Một số đặc điểm giải phẫu các nhánh tận thần kinh quay chi phối cơ duỗi chung ngón tay ở người Việt Nam

Nội dung text: Một số đặc điểm giải phẫu các nhánh tận thần kinh quay chi phối cơ duỗi chung ngón tay ở người Việt Nam

1. T¹p chÝ Y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH TẬN THẦN KINH QUAY CHI PHỐI CƠ DUỖI CHUNG NGÓN TAY Ở NGƢỜI VIỆT NAM Lê Tự Quốc Tuấn*; Phạm Đăng Diệu** Nguyễn Văn Chương***; Trần Ngọc Anh*** TÓM TẮT Với việc phẫu tích 30 mẫu cẳng tay sau, các tác giả đã xác định chi tiết giải phẫu giúp áp dụng vào thực hiện kỹ thuật điện cơ sợi đơn độc kiểu kích thích điện trên cơ duỗi chung các ngón (DCN) và xác định được vị trí thoát ra ở bờ dưới của thần kinh quay sâu (R0) cũng như số lượng và vùng phân bố các nhánh vận động tận cùng (Ri) cho cơ DCN. * Từ khóa: Cơ duỗi chung các ngón; Thần kinh quay; Đặc điểm giải phẫu. Anatomical Details of Terminal Radial Nerve Entry Points to the Extensor Digitorum Communis Muscles of Vietnamese Cadavers Summary By having performed dissection of 30 foreams, the authors have identified the anatomical details of radial nerve applied to the technique stimulated SFEMG on EDC muscle. They have pinpointed the exit location of the deep branch of the radial nerve (R0) at the lower border of supinator muscle. Furthermore, the amount and distribution region of the terminal motor branches to EDC muscle were also effectively identified. * Keywords: Extensor digitorum communis; Radial nerve; Anatomical details. ĐẶT VẤN ĐỀ hiện bệnh đặc biệt là các trường hợp Các điểm vận động của hệ cơ vân bệnh nhẹ (nhược cơ thể mắt) - là kích (được các nhà giải phẫu và sinh lý nghiên thích điện dây thần kinh (Stimulated cứu) gần đây đã thu hút sự quan tâm của SFEMG). Nguyên lý của kỹ thuật này là các nhà nghiên cứu trong lĩnh vực điện đặt điện cực kích thích (bằng điện cực sinh lý [3]. Điểm vận động được định kim hay điện cực hình đĩa) gần sát tấm nghĩa là nơi đi vào của nhánh thần kinh tận cùng vận động của thần kinh chi phối vận động tại màng chùm cơ (epimysium) cơ (thường là cơ vòng mi và cơ duỗi của bụng cơ. Một trong hai phương chung ngón tay) rồi dùng điện cực kim thức thực hiện kỹ thuật điện cơ kim sợi khảo sát độ bồn chồn (jitter) - biểu thị sự đơn độc (SFEMG = Single fiber dao động dẫn truyền qua xi náp thần kinh electromyography) - nhạy nhất trong phát cơ [5]. * Bệnh viện Đa khoa Triều An TP. Hồ Chí Minh ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch *** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Tự Quốc Tuấn (ltqtuan@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2017 57
2. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 Nếu đặt điện cực kích thích càng sát biến dạng, dị tật, đã xử lý tại Bộ môn Giải nhánh thần kinh vận động chi phối cơ phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ khảo sát (điểm vận động cơ) thì cường Chí Minh. Tất cả xác phẫu tích đều là xác độ điện thế thực hiện kích thích càng thấp hiến, có hồ sơ lưu trữ tại Bộ môn Giải và thời gian thực hiện kỹ thuật càng có phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ khả năng rút ngắn hơn. Chí Minh từ năm 2012 - 2015. Nghiên cứu này nhằm xác định đặc * Địa điểm, thời gian nghiên cứu: điểm của các nhánh tận thần kinh