Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ não

Nội dung text: Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ não

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO Nguyễn Đăng Hải*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới bằng siêu âm Duplex ở bệnh nhân (BN) đột quỵ não (ĐQN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc 147 BN ĐQN được chẩn đoán xác định chảy máu não (CMN), nhồi máu não (NMN) điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103. Sử dụng siêu âm Duplex để phát hiện HKTMS. Xác định nguy cơ HKTMS theo thang điểm Well, siêu âm lần 1 và lần 2 sau 7 ngày để đánh giá, kết hợp xét nghiệm D-dimer máu. Kết quả: 36 BN (24,5%) có nguy cơ mắc HKTMS cao với điểm Well > 2. Siêu âm Duplex lần 1 phát hiện 31 BN (81,11%) có HKTMS chi dưới, siêu âm lần 2 phát hiện thêm 1 BN (2,77%) có HKTMS chi dưới. Xét nghiệm D-dimer dương tính 84,3%. Tỷ lệ HKTMS tại các vị trí: tĩnh mạch đùi: 71,8%; tĩnh mạch khoeo: 81,2%; tĩnh mạch cẳng chân: 19,4%. Kết luận: tỷ lệ HKTMS ở nhóm nguy cơ (Well > 2) trên BN đột quỵ cao. Siêu âm Duplex có giá trị chẩn đoán tốt. Số BN mắc huyết khối tĩnh mạch có xét nghiệm D-dimer dương tính cao. * Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới; Đột quỵ não; Siêu âm Duplex. Study of Deep Vein Thrombosis in Patients with Stroke Summary Objectives: To identify deep vein thrombosis (DVT) by using Duplex ultrasound of the low extremities in patients with stroke, who had high risk of DVT. Subjects and methods: Descriptive, prospective, longitudinal tracking study. We studied patients with intracerebral hemorrhage (ICH), acute ischemic stroke (AIS), using Duplex ultrasound to detect DVT. Patients at high risk were determined by scale Well, the first time of Duplex ultrasound of the lower extremities and the second after 7 days to evaluate, combining D-dimer test. Results: Among 147 patients hospitalized at Stroke Department, 103 Hospital, we found: 24.5% (36 patients) had a high risk with points DVT (Well > 2). In the first of Duplex ultrasound: 81.11% (31 patients) had DVT of lower extremities, the second of ultrasound findings: 2.77% (1 patient) had DVT of lower extremities. The incidence of D-dimer test positive was 84.3%. The incidence at positions of DVT: vein of femur: 71.8%, vein of popliteal: 81.2%, vein of legs: 19.4%. Conclusion: Duplex ultrasonography has high diagnostic value. The stroke patients with DVT had high prevalence of positive D-dimer. * Key words: Deep vein thrombosis of the lower extremities; Stroke; Duplex ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ (20 - 40%) nếu không được điều trị dự phòng [4, 5]. Nếu không được chẩn đoán Bệnh nhân ĐQN được chứng minh có và điều trị kịp thời, có thể dẫn đến tỷ lệ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhiều hậu quả: hội chứng hậu huyết khối, * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đăng Hải (bsntndhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 21/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016 146
