Phẫu thuật nội soi 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và trung gian

Nội dung text: Phẫu thuật nội soi 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao và trung gian

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 PHẪU THUẬT NỘI SOI 1 TROCAR HỖ TRỢ LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO CHO TRẺ BỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LOẠI CAO VÀ TRUNG GIAN Trần Anh Quỳnh*; Nguyễn Thanh Liêm*; Bùi Đức Hậu* TÓM TẮT Từ 8 - 2009 đến 4 - 2013, thực hiện phẫu thuật nội soi (PTNS) 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT), gồm 70 nam và 25 nữ. Kết quả: PTNS thành công ở 100% bệnh nhi (BN). Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5 phút (dao động từ 20 - 35 phút). Không có trường hợp tử vong hoặc biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện trung bình: 3 ± 0,7 ngày. PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo là một phương pháp khả thi và an toàn cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian. * Từ khóa: Dị tật hậu môn trực tràng; Hậu môn nhân tạo; Phẫu thuật nội soi. single trocar laparoscopic-assisted colostomy for newborns with anorectal malformations of high and intermediate type SUMMARY From August, 2009 to April, 2013, single trocar laparoscopic-assisted colostomy was performed for 95 newborns with anorectal malformations, including 70 boys and 25 girls. Results: Single trocar laparoscopic-assisted colostomy was successfully performed in all patients. Mean operative time was 25 ± 3.5 minutes (ranged 20 - 35 minutes). There were no postoperative deaths or complications. Mean postoperative stay was 3 ± 0.7 days. Single trocar laparoscopic-assistedcolostomy is a feasible and safe procedure for high and intermediate type of anorectal malformation in newborn. Keywords: Colostomy; Anorectal malformation; Laparoscopic. ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật mở bụng tối thiểu với nhiều phương pháp và vị trí khác nhau. Tuy nhiên, Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo khá tỷ lệ biến chứng của hậu môn nhân tạo phổ biến trong phẫu thuật nhi, đặc biệt, tương đối cao [1, 2, 3, 7, 8]. trong DTHMTT. Theo kinh điển, phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo được thực hiện bằng * Bệnh viện Nhi TW Người phản hồi (Corresponding): Trần Anh Quỳnh (tranquynh_nhp@yahoo.com) Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 26/02/2014 124
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Trong thời gian gần đây, phẫu thuật - Đặt 1 trocar 10 mm vào ổ bụng. Bơm làm hậu môn nhân tạo bằng PTNS hỗ trợ khí CO2 vào ổ bụng, áp lực bơm khí CO2 ở trẻ em với 2 hoặc 4 trocar được giới duy trì khoảng 8 - 10 mmHg. thiệu [4]. - Đưa ống soi có kênh phẫu thuật Từ năm 2009, chúng tôi sử dụng PTNS (stema, operating scope) vào ổ bụng soi 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo ở tìm đại tràng ngang bên trái, dùng panh trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung kẹp ruột cặp và đưa đại tràng ra ngoài ổ gian [5]. bụng (hình 2). Mục tiêu của nghiên cứu này: Trình - Luồn 1 ống thông cao su qua mạc bày kỹ thuật và kết quả của PTNS 1 trocar treo đại tràng sát thành đại tràng, khâu hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho trẻ sơ đính quai đi và quai tới ở 2 phía với nhau sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian. bằng 3 mũi chỉ PDS 5/0 cách nhau 0,5 cm ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP nhằm tránh sa niêm mạc đại tràng ra NGHIÊN CỨU ngoài thành bụng. 1. Đối tượng nghiên cứu. - Khâu thanh cơ của đại tràng vào cân Tất cả BN sơ sinh bị DTHMTT loại cao cơ phúc mạc thành bụng bằng 8 