vận Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y động chi phối cơ cơ DCN qua phẫu tích Dược TP. Hồ Chí Minh từ tháng 7 - 2015 xác người Việt, đây là cơ sở giải phẫu đến 7 - 2017. học áp dụng cho kỹ thuật điện cơ kim sợi đơn độc kiểu kích thích bằng kim đồng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. trục sử dụng 1 lần trong chẩn đoán bệnh Mô tả hàng loạt. nhược cơ người Việt, đặc biệt là nhược * Phẫu tích cơ DCN tay: cơ thể mắt thường biểu hiện kín đáo, khó Khảo sát dưới kính lúp tìm các nhánh phát hiện và hay bị chẩn đoán nhầm trong tận của thần kinh quay đi vào cơ. Tiến thực tế lâm sàng. hành đo đạc thu thập số liệu khoảng cách bằng thước Caliper Mitutoyo, so với các mốc giải phẫu cố định xung quanh: mỏm trên lồi cầu ngoài, khớp quay trụ dưới. - Chọn hệ trục tọa độ XOY với gốc O: mỏm trên lồi cầu ngoài, trục OX là đường thẳng nối 2 điểm: mỏm trên lồi cầu ngoài với khớp quay trụ dưới, OY: vuông góc với OX. - Xác định tọa độ R0 (X0,Y0) vị trí thoát ra ở bờ dưới cơ ngửa của nhánh sâu thần kinh quay (nQ0). - Đánh dấu các nhánh tận của thần Hình 1: Nguyên lý kỹ thuật điện cơ sợi kinh quay đi vào cơ DCN bằng cách đâm đơn độc kiểu kích thích điện. kim thẳng góc với bề mặt cơ. - Xác định tọa độ Ri (Xi,Yi) cho từng vị ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trí nhánh thần kinh (nQi) đi vào cơ DCN ở NGHIÊN CỨU bề mặt trên của cơ DCN không có da phủ 1. Đối tƣợng và cỡ mẫu nghiên cứu. (I = 1, 2, 3, 4, 5... với quy ước giá trị i 30 mẫu cơ DCN ở cẳng tay các xác có được đặt theo thứ tự khoảng cách đến Ro tư thế giải phẫu bình thường, không có tăng dần, nghĩa là RoRi < RoRj với I < j). 58
3. T¹p chÝ Y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 - Thiết lập vùng chứa Ri với các bán 2. Đặc điểm giải phẫu các phân kính nhỏ nhất chứa toàn bộ các nhánh nhánh của thần kinh quay sâu cho cơ thần kinh đi vào cơ DCN (tập hợp các DCN. điểm Ri). * Số lượng các phân nhánh vào cơ DCN: - Tính tỷ lệ và tương quan vị trí R0 với Qua phẫu tích ghi nhận 100% nhánh trục D-OX (đường trục OX nối từ mỏm thần kinh chi phối cơ DCN đều xuất phát trên lồi cầu ngoài đến khớp quay trụ từ nhánh sâu thần kinh quay ở bờ dưới dưới). cơ ngửa. Tổng cộng có 14 dây thần kinh * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS bên trái cho 206 nhánh, 16 dây thần kinh phiên bản 22.0. bên phải cho 261 nhánh. Trong đó số Tính tỷ lệ %, trung bình (X), độ lệch lượng phân nhánh cho mỗi cơ DCN dao chuẩn (SD). Kiểm định sự khác biệt giữa động từ 9 - 21 nhánh (bảng 1). hai trung bình bằng t-test. Sự khác biệt có * Vị trí nhánh thần kinh quay sâu thoát ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. ra ở bờ dưới cơ ngửa: - Tọa độ điểm R : Kiểm định sự khác biệt giữa các tỷ lệ 0 bằng thuật toán X2. Sự khác biệt có ý X0 = 71,58 ± 11,66 mm, nhỏ nhất 49,14 mm, lớn nhất 89,34 mm. Y = 3,81 ± nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. Chúng tôi 0 8,70 mm, nhỏ nhất -13,84 mm, lớn nhất cũng dùng phần mềm Excel và Matlab 18,10 mm. 2017 tính toán để vẽ đồ thị biểu diễn số liệu. Bảng 1: Bảng phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ DCN. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bên Bên Mẫu Số lƣợng trái phải 1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu. Chúng tôi đã khảo sát 30 vùng cẳng 9 phân nhánh 1 1 tay sau của 15 xác gồm tay 2 bên của 4 11 phân nhánh 2 1 1 nữ, 10 nam và tay bên phải của 1 nam và 13 phân nhánh 3 3 1 nữ. Qua khảo sát chúng tôi ghi nhận 14 phân nhánh 5 2 3 một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu như sau: 15 phân nhánh 3 1 2 Độ tuổi trung bình khi mất của các xác 16 phân nhánh 4 2 2 là 69,25 ± 12,39 (42 - 88 tuổi). Bằng phép 17 phân nhánh 4 1 3 kiểm t, các thông số đo đạc không có sự 18 phân nhánh 4 2 2 khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 19 phân nhánh 3 1 2 nhóm nam và nữ (p > 0,05) nên chúng tôi 21 phân nhánh 1 1 gộp các số liệu 2 bên để mô tả. 59
4. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 Hình 2: 21 phân nhánh chi phối cơ DCN của thần kinh quay sâu ở cẳng tay (P) (xác của Huỳnh Công H). * Tương quan vị trí R0 với trục D-OX: Bằng cách tính tỷ lệ hoành độ X của R0 với trục D-OX, kết quả: d = 0,3 ± 0,04, nhỏ nhất 0,23 và lớn nhất 0,38. Vị trí Ro khi đối chiếu lên trục D-OX nối từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến khớp quay tụ dưới, hầu hết tập trung ở vị trí khoảng 1/5 - 2/5 chiều dài tính từ mỏm trên lồi cầu ngoài vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới. Hình 3: Biểu đồ tọa độ điểm nQ0.. (Vị trí trung tâm trong biểu đồ thể hiện tọa độ trung bình của điểm nQ0) * Vùng phân bố các phân nhánh thần kinh quay (nQi) đi vào cơ DCN: Vùng chứa 50%, 70% và 95% các phân nhánh thần kinh quay đi vào cơ DCN là hình elip không đồng tâm lần lượt có màu đỏ, xanh và tím. 60
5. T¹p chÝ Y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 Hình 4: Biểu đồ mô tả sự phân bố các phân nhánh thần kinh quay vào cơ DCN. Trong đó: - Hình elip màu đỏ chứa 50% nQi đi vào cơ DCN, có trục lớn và nhỏ lần lượt là 51,35 mm và 20,21 mm. - Hình elip màu xanh dương chứa 75% nQi đi vào cơ DCN, có trục lớn và nhỏ lần lượt là 72, 62 mm và 28,58 mm. - Hình elip màu tím chứa 95% nQi đi vào cơ DCN, có trục lớn và nhỏ lần lượt là 106,75 mm và 42,02 mm. Tọa độ tâm là tọa độ điểm Ri trung bình 84; 72; 2,88. 2 * Vùng 1 cm có tần suất cao nhất các phân nhánh thần kinh quay (nQi) đi vào cơ DCN: 2 Chúng tôi đã xác định được 1 vùng 1 cm có tần suất cao nhất nQi đi vào cơ DCN. Đó là vùng có tọa độ (73,25; -6,58) đến (82,13; 2,76) và có tổng cộng 47 nQi. 2 Hình 5: Vùng 1 cm mô tả sự phân bố cao nhất các nhánh Ri. 61
6. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 BÀN LUẬN Khảo sát về đặc điểm hình thái của thần kinh quay ở vùng cẳng tay đã được nghiên cứu nhiều trong y văn tiếng Anh; nhưng chỉ có vài y văn đề cập đến dữ liệu hình thái học liên quan trực tiếp với đề tài nghiên cứu [1, 2, 3]. Số lượng các nhánh Ri vào cơ DCN của chúng tôi là 15,6 ± 2,7, nhiều hơn so với Abram (trung bình 4,6 ± 1,3) [1], Liu [2] (4,3 ± 0,67) và Safwat (trung bình 3,4 ± 1,3) [3]. Sự khác biệt này là do từ vị trí màng chùm cơ (epimysium) của bụng cơ, chúng tôi đã phẫu tích thêm cho đến nhánh tận cùng có thể phẫu tích đi vào cơ. Bảng 2: So sánh số lượng các nhánh Ri vào cơ DCN. Cơ DCN Các điểm vận động Trung bình ± độ lêch chuẩn Tối thiểu Tối đa Abram [1] 2 8 4,6 ± 1,3 Liu [2] 3 6 4,3 ± 0,67 Safwat [3] 2 5 3,4 ± 1,3 Chúng tôi 9 21 15,6 ± 2,7 Vị trí phân bố các nhánh Ri vào cơ (trung bình 1 - 3 mA) làm