Nhận xét về hình ảnh và kết quả điều trị hẹp động mạch não ngoài sọ bằng đặt stent tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Nhận xét về hình ảnh và kết quả điều trị hẹp động mạch não ngoài sọ bằng đặt stent tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NHẬN XÉT VỀ HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ BẰNG ĐẶT STENT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét hình ảnh và kết quả đặt stent hẹp động mạch (ĐM) não đoạn ngoài sọ. Phương pháp: tiến cứu, theo dõi dọc 1 năm. Kết quả và kết luận: hình ảnh: hình ảnh siêu âm: sùi loét động mạch cảnh (CA) 85,7%, sùi loét động mạch thân nền (VA) 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Mức độ hẹp trƣớc đặt stent: CA 86,14 ± 6,91%, VA 81,23 ± 9,17%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Hình ảnh DSA: chiều dài tổn thƣơng CA (13,4 ± 2,6 mm) lớn hơn tổn thƣơng VA (7,3 ± 3,1 mm), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả điều trị: hẹp sau đặt stent: CA 14,07 ± 4,23%, VA 15,20 ± 4,14% giảm hơn so với trƣớc đặt stent ở cả CA và VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Biến chứng: cƣờng phó giao cảm 16,0%, hội chứng tái tƣới máu 8,0%. Các biến chứng khác ít gặp. Sau 1 năm: tái hẹp 6,9%; đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu 3,4%; tử vong do mọi nguyên nhân 6,9%. * Từ khoá: Hẹp động mạch não ngoài sọ; Đặt stent; Hình ảnh; Kết quả điều trị. Remarks on Imaging and Treatment Outcome of Extracranial Carotid Artery Stenosis by Stenting Technique at 103 Hospital Summary Objectives: To remark imaging and treatment outcome of extracranial carotid artery stenosis by stenting technique. Methods: A prospective study and one-year longitudinal follow-up. Result and conclusion: - Imaging: Ultrasound: ulcerative carotid artery (CA) 85.7%, ulcerative vertebral artery (VA) 25.0% (statistically significant difference p < 0.05). Degree of stenosis before stenting CA: 86.14 ± 6.91%, VA 81.23 ± 9.17% (no significance). DSA: the length of lesion of CA (13.4 ± 2.6 mm) is bigger than that of VA (13.4 ± 2.6 mm) (statistically significant difference p < 0.05). - Treatment outcome: Degree of stenosis: CA 14.07 ± 4.23%, VA 15.20 ± 4.14% decreases more than before stenting (statistically significant difference, p < 0.05). Complication: Bradycardia occupies 16.0%, hyper-perfusion syndrome 8.0%. Other complication is rare. One-year follow-up: restenosis 6.9%, ipsilateral ischemi stroke with stenting artery 3.4%, death 6.9%. * Key words: Extracranial carotid artery stenosis; Stenting; Imaging; Treatment outcome. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Đức Thuần (dothuanvien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015 97
