Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u rế C2 kích thước lớn phát triển ra phía trước đường giữa kết hợp xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau: Nhân một trường hợp

Nội dung text: Phẫu thuật cắt toàn bộ khối u rế C2 kích thước lớn phát triển ra phía trước đường giữa kết hợp xương chẩm cổ qua đường mổ phía sau: Nhân một trường hợp

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 PH ẪU THU ẬT C ẮT TOÀN B Ộ KH ỐI U R Ế C 2 KÍCH TH ƯỚC L ỚN PHÁT TRI ỂN RA PHÍA TR ƯỚC ĐƯỜNG GI ỮA K ẾT H ỢP XƯƠ NG CH ẨM C Ổ QUA ĐƯỜNG M Ổ PHÍA SAU: NHÂN MỘT TR ƯỜNG H ỢP Nguy n Tr ng Yên*; Đng Hoài Lân*; Nguy n V ăn Th ch* TÓM T ẮT U t ế bào Schwan (Schwannomas) là lo ại u ph ổ bi ến nh ất trong các lo ại u ngoài t ủy. U th ường xu ất phát t ừ các r ễ th ần kinh c ủa t ủy. Kh ối u khu trú ở phía sau ho ặc sau bên c ủa t ủy. V ị trí phía tr ước t ủy là v ị trí r ất hi ếm g ặp c ủa u t ế bào Schwan t ủy s ống. M ột kh ối u khu trú ở v ị trí này có th ể gây ra nhi ều khó kh ăn trong vi ệc c ắt b ỏ tri ệt để u, đặ c bi ệt là vùng t ủy c ổ cao. Bên c ạnh đó, kh ối u kích th ước l ớn th ường gây phá h ủy thân đố t s ống, làm m ất v ững c ột s ống. Chúng tôi trình bày 1 b ệnh nhân (BN) nam, 63 tu ổi b ị u r ễ C 2 kích th ước l ớn v ới b ệnh c ảnh lâm sàng chèn ép t ủy c ổ. Trên c ộng h ưởng t ừ (MRI) và c ắt l ớp vi tính (CLVT), kh ối u phát tri ển ra phía tr ước phá h ủy g ần hoàn toàn thân đốt C 2 và m ột ph ần thân đố t C 3. BN được m ổ c ắt u k ết h ợp k ết ghép x ươ ng ch ẩm c ổ qua đường m ổ phía sau. Sau m ổ, BN ph ục h ồi t ốt. MRI sau m ổ xác đị nh cắt được toàn b ộ u. K ết qu ả gi ải ph ẫu b ệnh xác đị nh là u t ế bào Schwan. * T ừ khóa: U t ế bào Schwan; T ổn th ươ ng t ủy; U t ủy kích th ước l ớn; K ết x ươ ng ch ẩm c ổ. Case Report: Total Excision of a Giant Ventral Midline C 2 Schwannoma Combined Occipital - Cervical Fixation via Posterior Approach Summary Schwannomas are the most common extramedullary tumors of the spine. The tumors usually are derived from roots of the spinal cord. They usually occupy a posterlateral or lateral position in relation to the cord. The ventral midline is a very rare location for the origin of a spinal schwannoma. A giant one in such a location causes technical difficulties in total excision, especially the tumors located in upper cervical spine. Besides, the giant tumors often destroy the veterbral body, which cause spinal instability. Here, we present a giant C 2 root schwannoma, located ventral to the cord, in a 63 years old man who presented with features of cervical myelopathy. Magnetic resonance imaging and CT-scan showed that, the tumor destroyed subtotal C 2 veterbral body and partial C 3 veterbral body. The patient was excised and combined occipital - cervical fixation via a posterior approach. Postoperatively, he made