mũi chỉ và trung gian được PTNS 1 trocar hỗ trợ PDS 5/0. làm hậu môn nhân tạo từ 8 - 2009 đến - Luồn vạt da qua lỗ mạc treo đại 4 - 2013 tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi TW. tràng, khâu cố định da vào vị trí cũ. Khâu * Tiêu chuẩn lựa chọn: khép quai đi và quai đến của đại tràng ngay sát phía trên của cầu da nhằm hạn - Trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và chế hậu môn nhân tạo tụt vào trong ổ trung gian. bụng bằng chỉ PDS 5/0 (hình 3). - Cân nặng ≥ 2.000 g. - Mở đại tràng ngang theo chiều ngang, * Tiêu chuẩn loại trừ: nửa chu vi phía bờ tự do, khâu lộn toàn - Các dị tật tim nặng. bộ đại tràng với da xung quanh bằng 6 - Cân nặng < 2.000 g, mũi chỉ PDS 5/0 (hình 4). - Rò trực tràng tiền đình. * Kỹ thuật mổ: - BN được gây mê nội khí quản, nằm ngửa dọc theo bàn. - Rạch da hình chữ nhật kích thước 7 x 15 mm, dưới sườn trái 2 cm, ở bờ ngoài cơ thẳng to. Bóc tách lật vạt da lên trên, tiếp tục mở cân cơ phúc mạc theo chiều dọc dài 10 mm vào ổ bụng (hình 1). 127
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 Hình 1: Rạch da hình chữ nhật. tuổi và hậu môn nhân tạo đóng sau phẫu thuật 1 tháng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 8 - 2009 đến 4 - 2013, PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo cho 95 trẻ sơ sinh bị DTHMTT loại cao và trung gian, trong đó, 70 nam và 25 nữ. 45 BN bị loại cao và 50 BN loại trung gian. Thời gian phẫu thuật trung bình: 25 ± 3,5 phút (20 - 35 phút). Không có trường Hình 2: Soi tìm và đưa đại tràng ra ngoài. hợp tử vong hoặc biến chứng trong và sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 3 - 5 ngày, trung bình 3 ± 0,8 ngày. - Thực hiện PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn cho 90 BN sau 2 - 4 tháng mà không gặp khó khăn nào. Tuổi trung bình của BN 3,2 ± 1,0 tháng. Trong 95 BN, 85 BN được đóng hậu môn nhân tạo. Tuổi trung bình khi đóng hậu môn nhân tạo 6,4 ± 1,0 tháng. Hình 3: Luồn cầu da qua đại tràng. Không có biến chứng trong thời gian chờ đợi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn và đóng hậu môn nhân tạo. Nhiễm trùng tiết niệu gặp ở 1 BN do trào ngược bàng quang niệu quản. Tuy nhiên, hiện tượng này chấm dứt khi BN được trồng lại niệu quản. BÀN LUẬN Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân tạo là phương pháp khả thi và an toàn. Kỹ thuật được thực hiện thành công Hình 4: Khâu lộn đại tràng. cho mọi trường hợp. Không có BN tử vong 12 giờ sau phẫu thuật, trẻ được bú hoặc biến chứng sau phẫu thuật. Tỷ lệ mẹ. Thực hiện PTNS hỗ trợ hạ bóng trực biến chứng thấp, trong khi đó, tỷ lệ này tràng tạo hình hậu môn khi BN 3 tháng dao động từ 13 - 74,6% trong nhiều báo cáo khác [1, 2, 3, 7, 8]. Các biến chứng thường gặp là sai vị trí và sa hậu môn 127
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 nhân tạo ra ngoài [9]. Tuy nhiên, chúng khó khăn nào liên quan đến hậu môn tôi chưa thấy trường hợp nào sai vị trí. nhân tạo, trong khi đó, hậu môn nhân tạo Một số ưu điểm của phương pháp này: ở đại tràng sigma có thể gây khó khăn PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu môn nhân cho phẫu thuật hạ bóng trực tràng trong tạo cho phép xác định chính xác đại tràng, trường hợp DTHMTT loại cao, đầu dưới vị trí đặt trocar và làm hậu môn nhân tạo hậu môn nhân tạo không đủ dài. thực hiện tại cùng một vị trí. Đại tràng Thời gian phẫu thuật của chúng tôi được nâng với một vạt da để ngăn chặn (25 ± 3,5 phút) thấp hơn so với De Carli hậu môn nhân tạo bị tụt vào trong ổ bụng. (40 phút) [4]. Mở đại tràng và khâu lộn thành đại tràng Morgenster [6] cũng đã đưa ra ưu với da thành bụng, do đó, áp lực ổ bụng, điểm của hậu môn nhân tạo ở đại tràng áp lực