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 thuyên tắc động mạch phổi, thậm chí đe được siêu âm 2 lần cách nhau 7 ngày, dọa tính mạng BN [2, 3]. Siêu âm Duplex đánh giá lâm sàng, siêu âm Duplex, xét là phương pháp chẩn đoán HKTMS có độ nghiệm D-dimer máu và các xét nghiệm chính xác cao. Nghiên cứu INCIMEDI của khác. Đặng Vạn Phước và CS cho thấy: 28% Bảng 1: Thang điểm nguy cơ Well. BN ĐQN mắc HKTMS chi dưới [1]. Việc kết hợp xác định nguy cơ cao mắc Yếu tố nguy cơ HKTMS ở BN đột quỵ với siêu âm Duplex Ung thư đang hoạt động (đang điều trị có thể đem lại hiệu quả tốt trong tầm soát, hoặc trong vòng 6 tháng trước hoặc điều +1 chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi nghiên trị tạm thời) cứu đề tài này với mục tiêu: Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động +1 - Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm chi dưới sàng HKTMS chi dưới ở BN đột quỵ. Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày +1 - Bước đầu khảo sát nguy cơ HKTMS hoặc đại phẫu trong vòng 4 tuần trước ở BN đột quỵ. Dấu hiệu lâm sàng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ +1 NGHIÊN CỨU tĩnh mạch sâu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Sưng toàn bộ chân +1 147 BN ĐQN > 18 tuổi, chia làm 2 Bắp chân sưng hơn 3 cm so với bên nhóm: nhóm có nguy cơ cao mắc HKTMS không có triệu chứng (đo dưới lồi củ chày +1 (36 BN) và nhóm có nguy cơ không cao 10 cm) (111 BN), được chẩn đoán đột quỵ theo Phù ấn lõm ở chân có triệu chứng +1 tiêu chuẩn của WHO, điều trị tại Khoa Đột Nổi tĩnh mạch ngoại biên (không giãn) quỵ, Bệnh viện Quân y 103. Thời gian từ +1 tháng 2 đến 5 - 2015. Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn là -2 Tiêu chuẩn chọn BN: chưa điều trị dự chẩn đoán HKTMS phòng huyết khối tĩnh mạch, không mắc Bảng 2: Cách đánh giá theo Well. ung thư, chấn thương, phẫu thuật lớn phải nhập viện trước 3 tháng, hiện tại Tổng điểm Khả năng HKTMS hoặc trước đó 1 tuần không dùng heparin hoặc các thuốc chống đông máu khác, < 2 Ít có khả năng đồng ý tham ra nghiên cứu. ≥ 2 Có khả năng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nguy cơ Nguy có thấp Nguy cơ cao Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc. BN được trung bình chẩn đoán ĐQN (NMN hoặc CMN) có 2 nguy cơ mắc HKTMS cao (điểm Well > 2) 147
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. * Tuổi, giới: Bảng 3: Đặc điểm tuổi (n = 36). Nam Nữ Tổng Tuổi n % n % n % < 60 5 13,8 2 5,6 7 19,4 ≥ 60 16 44.2 13 36,4 29 80,6 Cộng 21 59 15 41 36 100 Tuổi trung bình (X ± SD) 70,5 ± 11,5 Tuổi trung bình chung của nhóm có nguy cơ cao là 70,5 ± 11,5. Ở cả nam và nữ, độ tuổi ≥ 60 chiếm đa số, tỷ lệ chung 2 nhóm là 80,6%. * Tỷ lệ có nguy cơ cao mắc HKTMS: Nguy cơ cao Nguy cơ không cao Biểu đồ 1: Tỷ lệ nhóm có nguy cơ cao mắc HKTMS theo Well. 36/147 BN (24%) có nguy cơ cao mắc HKTMS. 2. Đặc điểm lâm sàng HKTMS chi dƣới. * Tỷ lệ mắc HKTMS trong các thể đột quỵ: Bảng 4: Thể ĐQN. Thể đột quỵ NMN (n, %) CMN (n, %) HKTMS Có 26 (81%) 6 (19%) không 3 (75%) 1 (25%) Tỷ lệ NMN chiếm đa số (66,6%), CMN và xuất huyết dưới nhện 33,4%. Trong số BN được phát hiện có HKTMS, nhóm NMN chiếm đa số (81%). 148