a good recovery. Postoperative magnetic resonance imaging showed complete excision of the tumor. Histopathology was suggestive of schwannoma. * Key words: Schwannoma; Myelopathy; Giant tumor; Occiptal-cervical fixation. * B ệnh vi ện TWQ Đ 108 Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Tr ng Yên (yen_nguyentrong@yahoo.com.vn) Ngày nh n bài: 30/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 05/01/2017 Ngày bài báo đc đă ng: 12/01/2017 218
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ 70% [8]. Theo nhi ều nghiên c ứu, t ỷ l ệ u t ế U t ế bào Schwan (Schwannomas) t ủy bào Schwan t ủy c ổ cao có kích th ước l ớn sống là lo ại u lành tính, chi ếm kho ảng (chi ếm ≥ 2 thân đố t s ống, đường kính 30% các lo ại u t ủy nguyên phát và là lo ại > 2,5 cm) ít g ặp [3, 4]. Do c ấu trúc gi ải u th ường g ặp nh ất trong các lo ại u ngoài ph ẫu c ủa vùng này, vi ệc ph ẫu thu ật c ắt tủy. Kho ảng 70% u t ế bào Schwan xu ất bỏ tri ệt để t ế bào Schwan t ủy c ổ cao có phát t ừ r ễ th ần kinh c ảm giác, 20% t ừ r ễ kích th ước l ớn, đặ c bi ệt các kh ối u phát th ần kinh v ận độ ng và 10% t ừ c ả hai r ễ [2, 8]. Chính vì v ậy, kh ối u th ường khu trú tri ển ra phía tr ước t ủy là m ột vi ệc làm ở phía sau ho ặc sau bên c ủa t ủy. V ị trí khó kh ăn. Bên c ạnh đó, kh ối u kích th ước phía tr ước t ủy là v ị trí r ất hi ếm g ặp c ủa u lớn th ường gây phá h ủy, bào mòn thân tế bào Schwan [5, 6, 7]. đốt s ống, gây m ất v ững c ột s ống. Do đó Trong u t ế bào Schwan t ủy c ổ cao (C 1-C3), vấn đề c ần ph ải làm v ững c ột s ống c ũng u r ễ C 2 th ường g ặp nh ất, chi ếm kho ảng được đặ t ra. CA LÂM SÀNG BN nam, 63 tu ổi, vào vi ện vì tê b ại t ứ chi. Khám lâm sàng v ới h ội ch ứng chèn ép t ủy cổ rõ tê y ếu t ứ chi, đặ c bi ệt bên ph ải tê và v ận độ ng khó kh ăn h ơn bên trái, t ăng ph ản xạ gân x ươ ng. Ngoài ra, BN còn có d ấu hi ệu m ất v ững c ột s ống c ổ, đau nhi ều c ột sống c ổ khi ng ồi d ậy, đi l ại, ph ải dùng tay đỡ đầ u m ới d ễ ch ịu, ph ụ thu ộc n ẹp c ổ ngoài. Hình 1: Kh ối u t ủy trên phim ch ụp MRI tr ước ph ẫu thu ật. Trên phim MRI c ột s ống c ổ th ấy hình ảnh u t ủy c ổ kích th ước l ớn (39 x 45 x 39 mm) ở phía tr ước bên ph ải thân đố t C 2C3C4, có hình đa múi, l ồi vào bên ph ải ống s ống c ổ, chèn ép m ạnh t ủy c ổ cùng m ức, đè ép động m ạch đố t s ống bên ph ải ra tr ước và ra ngoài. 219
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Trên phim CLVT 320 lát c ắt (MSCT - multislice computer tomography), u xâm l ấn phá hủy thân đố t C 2, C 3 và m ột ph ần C 4 gây m ất v ững c ột s ống rõ ( hình 2, 3 ). U ng ấm thu ốc c ản quang m ạnh trên CLVT 320 lát c ắt c ũng nh ư thu ốc đố i quang t ừ trên MRI. Hình 2: Kh ối u trên phim ch ụp CLVT 320 dãy tr ước ph ẫu thu ật. Hình 3: Mức độ phá h ủy thân đố t C2, C3 trên CLVT 320 dãy. Nh ận đị nh đây có kh ả n ăng