Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen của bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen của bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN CỦA BỆNH NHÂN LOẠN DƢỠNG GIÁC MẠC DI TRUYỀN DẠNG ĐỐM Lê Xuân Cung*; Hoàng Minh Châu* TÓM TẮT Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen trên 90 bệnh nhân (BN) ở 59 gia đình được chẩn đoán lâm sàng bị loạn dưỡng giác mạc di truyền (LDGMDT) dạng đốm từ tháng 6 - 1990 đến 6 - 2011. Kết quả: 100% BN có đặc điểm lâm sàng điển hình, 6 gia đình bệnh xuất hiện ở 2 thế hệ. Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy chất bất thường trên giác mạc (GM) là axit mucopolysaccharid. Phân tích gen phát hiện nhiều vị trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S52L/Y268C-1068ins(GGCCGTG) và V76M. Kết luận: bệnh LDGMDT dạng đốm trên BN có đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học điển hình. Phân tích gen cho thấy có rất nhiều vị trí đột biến liên quan đến nhóm bệnh này. * Từ khoá: Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm; Đột biến gen; Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học. STUDY OF CLINICAL, HISTOPATHOLOGICAL CHARACTERS AND GENE MUTATION IN PATIENTS WITH HEREDITARY MACULAR CORNEAL DYSTROPHY SUMMARY 90 patients in 59 families with hereditary macular corneal dystrophy, who were discovered and being followed from 1990 to 6 - 2011. Results: Slit-lamp examination revealed typical features of hereditary macular corneal dystrophy in all patients. There were 6 families in which the disease appeared in 2 generations. Pathological study showed that the corneal deposition was mucopolysaccharide acide. Genetic analysis of some patient,s blood samples showed many mutations in CHST6 gene, such as: L59P, V66L, R211Q, W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins (GGCCGTG) and V76M. Conclusion: Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy have typical clinical and pathological features. Genetic analysis of some Vietnamese patient,s blood samples showed various mutations in CHST6 gene. * Key words: Hereditary macular corneal dystrophy; Genetic mutation; Clinical, histopathological features. * Bệnh viện Mắt TW Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm PGS. TS. Trần Văn Khoa 12
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐÆT VÊN ®Ò - Khám các thành viên trong gia đình BN: phát hiện những người bị bệnh giống Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng như BN và lập phả hệ. đốm là một trong 3 hình thái loạn dưỡng - Nghiên cứu mô bệnh học: bệnh phẩm GM nhu mô kinh điển được Athur Groenouw là mảnh GM bệnh lý được lấy khi ghép GM mô tả từ năm 1890 [1, 2]. Đây là bệnh hiếm điều trị cho BN. Ngâm mảnh ghép trong gặp, di truyền lặn, xuất hiện cân xứng ở dung dịch bouin, sau đó chuyển đúc và cắt 2 mắt. Bệnh có xu hướng xuất hiện sớm mảnh theo phương pháp thường quy. Nhuộm trong 10 năm đầu đời, biểu hiện bằng lắng bệnh phẩm theo các phương pháp: PAS, đọng chất bất thường, bắt đầu từ lớp nông blue Alcian, Trichome