Nghiên cứu đặc điểm hòa hợp kháng nguyên bạch cầu người (hla) ở bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Nghiên cứu đặc điểm hòa hợp kháng nguyên bạch cầu người (hla) ở bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÒA HỢP KHÁNG NGUYÊN BẠCH CẦU NGƯỜI (HLA) Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trương Quý Kiên*; Bùi Văn Mạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm hòa hợp HLA (Human leucocyte antigen) ở các cặp bệnh nhân (BN) cho - nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103 và tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA với chức năng thận sau ghép. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên 41 cặp BN cho - nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103 từ 6 - 2013 đến 10 - 2015, các cặp BN đều được làm đầy đủ xét nghiệm HLA trước ghép, theo dõi dọc các chỉ số về chức năng thận sau ghép trong 12 tháng trên 41 BN nhận thận. Kết quả: tỷ lệ hòa hợp HLA phân chia theo mức độ hòa hợp từ 0 đến 6 alen lần lượt là 14,6%; 14,6%; 22,0%; 34,1%; 12,2%; 2,5% và 0%. Tỷ lệ hòa hợp 1 alen ở các phân lớp HLA-A, HLA-B, HLA-DR nhiều nhất, lần lượt 56,1%; 61% và 56,2%. Nồng độ creatinin máu ở nhóm BN có hòa hợp về HLA ≥ 4 alen, trong đó alen hòa hợp ở phân lớp HLA-DR thấp hơn có ý nghĩa so với các nhóm còn lại (p < 0,05). Kết luận: tỷ lệ BN có hòa hợp về HLA với tổng số 3 alen nhiều nhất (34,1%), không có cặp BN nào hòa hợp hoàn toàn. Chức năng thận có xu hướng tốt hơn ở nhóm BN có hòa hợp HLA ≥ 4 alen và có hòa hợp ở phân lớp HLA-DR. * Từ khóa: Ghép thận; HLA; Chức năng thận. Study on HLA Compatible Characterictics in Kidney Transplant Patients at 103 Hospital Summary Objectives: To survey HLA compatible characterictics (Human leucocyte antigen) in the pair of kidney donor - recipient patients at the 103 Hospital and investigate the relationship between the degree of HLA compatibility with post-transplant kidney function. Subjects and methods: Descriptive prospective study was carried out on 41 pairs of kidney donor - recipient patients at 103 Hospital from 6 - 2013 to 10 - 2015, in which the pairs of patients were done HLA test before transplanting, the indication of post-transplant kidney function was monitored along the 12 months on 41 kidney recipient patients. Results: The ratio was splited by HLA compatible level from 0 to 6 allens: 14.6%; 22.0%; 34.1%; 12.2%; 2.5% and 0%, respectively. The compatible ratio with 1 allen in the HLA-A, HLA-B, HLA-DR subclass was the most, respectively: 56.1%; 61% and 56.2%. Serum creatinine levels in patients with HLA compatibility from 4 and more including HLA-DR subclass were lower significantly than other groups (p < 0.05). Conclusion: The proportion of HLA compatibility in the pairs of patients with total 3 allens was the most (34.1%), without any complete compatible pair. Kidney function tends to be better among patients with HLA compatibility with allen from 4 and more and includes HLA-DR subclass compatibility. * Key words: Kidney transplantation; HLA; Kidney function. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trương Quý Kiến (drquykientruong@gmail.com) Ngày nhận bài: 11/03/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/05/2016 Ngày bài báo được đăng: 21/05/2016 162