là m ột u t ế bào Schwan, có ngu ồn g ốc t ừ r ễ C 2. U có kích th ước l ớn, n ằm ở v ị trí khó kh ăn trong vi ệc ti ếp c ận (vùng t ủy c ổ cao, phía tr ước tủy s ống, liên quan động m ạch đốt s ống bên ph ải là m ạch máu l ớn và quan tr ọng c ần được b ản t ồn...). V ấn đề đặ t ra là s ử d ụng đường m ổ nào để có th ể l ấy tri ệt để u, đồ ng th ời tránh được nguy c ơ t ổn th ươ ng thần kinh, m ạch máu. Bên c ạnh đó, v ấn đề làm vững c ột s ống c ũng r ất quan tr ọng, ph ải c ố đị nh c ột s ống nh ư th ế nào cho đủ v ững trên BN b ị phá h ủy c ột s ống c ổ m ức độ n ặng. 220
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Động m ạch đố t s ống bên ph ải Hình 4: Liên quan động m ạch đố t s ống ph ải v ới kh ối u trên CLVT 320 dãy. BN sau đó được ph ẫu th ật l ấy toàn b ộ u và c ố đị nh ch ẩm c ổ b ằng n ẹp vít và ghép xươ ng v ững ch ắc qua đường m ổ phía sau. D ưới kính hi ển vi ph ẫu thu ật, chúng tôi ti ến hành ph ẫu tích, m ổ l ấy u trong bao, sau đó bóc tách l ấy toàn b ộ u. Sau khi l ấy u, BN được k ết x ươ ng ch ẩm - c ổ, t ừ ch ẩm t ới C 5 b ằng n ẹp vít (b ộ n ẹp vít Vertex, Hãng Medtronic, M ỹ) có ghép x ươ ng mào ch ậu t ự thân và x ươ ng sinh h ọc. Hình 5: Phim ch ụp X quang và CLVT sau ph ẫu thu ật. 221
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Di ễn bi ến trong m ổ thuận l ợi, l ấy tri ệt cho bi ết m ối liên quan gi ữa kh ối u v ới để u, b ảo t ồn độ ng m ạch đố t s ống ph ải và mạch máu xung quanh, đặ c bi ệt là động không gây t ổn th ươ ng th ần kinh. Sau m ổ, mạch c ảnh, độ ng m ạch đố t s ống. Theo BN ti ếp t ục điều tr ị h ồi s ức tích c ực, ch ăm nhi ều tác gi ả, đố i v ới u t ế bào Schwan sóc h ậu ph ẫu. Tình tr ạng lâm sàng khi ra vùng t ủy c ổ, vi ệc phải kh ảo sát độ ng vi ện: toàn thân ổn đị nh, h ết tê tay, t ự đi l ại mạch đố t s ống tr ước ph ẫu thu ật, m ối liên và ph ục v ụ b ản thân t ốt. quan c ủa độ ng m ạch này v ới kh ối u để Kết qu ả gi ải ph ẫu b ệnh xác đị nh là u t ế hạn ch ế kh ả n ăng làm t ổn th ươ ng động bào Schwan lành tính. mạch này trong m ổ được coi là th ường quy [8]. Ch ụp MRI và CLVT sau m ổ: kh ối u không còn trên MRI, c ột s ống được c ố Nh ững thu ận l ợi và khó kh ăn tr ước định v ững ch ắc ( hình 5, 6 ). ph ẫu thu ật c ủa tr ường h ợp này nh ư sau: - Thuận l ợi: đây là u ngoài t ủy, ranh gi ới t ươ ng đối rõ ràng v ới các t ổ ch ức xung quanh. - Khó kh ăn: kh ối u liên quan đến t ủy sống vùng c ổ cao. U đã chèn ép t ủy c ổ, làm h ẹp khít ống s ống c ổ t ừ phía tr ước. Kh ả n ăng nguy c ơ t ổn th ươ ng th ần kinh th ứ phát do ph ẫu thu ật khá cao. Ngoài ra, kh ối u liên quan v ới độ ng mạch đố t s ống bên ph ải, đè ép và ôm m ột ph ần độ ng m ạch đố t s ống bên ph ải, đẩ y động m ạch ra tr ước và ra ngoài so v ới v ị Hình 6: Phim ch ụp MRI sau ph ẫu thu ật. trí bình th ường. Kh ả n ăng bóc tách l ấy tri ệt để