Masson và phân tích vùng trung tâm GM, làm cho GM bị đục. tổn thương mô bệnh học. Sau đó, tổn thương tiến triển dần ra sau Nghiên cứu đặc điểm đột biến gen: năm đến nội mô và ra vùng chu biên khi BN 2001, với sự hợp tác nghiên cứu giữa Bệnh được 20 - 30 tuổi [2]. Chúng tôi tiến hành viện Mắt TW và Khoa Mắt, Trường Đại học đề tài này nhằm: Nhận xét đặc điểm lâm Juntendo, Nhật Bản, BN cùng một số thành sàng, mô bệnh học và các vị trí đột biến viên trong gia đình và một số người Việt gen ở BN LDGMDT dạng đốm. Nam bình thường (nhóm chứng) được lấy ĐèI T•îNG Vµ PHƢƠNG PH¸P máu, tách bạch cầu, mang mẫu bạch cầu NGHIªN CøU sang Khoa Mắt, Trường Đại học Juntendo để phân tích gen. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. KÕT QU¶ NGHIªN CøU Vµ 90 BN ở 59 gia đình được chẩn đoán bị LDGMDT dạng đốm, có hồ sơ theo dõi BµN LUËN bệnh tại Khoa Kết giác mạc, Bệnh viện Mắt 1. Số lƣợng BN. TW từ 1990 - 2011. Bảng 1. Số lượng BN trong mỗi gia đình. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 1 2 3 4 5 Nghiên cứu mô tả. * Quy trình nghiên cứu: Số gia đình 40 11 5 2 1 Hỏi bệnh: qua thăm hỏi BN đến khám Số BN được phát hiện nhiều nhất trong bệnh, ghi nhận: một gia đình là 5 BN. + Tuổi, giới. Theo y văn, LDGMDT dạng đốm là hình + Triệu chứng cơ năng của BN. thái loạn dưỡng ít gặp nhất trong 3 hình thái loạn dưỡng nhu mô kinh điển [2]. Nhưng + Hỏi về tình trạng mắt của các thành trong nghiên cứu của chúng tôi, hình thái viên khác trong gia đình. LDGMDT dạng đốm lại gặp nhiều nhất. Có - Quan sát và phân tích tổn thương loạn lẽ, so với các hình thái LDGMDT khác, ở dưỡng bằng sinh hiển vi đèn khe có chụp hình thái này, bệnh xuất hiện sớm hơn với ảnh. Loại khỏi nghiên cứu những BN có tổn tổn thương đục GM nặng hơn nên BN đến thương không điÓn hình. khám và được phát hiện với tỷ lệ cao. 13
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 2. Tuổi, giới. mắt nhìn mờ dần mà không kèm theo triệu BN nhiều tuổi nhất 75 tuổi, thấp nhất 15 chứng nào khác. tuổi, trung bình 39,6 tuổi. 6. Đặc điểm tổn thƣơng loạn dƣỡng BN nam nhiều hơn nữ (47 nam và 43 nữ). trên GM. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa Trên 180 mắt (90 BN) được nghiên cứu, thống kê (p < 0,05). GM đều bị đục lan tỏa với nhiều mức độ 3. Tuổi phát hiện bệnh. khác nhau. Trong đó, 31 mắt có tổn thương Tuổi xuất hiện bệnh là yếu tố quan trọng. đục GM nặng, không quan sát được phía Tuy nhiên, những tổn thương ban đầu thường sau. 43 mắt tổn thương đục GM tương đối, xuất hiện thầm lặng, không gây ra triệu chứng quan sát phía sau khó khăn. Tổn thương nên thường không phát hiện được ở thời đục GM giai đoạn đầu thường ở lớp nông điểm này. Trên thực tế, hầu hết BN được vùng trung tâm GM. Khi bệnh tiến triển, tổn phát hiện ở giai đoạn muộn của bệnh do thương đục tiến triển xuống lớp nhu mô sâu phần lớn chỉ có triệu chứng duy nhất là nhìn mờ dần. Hơn nữa, nhiều BN bị chẩn đoán sát màng Descemet và ra tận vùng chu nhầm là viêm GM và được điều trị một thời biên. Trên nền đục GM lan tỏa, chúng tôi gian dài trước