Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận qua 98 trường hợp tại bệnh viện 103

Nội dung text: Kỹ thuật khâu nối mạch máu trong ghép thận qua 98 trường hợp tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KỸ THUẬT KHÂU NỐI MẠCH MÁU TRONG GHÉP THẬN QUA 98 TRƢỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Trường Giang*; Hoàng Mạnh An* Lê Trung Hải*; Lê Anh Tuấn* và CS TÓM TẮT Nghiên cứu 98 bệnh nhân (BN) suy thận giai đoạn cuối được ghép thận với 96 thận từ người cho sống và 2 thận từ người cho chết não tại Bệnh viện 103. BN được chia thành 2 nhóm: 82 BN (83,6%) được nối động mạch (ĐM) thận tận-tận với ĐM chậu trong và 16 BN (16,4%) nối tận-bên với ĐM chậu ngoài hoặc chậu gốc. Tất c¶ BN đều được nối tĩnh mạch (TM) tận-bên với TM chậu. 6 BN (6,1%) biến chứng mạch máu xảy ra ở cả 2 nhóm, 4,1% hẹp, tắc miệng nối và 2,0% chảy máu miệng nối. Tình trạng miệng nối, chỉ số ure, creatinin máu, lượng nước tiểu tương đương ở 2 nhóm. Không có sự khác biệt giữa hai kỹ thuật về các biến chứng mạch máu và chức năng thận sau ghép. * Từ khóa: Ghép thận; Kỹ thuật khâu nối mạch máu. Technique for arterial anatomosis in kidney transplantation: Report on 98 cases in 103 Hospital SUMMARY Study was carried on 98 patients with end-stage renal disease who received a kidney transplant from 96 living donors and 2 decerebrated donors. There were 82 patients (83.6%) underwent end to end anastomosis of renal artery to internal iliac artery and 16 (16.4%) end to side anastomosis of renal artery to external iliac artery. All of patients (100%) underwent end to side anastomosis of renal vein to iliac vein. Six vascular complications (6.1%) occurred in both groups, 4.1% arterial anastomosis stenosis and thrombosis, 2.0% arterial anastomosis bleeding. Both groups showed similarity in the renal arterial flow, mean serum urea and creatinine level and recovery of urinary output. No statistical differece between two techniques about vascular complications and recovery renal function was observed. * Key words: Kidney transplantation; Technique for arterial anastomosis. ĐẶT VẤN ĐỀ liên quan đến tình trạng miệng nối mạch máu. Mặc dù kỹ thuật ghép thận đã được chuẩn Chất lượng của kỹ thuật khâu nối mạch hóa nhiÒu nhưng trong quá trình phẫu thuật máu có ý nghĩa rất quan trọng đối với kết vẫn có những thay đổi để phù hợp với đặc quả sau ghép thận. Trên lâm sàng, có nhiều điểm của từng ca bệnh, đặc biệt là đặc điểm biến chứng sớm và muộn sau ghép thận về mạch máu ở cả thận ghép và người nhận. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Văn Hinh TS. Lê Anh Tuấn 115
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Khâu nối mạch máu trong ghép bao gồm * Đặc điểm nhóm người cho thận và nhận miệng nối TM và ĐM. Miệng nối TM gần thận: như đã được thống nhất là nối TM thận với - Đặc điểm về tuổi, giới. TM chậu ngoài hoặc chậu gốc kiểu tận-bên. - Quan hệ giữa người nhận với người Ngược lại, có hai cách phổ biến với kỹ thuật cho thận. nối ĐM là nối với ĐM chậu trong kiểu tận- + Cùng huyết thống. tận hoặc tận-bên với ĐM chậu ngoài hay ĐM chậu gốc. Mặc dù đã có một số công + Không cùng huyết thống. trình nghiên cứu về vấn đề này, nhưng hiện + Tình trạng người cho