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ nhiễm trùng tiến triển, có các biến chứng Ghép thận là một trong các biện pháp nặng chưa kiểm soát được; BN bị mất điều trị tối ưu cho BN bị suy thận mạn giai chức năng thận ghép phải điều trị bằng đoạn cuối. Tuy nhiên, kết quả sau ghép phương pháp khác. BN không đồng ý phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có tham gia nghiên cứu. hòa hợp về HLA giữa các cặp cho - nhận 2. Phương pháp nghiên cứu. thận là một yếu tố quan trọng, đặc biệt - Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu. trong những năm đầu sau ghép [3, 7]. - BN tham gia nghiên cứu được làm Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về xét nghiệm HLA trước ghép cả người cho vấn đề này, tuy nhiên có nhiều quan điểm và người nhận, xét nghiệm chức năng khác nhau, ở Việt Nam số lượng những thận cho BN nhận thận tại thời điểm nghiên cứu này còn ít. Do vậy, chúng tôi 1 tháng và 12 tháng sau ghép. thực hiện đề tài này nhằm: Khảo sát đặc điểm hòa hợp HLA ở các cặp BN cho - - Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên nhận thận tại Bệnh viện Quân y 103 và cứu: các chỉ số hóa sinh theo hằng số tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ hòa hợp sinh lý bình thường của người Việt Nam. HLA với chức năng thận sau ghép thận. Xét nghiệm HLA được làm tại Bộ môn Miễn dịch, Học viện Quân y. Tính mức lọc ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP cầu thận theo công thức Cockcroft - Gault NGHIÊN CỨU (1976). 1. Đối tượng nghiên cứu. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận - 41 cặp BN cho - nhận thận từ tháng Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103. 6 - 2013 đến 10 - 2015: tuổi > 18, ghép - Xử lý số liệu: theo thuật toán thống thận > 1 tháng, có đầy đủ các dữ liệu về kê y học dựa trên phần mềm thống kê y HLA trước ghép, đang điều trị và theo dõi học SPSS 18.0, so sánh giá trị trung bình tại Bệnh viện Quân y 103. theo các thuật toán One - Way Anova * Tiêu chuẩn loại trừ: BN < 18 tuổi, và Kruskal - Wallis test, có ý nghĩa khi ghép đồng thời các tạng, đang có sốt hay p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu. Bảng 1: Phân bố BN theo giới, nguyên nhân suy thận, thuốc chống thải ghép, tình trạng thải ghép cấp. Đặc điểm Nam (n = 33) Nữ (n = 8) Tổng (n = 41) Tuổi (năm) (min - max) 31 (19 - 45) 34 (24 - 50) 32 (19 - 50) Viêm cầu thận mạn 32 (96,9) 7(87,5) 39 (95,1) Nguyên nhân n (%) suy thận mạn Khác 1(3,01) 1 (12,5) 2 (4,9) n (%) 163
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 CsA 6 (18,1) 3 (37,5) 9 (21,9) Loại thuốc n (%) ức chế miễn dịch Pro 27(81,9) 5 (62,5) 32 (78,1) n (%) Thải ghép cấp tế bào 0 0 0 Thải ghép cấp dịch thể 0 0 0 Hầu hết BN được ghép thận tuổi trung bình còn trẻ (31 - 34), nguyên nhân chủ yếu dẫn đến suy thận là do viêm cầu thận mạn (95,1%). Sau ghép, BN chủ yếu dùng prograf (78,1%). Bảng 2: Đặc điểm phù hợp HLA ở người cho - nhận thận. MHC lớp I MHC lớp II Số alen hòa hợp từng phân lớp HLA-A HLA -B HLA - DR n (%) n (%) n (%) 0 13 (31,7) 14 (34,1) 16 (39) 1 23 (56,1) 25 (61) 21 (51,2) 2 5 (12,2) 2 (4,9) 4 (9,8) 0 6 (14,6) 1 6 (14,6) 2 9 (22) Tổng số alen hòa hợp 3 14 (34,1) n (%) 4 5 (12,2) 5 1 (2,4) 6 0 (0) Hòa hợp HLA với 1 alen ở từng phân lớp HLA-A, HLA-B, HLA-DR chiếm tỷ lệ cao nhất, không có cặp ghép nào hòa hợp hoàn toàn (cả 6 alen), hòa hợp với tổng số 3 alen chiếm tỷ lệ cao nhất (34,1%). Bảng 3: Đặc điểm chức năng thận sau ghép ở các thời điểm. T1 T3 T6 T9 T12 p Chỉ số X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD X ± SD 122,51 ± 120,8 ± 118,3 ± 117,42 ± 118,82 ± > 0,05 Creatinin (µmol/l) 49,12 28,2 24,2 20,23 29,23 Mức lọc cầu thận 56,51 ± 56,8 ± 11,2 57,2 ± 57,67 ± 58,37 ± > 0,05 (ml/p) 13,08 10,8 18,55 14,55 Chức năng thận sau ghép có xu hướng ổn định dần và duy trì ở mức < 60 ml/phút, sự khác biệt không có ý nghĩa tại các thời điểm theo dõi sau ghép (p > 0,05). 164
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 2. Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp HLA với chức năng thận sau ghép. Bảng 4: Nồng độ creatinin máu ở nhóm có và không có alen hòa hợp HLA-DR. Chỉ số DR0 (n = 16) DR1 (n = 25) p Cre1 (µmol/l) 128,3 ± 69,0 118,8 ± 32,4 < 0,05 Cre3 (µmol/l) 128,02 ± 62,1 118,2 ± 30,4 < 0,05 Cre6 (µmol/l) 127,4 ± 61,4 117,6 ± 32,3 < 0,05 Cre9 (µmol/l) 122,3 ± 54,0 116,8 ± 28,4 < 0,05 Cre12 (µmol/l) 121,6 ± 34,5 114,1 ± 25,6 < 0,05 pAnova > 0,05 > 0,05 (DR0: không có alen hòa hợp HLA-DR, DR1: có alen hòa hợp HLA-DR, Cr1-12: sau ghép 1, 3, 6, 9, 12 tháng) Nồng độ creatinin máu tại các thời điểm theo dõi sau ghép 1, 3, 6, 9, 12 tháng ở BN không có alen hòa hợp về HLA-DR cao hơn có ý nghĩa so với nhóm BN còn lại (p < 0,05). Bảng 5: Nồng độ creatinin máu ở nhóm không có alen hòa hợp HLA-A hoặc HLA-B. Chỉ số HLA-A0 (n = 13) HLA-B0 (n = 14) p Cre1 (µmol/l) 106,6 ± 32,1 114,6 ± 41,3 > 0,05 Cre3 (µmol/l) 107,4 ± 31,1 115,6 ± 23,3 > 0,05 Cre6 (µmol/l) 107,8 ± 29,2 113,6 ± 38,3 > 0,05 Cre9 (µmol/l) 105,6 ± 28,1 114,6 ± 24,3 > 0,05 Cre12 (µmol/l) 110,9 ± 14,9 108,9 ± 25,9 > 0,05 pAnova > 0,05 > 0,05 (HLA-A0: không có alen hòa hợp HLA-A, HLA-B0: không có alen hòa hợp về HLA-B) Nồng độ creatinin máu tại các thời điểm theo dõi sau ghép ở nhóm BN không có alen hoà hợp về HLA-A hoặc HLA-B khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 6: So sánh nồng độ creatinin máu theo mức độ hòa hơp HLA. Các chỉ số H1 (n = 21) H2 (n = 14) H3 (n = 6) p Anova p3-1 < 0,05 Cre1 (µmol/l) 124,6 ± 61,7 122,2 ± 31,6 111,0 ± 38,6 p2-1 > 0,05 p3-2 < 0,05 p3-1 < 0,05 Cre3 (µmol/l) 123,8 ± 60,2 121,8 ± 30,4 110,8 ± 36,6 p2-1 > 0,05 p3-2 < 0,05 p3-1 < 0,05 Cre6 (µmol/l) 124,6 ± 41,7 120,2 ± 28,6 110,6 ± 34,8 p2-1 > 0,05 p3-2 < 0,05 165
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 p3-1 < 0,05 Cre9 (µmol/l) 122,9 ± 30,6 120,4 ± 26,9 109,6 ± 34,2 p2-1 > 0,05 p3-2 < 0,05 p3-1 < 0,05 Cre12 (µmol/l) 118,2± 32,9 116,7 ± 25,2 108,1 ± 24,5 p2-1 > 0,05 p3-2 < 0,05 p > 0,05 (H1: có < 3 alen hòa hợp, H2: có 3 alen hòa hợp, H3: ≥ 4 alen hòa hợp) Chức năng thận có xu hướng tốt hơn ở những cặp ghép có hòa hợp ≥ 4 alen so với những nhóm còn lại tại các thời điểm sau ghép, khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). Nhưng trong mỗi nhóm chúng tôi thấy nồng độ creatinin máu tại các thời điểm theo dõi sau ghép khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, HLA phân bố đồng đều ở cả hai phân lớp 1. Đặc điểm hòa hợp HLA ở BN MHC lớp I và MHC lớp II, trong đó mức ghép thận. độ hòa hợp HLA ở 2 và 3 alen chiếm tỷ lệ Phức hợp kháng nguyên hòa hợp tổ cao nhất lần