khi bệnh được phát hiện. quan sát thấy những đốm đục hơn màu Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận trắng xám, kích thước khác nhau, ranh giới được thời điểm phát hiện bệnh do khám không rõ. Ở đa số trường hợp, đốm đục tình cờ hay khi BN xuất hiện những triệu nằm nông vùng trung tâm GM, có khi nổi chứng cơ năng đầu tiên. Trong 90 BN, lên trên bề mặt GM. Nhưng ở chu biên, người được phát hiện sớm nhất 9 tuổi, những đốm đục tập trung chủ yếu ở lớp sâu muộn nhất 53 tuổi, trung bình 24,7 tuổi. sát màng Descemet. Theo dõi BN thấy 4. Thị lực. bệnh tiến triển rất chậm, chủ yếu đục nhu Đây là triệu chứng chức năng quan trọng, mô tăng lên, các đốm loạn dưỡng xuất hiện gián tiếp nói lên mức độ nặng của bệnh. thêm không đáng kể. Chúng tôi ghi nhận thị lực BN tại thời điểm 7. Đặc điểm di truyền của bệnh. phát hiện bệnh. * Kết quả phân tích phả hệ: Bảng 2: Thị lực BN tại thời điểm phát hiện bệnh. Trong 59 gia đình, 20 gia đình có ≥ 2 người cùng bị bệnh. 53 gia đình bệnh xuất hiện ở ĐẾM ĐẾM ĐẾM NGÓN 1/10 ĐẾM THỊ NGÓN TAY NGÓN TAY TAY 3 m < 3/10 ≥ 3/10 1 thế hệ, 6 gia đình ở 2 thế hệ. Chưa phát LỰC < 1 m < 3 m ĐẾM < 1/10 hiện gia đình nào bệnh xuất hiện ở 3 thế Số 30 42 35 46 27 mắt hệ. Mặc dù là hình thái di truyền lặn, nhưng chúng tôi nhận thấy, so với các hình thái 5. Triệu chứng cơ năng. loạn dưỡng GM khác, bệnh xuất hiện với tỷ Cả 90 BN nghiên cứu đều nhận thấy mắt lệ cao trong một gia đình, có gia đình bệnh nhìn mờ dần. 38 BN có cảm giác mắt bị kích thích từng đợt, những BN còn lại thấy 14
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 xuất hiện ở cả 2 thế hệ. Như vậy, đây là thái loạn dưỡng liên quan đến nhiều vị trí hình thái di truyền có tính thấm cao. đột biến gen nhất trong những hình thái LGDMDT được phát hiện. Trong đó, vị trí * Kết quả phân tích gen: đột biến G1324A gặp nhiều nhất. Không Lấy mẫu máu ngoại vi của 35 BN LDGMDT phát hiện khác biệt rõ về đặc điểm lâm sàng dạng đốm ở 19 gia đình và 38 thành viên cũng như mô bệnh học liên quan đến các vị không bị bệnh của các gia đình đó. Ngoài trí đột biến gen khác nhau. ra, 50 người Việt Nam không bị bệnh cũng 8. Đặc điểm mô bệnh học. được lấy máu làm nhóm chứng. Tiến hành Đến nay, đã có 32 mắt được điều trị tách bạch cầu từ những mẫu máu trên và bằng phẫu thuật ghép GM. Tất cả mảnh chuyển phân tích gen tại Khoa Mắt, Trường GM bệnh lý lấy sau ghép được chuyển Đại học Juntendo, Nhật Bản. Qua phân tích phân tích tổn thương mô bệnh học với các gen CHST6, đã phát hiện rất nhiều vị trí đột phương pháp nhuộm: PAS, blue Alcian và biến ở những BN này [3]. Trichrome Masson. Với phương pháp nhuộm Bảng 3: Các đột biến của gen CHST6. blue Alcian, trên cả 32 mẫu bệnh phẩm đều thấy xuất hiện đám lắng đọng chất bất BIẾN ĐỔI CỦA HÌNH THÁI BIẾN BIẾN ĐỔI SỐ NUCLEOTID ĐỔI CỦA CỦA AMIN GIA thường màu xanh thẫm trên nền hồng của NUCLEOTID AXÍT ĐÌNH nhu mô bình thường, những tổn thương T868C Đồng hợp tử L59P 2 này phân bố rải rác khắp các lớp của nhu mô, ra tận rìa bệnh phẩm. Với phương pháp G888C Đồng hợp tử V66L 1 nhuộm PAS, tổn thương bắt màu đỏ tươi. G1324A Đồng hợp tử R211Q 8 Nhưng với phương pháp nhuộm Trichrome G1388A Đồng hợp tử W232X 1 Masson, tổn thương không bắt màu. Đây là A1495G Đồng hợp tử Y268C 1 đặc điểm mô bệnh học điển hình của axÝt mucopolysaccharid [5]. 