Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép từ người cho sống tại bệnh viện chợ rẫy

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép từ người cho sống tại bệnh viện chợ rẫy

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Châu Quý Thuận*; Trần Ngọc Sinh*; Chu Văn Nhuận* Thái Minh Sâm*; Dư Thị Ngọc Thu*; Trần Trọng Trí* vµ CS TÓM TẮT Nghiên cứu ti n cứu m t ệnh nhân (BN) đƣợc phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thận để ghép từ th ng - 2 5 đ n 5 - 2011. BN ( , ) n m v BN (5 , ) nữ. Tuổi trung ình , ± , 9, lớn nhất 63 tuổi; trẻ nhất 26 tuổi. BMI trung ình 22,2 ± , kg/m2 (thấp nhất 7, v c o nhất 35,41). Thời gian thi u m u n ng trung ình 27 ,9 ± , giây. Lƣợng m u mất kh ng đ ng kể, kh ng trƣờng hợp n o ph i truyền m u h y chuyển mổ mở. Bi n chứng 2 BN r niệu qu n s u ghép, kh ng ch y m u hậu phẫu, kh ng i n chứng tiêu h . Thời gian nằm viện trung ình , ± , 7 ng y. Cre tinin huy t thanh trung ình ngƣời cho thận sau mổ , ± ,22 mg%. Creatinin huy t thanh trung ình củ ngƣời nhận thận , ± ,2 mg lúc r viện. * Từ kh Ghép thận Cắt thận nội soi sau phóc m¹c Ngƣời cho sống. RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC LIVING DONOR NEPHRECTOMY AT CHORAY HOSPITAL SUMMARY A prospective and descriptive study was conducted on 106 patients underwent retroperitoneal laparoscopic living donor nephrectomy from August, 2005 to May, 2011. Among them, 56,60% of patients were females and 43.40% males. The average time of the warm ischemia was 273.90 ± 84.81 seconds. Neither complication nor mortality was seen. All of grafts were well - functioned in the first hour of transplantation. The average serum creatinine of the remaining kidney was 1.10 ± 0.22 mg% compared with 0.86 ± 0.46 mg% before nephrectomy. Serum-creatinine levels of kidney recipients ranged 1.18 ± 0.21 mg%. The average hospital stay was still long (4.81 ± 1.17 days). * Key words: Kidney transplanstation; Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy; Living donor. ĐẶT VẤN ĐỀ hiện l phƣơng ph p số một do ít xâm hại Phẫu thuật nội soi ổ ụng (NSOB) cắt so với mổ mở, m k t qu thận lấy tốt nhƣ thận do Clayman v CS thực hiện đã nh nh mổ mở. Ƣu điểm nổi ật củ kỹ thuật n y đƣợc ch ng phổ i n v trở th nh kỹ thuật đƣợc khẳng định hơn khi Ho Kỳ thùc hiÖn th nh chọn lự h ng đầu trong phẫu thuật ti t c ng c phẫu thuật thứ . tại Hội nghị niệu. Cắt thận qu NSOB từ ngƣời cho sống Ghép Tạng Th giới 2 ở Boston vừ qu [5]. * Bệnh viện Chợ Rẫy Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh TS. Nguyễn Phú Việt 127
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiệu qu đ giúp số ngƣời cho thận tăng ph ng thận tự do ho n to n, c n mạch m u lên từ 5 đ n ở c c trung tâm Âu-Mỹ. thận. Rạch d vùng h ng lƣng nối liền giữa Tại c c nƣớc châu Á, việc ph t triển kỹ 2 troc r đ n lớp cân trong cùng. Kẹp v cắt thuật nội soi s u phúc mạc (PM) cắt thận động - tĩnh mạch thận. Rạch lớp cân, lấy để ghép đã m ng lại nhiều dễ chịu hơn cho thận ra chuyển cho nh m rửa v o qu n ngƣời ệnh [2, ]. thận. Tuy nhiên, kỹ thuật n y chƣ th ng dụng * Dụng cụ và trang thiết bị: ở Việt N m. Năm 2 , Bệnh viện Chợ Rẫy ti p thu kỹ thuật cắt thận nội soi từ ngƣời - Hệ thống m y ơm hơi CO2 c điều cho sống từ những đồng nghiệp đ n từ chỉnh p lực từ 10 - 12 cm H2O. Ph p. S u đ , một êkip của bệnh viện - Hệ thống dụng cụ PTNS: nh nh ch ng chuyển sang kỹ thuật nội soi sau PM cắt thận để ghép từ ngƣời cho + D n m y nội soi ổ bụng Karl - Storz. sống từ 8 - 2005. + Dụng cụ nội soi ổ bụng tiêu chuẩn. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + M y cắt đốt đơn cực, lƣỡng cực. NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. + M y cắt đốt siêu âm H rmonic Sc pel (Ethicon). Những ngƣời tự nguyện cho thận, đƣợc chọn theo tiêu chuẩn Quốc gi v th ng + Clip titanium 300, 400. qu Hội đồng ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy. Kh ng c chống chỉ định nội soi s u PM. + Clip Hem-O-lok 400 (weck). 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. + M y khâu cắt tĩnh mạch tự động (ATW Ti n cứu m t h ng loạt c . Thời gi n 35 ETS-FLEX- Ethicon). thực hiện từ th ng - 2 5 đ n 5 - 2011. + Gạc bấc d i x cm c cột sợi chỉ ở * Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy: 2 thận đầu (mèche). c chức năng ình thƣờng: + Bình nƣớc n ng 0 C để ngâm ống soi. - Thận tr i n u 2 thận c độ thanh th i qu đồng vị ph ng xạ bằng nhau (iode 131). * Kỹ thuật tiến hành: - Thận c độ thanh th i iod kém hơn. - Thận c độ thanh th i iodi 131 bằng nh u, nhƣng c sỏi nhỏ hay nang thận l nh tính * Phương pháp mổ: Áp dụng phƣơng ph p nội soi sau PM lấy thận: tạo kho ng s u PM kín đơn gi n với 300 - ml khí trời, chỉ sử dụng 3 troc r, c t ch định vị cơ thắt lƣng chậu, c t ch niệu qu n, mặt trƣớc mặt sau cực Hình 1: Tƣ th BN v c c vị trí đặt trocar trên v cuống thận, cắt niệu qu n, gi i nội soi sau PM. 128
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - BN đƣợc gây mê nội khí qu n, nằm - Nội soi hốc thận qu v t mổ kiểm tr nghiêng, tƣ th mổ sỏi thận. cuống thận. - Đ nh gi sự hồi phục chức năng thận - Chọn nơi đặt trocar thứ nhất (10 mm) s u ghép. tại đƣờng n ch giữ trên m o chậu 2 - 3 cm. Bơm - ml khí trời qua ống th ng - Kiểm tr chức năng thận ngƣời cho nelaton với condom hoặc ng n t y găng để s u mổ. tạo kho ng s u PM trƣớc khi đặt trocar. - Theo dõi v kiểm tr sức khỏe ngƣời Trocar thứ 2 loại 5 mm đặt trên đƣờng n ch cho định kỳ. trƣớc s u khi dùng kính soi telescope, c t ch PM khỏi th nh ụng. Trocar thứ 3 loại KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU mm đặt tại vùng t m gi c h y tứ gi c VÀ BÀN LUẬN Gryntfelt trên đƣờng n ch s u (đầu xƣơng sƣờn 12 hoặc g c sƣờn-lƣng). 1. Đặc điểm BN. - Kho ng c ch giữa 2 trocar 10 mm * Quan hệ người cho-người nhận thận: kho ng cm, l nơi sẽ rạch mở thắt lƣng cha mẹ cho con: 33/106 BN (31,13%); anh để lấy thận r (đƣờng kính ng ng của thận chị em cho nhau: 51/106 BN (48,11%); họ kho ng trên dƣới 4 cm, chiều d i đƣờng h ng gần: 19/106 BN (17,92%); 3/106 BN rạch d l v = 5 x , 2 = 7, 5 cm). Nhƣ (2,83%) kh ng cùng huy t thống ( trƣờng vậy, troc r trên tạo th nh một t m gi c hợp ch nu i, trƣờng hợp vợ cho chồng, với đỉnh l troc r thứ nhất v g c trên 0 trƣờng hợp tu sĩ cho phật tử). (hình 1). - Tuổi trung ình ,27 ± 9,25 (lớn nhất - Telescope sẽ di chuyển giữa 2 trocar 63 tuổi, nhỏ nhất 26 tuổi). 