cho cơ DCN bị DCN của chúng tôi tập trung ở vị trí kích thích (biểu hiện bằng động tác duỗi khoảng 1/5 - 2/5 chiều dài tính từ mỏm liên tục của các ngón tay). Tiếp theo, nhà trên lồi cầu ngoài vùng cẳng tay sau đến điện cơ đặt điện cực ghi (thường là điện khớp quay trụ dưới; khác với Safwat [3] cực kim đồng trục) vào cơ DCN cách mũi tập trung vào khoảng 1/3 giữa bụng cơ và điện cực kích thích 20 mm và dịch chuyển Liu [2] ở 1/3 trên và 1/3 giữa chiều dài vị trí của điện cực ghi để thu nhận các tín cẳng tay. Sự khác biệt này một phần là hiệu cần thiết [5]. Do cơ DCN có số lượng do cách mô tả. Chúng tôi mô tả dựa trên đơn vị vận động (MUP) phong phú trục tọa độ OX (tính từ mỏm trên lồi cầu (khoảng 200 MUP), bán kính ghi nhận tín ngoài vùng cẳng tay sau đến khớp quay hiệu lớn nên trong thực hành gặp nhiều trụ dưới). Safwat [3] tính tương quan với khó khăn, nhiễu. Do đó, Stålberg E, bụng cơ DCN và Abram [1], Liu [4] so Sander D.B và CS đã khuyến cáo không sánh với chiều dài cẳng tay (tính từ mỏm sử dụng thường xuyên trong thực hành trên lồi cầu ngoài đến mỏm trâm quay). lâm sàng [4]. Hiện nay, khi tiến hành kỹ thuật Chúng tôi đã thiết lập được vùng phân SFEMG, người ta đặt cố định điện cực bố các nhánh vận động của thần kinh kích thích (điện cực đơn cực: monopolar quay đi trực tiếp vào cơ DCN, đặc biệt là needle) vào trong cơ và kích thích điện tính toán được vùng 1 cm2 tập trung với cường độ nhỏ nhất có thể được nhiều nhánh vận động nhất; đây là sự 62
7. T¹p chÝ Y - d•îc häc qu©n sù sè chuyªn ®Ò H×NH TH¸I HäC-2017 khác biệt chưa được đề cập trong y văn. TÀI LIỆU THAM KHẢO Từ các dữ liệu này, chúng tôi có cơ sở 1. Abrams R.A, Ziets R.J, Lieber R.L, Botte thực tiễn để đặt điện cực kích thích vào M.J. Anatomy of the radial nerve motor cơ DCN trong kỹ thuật SFEMG, giúp thực branches in the forearm. The Journal of Hand hiện kỹ thuật dễ dàng hơn, rút ngắn thời Surgery. 1997, 22A (2). gian cũng như tăng độ chính xác của kỹ 2. Liu J, Pho R.W.H, Pereira B.P, Lau H.K, thuật. Kumar V.P. Distribution of primary motor KẾT LUẬN nerve branches and terminal nerve entry points to the forearm muscles. The Anatomical Kết quả nghiên cứu đã giúp tìm ra đặc Record. 1997, 248, pp.456-463. điểm hình thái các phân nhánh của thần 3. Safwat E.D, Abdel-Meguid E.M. kinh quay sâu cho cơ DCN: vị trí thoát ra Distribution of terminal nerve entry points to bờ dưới cơ ngửa của thần kinh quay (R0), the flexor and extensor groups of forearm số lượng các phân nhánh và vị trí tương muscles- an anatomical study. Folia Morphol. quan giải phẫu phân nhánh so với trục cố 2007, 66 (2), pp.83-93. định nối từ mỏm trên lồi cầu ngoài đến 4. Stålberg E, Sanders D.B, Ali S, Cooray khớp quay tụ dưới (trục D-OX). Đồng thời G, Leonardis L, Loseth S, Kouyoumdjian O. A. việc xác định được vùng đặt điện cực Reference values for jitter recorded by concentric needle electrodes in healthy kích thích gần điểm vận động của cơ controls: a multicenter study. Muscle Nerve. DCN có thể áp dụng vào thực hành kỹ 2016, 53, pp.351-362. thuật điện cơ sợi đơn độc trên cơ DCN, 5. Stålberg E, Tronjeli J.V, Sanders D.B. một trong những thách thức hiện nay trên In: Single fiber Electromyography, 3rd edition, lâm sàng [9]. Edshagen Publishing House. 2010. 63