Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hoàng Thanh* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân (BN) sốt giảm bạch cầu hạt (BCH). Đối tượng: 39 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán sốt giảm BCH trong số 155 lƣợt BN đƣợc chẩn đoán giảm BCH. Những BN này điều trị tại Khoa Máu, Độc xạ và Bệnh nghề nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện Quân y 103 năm 2014. Phương pháp: mô tả cắt ngang. Kết quả: + Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm bị bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm bệnh suy tủy (28,57%) và ung thƣ sau hóa trị (19,72%). + Triệu chứng lâm sàng chính: mệt mỏi, cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng (79,48%), sốt cao liên tục (76,92%), nhiệt độ trung bình trong đợt sốt 39,65 ± 0,59oC; thời gian sốt trung bình: 6,94 ± 4,63 ngày. + 84,62% BN sốt giảm BCH có giảm protid toàn phần và albumin máu. + BN giảm BCH không sử dụng kháng sinh dự phòng có nguy cơ sốt giảm BCH cao với OR = 17,14. Kết luận: BN sốt giảm BCH có các triệu chứng nhƣ sốt cao liên tục, nhiệt độ trung bình > 39oC, mệt mỏi, cảm giác vô lực, kèm loét miệng và giảm protid máu, albumin máu. * Từ khoá: Giảm bạch cầu hạt; Sốt; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Research on Clinical and Paraclinical Features in Patients with Neutropenic Fever Summary - Purpose: To identify clinical and subclinical characteristics of patients with neutropenic fever. Patients: 39 patients were diagnosed neutropenia fever in a total of 155 patients diagnosed with neutropenia. These patients were treated at Hematology and Occupational Department, 103 Hospital in 2014. Methods: Cross - sectional study. Results: + Neutropenic fever occupied the highest proportion in patients with acute leukemia (95%), patients with marrow - damage anemia (28.57%) and cancer after chemotherapy was 19.72%. + Major clinical symptoms: fatigue, feeling powerless (89.94%), mouth ulcers (79.48%), continuous high fever (76.92%) with a median of temperature: 39.65 ± 0.59oC; average duration of fever: 6.94 ± 4.63 days. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nghiªm ThÞ Minh Châu (chaunghiemminha7@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/05/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/09/2015 Ngày bài báo được đăng: 18/09/2015 104
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + There was a decrease in protid total and albumin in 84.62% of patients. + Patients with neutropenia who didn’t use antibiotics were at high risk of neutropenic fever. Conclusion: Patients with neutropenic fever had characteristics of continuous high fever, average temperature over 39oC, fatigue, feeling powerless and mouth ulcers and a reduction in protid, albumin in blood. * Key words: Neutropenia; Fever; Clinical and paraclinical characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ Để có cơ sở chỉ định điều trị hợp lý, dự phòng đến mức cao nhất những hậu Sốt giảm BCH trung tính, gọi tắt là sốt quả trên chúng tôi tiến hành đề tài nhằm: giảm BCH đƣợc định nghĩa là tình trạng Xác định một số đặc điểm lâm sàng, o cơ thể có nhiệt độ > 38,5 C ở một lần đo cận lâm sàng ở BN sốt giảm BCH. o hoặc có nhiệt độ > 38 C trong 2 lần đo cách biệt, kèm theo có số lƣợng BCH ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP < 0,5 G/l. NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Sốt giảm BCH