1067-1068ins Đồng hợp tử Thêm 2 (GGCCGTG) đoạn sau Bằng xét nghiệm hóa mô miễn dịch, 125V Yang và CS đã phát hiện 2 týp loạn dưỡng [C844T+A1495G] Dị hợp tử S51L 1 dạng đốm. Týp I là hình thái hay gặp nhất, Y268C khi xét nghiệm huyết thanh và mô GM không [G1324A+C936T] Dị hợp tử R211Q 1 có kháng nguyên keratin sulfat. Ngược lại, Q82X týp II ít gặp hơn với lượng kháng nguyên [A1495G+1067- Dị hợp tử 1 keratin sulfat trong huyết thanh bình thường 1068ins và chất lắng đọng bất thường trong nhu mô (GGCCGTG)] và GM bào có phản ứng với kháng thể G9183A Dị hợp tử V76M 1 kháng keratin sulfat. Klintworth và CS báo Tổng 19 cáo một týp miễn dịch khác là týp IA, trong đó, không có kháng nguyên keratin sulfat Kết quả phân tích gen cho thấy có tới 10 trong huyết thanh và nhu mô GM, nhưng vị trí đột biến gen CHST6 liên quan đến chất lắng đọng trong GM bào lại phản ứng hình thái loạn dưỡng này ở BN. Đây là hình với kháng thể kháng keratin sulfat [4]. Tuy 15
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không TÀI LIỆU THAM KHẢO có điều kiện làm hóa mô miễn dịch, do đó, 1. Nguyễn Duy Tân, Hoàng Minh Châu, Võ không định được týp BN nghiên cứu. Thế Sao. Tiếp cận lâm sàng - giải phẫu bệnh về KẾT LUẬN các loạn dưỡng GM di truyền - gia đình. Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học. 1993, tr.15-22. LDGMDT dạng đốm là hình thái gặp 2. Nguyen Thanh Ha, Hoang Minh Chau, khá phổ biến trong nhóm bệnh LDGMDT ở Le Xuan Cung, Ton Kim Thanh, et al. Identification nước ta. Bệnh xuất hiện khá sớm với lắng of novel mutation of the CHST6 gene in đọng chất bất thường trên GM, làm cho thị Vietnamese families affected with macular corneal lực giảm nhiều và BN thường mất thị lực dystrophy in two generations. Cornea. 2003, 22 (6), sau tuổi 30. Bệnh có tính di truyền lặn với pp.508-511. tính thấm khá cao và liên quan đến nhiều 3. Laibson PR. Anterior corneal dystrophy: Clinical Diagnosis and Management. Cornea. vị trí đột biến gen CHST6. Trên lâm sàng, 1997, 2 (88). bệnh LDGMDT dạng đốm nói riêng và các 4. Daniel Gore, Shamim Ahmed Haji, Aarthi hình thái LDGMDT nói chung dễ bị chẩn Balashanmugam, et al. Light and electron đoán nhầm là viêm GM, sẹo GM, thoái hóa microscopy of macular corneal dystrophy: a case GM Do đó, cần lưu ý những đặc điểm study. Digital Journal of Ophthalmology. 2004. của nhóm bệnh lý này để có chẩn đoán chính xác: tổn thương trên GM không kèm theo tổn thương các phần khác của mắt và toàn thân, không kèm theo phản ứng viêm, hình thái tổn thương 2 mắt giống nhau về thực thể. Nếu trong một gia đình có ≥ 2 người bị bệnh giống nhau sẽ có giá trị củng cố chẩn đoán. Ngày nhận bài: 29/10/2012 Ngày giao phản biện: 27/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 16
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 17