u đi kèm v ới nguy c ơ t ổn th ươ ng BÀN LU ẬN động mạch đố t s ống trong ph ẫu thu ật. 1. Ch ẩn đoán và nh ận đị nh tr ước 2. L ựa ch ọn đường m ổ. ph ẫu thu ật. Câu h ỏi đặ t ra là nên ti ếp c ận u b ằng Ch ẩn đoán u t ế bào Schwan trên lâm đường m ổ phía tr ước hay đường m ổ phía sàng và ch ẩn đoán hình ảnh th ường không sau. Chowdhury (2013) l ựa ch ọn đường khó kh ăn. Tuy nhiên, để có nh ững nh ận mổ phía sau để ti ếp c ận ph ẫu thu ật cho định xác đáng tr ước ph ẫu thu ật, bên c ạnh 15 tr ường h ợp u Schwan t ủy c ổ cao ch ụp MRI, vi ệc ch ụp CLVT, đặ c bi ệt là (trong đó 11/15 BN u c ủa r ễ C 2, 4 BN u CLVT đa dãy, có d ựng hình m ạch máu r ất nằm tr ước ho ặc tr ước bên c ủa t ủy s ống). quan tr ọng. Các phim CLVT này không Tác gi ả cho r ằng đây là đường m ổ an nh ững cho phép xác đị nh m ức độ xâm toàn, hi ệu qu ả trong điều tr ị ph ẫu thu ật u lấn, phá h ủy x ươ ng c ủa kh ối u mà còn tủy c ổ cao [8] . 222
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Điểm l ại y v ăn, theo O’Toole và Mc nẹp c ổ ngoài. Trên các phim ch ụp CLVT: Cormick, đường m ổ phía tr ước có nh ững u bào mòn, phá h ủy h ơn n ửa thân đố t C 2, bất l ợi [3, 5, 9]: C3 bên ph ải. V ấn đề làm v ững c ột s ống - Tr ường m ổ sâu, h ạn ch ế quan sát, được đặ t ra đố i v ới BN này không c ần khó ki ểm soát được ngu ồn g ốc c ủa kh ối u bàn cãi. Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là phía sau. Do v ậy, r ất khó đánh giá được ph ươ ng pháp k ết ghép x ươ ng th ế nào kh ả n ăng l ấy tri ệt để u và m ức độ gi ải cho phù h ợp?. chèn ép th ần kinh. Theo nhi ều tác gi ả, đố i v ới các đố t - Nguy c ơ gây t ổn th ươ ng th ần kinh cao, sống c ổ th ấp đường m ổ, c ố đị nh các thân do vi ệc quan sát t ủy phía sau khó kh ăn. đốt phía tr ước là h ợp lý thì ph ẫu thu ật c ố định ch ẩm - c ổ phía sau là l ựa ch ọn phù - Khó kh ăn trong vi ệc c ố đị nh c ột s ống hợp duy nh ất cho các tr ường h ợp u t ế và k ết ghép x ươ ng. bào Schwan có xâm l ấn, phá h ủy thân đố t - Ngoài ra, m ột s ố nguy c ơ khác có th ể cột s ống c ổ cao. Chúng tôi ti ến hành c ố gặp: ch ảy máu t ừ đám r ối t ĩnh m ạch màng định c ột s ống ch ẩm c ổ theo d ự ki ến tr ước cứng phía tr ước t ủy s ống khó ki ểm soát, ph ẫu thu ật. Bên trái: n ẹp vít ch ẩm, cu ống nguy c ơ rò d ịch não t ủy sau ph ẫu thu ật. cung C 2, kh ối bên C 3 và C 4; bên ph ải: n ẹp Đỗ Kh ắc H ậu, Ph ạm Hòa Bình (2007) vít ch ẩm, kh ối bên C 4, C 5. C ấu hình n ẹp [1] t ổng k ết 21 tr ường h ợp ph ẫu thu ật u vít nh ư v ậy có th ể coi là v ừa đủ v ững tủy c ổ t ừ 2003 - 2006 đã l ựa ch ọn đường ch ắc ở BN này. mổ phía sau để ti ếp c ận u và cho k ết qu ả V ấn đề ghép x ươ ng cho tr ường h ợp khá t ốt. này là một khó kh ăn. Vi ệc ghép x ươ ng Chính vì v ậy, chúng tôi quy ết đị nh ti ếp mào ch ậu t ự thân k ết h ợp x ươ ng nhân cận u b ằng đường m ổ phía sau cho