là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của điều trị hóa BN đƣợc xác định giảm BCH điều trị tại Khoa Huyết học, Độc xạ và Bệnh nghề chất. Để hóa trị liệu đạt kết quả tốt nhất, nghiệp và một số khoa nội của Bệnh viện BN cần tuân thủ đúng liệu trình và liều Quân y 103 năm 2014. điều trị đã đƣợc tính toán phù hợp với * Tiêu chuẩn chọn: BN xác định giảm từng cá thể. Trong lâm sàng, điều này BCH, sốt giảm BCH theo định nghĩa và nhiều khi khó thực hiện do độc tính, tác tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), dụng không mong muốn của hóa chất rất tiêu chuẩn quốc tế chẩn đoán tình trạng nặng, đặc biệt tình trạng ức chế tủy mất BCH (The International Agranulocytosis xƣơng, dẫn đến giảm, thậm chí mất BCH. and Aplastic Study - IAAAS) [1]; không phân Hậu quả là BN phải sử dụng nhiều loại biệt tuổi, giới , tự nguyện tham gia nghiên kháng sinh, trì hoãn điều trị hoặc giảm cứu. liều hóa chất, tăng chi phí chăm sóc, xét - Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tính theo lƣợt nghiệm , giảm chất lƣợng cuộc sống và BN vào viện điều trị. hiệu quả điều trị chung. Số liệu thu đƣợc 155 lƣợt BN giảm Sốt giảm BCH không chỉ là một trong BCH gồm: những biến chứng nguy hiểm nhất của + 71 lƣợt BN sau hóa trị ung thƣ (ung điều trị hóa chất, tình trạng này còn gặp thƣ các mô đặc và u lympho ác tính Hodgkin, những trƣờng hợp nhƣ: bệnh bạch cầu non-Hodgkin). cấp, sau nhiễm độc dị ứng, suy tủy nguyên + 20 lƣợt BN bệnh bạch cầu cấp. phát, nhiễm virut cấp và một số trƣờng + 06 lƣợt BN điều trị suy tủy. hợp không xác định đƣợc nguyên nhân + 08 lƣợt BN rối loạn sinh tủy. 105
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 + 45 lƣợt BN nhiễm virut cấp. - Tuổi < 60: 2 điểm. + 3 lƣợt BN collagen. Nhóm nguy cơ thấp: MASCC ≥ 21 điểm. + 2 lƣợt BN nhiễm độc dị ứng. Nhóm nguy cơ cao: MASCC < 21 điểm. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Xử lý số liệu: theo phƣơng pháp thống kê y học trên phần mềm Epi.info 6.0. Mô tả cắt ngang. 3. Các tiêu chuẩn áp dụng trong KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ nghiên cứu. BÀN LUẬN * Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt mất BCH Bảng 1: Tỷ lệ BN sốt giảm BCH ở các của IAAAS (Agranulocytosis, International nhóm bệnh lý. Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study Diagnostic Criteria): SỐ LƢỢT BN SỐ SỐT GIẢM BCH - Số lƣợng BCH tuyệt đối < 500 tế bào/l BỆNH LÝ LƢỢT BN GIẢM Số Tỷ lệ qua 2 lần xét nghiệm công thức máu cách BCH lƣợng (%) biệt. Bệnh bạch cầu cấp 20 19 95,00 - Có một trong các dấu hiệu sau: sốt; Suy tủy 14 4 28,57 dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng; các Ung thƣ sau hóa trị 71 14 19,72 dấu hiệu lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn Xơ gan, cƣờng lách 21 1 4,76 (rét run và vã mồ hôi, tụt huyết áp, lú lẫn). Nhiễm virut cấp 45 1 2,22 Để chẩn đoán sốt mất BCH cần có cả Bệnh collagen 3 0 tiêu chuẩn A và B. Nhiễm độc dị ứng 2 0 * Bảng điểm MASCC (Multinational Tổng số BN giảm BCH 155 39 25,16 Association for Supportive Care in Cancer) dùng để đánh giá phân loại BN giảm BCH Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở sau hóa trị. nhóm bệnh bạch cầu cấp (95,00%), tiếp theo là nhóm bệnh suy tủy (28,57%) và - Không có triệu chứng hoặc có triệu ung thƣ sau hóa trị (19,72%). Giảm bạch chứng nhẹ: 5 điểm. cầu ở các bệnh lý khác ít gây sốt giảm - Triệu chứng ở mức vừa: 3 điểm. BCH (0 - 2,22%). Kết quả trên tƣơng tự - Triệu chứng nặng: 0 điểm. nghiên cứu của Ngô Ngọc Ngân Linh và - Không tụt huyết áp (huyết áp tâm thu CS (2011) tại Bệnh viện Truyền máu và > 90 mmHg): 5 điểm. Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2]. Theo nhóm tác giả này, khi khảo sát tình - Không có COPD: 4 điểm. hình nhiễm khuẩn trên 53 BN điều trị đặc - U đặc hoặc u lympho không có nhiễm hiệu bệnh bạch cầu cấp trong khoảng nấm từ trƣớc: 4 điểm. thời gian từ 06 - 2010 đến 06 - 2011 cho - Không mất nƣớc: 3 điểm. thấy: 100% trƣờng hợp bệnh bạch cầu - Đang điều trị ngoại trú: 3 điểm. cấp đang tiến triển có sốt giảm BCH. 106
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Ðặc điểm của bệnh bạch cầu tủy cấp BN sốt cao, kèm theo cơn rét run, nhiệt là ức chế quá trình biệt hóa dòng BCH. độ trung bình trong đợt sốt 39,65 ± 0,59oC, Do vậy, giảm BCH là tất yếu, dòng bạch số ngày sốt trung bình 6,94 ± 4,63 ngày. cầu lympho bị ức chế mạnh. Ðối với bệnh Tỷ lệ BN mỏi cơ và có cảm giác vô lực: bạch cầu lympho cấp, bạch cầu lympho 89,94%. Theo các tác giả trong và ngoài blast tăng sinh ác tính không biệt hóa, nƣớc, BCH trung tính có khả năng chuyển đồng thời lấn át dòng BCH. Nhƣ vậy, hóa glycogen tạo năng lƣợng lớn cho tế trong cả 2 trƣờng hợp khả năng đáp ứng bào, chức năng này giúp BCH hoạt động chống nhiễm khuẩn của BN theo 2 cơ trong môi trƣờng hiếm oxy. Chính vì vậy, chế: miễn dịch và thực bào đều giảm và trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận tỷ lệ sốt giảm BCH cao nhất là hợp lý. thấy triệu chứng mệt mỏi cơ không chỉ đơn thuần là mệt do bệnh, mà còn kèm Đối với BN ung thƣ điều trị bằng liệu theo cảm giác vô lực. pháp hóa trị toàn toàn thân, thuốc tác động lên chu kỳ phân bào của các tế bào Loét miệng là một triệu chứng chiếm trong đó tế bào dòng bạch cầu chiếm tỷ lệ tỷ lệ cao (79,48%). Hình ảnh ổ loét tròn, cao nhất. Ở ngƣời trƣởng thành, BCH chỉ đáy sâu, có giả mạc, đặc biệt rất đau, đƣợc sinh ra, biệt hóa và trƣởng thành từ điều này càng làm BN khó khăn trong ăn tủy xƣơng. Thời gian sống cũng nhƣ lƣu uống, do đó, tình trạng nuôi dƣỡng qua hành trong máu của BCH rất ngắn (24 - đƣờng miệng kém, toàn trạng BN càng xấu, 48 giờ), do vậy ảnh hƣởng của hóa trị đây chính là một “mắt xích” quan trọng đến dòng BCH rất lớn. trong “vòng xoắn bệnh lý”. Bảng 2: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Nguy cơ sốt giảm BCH ở BN BN sốt giảm BCH. giảm BCH có và không sử dụng kháng sinh dự phòng. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SỐ LƢỢNG TỶ LỆ (%) GIẢM SỐT CẤY MÁU Sốt cao liên tục (nhiệt độ 30 76,92 GIẢM TỔNG DƢƠNG OR o BCH trung bình ≥ 39 C) BCH TÍNH Nhiệt độ trung bình trong 39,65 ± 0,59 Dùng kháng 2/11 101 11 112 17,14 đợt sốt (oC) sinh dự phòng (18,18%) Số ngày sốt trung bình trong 6,94 ± 4,63 Không dùng 7/28 một đợt (ngày) kháng sinh dự 15 28 43 (25,00%) phòng Loét miệng 31 79,48 9/39 Tổng 116 39 155 Mỏi cơ, cảm giác vô lực 35 89,94 (23,08%) Nhiễm khuẩn huyết 9 23,08 Nghiên cứu nguy cơ sốt giảm BCH ở Đặc điểm chính của sốt giảm BCH là BN giảm BCH có và không đƣợc sử dụng sốt cao (kể cả trƣờng hợp chƣa tìm thấy kháng sinh dự phòng, chúng tôi nhận bằng chứng của nhiễm khuẩn), đối với thấy: BN không sử dụng kháng sinh dự một số trƣờng hợp nhiễm khuẩn huyết, phòng có nguy cơ cao với OR = 17,14. 107