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ - Hẹp ≥ 70% có hoặc không có triệu chứng thần kinh tƣơng ứng với ĐM bị hẹp. Đột quỵ não (ĐQN) là vấn đề quan trọng của y học ở tất cả các quốc gia trên Mức độ hẹp đƣợc xác định trên DSA với thế giới do bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử phƣơng pháp đo NASCET (North American vong và tàn phế cao. Dự phòng ĐQN là Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) mục tiêu ƣu tiên của các chƣơng trình y [1]. tế đối với cộng đồng và từng cá thể. Hẹp ĐM não ngoài sọ làm giảm áp lực tƣới máu đoạn xa, tăng mạnh tốc độ dòng máu gây sùi loét, bong mảng vữa xơ gây ĐQN [3]. Hẹp ĐM não ngoài sọ đƣợc Hội Tim mạch Mỹ (AHA) năm 2011 xác định là một trong những nguy cơ của ĐQN và khuyến cáo đặt stent khi hẹp trên 50% có triệu chứng (nhóm IB) và trên 70% không có triệu chứng (nhóm IIB) [1]. Đặt stent cho hẹp ĐM não ngoài sọ là phƣơng pháp điều trị đã đƣợc chứng minh an toàn và hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới. * Tiêu chuẩn loại trừ: Ở Việt Nam, trong những năm gần đây cùng với sự phát triển mạnh mẽ của ngành Hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ không do xơ vữa, BN > 80 tuổi, ĐQN < 4 tuần, suy điện quang can thiệp, việc đặt stent cho thận mức độ nặng, rối loạn nhịp tim chƣa hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ ngày càng kiểm soát đƣợc, chống chỉ định với thuốc đƣợc nhiều BN lựa chọn. Vì vậy, chúng chống kết tập tiểu cầu, rối loạn đông máu, tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: từ chối thực hiện kỹ thuật. Nhận xét hình ảnh của hẹp ĐM não 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. đoạn ngoài sọ và đánh giá kết quả điều trị hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ bằng nong - Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu, theo dõi trong 1 năm. bóng và đặt stent. - Xử lý số liệu theo phƣơng pháp thống ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BÀN LUẬN 25 BN hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ, đặt Nghiên cứu 25 BN nong bóng và đặt stent ở 29 vị trí tại Bệnh viện Quân y 103 stent 29 lần ở các ĐM não đoạn ngoài sọ. từ 5 - 2008 đến 04 - 2015. 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. * Tiêu chuẩn chọn BN: - Tuổi: trung bình 52 ± 17 tuổi, thấp - Hẹp ≥ 50% có dấu hiệu thần kinh tƣơng nhất 41 tuổi, cao nhất 79 tuổi, đây là lứa ứng với ĐM hẹp. tuổi có tỷ lệ ĐQN cao [3]. 98
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Giới: nam chiếm tỷ lệ cao (18/25 BN = 72,0%), nữ 28,0% (7/25 BN). Có lẽ do nam có nhiều yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch nhƣ: nghiện thuốc lá, đái tháo đƣờng, lạm dụng rƣợu, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và thừa cân [3]. 2. Đặc điểm hình ảnh. Bảng 1: Đặc điểm thƣơng tổn trên siêu âm. THÔNG SỐ CA (n = 21) VA (n = 08) p Vôi hóa 61,9% (13) 12,5% (1) < 0,05 Sùi loét 85,7% (18) 25,0% (2) < 0,05 50% ≤ hẹp ≤ 70% 147,83 ± 25,44 cm/s (n = 8) 170,43 ± 11,25 cm/s (n = 3) > 0,05 Vs Hẹp > 70% 241,60 ± 25,42 cm/s (n = 13) 253,34 ± 18,51 cm/s (n = 5) > 0,05 Hẹp trung bình 86,14 ± 6,91% 81,23 ± 9,17% > 0,05 (CA: hệ ĐM cảnh ngoài sọ; VA: ĐM đốt sống; Vs: vận tốc dòng máu thì tâm