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 * Đặc điểm lâm sàng: Bảng 5: Lâm sàng HKTMS chi dưới. Nguy cơ thấp HKTMS Nguy cơ cao HKTMS Triệu chứng n % n % Đau khu trú hoặc dọc theo tĩnh mạch 5 3,4 36 24 Sưng toàn bộ chân 0 0 36 24 Chu vi chân bên bệnh sưng to hơn bên lành 3 cm 0 0 24 16 Phù, ấn lõm chi bên bệnh 3 2 36 24 Tĩnh mạch nông bàng hệ 0 0 26 18 Các triệu chứng chủ yếu là đau khu trú dọc theo tĩnh mạch (100%); sưng toàn bộ chân (100%); phù, ấn lõm chi bên bệnh (100%). 3. Đặc điểm cận lâm sàng. * Tỷ lệ phát hiện bằng siêu âm Duplex: Bảng 6: Tỷ lệ phát hiện HKTMS bằng siêu âm Duplex. Phát hiện HKTMS Siêu âm Duplex n % Lần 1 31 86,1 Lần 2 1 20 Chung 2 lần 32 88,8 Nhóm nguy cơ cao n = 36 Trong nhóm BN có nguy cơ cao, tỷ lệ phát hiện bằng siêu âm Duplex lần 1 là 86,1%, lần 2 sau 7 ngày siêu âm kiểm tra lại phát hiện thêm 1 BN có HKTMS (2,7%). * Xét nghiệm D-dimer: Bảng 7: Kết quả xét nghiệm D-dimer (n = 36). Có HKTMS Không HKTMS D-dimer (n = 32) (n = 4) n % n % Âm tính 5 13,9 1 2,8 Dương tính 27 75 3 8,3 Trong nhóm có nguy cơ cao, tỷ lệ D-dimer dương tính ở BN HKTMS tương đối cao (75%), chưa đầy đủ dữ liệu xác định khả năng loại trừ HKTMS ở những BN D-dimer âm tính. 149
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 * Vị trí tổn thương trên siêu âm Duplex: Bảng 8: Vị trí tổn thương. Tĩnh mạch Chủ Chậu Đùi Khoeo Cẳng chân n 0 0 23 26 17 % 0 0 71,8 81,2 53,1 Không phát hiện huyết khối tại các vị trí tĩnh mạch chủ và chậu. 4. Yếu tố nguy ở BN có HKTMS cơ theo Well (n = 32). Bảng 9: Điểm Có HKTM Tiêu chí đánh giá (chuẩn) n % Ung thư đang tiến triển +1 0 0 Liệt, dị cảm chi dưới +1 32 100 Bất động tại giường +1 8 25 Đau khu trú hoặc dọc theo phân bố tĩnh mạch +1 32 100 Sưng toàn bộ chân +1 32 100 Chu vi chân bên sưng to hơn bên lành 3 cm +1 24 75 Phù, ấn lõm chi bên bệnh +1 32 100 Nổi tĩnh mạch ngoại biên +1 26 81,25 Có chẩn đoán khác tương đương HKTMS -2 0 0 Điểm Well Trung bình 4,5 Trong nhóm siêu âm phát hiện HKTMS có nguy cơ cao mắc theo thang điểm Well (trung bình 4,5), chủ yếu là: liệt, dị cảm chi dưới (100%), đau khu trú dọc theo phân bố tĩnh mạch, sưng toàn bộ chân, phù, ấn lõm chi bệnh, nổi tĩnh mạch ngoại biên, chu vi chân bên sưng to hơn bên lành 3 cm. BÀN LUẬN 2. Cận lâm sàng. 1. Lâm sàng. Chúng tôi sử dụng hai kỹ thuật chính Trong 36 BN có nguy cơ cao mắc để đánh giá HKTMS là siêu âm Duplex và HKTMS (điểm Well > 2), tỷ lệ mắc ở D-dimer máu. Trong đó, siêu âm Duplex người cao tuổi (> 60 tuổi) chiếm tới được làm 2 lần: lần 1 (ngay sau khi xác 80,6%. Nhóm BN liệt hoàn toàn không có định nhóm có nguy cơ cao, điểm Well ≥ khả năng vận động 25%. Các triệu chứng 2) phát hiện 31/36 BN (86,1%) có huyết thường gặp: sưng nề 1 chân (100%), phù khối ở tĩnh mạch chi dưới, lần 2 (sau 1 chi (100%), đau khu trú hoặc đau dọc tuần) phát hiện thêm 1 BN nâng tổng số theo tĩnh mạch chi dưới (100%), có sự lên 88,8%. Vị trí gặp nhiều nhất là tĩnh biến đổi tĩnh mạch chi rõ (81,25%). mạch khoeo (81,2%), tĩnh mạch đùi 150