thận. nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về + Người cho sống. đánh giá ưu nhược điểm của mỗi kỹ thuật + Người cho chết não. nối ĐM và kỹ thuật nào là tối ưu hơn. Do * Kỹ thuật khâu nối mạch máu: đó, hai kỹ thuật trên vẫn đang được các + Kỹ thuật nối ĐM. phẫu thuật viên áp dụng song song ở nhiều trung tâm khác nhau. + Nối ĐM thận tận-tận với ĐM chậu trong. Để góp thêm kinh nghiệm về kỹ thuật + Nối ĐM thận tận-bên với ĐM chậu gốc khâu nối mạch máu trong ghép thận, từ kết hoặc ĐM chậu ngoài. quả 98 ca ghép thận thành công tại Bệnh + Kỹ thuật nối TM. viện 103, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm + Nối TM thận tận-bên với TM chậu gốc. mục tiêu: + Nối TM thận tận-bên với TM chậu ngoài. - Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật khâu * So sánh kết quả sớm giữa 2 kỹ thuật nối mạch máu trong ghép thận. khâu nối ĐM: - Bước đầu đánh giá so sánh kết quả sớm - So sánh tình trạng miệng nối ĐM và các giữa hai kỹ thuật khâu nối ĐM thận ghép. biến chứng mạch máu: + Miệng nối lưu thông tốt khi ĐM căng, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP nảy đều, thận ghép căng hồng đều, thận NGHIÊN CỨU bài tiết nước tiểu trong những phút đầu sau 1. Đối tƣợng nghiên cứu. mở kẹp mạch máu. 98 BN suy thận mạn được ghép thận + Miệng nối có biến chứng: hẹp, tắc, chảy (trong đó 96 thận từ người cho sống, 2 thận máu, bị chèn ép. từ người cho chết não) tại Bệnh viện 103 từ + So sánh tình trạng tưới máu thận ghép 1992 đến 2012, chia thành 2 nhóm: trên siêu âm Doppler. - Nhóm A: nối ghép ĐM thận với ĐM + Miệng nối lưu thông tốt, dòng máu ĐM chậu trong kiểu tận-tận. thận bình thường, chỉ số trở kháng (RI) < 0,7. - Nhóm B: nối ghép ĐM thận với ĐM chậu + Miệng nối hẹp, dòng máu ĐM thận giảm, ngoài hoặc chậu gốc kiểu tận-bên. RI > 0,7. + So sánh kết quả sớm chức năng thận 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. ghép sau mổ: Nghiên cứu hồi cứu, quan sát mô tả bệnh + Chức năng tốt: lượng nước tiểu tốt, chỉ chứng, các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: số urea, creatinin máu giảm. 117
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 + Chức năng trung bình: nước tiểu 1.000 - - Trong số 98 thận ghép, 97 thận trái (96 2.000 ml/24 giờ chỉ số urea, creatinin máu từ người cho sống), trong đó, 95 (96,9%) giảm. thận được ghép vào hố chậu phải người + Chức năng kém: nước tiểu < 1.000 ml/24 nhận. 3 trường hợp (3,1%) ghép vào hố giờ, chỉ số urea, creatinin máu không giảm. chậu trái (1 trường hợp ghép thận lần hai). - Khâu nối ĐM thận ghép với ĐM chậu KẾT QUẢ NGHIấN CỨU trong kiểu tận-tận chiếm tỷ lệ lớn (83,6%). 1. Đặc điểm nhóm ngƣời cho thận và 3. So sánh kết quả giữa hai kỹ thuật. nhận thận. Bảng 3: Tình trạng miệng nối ĐM sau Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu. khâu nối. TÌNH TRẠNG NỐI TẬN-TẬN NỐI TẬN-BÊN ĐẶC ĐIỂM NỐI TẬN-TẬN NỐI TẬN-BÊN (n = 82) (n = 16) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tuổi 32,9 (17 - 54) 41,4 (24 - 61) Lưu thông tốt 77 93,9 15 93,7 Giới (nam/nữ) 61/21 14/2 Hẹp miệng nối 2 2,4 1 6,3 Người cho sống cùng 63 (76,8%) 10 (62,5%) huyết thống Tắc miệng nối 1 1,2 0 0 Người cho sống không 17 (20,7%) 6 (37,5%) Chảy máu miệng 2 2,4 0 0 cùng huyết thống nối Người cho chết não 2 (2,4%) 