Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện trường đại học y dược Huế

Nội dung text: Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện trường đại học y dược Huế

1. KÕT QU¶ PHÉU THUËT Néi SOI ®iÒu TRÞ VIªM Mòi XOANG M¹N TÝNH T¹i BÖNH ViÖNTR•êNG ®¹i HäC Y D•îC HuÕ Nguyễn Lưu Trình*; Đặng Thanh*; Phan Văn Dưng** TãM T¾T Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, có can thiệp lâm sàng 47 bệnh nhân (BN) viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) được phẫu thuật nội soi (PTNS) mũi xoang, ch n đo n trước mổ và đ nh gi kết quả sau mổ qua triệu chứng cơ năng, nội soi và CT-scan. ết quả: - ết quả phẫu thuật qua so s nh tỷ lệ triệu chứng cơ năng trước và sau mổ: đau nhức đầu mặt giảm từ 89,4% xuống còn 57,4%, nghẹt mũi từ 97,9% xuống còn 68,1%, chảy mũi từ 97,8% xuống còn 66%, giảm hoặc mất khứu gi c từ 78,7% xuống còn 23,4%. Mức độ triệu chứng sau mổ cũng nhẹ hơn. ết quả tốt 27,7%, kh 55,3%, trung bình 17%, không có kết quả kém. - ết quả PTNS: tốt 17,1%, kh 72,3%, trung bình 10,6%, không có kết quả kém. - ết quả phẫu thuật qua CT-scan: trở về bình thường 21,3%; độ I: 40,4%; độ II: 19,1%; độ III: 6,4%; độ IV: 12,8%. PTNS mũi xoang là một phương ph p tốt điều trị VMXMT. * Từ khóa: Viªm mũi xoang mạn tính; Phẫu thuật nội soi mũi xoang; Triệu chứng cơ năng. RESULTS OF ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN TREATMENT OF CHRONIC RHINOSINUSITIS AT HUE MEDICINE AND PHARMACY COLLEGE HOSPITAL summary 47 patients suffering from chronic rhinosinusitis, were diagnosed preoperatively and evaluated the results postoperatively through functional symptoms, nasal endoscopy and CT-scan, and were studied by prospective and descriptive study with clinical interventions. Results: - Surgical results by comparison the rates of functional symptoms preoperatively versus postoperatively: cephalo-facial pain from 89.4% down to 57.4%, nasal obstruction from 97.9% down to 68.1%, nasal discharge from 97.8% down to 66%, hyposmia or anosmia from 78.7% down to 23.4%. The gravity of postoperative functional symptoms was also slighter. Results: very good 27.7%, good 55.3%, medium 17%, no bad. - Surgical results through nasal endoscopy: very good 17.1%, good 72.3%, medium 10.6%, no bad. - Surgical results through CT-scan: return to normal was 21.3%, level I was 40.4%, level II was 19.1%, level III was 6.4%, level IV was 12.8%. Endoscopic sinus surgery is a good method to treat chronic rhinosinusitis. * Key words: Chronic rhinosinusitis; Endoscopic sinus surgery; Functional symptoms. * Tr•êng §¹i häc Y D•îc HuÕ Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. Lª Trung H¶i TS. Nghiªm §øc ThuËn ĐẶT VÊN ĐÒ chiếm khoảng 5 - 14% dân số và hầu như mỗi người trong cuộc đời đều có ít nhất một Viêm mũi xoang mạn tính là bệnh lý rất lần bị viêm mũi xoang. Do sự t c động qua phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, lại của nhiều yếu tố, viêm mũi xoang rất dễ
