệnh trước mổ 76 Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7766 44/7/2016/7/2016 99:42:08:42:08 PPMM
8. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tăng cường hoạt động quản lý sử dụng thuốc bao kháng kháng sinh để nâng cao việc sử dụng kháng gồm vai trò định hướng và giám sát của Hội đồng sinh an toàn và hiệu quả. thuốc và điều trị; Xây dựng phác đồ, hướng dẫn điều trị phù hợp với điều kiện của bệnh viện; tăng cường Đối với điều dưỡng: tăng cường ý thức, trách giám sát việc điều trị kháng sinh tại các khoa phòng. nhiệm trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, Tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại thực hiện nghiêm túc các quy trình thực hiện thuốc bệnh viện. theo y lệnh. Khuyến nghị với nhân viên y tế: Đối với dược sỹ: tăng cường mối liên kết giữa Đối với bác sỹ: Chủ động cập nhật kiến thức, dược sỹ - bác sỹ - điều dưỡng. Chủ động thực hiện thông tin mới về sử dụng kháng sinh và tình hình công tác thông tin thuốc kịp thời đến khối lâm sàng. Tài liệu tham khảo sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại Tiếng Việt học Dược Hà Nội. 1. Bộ Y tế (2006). Dược lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, Hà 10. Trần Thị Minh Đức (2012). Đánh giá tình hình sử dụng kháng Nội. 186-191. sinh tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2009-2011. Luận 2. Bộ Y tế (2009). Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược, Hà Nội. kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 – 2009. 11. Trường Đại học Dược Hà Nội (2004). Dược lý học. Nhà Hà Nội. xuất bản Y học, Hà Nội. 3. Bộ Y tế (2015). Quyết định số 708/QĐ-BYT/2015 ngày 12. Từ Thị Hường (2014). Thực trạng sử dụng kháng sinh 2/3/2015 về việc ban hành tài liệu chuyên môn Hướng dẫn trong phẫu thuật tim mạch và một số yếu tố liên quan tại sử dụng kháng sinh. Hà Nội. đơn vị phẫu thuật Tim mạch, viện Tim mạch Việt Nam năm 4. Đào Thị Dung và CS (2012). Tình hình sử dụng thuốc 2013. Luận văn thạc sỹ Y tế công cộng, Trường Đại học Y kháng sinh trên người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu tế Công cộng, Hà Nội. Nghị Việt Nam Cu Ba. Hà Nội.t Tiếng Anh 5. Hà Thị Thúy Hằng (2014). Phân tích tình hình sử dụng 13. Ikeanyi.U, Chukwuka.CN, Chukwuanukwu.T (2013). kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại “Risk factors forsurgical site infections following clean bệnh viện đại học Y Hà Nội. Luận văn thạc sỹ Dược học, orthopaedic operations”. Nigerian Journal Clinical Practice, Trường Đại học Dược Hà Nội. 16(4): 443-447. 6. Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng (2010). “Nhận xét 14. PB. C. Martin, L. Thomachot – Nguyễn Kim Lộc dịch về tỷ lệ mắc, yếu tố nguy cơ, tác nhân gây bệnh và hậu quả (2004). Liệu pháp kháng sinh dự phòng phẫu thuật – Kháng của nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh viện tỉnh khu vực sinh trị liệu trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y học, miền Bắc”. Tạp chí Y học Lâm sàng, 5: 22. Hà Nội. 330-341. 7. Nguyễn Thị Minh Thúy (2014). Phân tích hoạt động sử 15. Sartelli M, Catene F, Ansaloni L. et al (2012). dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông “Complicated intra-abdominal infections in Europe: Bí năm 2013. Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học preliminary data from the first three months of the CIAO Dược Hà Nội. study”. World Journal of Emergency Surgery, 1: 7-15. 8. Nguyễn Văn Kính và nhóm nghiên cứu quốc gia Việt 16. WHO (2014). Antimicrobial resistance: global report Nam - GRAP (2010). Phân tích sử dụng kháng sinh và kháng on surveillance 2014. [cited 2015 April 15]. Available kháng sinh ở Việt Nam. Hà Nội. from: URL: 9. Phạm Văn Huy (2014). Phân tích thực trạng sử dụng kháng surveillancereport/en/ Tạp chí Y tế Công cộng, 3.2016, Số 40 77 YYTCCTCC ssoo ddacbietacbiet TT33 - rruot.indduot.indd 7777 44/7/2016/7/2016 99:42:08:42:08 PPMM