0 - Đa số miệng nối ĐM đều lưu thông tốt, Nhóm khâu nối ĐM thận với ĐM chậu chỉ có 6 trường hợp (6,1%) có biến chứng. ngoài có tuổi trung bình cao hơn (p < 0,001), - Không có sự khác biệt về tình trạng trong nhóm này, 5 BN > 50 tuổi. miệng nối và tỷ lệ biến chứng mạch máu giữa 2 nhóm kỹ thuật khâu nối. 2. Kỹ thuật khâu nối mạch máu. Bảng 4: Tình trạng tưới máu thận sau Bảng 2: Kỹ thuật khâu nối động, TM thận ghép đánh giá trên siêu âm Doppler. ghép. TÌNH TRẠNG NỐI TẬN-TẬN NỐI TẬN-BÊN KỸ THUẬT n TỶ LỆ % TƯỚI MÁU (n = 27) (n = 7) Miệng nối ĐM Tận-tận với ĐM 82 83,6 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % chậu trong Tưới máu tốt 22 81,5 5 71,4 Tận-bên với ĐM 1 1,0 Tưới máu trung bình 4 14,8 1 14,2 chậu gốc Tưới máu kém 1 3,7 1 14,2 Tận-bên với ĐM 15 15,4 chậu ngoài - Với 34 thận ghép được kiểm tra siêu Miệng nối TM Tận-bên với TM 6 6,1 âm Doppler sau mổ cho thấy, đa số miệng chậu gốc nối ĐM lưu thông tốt và thận ghép được Tận-bên với TM 92 93,9 tưới máu tốt (%), chỉ số trở kháng (RI) trung chậu ngoài bình 0,63. 118
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Không có sự khác biệt về tình trạng ghép, nhất là trong trường hợp TM thận tưới máu thận ghép giữa hai nhóm kỹ thuật bị ngắn. khâu nối ĐM. Toàn bộ thận lấy từ người cho sống là Bảng 5: Giá trị ure và creatinin máu trước thận trái và 96,9% ghép vào hố chậu phải và sau ghép 24 giờ. người nhận. 3 trường hợp (3,1%) ghép vào hố chậu trái, trong đó, 1 BN trường hợp GIÁ TRỊ NỐI TẬN-TẬN NỐI TẬN-BÊN TRUNG BÌNH ghép thận lần hai. Ure máu trước ghép Dư Thị Ngọc Thu nghiên cứu 109 trường 19,2 ± 11,8 19,1 ± 8,3 (mmol/l) hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy thấy, Ure máu sau ghép 99,08% được ghép vào hố chậu phải, chỉ 1 13,4 ± 7,1 13,1 ± 5,9 (mmol/l) trường hợp ghép vào hố chậu trái khi ghép Creatinin máu trước 818,9 ± 133,2 783,4 ± 112,6 thận lần hai. ghép (mmol/l) Trong khi ghép thận, miệng nối TM Creatinin máu sau 385,7 ± 72,5 337,1 ± 66,8 thường được thực hiện đầu tiên bằng ghép (mmol/l) phương pháp nối tận-bên giữa TM thận và TM chậu gốc hoặc chậu ngoài. Kỹ thuật Bảng 6: Số lượng nước tiểu 24 giờ đầu khâu nối TM gần như đã được chuẩn hóa sau ghép. khi không có bất thường về TM thận. Việc SỐ LƯỢNG NỐI TẬN-TẬN NỐI TẬN-BÊN nối TM thận vào TM chậu gốc hay chậu NƯỚC TIỂU (ml) ngoài thực chất là do vị trí của TM chậu n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % trong quyết định. Nếu TM chậu trong hợp < 1.000 4 4,9 1 6,2 lưu sớm, TM chậu gốc sẽ dài và TM thận 1.000 - 2.000 2 2,4 1 6,2 sẽ được nối với TM chậu gốc. Ngược lại, khi TM chậu trong hợp lưu muộn, TM thận 2.000 - 4.000 7 8,5 2 12,5 sẽ được nối với TM chậu ngoài. > 4.000 69 84,2 12 75,0 Với kỹ thuật khâu nối ĐM, có hai sự lựa Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa về chọn, đó là: nối tận-tận với ĐM chậu trong hồi phục chức năng thận ngày đầu sau ghép hay là nối tận-bên với ĐM chậu ngoài hoặc giữa 2 nhóm kỹ thuật khâu nối ĐM. chậu gốc. Theo kết quả nghiên cứu, 83,6% nối với ĐM chậu trong kiểu tận-tận và 16,4% nối tận-bên với ĐM chậu ngoài và BÀN LUẬN chậu gốc. Việc lựa chọn kỹ thuật nối ĐM Trong trường hợp không có khác biệt về phụ thuộc vào thói quen của phẫu thuật chức năng giữa hai thận ở người cho