lượt là 22%; 34,1%, tỷ lệ này chức chủ yếu của người MHC (Major gặp chủ yếu ở những cặp ghép có cùng histocompatility complex) hay còn gọi là huyết thống; mức độ hòa hợp ở 1 và 5 kháng nguyên bạch cầu người (HLA) lần alen thấp nhất với tỷ lệ 14,6% và 2,4%. đầu tiên phát hiện trên tế bào bạch cầu Kết quả này tương đồng với nghiên cứu người. Các MHC gồm hai loại protein, của Lê Thị Hồng Vân (2013) trên 66 cặp protein MHC lớp I và protein MHC lớp II. ghép thận, các cặp ghép này phần lớn Hai loại phân tử lớp I và lớp II đều là các đều có quan hệ cùng huyết thống [2]; glycoprotein bề mặt làm nhiệm vụ nhận nhưng khác với nghiên cứu của Smits diện kháng nguyên, trong đó MHC lớp I (2002) trên tổng số 2.8167 cặp ghép từ có 3 locus là HLA-A, -B, -C; MHC lớp II có 3 - 1996 đến 3 - 2005, tác giả nhận thấy, 11 hệ thống locus thuộc HLA-DR, -DM, tỷ lệ BN không có điểm hòa hợp nào -DQ, -DP. Các gen HLA đều đồng trội, chiếm đến 21,4%, vì đối tượng hiến thận liên kết chặt và di truyền cùng nhau. bao gồm cả người chết não [9]. Chính vì vậy, để tìm được hai người có 2. Mối liên quan giữa hoà hợp HLA phù hợp hoàn toàn về HLA rất khó. Các và chức năng thận ghép. phân tử HLA đóng vai trò kháng nguyên Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về trong ghép tạng, khi cấy mô ghép cho một sự hòa hợp HLA ở BN ghép tạng, tuy cơ thể khác không có hòa hợp về kháng nhiên có nhiều quan điểm khác nhau về nguyên này, chúng sẽ kích thích cơ thể vai trò của chúng, đặc biệt trong mối liên người nhận sinh ra đáp ứng miễn dịch, quan với chức năng thận ghép và thời dẫn tới thải loại mô ghép đó [3]. gian sống thêm của thận ghép ở BN ghép 166
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 thận. Theo Morris và CS, mức độ hòa thời điểm sau ghép (p > 0,05). Kết quả hợp HLA ảnh hưởng có ý nghĩa đến thận này tương đồng với nghiên cứu của Mao ghép sống sót sau 5 năm, kết quả tốt nhất (2007), tác giả thấy có mối tương quan có đối với nhóm BN không có tương thích ý nghĩa giữa nồng độ kháng thể kháng nào, tiếp đến là nhóm có một không HLA với nồng độ creatinin máu [5]. Cùng tương thích HLA-A hoặc HLA-B hoặc cả quan điểm đó, Lorraine V nghiên cứu 44 hai, nhưng không phải là bất tương thích cặp BN ghép thận từ 2010 - 2012 và chỉ về HLA-DR. Kết quả xấu nhất thuộc về ra nồng độ creatinin máu, IL-6, IL-10 thấp nhóm không tương thích về HLA-DR kèm hơn có ý nghĩa ở nhóm BN có nhiều điểm theo không tương thích về 1 hoặc 2 cặp hòa hợp về HLA hơn [8]. Kết quả này kháng nguyên HLA-A và HLA-B [6]. khác với nghiên cứu của Hà Phan Hải An Takemoto nghiên cứu 89.000 cặp ghép (2012), tác giả chưa thấy khác biệt có ý nhận thấy có khoảng 8,5% phù hợp hoàn nghĩa ở BN có mức độ hòa hợp HLA toàn về HLA (nhóm 1). Khi so sánh với khác nhau, điều này có thể do tác giả gộp nhóm chỉ có một không tương thích HLA cả BN đã có biểu hiện thải ghép mạn (nhóm 2), thời gian sống thêm của thận hoặc cấp tính [1]. ghép ở 2 nhóm lần lượt là 12,5 năm và Phân tích sâu hơn về vai trò của HLA 8,6 năm [10]. Smits cũng chỉ ra sự hòa với chức năng thận, chúng tôi còn nhận hợp về HLA có ảnh hưởng lớn tới thời thấy nồng độ creatinin máu ở các thời gian sống sót của thận ghép: tỷ lệ sống điểm theo dõi sau ghép 1, 3, 6, 9 tháng và sót ở nhóm không có tương thích nào về sau ghép 1 năm