2. trở thành mạn tính; đó là tình trạng viêm * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, niêm mạc mũi xoang với triệu chứng kéo có can thiệp lâm sàng. dài > 12 tuần và phần lớn phải được điều trị * Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh bổ sung bằng phẫu thuật [1, 4, 6, 9]. PTNS giá: mũi xoang là phương ph p xâm hại tối thiểu - Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thời gian và hiệu quả cao để điều trị VMXMT, đã mắc bệnh, c c triệu chứng cơ năng. được p dụng trên thế giới hơn 3 thập niên trë lại đây. Ở Việt Nam, Bệnh viÖn Trung - Phân độ VMXMT qua triệu chứng cơ ương Huế đã p dụng phương ph p này năng: gồm 4 triệu chứng chính: nhức đầu, > 10 năm, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược nghẹt mũi, chảy mũi và giảm khứu. Nhức Huế bắt đầu p dụng PTNS mũi xoang mới đầu: chia làm 4 mức độ: không nhức đầu được 3 năm nay (từ cuối năm 2008). Nghiên (0 điểm), nhẹ (1 điểm), vừa (2 điểm), nặng cứu của chúng tôi có ý nghĩa ứng dụng tại (3 điểm). Nghẹt mũi: chia làm 4 mức độ: cơ sở, nên việc đ nh gi kết quả phẫu thuật không nghẹt (0 điểm), nhẹ (1 điểm), vừa rất cần thiết nhằm n©ng cao chất lượng (2 điểm), nặng (3 điểm). Chảy mũi: chia làm ch n đo n và điều trị ngoại khoa đối với 4 mức độ: không chảy mũi (0 điểm), nhẹ: VMXMT. Mục tiêu nghiên cứu: chảy dịch trong hoặc nhày loãng (1 điểm), - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận vừa: chảy mủ nhµy đặc (2 điểm), nặng: lâm sàng của VMXMT có chỉ định phẫu thuật. chảy mủ vàng xanh (3 điểm). Rối loạn khứu gi c: chia làm 4 mức độ: khứu gi c bình - Đánh giá kết quả PTNS điều trị VMXMT thường (0 điểm), giảm nhẹ (1 điểm), giảm tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. vừa (2 điểm), giảm nặng (3 điểm). Phân độ ĐèI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP VMXMT qua triệu chứng cơ năng: độ I (1 - 3 điểm); độ II (4 - 6 điểm); độ III (7 - 9 điểm); NGHIªN CỨU độ IV (10 - 12 điểm) [1, 6]. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Phân độ VMXMT qua nội soi: phù nề 47 BN bÞ VMXMT, được điều trị bằng niêm mạc mũi: bình thường (0 điểm), phù PTNS mũi xoang tại Bệnh viện Trường Đại nề nhẹ (1 điểm), phù nề vừa (2 điểm), phù học Y Dược Huế từ th ng 3 - 2010 đến nề mọng, tho i hóa nhưng chưa thành polyp 5 - 2011. (3 điểm). Tính chất dịch hốc mũi: không có * Tiêu chuẩn chọn bệnh: dịch mũi (0 điểm), dịch trong hoặc nhày - BN được ch n đo n là VMXMT bằng loãng (1 điểm), mủ nhµy đặc (2 điểm), mủ lâm sàng, nội soi mũi, chụp CT-scan mũi vàng xanh (3 điểm). Sự tắc nghẽn phức xoang và PTNS mũi xoang. hợp lỗ ng ch: thông tho ng (0 điểm), tắc - BN có đến t i kh m sau mổ 3 th ng để không hoàn toàn (1 điểm), tắc hoàn toàn đ nh gi kết quả phẫu thuật bằng lâm sàng, (2 điểm). Polýp mũi: không có (0 điểm), độ I = nội soi mũi và chụp CT-scan kiểm tra lại. 1 điểm, độ II = 2 điểm, độ III = 3 điểm, độ IV = 4 điểm. Tổng số điểm của 4 triệu chứng * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không đồng ý thực thể qua nội soi là 12 và phân độ hoặc không có chỉ định PTNS mũi xoang. VMXMT qua nội soi như sau: độ I (1 - 3 BN không đến t i kh m, không chụp CT-scan điểm); độ II (4 - 6 điểm); độ III (7 - 9 điểm); khi đến t i kh m. độ IV (10 - 12 điểm) [5, 6]. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