thì viên và tình trạng của ĐM chậu trong. Đa số thận trái sẽ được chọn để ghép vì có TM nối tận-bên, khi ĐM chậu trong có bất thường dài và lớn hơn thận phải. Thông thường, như vữa xơ, vôi hóa, quá ngắn hoặc quá ghép thận vào hố chậu phải là lựa chọn phổ nhiều nhánh bên. Độ tuổi của nhóm nối tận- biến vì mạch máu hố chậu phải ở nông bên cao hơn, chứng tỏ tuổi người nhận cao hơn. Hơn nữa, so với bên trái, TM chậu gốc là yếu tố liên quan đến tình trạng vữa xơ phải chạy cạnh bên ĐM dễ bộc lộ và dễ nối ĐM chậu trong. 119
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Chúng tôi không thấy khác biệt về độ Hầu hết các tác giả cho rằng, nối tận-tận khó và thời gian giữa hai kỹ thuật khâu nối với ĐM chậu trong hay nối tận-bên với ĐM mạch máu. Đồng thời, kiểu khâu nối cũng chậu ngoài không có khác biệt về mặt kỹ không là yếu tố quyết định tỷ lệ biến chứng thuật và thời gian, mà là có hay không có liên quan đến miệng nối. Biến chứng gặp yếu tố ảnh hưởng đến chức năng cương chủ yếu là do kỹ thuật khâu và kinh nghiệm của dương vật sau ghép thận. Đa số các của phẫu thuật viên. nghiên cứu đều cho thấy, không có sự khác Nghiên cứu của Xiang J và CS [6] trên nhau về chức năng sớm và lâu dài của thận 565 trường hợp ghép thận từ 1978 đến 1995, ghép cũng như tỷ lệ biến chứng giữa hai trong đó 27 trường hợp nối tận-bên với ĐM nhóm kỹ thuật. Một số tác giả cho rằng, nối chậu ngoài khi ĐM chậu trong bị vữa xơ tận-tận với thắt ĐM chậu trong bên ghép nặng. Tác giả cũng cho rằng, chỉ nên thay làm giảm tưới máu dương vật dẫn đến suy đổi kỹ thuật khi có bất thường ở ĐM chậu giảm chức năng cương. Tuy nhiên, rất nhiều trong. tác giả không đồng ý hoàn toàn với nhận xét trên. So sánh kết quả sớm giữa hai nhóm thông qua chỉ số ure, creatinin máu trước Matheus WE và CS [3] nghiên cứu trên và sau ghép 24 giờ cùng với số lượng 38 trường hợp ghép thận tại Brazil bao gồm nước tiểu 24 giờ đầu cho thấy: không có nối tận-tận với ĐM chậu trong và nối tận- khác biệt giữa hai kỹ thuật. Chức năng thận bên với ĐM chậu ngoài. Kết quả cho thấy, 24 giờ sau ghép hồi phục trung bình và tốt sự hồi phục chức năng thận, thời gian nằm ở nhóm nối ĐM thận tận-tận là 95,1% so viện, tỷ lệ biến chứng không khác biệt giữa với 93,7% ở nhóm nối ĐM thận tận-bên. 34 hai nhóm. Sau 3 năm theo dõi, chức năng trường hợp được siêu âm Doppler sau mổ thận, tỷ lệ sống sót, tình trạng tưới máu trên cho thấy ở hai nhóm, dòng ĐM thận bình siêu âm Doppler như nhau. Với chức năng thường, tưới máu thận tốt với RI trung bình cương của dương vật, cũng không có khác 0,63. 2 trường hợp dòng ĐM kém do hẹp biệt giữa hai kỹ thuật mà chỉ liên quan đến miệng nối phải mổ lại chia đều cho mỗi những yếu tố khác. nhóm, còn lại là những trường hợp tưới Tương tự, MS El-Bahnasawy và CS [4] máu kém do biến chứng khác. Theo chúng đánh giá tình trạng tưới máu dương vật và tôi, chức năng thận ghép không phụ thuộc chức năng cương trước và sau ghép thận vào kiểu nối ĐM mà liên quan chủ yếu đến theo kỹ thuật nối tận-tận với ĐM chậu trong, biến chứng sau mổ. cho thấy, sau ghép, giảm dòng máu của ĐM Mosley JG và CS [2] nghiên cứu trên vật hang, nhưng không giảm chức năng 260 trường hợp có biến chứng sau ghép cương của dương vật và khả năng tình dục. giữa hai nhóm khâu nối ĐM khác nhau. Kết Ngược lại, nghiên cứu của A Abdel-Hamid quả cho thấy, ở nhóm 177 ca nối tận-tận với và CS [1] về những rối loạn sau ghép thận ĐM chậu trong, biến chứng mạch máu 15%. trên 54 trường hợp lại thấy, thắt ĐM chậu Tương tự, trong số 83 trường hợp nối tận- trong làm giảm tưới máu ĐM dương vật và bên với ĐM chậu ngoài, 14% biến chứng giảm chức năng cương. Tác giả cũng cho mạch máu. rằng, suy giảm chức năng tình dục là yếu tố 120