ở BN không có alen hòa HLA là 83%, so với 71% ở nhóm bất hợp ở MHC lớp II (HLA-DR) cao hơn có ý tương thích (5 hoặc 6 locus) [9]. nghĩa so với nhóm BN còn lại (p < 0,05). Hiện nay có nhiều chất chỉ điểm sinh Ở nhóm BN chỉ có alen hoà hợp về HLA- học để đánh giá về chức năng thận, A hoặc HLA-B, nồng độ creatinin máu nhưng creatinin được xem là dấu ấn sinh khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > học cổ điển và ứng dụng phổ biến. Vì 0,05). Một số tác giả khác có cùng quan vậy, chúng tôi sử dụng creatinin là chất điểm này: Thorogood (1990) và Zantvoort chỉ điểm sinh học trong đánh giá biến đổi (1996), Morris (1999) [6] nhận thấy sự chức năng thận và tìm hiểu mối liên quan hòa hợp về phân lớp HLA-DR là quan với hòa hợp HLA [7]. 41 BN sau ghép trọng nhất trong khoảng thời gian đầu sau thận được theo dõi trong 1 năm, dựa trên ghép, còn HLA-B ít có ý nghĩa hơn, HLA- tổng số điểm hòa hợp về HLA, chia BN A ảnh hưởng lâu dài đến thời gian sống thành 3 nhóm: H1 (< 3 alen hòa hợp), H2 sót thêm của thận ghép. (3 alen hòa hợp), H3 (≥ 4 alen hòa hợp). Chúng tôi nhận thấy nồng độ creatinin KẾT LUẬN máu ở nhóm H3 thấp hơn có ý nghĩa so - Tỷ lệ hòa hợp HLA phân chia theo với 2 nhóm còn lại tại tất cả các thời điểm mức độ hòa hợp từ 0 đến 6 alen lần lượt theo dõi 1 - 12 tháng sau ghép (p < 0,05). là 14,6%; 14,6%; 22,0%; 34,1%; 12,2%; Nhưng khi xét trong nội bộ mỗi nhóm, 2,5% và 0%. Tỷ lệ hòa hợp 1 alen ở các chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý phân lớp HLA-A, HLA-B, HLA-DR nhiều nghĩa về nồng độ creatinin máu tại các nhất, lần lượt là 56,1%, 61% và 56,2%. 167
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2016 - Nồng độ creatinin máu ở nhóm BN có 5. Mao Q. Extremely high association hòa hợp về HLA ≥ 4 alen, trong đó có between appearance of HLA antibodies and alen hòa hợp ở phân lớp HLA-DR thấp failure of kidney graft in a five-year longitudinal hơn có ý nghĩa so với các nhóm còn lại study. Am J transplant. 2007, 7 (4), pp.864-871. (p < 0,05). 6. Morris PJ. Analysis of factors that effect outcome of primary cadaveric renal transplantation TÀI LIỆU THAM KHẢO in UK. Lancet. 1999, 354 (9185), pp.1147-1152. 1. Hà Phan Hải An. Ảnh hưởng của mức 7. Levey Andrew S. Chronic kidney disease. độ hòa hợp HLA lên chức năng thận sau The Lancet. 2012, 379 (9811), pp.165-180. ghép thận 18 tháng. Tạp chí Y Nghiên cứu Y 8. Lorraine Valves. Creatinine and cytokines học. 2012, phụ trương 80 (3B). plasma levels related to HLA compatibility in 2. Lê Thị Hồng Vân. Nghiên cứu kiểu gen kidney transplant patients. Jornal Brasileiro de HLA và kết quả sử dụng thuốc ức chế miễn Patologia e Medicina Laboratorial. On-line dịch trên BN ghép thận. Luận văn Thạc sỹ Y version ISSN. 2015, pp.1678-4774. học. Đại học Y Dược Huế. 2013. 9. Smits JM. Evaluation of the Eurotransplant 3. Danovitch Gabriel M. Handbook of serrior program. The results of the first year. kidney transplantation. Lippincott Williams & Am J Transplant. 2002, 2 (7), pp.664-670. Wilkins. 2009. 10. Takemoto SK Terasaki PI. Twelve 4. Jan Klein, Akie Sato. The HLA system: years experience with national sharing of HLA First of two parts. N Engl J Med. 2000, 343 - matched cadaveric kidneys for transplantation. (10), pp.702-709. N Engl J Med. 2000. 168