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Theo Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, đang có khuynh hƣớng gia tăng so với Kent A. Sepkowitz và CS (2011): ở BN sốt nhiễm khuẩn Gram dƣơng. Tỷ lệ đề kháng giảm BCH, nếu sử dụng kháng sinh dự levofloxacin của tác nhân Gram âm lên phòng, tỷ lệ cấy máu cho kết quả dƣơng đến 77,8% và với amikacin là 26,7%, tính 17%, trƣờng hợp không sử dụng trong khi tỷ lệ nhạy với cephalosporin kháng sinh dự phòng, tỷ lệ này là 31% [3]. thế hệ 3 chỉ khoảng 50%. Nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN này cũng thấy xuất hiện chủng Burkholderia sốt giảm BCH đƣợc sử dụng kháng sinh cepacia đƣợc xem là có tỷ lệ kháng cao dự phòng có tỷ lệ cấy máu dƣơng tính với imipenem, piperacilline-tazobactam [3]. 18,18%, không dùng kháng sinh dự phòng Hiện nay, đa số Trung tâm Huyết học 25,0%. Kết quả này tƣơng đƣơng các và Truyền máu sử dụng khuyến cáo của nghiên cứu đã công bố. WHO về sử dụng kháng sinh trong điều trị * Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết BN sốt giảm BCH [5, 6, 7]: được định danh khi cấy máu: Escherichia coli (E. coli): 4 BN; staphylococcus aureus (tụ cầu vàng): 2 BN; Candida albicans (nấm Candida albicans): 1 BN; Burkholderia pseudomallei: 1 BN; Burkholderia cepacia: 1 BN, là những chủng vi khuẩn có khả năng kháng thuốc mạnh và kháng nhiều kháng sinh. Số liệu thu đƣợc trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít, nhƣng bƣớc đầu cho thấy phù hợp với kết quả của Ngô Ngọc Ngân Linh và CS (2011) tại Bệnh viện Truyền máu và Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh [2]. Theo nhóm tác giả này, khi khảo sát tình hình nhiễm khuẩn trên 53 BN điều trị đặc Theo “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều hiệu bệnh bạch cầu cấp từ 06 - 2010 đến trị một số bệnh lý huyết học” của Bộ Y tế, 06 - 2011 thấy: 100% trƣờng hợp bệnh 2014 [2], BN sốt giảm BCH sẽ có tiên bạch cầu cấp đang tiến triển có sốt giảm lƣợng xấu nếu kết quả cấy máu có vi BCH, trong đó, 66% trƣờng hợp xác định khuẩn dƣơng tính, tỷ lệ tử vong là 18% đƣợc ổ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết với vi khuẩn Gram âm, 5% với vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất (39,6%). Tác nhân Gram dƣơng. Tỷ lệ tử vong cũng khác thƣờng gặp nhất là vi khuẩn Gram âm nhau tùy thuộc vào bảng điểm tiên lƣợng (81,5%), trong đó E. coli chiếm tỷ lệ cao MASCC: < 3% nếu điểm MASCC ≥ 21; nhất (22,2%). Tỷ lệ nhiễm nấm (11,1%) 36% nếu MASCC < 15 điểm. 108
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 * Thay đổi một số chỉ tiêu sinh hóa protein gồm có kháng thể. Nếu gamma máu (protid máu, albumin máu, glucose protein giảm, khả năng tạo kháng thể của máu, SGOT, SGPT, ure, creatinin) ở BN cơ thể cũng suy giảm. 79,48% BN sốt sốt giảm BCH: giảm BCH có loét miệng. Trong nghiên Giảm protid máu: 33 BN (84,62%); cứu này, 20,51% BN đái tháo đƣờng. giảm albumin máu: 33 BN (84,62%); tăng Ở những BN này, nguy cơ nhiễm khuẩn glucose máu: 8 BN (20,51%); tăng SGOT, sẽ tăng hơn những BN không tăng glucose SGPT: 2 BN (5,13%); ure: 2 BN (5,13%); máu. creatinin: 2 BN (5,13%). KẾT LUẬN Khi nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ tiêu sinh hóa máu của BN sốt giảm BCH, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ BN giảm protein lâm sàng của 39 lƣợt BN sốt giảm BCH máu và albumin máu chiếm tỷ lệ cao nhất trong số 155 lƣợt BN giảm BCH, chúng tôi nhận thấy: (84,62%), phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu đã công bố. Huyết tƣơng - Sốt giảm BCH chiếm tỷ lệ cao nhất ở chứa nhiều protein hòa tan, trong đó các nhóm bệnh bạch cầu cấp (95%), nhóm protein quan trọng nhƣ: albumin là loại bệnh suy tủy (28,57%) và ung thƣ sau protein huyết tƣơng phổ biến nhất (3,5 - hóa trị (19,72%). 