trong lòng ruột có thể giảm ngay ngang bên trái, bao gồm: giảm tỷ lệ sa sau phẫu thuật động, có thể cho trẻ ăn hậu môn nhân tạo ra ngoài, tăng chiều sớm khi hậu môn tạo ra phân. dài bề mặt hấp thu và không có dính Hạ bóng trực tràng tạo hình hậu môn trong góc phần tư phía trên bên phải so và đóng hậu môn nhân tạo sớm là một với hậu môn nhân tạo ở đại tràng ngang yếu tố quan trọng làm giảm tỷ lệ biến bên phải. chứng trong nghiên cứu này. Có 3 loại hậu môn nhân tạo, gồm: hậu Chandaramouli [1] nhận thấy tỷ lệ biến môn nhân tạo kiểu vòng (loop colostomy), chứng tăng theo thời gian sau khi làm hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng (Mickulicz) hậu môn nhân tạo và khuyến cáo đóng và hậu môn nhân tạo một nòng (Hartmann). hậu môn nhân tạo sớm. Ưu điểm của hậu môn nhân tạo kiểu vòng Hiện nay, vẫn còn có nhiều tranh cãi là thời gian phẫu thuật ngắn và chỉ có một liên quan đến vị trí và loại hậu môn nhân vết thương ở bụng. Nhược điểm: nó có tạo. Có 4 vị trí làm hậu môn nhân tạo phổ thể cho phân đi qua xuống đầu dưới hậu biến là đại tràng ngang bên phải, đại môn nhân tạo gây nhiễm trùng đường tiết tràng ngang bên trái, đại tràng xuống và niệu và tạo khối phân trong túi cùng trực đại tràng sigma. tràng [9]. Trong kỹ thuật của chúng tôi, Trong nghiên cứu của chúng tôi, hậu chiều dài của đại tràng ở bên ngoài thành môn nhân tạo được làm ở đại tràng bụng rất quan trọng với vạt da nâng đại ngang bên trái, ở vị trí này dễ xác định và tràng lên cao đã hạn chế phân xuống đầu đưa ra ngoài với sự hỗ trợ của nội soi. dưới. Chúng tôi không gặp bất tiện nào Với vị trí làm hậu môn nhân tạo ở đại với loại hậu môn nhân tạo kiểu vòng. tràng ngang bên trái, đầu dưới hậu môn nhân tạo có thể làm thụt sạch trước khi KẾT LUẬN phẫu thuật hạ bóng trực tràng tạo hình Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi có hậu môn. Ở thì 2 tạo hình hậu môn, thể kết luận: PTNS 1 trocar hỗ trợ làm hậu PTNS hỗ trợ hạ bóng trực tràng thực hiện môn nhân tạo cho trẻ sơ sinh bị DTHMTT một cách dễ dàng mà không gặp bất kỳ 128
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 loại cao và trung gian là phương pháp 5. Liem NT, Quynh TA. Single trocar khả thi, an toàn và ít biến chứng. laparoscopic-assisted colostomy in newborn. Pediatr Surg Int. 2013, 29, pp.651-653. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Morgenstern L, Michel SL. The left transverse 1. Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish colostomy. Dis Colon Rectum 26, pp.103-104 S et al. Morbidity and mortality of colostomy Pediatr Surg Int 1983, 9, pp.651-653. and its closure in children. J Pediatr Surg. 2004, 39, pp.596-599. 7. Nour S, Beck J. Colostomy complications 2. Chirdan LB, Uba FA, Ameh EA et al. in infants and children. Am R Coll Surg Engl Colostomy for high anorectal malformation: 1996, 78, pp.526-530. An evaluation of morbidity and mortality in a 8. Patwardhan N, Kiely EM, Drake DP et al. developing country. Pediatr Surg Int. 2008, Colostomy for anorectal anomalies: high incidence 24, pp.407-410. of complications. J Pediatr Surg 2001, 36, 3. Cigdem MK, Onen A, Duran H et al. The pp.795-798. mechanical complications of colostomy in infants and children: analysis of 473 cases of 9. Pena A, Migotto-Krieger M, Levitt MA. a single center. Pediatr Surg Int. 2006, 22, Colostomy in anorectal malformations: a procedure pp.671-676. with serious but preventable complications. 4. De Carli C, Bettolli M, Jackson CC et al. J Pediatr Surg 2006, 41, pp.748-756. Laparoscopic-assisted colostomy in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008, 18, pp.481-483. 129
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 130