thu) Vôi hóa gặp 61,9% ở CA, 12,5% ở VA, Vs với hẹp 50 - 70%: Vs CA 147,83 ± khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 25,44 cm/s, Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s. Sidhu. PS thấy vôi hóa gặp ở bên CA Vs với hẹp > 70%: Vs CA 241,60 ± 25,42 nhiều hơn [6]. Vôi hóa làm giảm độ nhạy, cm/s, Vs VA 253,34 ± 18,51cm/s, khác độ đặc hiệu của siêu âm trong đánh giá biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). mức độ hẹp [3], điều này gây khó khăn Sidhu. PS thấy hẹp 50 - 70% có Vs 130 - cho thực hiện kỹ thuật do đứt vỡ mảng 230 cm/s, > 70% có Vs > 230 cm/s [6]. vữa xơ [3]. Mức độ hẹp trung bình: CA hẹp 86,14 ± 6,91%, VA hẹp 81,23 ± 9,17%, khác biệt Sùi loét gặp 85,7% bên CA và 25,0% ở không có ý nghĩa thông kê (p > 0,05). Zhu VA, khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). QF nghiên cứu 78 BN đặt stent ĐM cảnh Theo Paul S. Sidhu với độ hẹp > 50%: sùi đoạn ngoài sọ có mức độ hẹp trung bình loét ở CA là 73,5% và VA 23,1% [6]. Sùi 86,72 ± 9,5% [7]. Hẹp làm tăng tốc độ và loét là nguy cơ bong mảng vữa xơ gây động lực dòng máu gây bong mảng vữa đột quỵ [6]. xơ [5, 7]. Bảng 2: Hình ảnh tổn thƣơng trên CT sọ não. VÙNG CẤP MÁU (n = 29) KHÔNG PHẢI (n = 29) p CẤP MÁU CỦA ĐM CAN THIỆP n % n % Nhồi máu não 4 13,8 5 17,3 > 0,05 Nhồi máu ổ khuyết 9 31,0 6 20,7 Nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết 3 10,3 2 6,9 Nhồi máu ổ khuyết vùng cấp máu của ĐM có chỉ định đặt stent chiếm 31,0%, vùng không cấp máu 20,7%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhồi máu não và nhồi máu não + nhồi máu ổ khuyết gặp tỷ lệ ít, không có khác biệt thống kê giữa vùng cấp và không cấp máu. 99
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Bảng 3: Hình ảnh DSA. HÌNH ẢNH DSA CA VA p Hẹp đơn thuần 84,2% (16/19) 71,4% (5/7) > 0,05 Hẹp kết hợp vị trí khác 16,8% (3/19) 28,6% (2/7) > 0,05 Xoắn vặn 9,5% (2/21) 25,0% (2/8) > 0,05 Phình bóc tách 4,7% (1/21) 0,0% (0/8) > 0,05 Giả phình 33,3% (7/21) 0,0% (0/8) > 0,05 Tắc ĐM đối bên 14,3% (3/21) 12,5% (1/8) > 0,05 Chiều dài tổn thƣơng 13,4 ± 2,6 mm (n = 21) 7,3 ± 3,1 mm (n = 08) < 0,05 Hẹp đơn thuần chiếm 84,2% ở CA, vặn, phình bóc tách, giả phình, tắc ĐM 71,4% ở VA, khác biệt không có ý nghĩa đối diện chiếm tỷ lệ ít, không khác biệt có thống kê (p > 0,05). Hẹp kết hợp với vị trí ý nghĩa thống kê giữa CA và VA. Nếu hẹp khác: với CA: 3 BN đặt stent 2 vị trí (gốc kết hợp với xoắn vặn mạch máu, mảng ĐM cảnh trong kết hợp với gốc ĐM cảnh vữa xơ vôi hóa, nên lựa chọn stent đóng chung hoặc ĐM đốt sống); VA: 2 BN đặt (close cell stent) sẽ tránh gập và biến stent ở 2 vị trí (1 BN với gốc ĐM cảnh dạng stent [3]. Trong nghiên cứu này, tổn trong, 1 BN với ĐM đốt sống đối diện), với thƣơng CA (13,4 ± 2,6mm) dài hơn tổn hẹp VA hai bên đặt stent bên hẹp nặng thƣơng VA (7,3 ± 3,1mm), khác biệt có ý trƣớc, sau 1 tháng nếu còn triệu chứng nghĩa thống kê (p < 0,05), nên lựa chọn lâm sàng, đặt stent bên còn lại [2]. Xoắn stent bao phủ đƣợc hết tổn thƣơng [3]. 