3. - Phân độ VMXMT qua CT-scan mũi nghiệm mô bệnh học. Tất cả 47 BN đều có xoang: theo Lund-Mackay (1993): khảo s t kết quả tổ chức viêm mạn tính. 6 vị trí giải phẫu gồm xoang tr n, hàm, sàng - Đ nh gi kết quả PTNS mũi xoang sau trước, sàng sau, bướm và phức hợp lỗ 3 tháng: ng ch. Đối với 5 đôi xoang, nếu bình Cả 47 BN đều có đến t i kh m sau phẫu thường là 0 điểm, mờ không hoàn toàn 1 thuật 3 th ng, kiểm tra lại bằng triệu chứng điểm, mờ hoàn toàn 2 điểm. Riêng đối với cơ năng, nội soi và chụp lại phim CT-scan phức hợp lỗ ng ch, mờ không hoàn toàn và mỗi thành phần được xếp loại thành 4 cũng là 2 điểm. Tổng số điểm của 6 vị trí mức độ: tốt, kh , trung bình, kém; đồng thời giải phẫu qua CT-scan là 12 và phân độ VMXMT qua CT-scan như sau: độ I = 1 - 3 có so s nh với trước mổ. điểm; độ II = 4 - 6 điểm; độ III = 7 - 9 điểm; * Xử lý số liệu: số liệu thu thập được xử độ IV = 10 - 12 điểm [2, 3, 5, 6]. lý bằng phần mềm Epi.info 2002. - Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý: lấy bệnh ph m trong lúc phẫu thuật, ở những vị trí có tổn thương nghi ngờ của mũi và xoang, xét KÕT QU¶ nghiªn cøu VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật. * Đặc điểm lâm sàng: Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi và giới. Giíi Tæng nam N÷ Nhãm tuæi n % ≤ 15 1 0 1 2,1 16 - 30 16 9 25 53,2 31 - 45 10 6 16 34,1 46 - 60 2 3 5 10,6 > 60 0 0 0 0,0 Tổng 29 (61,7%) 18 (38,3%) 47 100,0 Nhóm tuổi 16 - 45 chiếm đa số (87,3%), tuổi trung bình 31,21 ± 10,59 (14 - 55 tuổi). Nam 61,7%, cao hơn nữ (38,3%) (p < 0,05). Tỷ lệ nam/nữ = 1,6/1. Nhóm tuổi 16 - 45 cũng chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu của Võ Thanh Quang (62,69%) vµ của Phạm iên Hữu (80%, n = 213) [3, 5]. * Thời gian mắc bệnh: năm chiếm đa số (85,1%). Thời gian mắc ≤ 2 năm: 7 BN (14,9%); > 2 năm đến 5 bệnh trung bình 5,59 ± 3,19 năm, ngắn nhất năm: 18 BN (38,3%); > 5 năm: 22 BN 10 th ng, dài nhất 15 năm. (46,8%). Số BN có thời gian mắc bệnh > 2 * Các triệu chứng cơ năng:
4. C c triệu chứng cơ năng của VMXMT - C c loại PTNS mũi xoang đã thực hiện chiếm tỷ lệ từ cao đến thấp là: nghẹt mũi cho 47 BN: mở thông phức hợp lỗ ng ch: 7 97,9%, chảy mũi 97,9%, đau nhức đầu mặt BN (14,9%); mở sàng-hàm: 24 BN (51,1%); 89,4%, giảm khứu 78,7%. mở sàng-hàm-bướm: 5 BN (10,6%); mở sàng-hàm-bướm-trán: 11 BN (23,4%). ết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của c c t c giả kh c, đó là: c c triệu - C c phẫu thuật phối hợp: xén v ch ngăn: chứng cơ năng gây khó chịu cho BN khiến 