BN tạo phía sau trên m ặt các cung sau, di ện này. Trong m ổ quan sát th ấy u n ằm phía kh ớp có t ạo ra được li ền x ươ ng ch ắc tr ước t ủy, u vàng m ềm, dính nhi ều vào ch ắn hay không?. Hi ện t ại, chúng tôi màng c ứng, ranh gi ới rõ, động m ạch đố t ch ưa th ấy có nhi ều bài báo bàn lu ận v ề sống n ằm trong u nh ưng v ẫn ho ạt độ ng vấn đề này. Vi ệc theo dõi định k ỳ b ằng tốt, bóc tách b ảo t ồn độ ng m ạch. Có m ột phim ch ụp, đặ c bi ệt ch ụp CLVT s ẽ cho rễ đi vào trong u và m ột r ễ khá to t ừ u đi kết qu ả c ụ th ể. ra (r ễ này thoát ra t ừ l ỗ ghép C 2C3 bên ph ải). Vi ph ẫu bóc tách l ấy toàn b ộ u. Rõ KẾT LU ẬN ràng đây là đường m ổ t ốt để ki ểm soát u Nhân m ột tr ường h ợp u t ế bào Schwan tủy c ổ vùng này. vùng t ủy c ổ cao, kích th ước l ớn, có chèn 3. V ấn đề làm v ững c ột s ống. ép t ủy, phá h ủy các thân đố t s ống gây BN có tri ệu ch ứng m ất v ững c ột s ống mất v ững c ột s ống chúng tôi th ấy: đường cổ tr ước ph ẫu thu ật v ới bi ểu hi ện đau mổ l ối sau có th ể giúp l ấy toàn b ộ u k ết nhi ều c ột s ống c ổ khi ng ồi d ậy, đi l ại, ph ải hợp làm v ững c ột s ống th ỏa đáng thông dùng tay đỡ đầ u m ới d ễ ch ịu, ph ụ thu ộc qua ph ẫu thu ật k ết x ươ ng ch ẩm - c ổ. 223
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO spine: agonies and nuances. Journal of Korean Neurosurgical Society. 2010, 47 (6), 1. Đỗ Kh ắc H ậu, Ph ạm Hòa Bình. K ết qu ả pp.454-457. điều tr ị u t ủy c ổ b ằng vi ph ẫu thu ật t ại B ệnh 6. Iacconi. P et al. Cervical sympathetic vi ện TWQ Đ 108. T ạp chí Y Dược lâm sàng 108. chain schwannoma: a case report. Acta 2007, t ập 2, s ố 1. Otorhinolaryngologica Italica. 2012, 32 (2), p.133. 2. Yu-Ichiro et al. Differences between 7. Schreuder H. W et al . Intraosseous cervical schwannomas of the anterior and schwannoma (neurilemmoma) of the cervical posterior nerve roots in relation to the incidence spine. Sarcoma . 2015, 2, pp.101-103. of postoperative radicular dysfunction. Asian 8. Chowdhury, Forhad Hossain, Mohammod Spine J. 2015, Apr, 9 (2), pp.263-270. Raziul Haque, Mainul Haque Sarker . High 3. Das Joe M, Anilkumar Peethambaran. cervical spinal schwannoma; microneurosurgical Total excision of a giant ventral midline cervical management: an experience of 15 cases. spinal intradural schwannoma via posterior Acta Neurologica Taiwanica. 2013, 22 (2), approach. Asian Spine Journal. 2016, 10 (1), pp.59-66. pp.153-157. 9. O’Toole JE, McCormick PC . Midline 4. Awadalla, Akram M et al. Planning of ventral intradural schwannoma of the cervical Surgical Management of Spinal Schwannomas. spinal cord resected via anterior corpectomy 2015. with reconstruction: technical case report and 5. Mahore, Amit, Aadil Chagla, Atul Goel. review of the literature. Neurosurgery. 2003, Giant ventral midline schwannoma of cervical 52, pp.1482-1485. 224