3. Kết quả điều trị. Bảng 4: Kết quả sau đặt stent. THÔNG SỐ CA (n = 21) VA (n = 8) p 50% ≤ hẹp ≤ 50% 79,07 ± 12,25 cm/s (n = 8) 83,31 ± 14,40 cm/s (n = 3) > 0,05 Vs Hẹp > 70% 84,34 ± 10,26 cm/s (n = 13) 83,91 ± 11,50 cm/s (n = 5) > 0,05 Hẹp trung bình 14,07 ± 4,23% (n = 21) 15,20 ± 4,14% (n = 8) > 0,05 Sau đặt stent: nhóm hẹp 50 - 70% có và VA trong mỗi nhóm. So sánh số liệu Vs CA là 79,07 ± 12,25 cm/s, Vs VA từng cặp trƣớc và sau đặt stent thấy cả 83,31 ± 14,40 cm/s; hẹp > 70% có Vs CA CA và VA có Vs giảm hơn so với trƣớc 84,34 ± 10,26 cm/s, Vs VA 83,91 ± 11,50 đặt stent trong từng nhóm, khác biệt có cm/s. So sánh Vs sau đặt stent thấy khác ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này biệt không có ý nghĩa thống kê giữa CA tƣơng đƣơng với nghiên cứu của Zhu QF 100
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 (2014) [7] với Vs trƣớc đặt stent là 189,58 ± 3 µg/kg/phút. Đây là trƣờng hợp đầu tiên 13,5 cm/s và sau đặt stent 83,73 ± 5,61 cm/s. chúng tôi tiến hành kỹ thuật, có lẽ do Mức độ hẹp trung bình sau đặt stent ở chúng tôi cố gắng nong và đặt stent để CA là 14,07 ± 4,23%, VA: 15,20 ± 4,14%. đƣờng kính lòng mạch trở về gần bình So sánh số liệu từng cặp trƣớc và sau thƣờng nên gây kích thích nút xoang. điều trị thấy: mức độ hẹp giảm so với Hội chứng tái tƣới máu 8,0% với biểu trƣớc đặt stent có ý nghĩa kê ở cả hai hệ hiện là đau đầu, nôn, buồn nôn, không ĐM. Kết quả tƣơng tự với nghiên cứu của gặp chảy máu não, co giật. Robert W Zhu QF với mức độ hẹp sau đặt stent là Hurst gặp hội chứng tái tƣới máu sau 13,43 ± 5,62% [7]. nong và đặt stent ĐM ngoài sọ 5%, chảy máu não 0,67%, hay gặp từ 6 giờ đến 4 * Tai biến: ngày sau khi thực hiện kỹ thuật, các yếu Cƣờng phó giao cảm: 4 BN (16,0%); tố nguy cơ; hẹp trên 90%, tắc hoặc hẹp hội chứng tái tƣới máu: 2 BN (8,0%); giả nặng ĐM bên dối diện, tăng huyết áp, phình vết chọc ĐM: 2 BN (8,0%); tắc mạch: đột quỵ não mới, BN trẻ tuổi [3]. Để hạn 0 BN. chế hội chứng tái tƣới máu sau can thiệp Cƣờng phó giao cảm 16,0% gặp trong huyết áp nên duy trì ở ngƣỡng bình quá trình nong và đặt stent gốc ĐM cảnh thƣờng, sau đột quỵ ít nhất 4 tuần mới trong, 3 trƣờng hợp hết sau khi dùng tiến hành kỹ thuật [3]. atropin tĩnh mạch, 1 BN dùng dopamin Giả phình ĐM đùi gặp ở 2 BN. Các biến duy trì tĩnh mạch liên tục 1 tuần với liều ch ứng khác nhƣ tắc mạch không gặp. Bảng 5: Kết quả theo dõi 1 năm. CA (n = 21) VA (n = 8) TỔNG (n = 29) BIẾN CHỨNG n % n % n % Tái hẹp 1 4,7 1 12,5 2 6,9 ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 1 4,7 0 0,0 1 3,4 Tử vong do mọi nguyên nhân 2 6,9 Sau 1 năm: tái hẹp ở nhóm BN đặt stent CA là 4,7%, ở VA là 12,5%, tổng 6,9%. Michael J Lee và CS [4] gặp tái hẹp 6% sau 2 năm đặt stent CA; ĐQN vùng ĐM đặt stent cấp máu 4,7% ở CA, không gặp ở VA, tổng 3,4%. Nghiên cứu SPACE (2008) theo dõi 2 năm trên 1.214 BN thấy đột quỵ vùng chi phối ĐM ngoài sọ đƣợc đặt stent là 2,2%; tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân: 6,9% ở cả CA và VA, nghiên cứu SPACE (2008) gặp 6,2% trong 2 năm. 101