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 nguy cơ dẫn đến nhiều rối loạn khác nhau Không có sự khác biệt giữa nhóm nối ĐM sau ghép. thận tận-tận với ĐM chậu trong và nhóm nối Ở một khía cạnh khác, công trình của tận-bên với ĐM chậu ngoài hoặc chậu gốc Paolo G và CS [5] lại khẳng định, miệng nối về tình trạng tưới máu và chức năng thận tận-bên với ĐM chậu ngoài cũng có ảnh sau ghép. Chức năng thận 24 giờ sau ghép hưởng đến lưu lượng của ĐM vật hang và hồi phục ở nhóm nối ĐM thận tận-tận là chức năng cương. Kết quả cho thấy, chỉ số 95,1% so với 93,7% ở nhóm nối ĐM thận cương sau ghép thận 3 tháng giảm đáng kể tận-bên. so với trước mổ. Vận tốc dòng tâm thu của ĐM vật hang bên ghép giảm đáng kể, trong TÀI LIỆU THAM KHẢO khi vận tốc dòng tâm trương và nồng độ hormon sinh dục không thay đổi. 1. A Abdel-Hamid, I Eraky, et al. Role of penile Như vậy, kỹ thuật nối với ĐM chậu trong vascular insufficiency in erectile dysfunction in renal transplant recipients, I J of Impotence Research, hay ĐM chậu ngoài không ảnh hưởng đến 2002, 14, pp.32-37. chức năng thận cũng như biến chứng sau ghép. Việc thắt ĐM chậu trong tuy có ảnh 2. JG. Mosley, JE Castro. Aterial anastomoses hưởng đến dòng máu của ĐM vật hang in renal transplantation. British J of Surgery. 1978, nhưng cần được nghiên cứu thêm có hay 65 (1), pp.60-63. không có ảnh hưởng đến chức năng cương 3. Matheus WE, Reis LO, Ferreira U, et al. của dương vật. Kidney transplant anastomosis: internal or external iliac artery?, Urol J. 2009, 6 (4), pp.260-266. KẾT LUẬN 4. MS El-Bahnasawy, A El-Assmy, et al. Effect of the use of internal iliac artery for renal Nghiên cứu 98 trường hợp ghép thận tại transplantation on penile vascularity and erectile Bệnh viện 103, trong đó, 96 thận ghép từ function: a prospective study, J of Urology. 2004, người cho sống và 2 thận ghép từ người 172 (6), pp.2335-2339. cho chết não, chúng tôi rút ra một số kết 5. Paolo G, Macro O, Claudia F, et al. Does luận sau: kidney transplantation onto the external iliac Hầu hết (97,9%) thận ghép được lấy từ artery affect the haemodynamic parameters of người cho sống và là thận trái, chủ yếu the cavernosal arteries? Asian J of Andrology, (96,9%) được ghép vào hố chậu phải của 2011, 10, p.1038. BN nhận thận. Tất cả TM thận được nối 6. Xiang J, Wu Q, et al. The renal artery tận-bên với TM chậu, trong khi 83,6% ĐM anastomosed with external iliac artery in renal thận được nối tận-tận với ĐM chậu trong và transplantation. Chinese J of Urology, 1995, (3), 16,4% nối tận-bên với ĐM chậu ngoài hoặc pp.2006-2008. chậu gốc. Hầu hết (93,8%) miệng nối mạch máu đều lưu thông tốt sau ghép, 4,1% biến chứng hẹp, tắc miệng nối và 2,0% chảy máu miệng nối. 121
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 122