10 mm, khi cần thi t để phẫu tích v cắt 2 niệu qu n. N u cần, sử dụng st pler để - BMI trung ình 22,2 ± , kg m (thấp 2 2 khâu cắt tĩnh mạch thận, thay trocar thứ 3 nhất: 17,14 kg/m ; cao nhất: 35,41 kg/m ). bằng trocar 12 mm. 2. Vị trí thận chọn lấy qua nội soi sau PM. - Phẫu tích ộc lộ c c th nh phần. Kẹp Phần lớn lấy ên tr i ( BN = , 5 ), cắt niệu qu n. Rạch d đ n lớp cân trong thận ph i BN ( 5, 5 ). cùng. Kẹp cắt cuống mạch m u thận bằng Về mặt kỹ thuật, cho đ n n y ngƣời t Hem-O-clok (weck) k t hợp clip titanium thấy rằng lấy thận ph i h y thận tr i kh ng 400, hoặc dùng m y khâu cắt mạch m u tự c n l vấn đề cần n luận. Chúng t i nhận động đối với tĩnh mạch thận (stapler). thấy điều đ phù hợp qu BN ( 5, 5 ) - Kỹ thuật lấy thận ra khỏi cơ thể: lấy lấy thận ph i với k t qu n to n. Theo y thận ra bằng một đƣờng rạch cm vùng văn, riêng ên ph i, do tĩnh mạch ngắn, tạo thắt lƣng đƣợc chuẩn bị sẵn trƣớc lúc kẹp hình tĩnh mạch ằng một đoạn tĩnh mạch cuống thận, dùng Kelly kẹp bờm mỡ quanh hiển trong h y tĩnh mạch sinh dục sẽ cho thận v lấy thận r ngo i. Rử v o qu n k t qu tốt [3]. Chúng t i sử dụng phƣơng 0 thận bằng dung dịch Euro-Collins ở 4 C. Đo ph p chuyển vị c c mạch m u rốn thận thời gian thi u m u n ng (WIT). theo thứ tự tĩnh mạch - động mạch chậu sẽ gi i quy t tình trạng mạch m u ngắn m 129
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 kh ng cần tạo hình kéo d i tĩnh mạch h y * Phương pháp kẹp và cắt tĩnh mạch: động mạch thận [ , 7] 5/106 BN sử dụng GIA nhƣng 2 BN 3. Phƣơng pháp mổ lấy thận để ghép trong số đ kh ng hiệu qu (1 BN tĩnh từ ngƣời cho sống. mạch thận tr i v BN ên ph i), s u n y Phẫu thuật mở truyền thống gây tổn chúng t i chỉ dùng clip tit nnium k t thƣơng nặng th nh ngực- ụng v t mổ d i, hợp với weck m vẫn n to n. đ u nhiều, tổn thƣơng m ng phổi, n tắc Bảng 2: Phƣơng ph p kẹp v cắt tĩnh mạch. ruột, tho t vị th nh ụng, tê vùng thắt lƣng- ẹn, đ u kinh niên v t mổ v thời gi n hồi 2 weck + 1 clip 2 weck 1 weck + 2 clip phục sức khỏe cũng chậm hơn [ , ]. * Vị trí và số lượng trocar: 67/109 20/109 17/109 5/109 Chọn nơi đặt troc r thứ nhất ( mm) tại 61,46% 18,34% 15,62% 5% đƣờng giữ trên m o chậu l vị trí n to n, c thể tr nh l m tổn thƣơng thận. Kỹ thuật dùng telescope c t ch PM trƣớc khi đặt Hiện n y, trên th giới thƣờng chuộng troc r thứ 2 còng n to n, tr nh l m thủng kẹp động mạch thận để cắt bằng clip Hem- PM. Kho ng c ch giữ troc r v giúp O-Loc (Weck Closure System) vì độ an kh ng mất thời gi n mở rộng thêm v t mổ to n c o. Chúng t i cũng sử dụng phƣơng khi thận kh ng lấy r đƣợc (tăng WIT). ph p n y. Tuy nhiên, trên th giới trong Troc r thứ tƣ, theo kinh nghiệm củ chúng năm qu c 2 trƣờng hợp nghi bị bung clip t i, kh ng cần thi t, thậm chí l m c n trở vì dùng clip đơn độc, nên chúng t i chủ th o t c s u PM. troc r tạo th nh một t m trƣơng tăng cƣờng thêm 2 clip tit nium gi c với đỉnh l troc r số , g c trên 0, sau clip weck hoặc clip v 2 weck. phù hợp hơn, vì ngƣời Việt N m c tầm Điều n y l m ngắn mạch m u thận m vẫn thƣớc thấp, nhất l phụ nữ v ngƣời c BMI n to n tuyệt đối cho ngƣời cho thận. c o. C thể chọn đƣờng rạch mở để lấy * Phương pháp lấy thận thận ra khỏi cơ thể: thận giữ troc r v 2, nhƣng ph i cắt cơ nhiều hơn. Cho ng gạc: 10 BN (9,43%); kẹp bờm * Phương pháp kẹp và cắt động mạch thận: mỡ: 96 BN (90,57%). Bảng 1: Do kho ng sau PM chật hẹp, thận kh ng lẫn v o ruột, chỉ cần một gạc nhỏ cho ng PHƢƠNG PHÁP 2 weck 2 weck+ 1 weck+ qua thận hoặc lấy trực ti p bằng c ch kẹp 1 clip 2 clip v o ờm mỡ quanh thận, c thể lấy thận ra Số BN (n = 106) 9 83 14 n to n ( BN), kh ng kéo d i WIT. Điều n y cho thấy chỉ dùng c c dụng cụ Tỷ lệ % 8,5% 78,3% 13,2% thƣờng quy trong bất cứ bộ NSOB để thực hiện PTNS cắt thận để ghép. Kh ng cần túi Trƣờng hợp c 2, động mạch thận, đựng thận, kh ng cần “L pdisc”, “h nd động mạch phụ, vẫn kẹp k t hợp hoặc ssisted” nhƣ trong NSOB cắt thận. Vì vậy, dùng 2 weck. Thời gian thi u m u n ng c v t mổ ngắn, diễn ti n sau mổ nhẹ nh ng tăng, nhƣng kh ng nhiều. 