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 a b c Hình 1: BN Trịnh Duy T, 57 tuổi. Hẹp gốc ĐM cảnh trong bên phải (a), nong bóng đoạn hẹp (b), chụp sau đặt stent (c). KẾT LUẬN + DSA: hẹp đơn thuần CA 84,2%, VA 71,4%, không có khác biệt có ý nghĩa Nghiên cứu đặt 29 stent cho 25 BN hẹp thống kê (p > 0,05). Giả phình, xoắn vặn, ĐM não ngoài sọ, tuổi trung bình 52 ± 17, tắc ĐM bên đối diện ít gặp. Chiều dài tổn nam: 72,0%, nữ: 28,0%, chúng tôi có một thƣơng CA (13,4 ± 2,6 mm) dài hơn tổn số kết luận sau: thƣơng VA (7,3 ± 3,1 mm), khác biệt có - Hình ảnh hẹp ĐM não đoạn ngoài sọ. ý nghĩa thống kê (p < 0,05). + Siêu âm: sùi loét CA 85,7%, sùi loét - Kết quả điều trị hẹp ĐM não đoạn VA 25,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê ngoài sọ: (p < 0,05); hẹp 50 - 70% Vs CA 147,83 ± + Sau đặt stent: nhóm hẹp 50 - 70%, 25,44 cm/s và Vs VA 170,43 ± 11,25 cm/s, Vs CA 79,07 ± 12,25 cm/s, Vs VA 83,31 ± hẹp > 70% Vs CA 241,60 ± 25,42 cm/s 14,40 cm/s; hẹp > 70%: Vs CA 84,34 ± và Vs VA: 253,34 ± 18,51 cm/s, khác biệt 10,26 cm/s, Vs VA 83,91 ± 11,50 cm/s, Vs giữa hai hệ mạch trong từng nhóm Vs giảm so với trƣớc đặt stent ở cả CA không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). và VA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) + CT sọ não: nhồi máu não ổ khuyết trong mỗi nhóm; mức độ hẹp CA 14,07 ± vùng cấp máu của ĐM hẹp có chỉ định đặt 4,23%, VA 15,20 ± 4,14%, giảm hơn so stent (31,0%) cao hơn vùng không đƣợc với trƣớc đặt stent ở cả CA và VA có cấp máu (20,7%). Nhồi máu não và nhồi ý nghĩa thống kê (p < 0,05). máu não + nhồi máu não ổ khuyết chiếm - Biến chứng: gặp nhiều nhất cƣờng phó tỷ lệ ít, không khác biệt có ý nghĩa thống giao cảm (16,0%) hết sau dùng atropin, hội kê về tổn thƣơng trên CT sọ giữa hai vùng chứng tái tƣới máu 8,0%, không có chảy cấp máu (p < 0,05). máu não. Các biến chứng khác ít gặp. 102
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 - Theo dõi sau điều trị 1 năm: tái hẹp 3. Hurst RW. Interventional neuroradiology. 6,9%, đột quỵ vùng ĐM đặt stent cấp máu Informa Healthcare. 2008. 3,4%, tử vong do mọi nguyên nhân 6,9%. 4. Lee MJ. Handbook of angioplasty and stenting procedures. Springer. 2010. 5. Meschia JF et al. Guidelines for the TÀI LIỆU THAM KHẢO primary prevention of stroke. stroke.ahajournals.org. 1. Brott TG et al. Guideline on the 2014. management of patients with extracranial 6. Sidhu PS. Ultrasound of the carotid and carotid and vertebral artery disease. Stroke. vertebral arteries. British Medical Bulletin. 2000, 56 (2), pp.346-366. 2011, 42, e 420. 7. Zhu QF. Clinical effects and safety 2. Harrigan MR, Deveikis. JP. Handbook of review of self - expanding stent surgery for cerebrovascular disease and neurointerventional extracranial carotid artery stenosis treatment. technique. Springer. 2009. SciCurve.com. 2014. 103