5 g/dl máu) và là yếu tố chính tạo nên áp - Triệu chứng lâm sàng chính: mỏi cơ, suất thẩm thấu của máu. Một số thuốc chỉ cảm giác vô lực (89,94%), loét miệng hòa tan một phần hoặc không hòa tan (79,48%), sốt cao liên tục (76,92%) với trong nƣớc nhƣ kháng sinh đƣợc vận nhiệt độ trung bình 39,65 ± 0,59oC; thời chuyển trong huyết tƣơng bằng cách liên gian sốt trung bình: 6,94 ± 4,63 ngày. kết với albumin. Do vậy, khi nồng độ - 84,62% lƣợt BN sốt giảm BCH có giảm albumin máu giảm, sự vận chuyển và hấp protid toàn phần và albumin máu. thu thuốc giảm. Trong một nghiên cứu về - BN giảm BCH không sử dụng kháng giá trị tiên lƣợng của nồng độ albumin sinh dự phòng có nguy cơ sốt giảm BCH huyết thanh ở ngƣời lớn bị viêm phổi cao hơn nhóm đƣợc sử dụng kháng sinh, cộng đồng phải nằm viện, các tác giả đã OR = 17,14. kết luận: nồng độ albumin huyết thanh trong vòng 24 giờ nhập viện là một dấu KIẾN NGHỊ ấn sinh học có giá trị tiên lƣợng trong viêm phổi mắc tại cộng đồng; thầy thuốc - Cần lƣu ý biến chứng giảm BCH, đặc phải xem xét đến nồng độ albumin huyết biệt sốt giảm BCH ở BN bệnh bạch cầu thanh khi đánh giá độ nặng của bệnh ở cấp, ung thƣ sau hóa trị. BN viêm phổi cộng đồng [8]. Globulin: - BN giảm bạch cầu hạt cần sử dụng alpha, beta, gamma là những protein hình kháng sinh dự phòng, kháng sinh phổ rộng, cầu hòa tan trong huyết tƣơng. Gamma tăng nuôi dƣỡng theo nhiều con đƣờng. 109
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2011, 52 (4), pp.56-93. 1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, 5. J. de Naurois1, I. Novitzky-Basso2, MJ. Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh. Các Gill3, F. Marti Marti1, MH. Cullen1 & F. Roila. thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành Management of febrile neutropenia: ESMO lâm sàng. 2010. Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology. 2. Bộ Y tế. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều 2010, 21 (Supplement 5), pp.252-256. trị một số bệnh lý huyết học. 2015. 6. Mary Denshaw-Burke, Thomas E. Herchline. 3. Ngô Ngọc Ngân Linh, Nguyễn Tấn Bỉnh, Neutropenic Fever Empiric Therapy. www.Emedicine. Hoàng Duy Nam, Huỳnh Đức Vĩnh Phú. Tình Medscape.com/article/2012185. 2013. hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân điều trị đặc 7. Tjan Heijnen VC, Postmus PE, Ardizzoni A, hiệu bệnh bạch cầu cấp tại Khoa Lâm sàng Manegold CH et al. Reduction of chemotherapy - ngƣời lớn, Bệnh viện Truyền máu và Huyết induced febrile leucopenia by prophylactic use học Thành phố Hồ Chí Minh từ 6 - 2010 đến 2 - of ciprofloxacin and roxithromycin in small-cell 2011. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. lung cancer patients: an EORTC double - blind 2011, tập 15, số 4. placebo - controlled phase III study. Ann Oncol. 4. Alison G. Freifeld, Eric J. Bow, Kent A. 2001, 12 (10), pp.1359-1368. Sepkowitz, Michael J. Boeckh, Jems I. Ito, 8. Viasus D, Garcia-Vidal C, Simonetti A, Craig A. Mullen, Issam I. Raad, Kenneth V. Manresa F, Dorca J, Gudiol F, Carratalà J. Rolston, Joo-Anne H. Young, and John R. Prognostic value of serum albumin levels in Wingard. Clinical practice guideline for the hospitalized adults with community-acquired use of antimicrobial agents in neutropenic pneumonia. Journal of Infection and Chemotherapy. patients with cancer: 2010 Update by the 2012. 110