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 (71,7%), vùng cẳng chân (53,1%). Kết mắc HKTMS chiếm 24,5%. Trong nhóm quả này tương đương với nghiên cứu của BN có nguy cơ cao, tỷ lệ mắc HKTMS chi Lê Thị Mai Yên: tỷ lệ gặp huyết khối nhiều dưới 88,8%. Độ tuổi hay gặp > 60. Huyết nhất ở tĩnh mạch khoeo, tiếp theo là tĩnh khối gặp chủ yếu ở tĩnh mạch đùi và mạch đùi và tĩnh mạch vùng cẳng. Chưa khoeo. Siêu âm Duplex cho kết quả chính thấy hình ảnh huyết khối ở tĩnh mạch xác. Xét nghiệm D-dimer dương tính cao chậu và tĩnh mạch chủ bụng, tất cả huyết có giá trị định hướng phòng và điều trị khối tìm thấy ở bên chân bị liệt. Điều này HKTMS. có thể giải thích, theo cơ chế Virchow đưa ra, bên chi thể bị liệt sẽ có tình trạng TÀI LIỆU THAM KHẢO dòng máu chảy chậm hơn, tình trạng ứ 1. Đặng Vạn Phước, Nguyễn Bá Trí. Tỷ lệ trệ tuần hoàn nhiều hơn bên lành. Xét hiện mắc HKTMS chưa có triệu chứng trên nghiệm D-dimer cho 27 BN (75%) HKTMS BN nội khoa cấp tính. Nghiên cứu INCIMEDI. chi dưới có kết quả D-dimer dương tính, Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược TP. Hồ chỉ 5 BN có HKTMS mà không tăng nồng Chí Minh. 2010. độ D-dimer. Do thời gian bán hủy của 2. Anderson FA, WH Goldberg RJ et al. A D-dimer quá ngắn (khoảng 6 giờ), mà population based perspective of the hospital incidence and case fatality rates of deep vein thời gian lấy máu lại chậm trễ hơn, mặt thrombosis and pulmonary embolism. The khác, 1 BN trong số này được phát hiện ở Worcester DVT study. Arch Intern Med. 1991, lần siêu âm thứ 2 sau 1 tuần. Vì vậy, tại 151, pp.933-938. thời điểm đầu lấy máu, HKTMS chưa 3. Feigin VL, LC, Bennett DA, Barker-Collo hình thành, nên kết quả D-dimer có thể SL, Parag V. Global and regional burden of âm tính. Đây cũng là một số hạn chế có stroke during 1990 - 2010: findings from the thể xảy ra dẫn đến đánh giá chưa chuẩn Global Burden of Disease Study 2010. xác để sàng lọc BN có HKTMS. Lancet. 2014, 383, pp.245-255. 3. Nguy cơ HKTMS. 4. Kelly JR, Lewis RR, Coshall C, Moody A, Hunt BJ. Venous thromboembolism fondaparinux Sử dụng thang điểm Well phát hiện in venous thromboembolism prevention trials. 36/147 BN đột quỵ có nguy cơ cao, chiếm Circulation. 2009,120:after acute ischaemic 24,5% với điểm Well trung bình 4,5%, stroke: a prospective study using magnetic trong khi đó nhóm nguy cơ thấp điểm resonance direct. Thrombus imaging. Stroke. Well là 1,8. Nhóm nguy cơ cao xác định 2006, 35, pp.2320-2325. 88,8% có huyết khối, đây là một tỷ lệ 5. CLOTS Trials collaboration. Effectiveness đáng được quan tâm nghiên cứu. of thigh-length graduated compression stockings KẾT LUẬN to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS Trial1): a multi-center Qua nghiên cứu 147 BN đột quỵ, randomized controlled trial. Lancet. 2009, chúng tôi thấy: BN ĐQN có nguy cơ cao 373, pp.1958-1965. 151