2 BN c hơn v ti t kiệm chi phí cho ngƣời bệnh. động mạch phụ. 130
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Thời gian thi u m u n ng 2. Trần Ngọc Sinh. Choix des voies d’ ord dans transplantation renale. Mémoire de st g ire, Thời gian thi u m u n ng trung ình Service de Chirurgie de l’ h pit l Al ert C lmette, 27 ,9 ± , giây (chậm nhất 5 giây, CHRU de Lille, France. 1995 nhanh nhất 5 giây). Trƣờng hợp kéo d i thi u m u n ng do GIA kh ng hoạt động. 3. Gupta A et al. Laparoscopic nephrectomy: A viable option for developing countries. Journal th - Thời gi n hồi phục chức năng thận of Endourology, 23 World Congress on Endourology and SWl. Mumbai, India. 2004, pp.9-18. Thời gian hồi phục chức năng thận ghép trung ình 5,2 ± ,5 ng y. 4. Lavania A et al. Laparoscopic live donor nephrectomy for developing nations. Journal of Creatinin huy t th nh trung ình củ Endourology, 23th World Congress on Endourology ngƣời cho thận khi r viện , ± ,22 and SWL. Mumbai, |India. 2004, pp.9-21. mg%; creatinin huy t th nh trung ình củ ngƣời nhận khi r viện , ± 0,21 mg%. 5. Srivastav, Dubey R et al. Longterm results ngƣời cho v ngƣời nhận thận r of laparoscopic donor nephrectomy. Journal of Endourology, 23th World Congress on Endourology viện c chức năng thận ình thƣờng. and SWl. Mumbai, India. 2004, pp.9-20. - Thời gi n nằm viện trung ình củ ngƣời cho thận: , ± , 7 ng y. Thời gi n 6. Cooper M, et al. Outcomes following vascular n y tƣơng đối d i so với mổ nội soi, lý reconstruction for 1000 consecutive laparoscopic tƣởng l ng y, nhƣng để đ m o n donor nephrectomies. Internation WTC Boston, to n nên giử ngƣời cho tại viện 5 ng y. abstract 1145. 2006. 7. Hoznek A, Abbou C, et al. Nephrectomie KẾT LUẬN partielle par voie laparoscopique. EMC Mise jour no 84, 2007, pp.41-035 (10 pages). Phẫu thuật lấy thận để ghép qu nội soi s u PM trên ngƣời cho sống s u hơn 7 8. Ratner LE, Kavoussi LR. Laparoscopic live năm triển kh i, ƣớc đầu cho thấy tính kh donor nephrectomy: a review of first 5 years. thi, n to n v hiệu qu cũng nhƣ ti t kiệm Urol Clin North Am. 2001, 28, pp.709-719. chi phí cho ngƣời bệnh với kỹ thuật c i ti n 9. Gill IS, Clayman RV, et al. Laparoscopic đơn gi n v đƣợc ho n thiện, phù hợp với live donor nephrectomy. J Endourol 1994, 8, điều kiện trong nƣớc hiện nay. pp.143-148. Nội soi s u PM ít xâm hại hơn so với 10. Ratner LE, Kavoussi LR. Laparoscopic NSOB, mặc dù gây kh khăn cho phẫu live donor nephrectomy. Transplantation. 1995, thuật viên, nhƣng lại n to n đối với ngƣời 60, pp.1047-1049. cho thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Ngọc Sinh và CS. PTNS sau PM cắt thận để ghép phƣơng ph p đơn gi n v n to n. Y học TP. HCM. 2010, tập 14, phụ b n số 3, tr.72-80. 131
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 132