33 BN (70,2%); cắt đầu cuốn mũi giữa: 14 BN đến kh m và điều trị, thầy thuốc cũng BN (29,8%); cắt polýp mũi: 25 BN (53,2%); bẻ cuốn mũi dưới ra ngoài: 30 BN (63,8%). thường dựa vào c c triệu chứng cơ năng để đ nh gi kết quả điều trị nội khoa và cân - Tai biến trong mổ: 4 BN (8,5%) bị chảy nhắc chỉ định phẫu thuật [1, 2, 3, 7, 8, 9]. m u mức độ vừa trong mổ. * Kết quả mô bệnh học: xét nghiệm bệnh - Biến chứng sau mổ: không có. ph m ở mũi và xoang trong mổ cho 47 BN 2. Kết quả phẫu thuật sau 3 tháng. đều có kết quả tổ chức viêm mạn tính. * Đánh giá kết quả phẫu thuật qua triệu * Đặc điểm phẫu thuật: chứng cơ năng: Bảng 2: So s nh mức độ viêm mũi xoang qua triệu chứng cơ năng trước và sau mổ. Sè bn Tû lÖ % TriÖu chøng Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Không 5 20 10,6 42,6 Đau nhức Nhẹ 17 25 36,2 53,1 đầu mặt Vừa 25 2 53,2 4,3 Nặng 0 0 0,0 0,0 Không 1 15 2,1 31,9 Nhẹ 11 32 23,4 68,1 Nghẹt mũi Vừa 32 0 68,1 0,0 Nặng 3 0 6,4 0,0 Không 1 16 2,2 34,0 Nhày loãng 34 30 72,3 63,9 Chảy mũi Nhày đục 12 1 25,5 2,1 Mủ vàng xanh 0 0 0,0 0,0 Không 10 36 21,3 76,6 Giảm, mất Nhẹ 18 11 38,3 23,4 khứu gi c Vừa 16 0 34,0 0,0 Nặng 3 0 6,4 0,0 ¬ Sau phẫu thuật 3 th ng, tỷ lệ triệu chứng còn 23,4%. Mức độ của c c triệu chứng cơ năng giảm rõ rệt so với trước mổ, cụ sau mổ cũng nhẹ hơn. thể: đau nhức đầu mặt từ 89,4% xuống còn Phân độ VMXMT qua triệu chứng cơ 57,4%, nghẹt mũi từ 97,9% xuống còn năng trước mổ: độ I: 4,3%; độ II: 55,3%; độ 68,1%, chảy mũi từ 97,8% xuống còn 66%, III: 38,3%; độ IV: 2,1%, độ I và II có tỷ lệ giảm hoặc mất khứu gi c từ 78,7% xuống
5. (59,6%) cao hơn độ III và IV (40,4%). quan đ ng khích lệ. * Kết quả phẫu thuật qua triệu chứng cơ ết quả PTNS mũi xoang của Võ Thanh năng: Quang cho kết quả tốt và kh 65,69% [5], Tốt: 13 BN (27,7%); kh : 26 BN (55,3%); Senior và CS cho kết quả cải thiện triệu trung bình: 8 BN (17,0%); kém: 0 BN (0,0). chứng cơ năng là 98,4%, Damm và CS là ết quả PTNS được đ nh gi sau mổ 3 85% [1]. th ng qua triệu chứng cơ năng: tốt 27,7%, * Đánh giá kết quả PTNS: khá 55,3%, trung bình 17%, không có kết quả kém. Như vậy, số BN có kết quả tốt hoặc kh chiếm tỷ lệ 83%, một kết quả khả Bảng 3: So s nh mức độ viêm mũi xoang qua nội soi trước và sau mổ. Sè bn Tû lÖ % Néi soi Trước phẫu Sau phẫu Trước phẫu Sau phẫu thuật thuật thuật thuật Bình thường 2 18 4,3 38,3 Niêm mạc Phù nề nhẹ 30 29 63,8 61,7 mũi Phù nề vừa 4 0 8,5 0,0 Phù nề mọng 11 0 23,4 0,0 Không có 6 19 12,8 40,5 Dịch nhày loãng 33 27 70,2 57,4 Dịch hốc mũi Mủ nhày đặc 7 1 14,9 2,1 Mủ vàng xanh 1 0 2,1 0,0 Thông thoáng 4 32 8,5 68,1 Phức hợp Tắc không h/toàn 21 15 44,7 31,9 lỗ ng ch Tắc hoàn toàn 22 0 46,8 0,0 Không có 22 39 46,8 83,0 Độ I 7 8 14,9 17,0 Polýp mũi Độ II 9 0 19,1 0,0 Độ III 7 0 14,9 0,0 Độ IV 2 0 4,3 0,0 Sau phẫu thuật 3 th ng, tỷ lệ c c triệu chứng thực thể qua nội soi đã giảm rõ rệt so với trước mổ. Mức độ c c triệu chứng sau mổ cũng nhẹ hơn.
6. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 3-2012 Phân độ VMXMT qua nội soi trước mổ: độ I: 38,3%; độ II: 29,8%; độ III: 25,5%; độ IV: 6,4%. Như vậy, độ I và II (68,1%) cao hơn độ III và IV (31,9%). Tỷ lệ mức độ viêm mũi xoang của chúng tôi tương đương với c c nghiên cứu kh c [5, 6]. Đ nh gi kết quả PTNS sau mổ 3 th ng: tốt 17,1%, kh 72,3%, trung bình 10,6%, không có kết quả kém. Như vậy, kết quả tốt và kh chiếm 89,4%. Nghiên cứu của t c giả kh c cũng có kết quả tương tự, khi t i kh m đ nh gi kết quả PTNS. Nghiên cứu của Võ Thanh Quang có kết quả PTNS tốt và khá 56,97% [5]. * Đánh giá kết quả phẫu thuật qua phim CT-scan: Bảng 4: So s nh mức độ viêm mũi xoang qua phim CT-scan trước và sau mổ. Sè BN Tû lÖ % Trước Sau Trước Sau Møc ®é phẫu phẫu phẫu phẫu thuật thuật thuật thuật Bình 0 10 0,0 21,3 thường Độ I 14 19 29,8 40,4 Độ II 17 9 36,2 19,1 Độ III 6 3 12,8 6,4 Độ IV 10 6 21,2 12,8 Tổng sè 47 100,0 Sử dụng thang điểm Lund - Mackay để đ nh gi mức độ viêm mũi xoang, dựa trên mức độ mờ của c c xoang và phức hợp lỗ ng ch. Phân độ viêm mũi xoang qua phim CT-scan trước mổ của 47 BN: độ I: 29,8%; độ II: 36,2%; độ III: 12,8% và độ IV: 21,2%. Như vậy, độ I và II (66%) cao hơn độ III và IV (44%). Phân độ viêm mũi xoang qua phim CT-scan sau mổ 3 th ng của 47 BN: bình thường: 21,3%; độ I: 40,4%; độ II: 19,1%; độ III: 6,4% và độ IV: 12,8%; ta thấy CT-scan bình thường, độ I và II (80,8%) có tỷ lệ cao hơn độ III và IV (19,2%). Như vậy, trên phim CT-scan xoang sau phẫu thuật, phần lớn BN trong nhóm nghiên cứu đều còn có các mức độ viêm xoang. Tuy nhiên, 21,3% BN không thấy viêm xoang trên phim, nhóm BN này thuộc nhóm viêm xoang độ I là chủ yếu và chỉ mới bị tắc không hoàn toàn phức hợp lỗ ng ch và được phẫu thuật làm thông tho ng. Vì vậy, chụp lại có kết quả tốt. Đối với trường hợp bị viêm xoang nặng, sự cải thiện của xoang chỉ đạt tương đối, là do niêm mạc xoang cần có quá trình hồi phục, nên vẫn còn hình ảnh mờ của xoang. Điều này cần phải b o trước cho BN và người nhà để khỏi thắc mắc khi đọc kết quả phim CT-scan khi t i kh m sau phẫu thuật. KÕT LUẬN Qua nghiên cứu 47 BN VMXMT được PTNS, chụp CT-scan mũi xoang trước và sau phẫu thuật > 3 th ng, chúng tôi có một số kết luận: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu thuật. - Nhóm tuổi 16 - 45 chiếm 87,3%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1. Thời gian mắc bệnh > 2 năm: 85,1%. - C c triệu chứng cơ năng của VMXMT trước mổ như sau: nghẹt mũi 97,9%, chảy mũi 97,9%, đau nhức đầu mặt 89,4%, giảm khứu 78,7%. - Mức độ viêm mũi xoang qua triệu chứng cơ năng trước mổ: độ I: 4,3%; độ II: 55,3%, độ III: 38,3% và độ IV: 2,1%. - Mức độ viêm mũi xoang qua nội soi trước mổ: độ I: 38,3%; độ II: 29,8%; độ III: 25,5% và độ IV: 6,4%. 86
7. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 3-2012 - Mức độ viêm xoang qua phim CT-scan trước mổ: độ I: 29,8%, độ II là 36,2%, độ III: 12,8% và độ IV: 21,2%. 2. Kết quả PTNS mũi xoang sau 3 tháng. - ết quả phẫu thuật qua so s nh tỷ lệ c c triệu chứng cơ năng trước và sau mổ: đau nhức đầu mặt, nghẹt mũi, chảy mũi đều giảm, giảm hoặc mất khứu gi c từ 78,7% xuống còn 23,4%. Mức độ c c triệu chứng sau mổ nhẹ hơn. ết quả tốt và kh 83%, trung bình 17%, không có kết quả kém. - ết quả phẫu thuật so s nh tỷ lệ triệu chứng thực thể qua nội soi trước và sau mổ: niêm mạc mũi phù nề, có dịch ở hốc mũi, phức hợp lỗ ng ch bị tắc, polyp mũi đều giảm. Mức độ của c c triệu chứng nhẹ hơn. ết quả tốt và kh 89,4%, trung bình 10,6%, không có kết quả kém. - ết quả phẫu thuật qua so s nh tỷ lệ mức độ viêm mũi xoang trên phim CT-scan trước và sau mổ: trước mổ độ I và II chiếm 66%, độ III và IV: 44%; sau mổ, CT-scan bình thường, độ I và II chiếm 80,8%, độ III và IV là 19,2%. TÀI LIÖU THAM KHẢO 1. Huỳnh Khắc Cường, Nguyễn Đình Bảng, Nguyễn Ngọc Minh, Trần Cao Khoát. Phẫu thuật nội soi xoang chức năng. Cập nhật ch n đo n và điều trị bệnh lý mũi xoang. NXB Y học. Thành phố Hồ Chí Minh. 2006, tr.420-426. 2. Phan Văn Dưng. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị VMXMT được phẫu thuật tại Huế. Luận văn Chuyên khoa cấp II. Đại học Y khoa Huế. 2006. 3. Phạm Kiên Hữu. Phẫu thuật nội soi mũi xoang qua 213 trường hợp mổ tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Luận n Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 2000. 4. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, Nguyễn Hoàng Nam. Phẫu thuật nội soi mũi xoang. NXB Đại học Quốc gia. 2005, tr.1-74. 5. Võ Thanh Quang. Nghiên cứu ch n đo n và điều trị viêm đa xoang mạn tính qua PTNS chức năng mũi xoang. Luận n Tiến sỹ Y học. Đại học Y Hà Nội. 2004. 6. Đặng Thanh. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và CT-scan để ch n đo n và chỉ định PTNS viêm xoang. ỷ yếu c c đề tài khoa học Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc năm 2009. 2009, tập 2, tr.38-348. 7. Anand V, Santosh S. Canine fosse approaches in endoscopic sinus surgery - our experience. Indian J Otolaryngolory. Head and Neck Surgery. 2008, pp.214-217. 8. Aziz AA, Hassan HS, Shama KA. Functional Endoscopic Sinus Surgery Bahrain Medical Bulletin. 2006, 28 (1). 9. Pradhan B, Thapa N. Functional endoscopic sinus surgery (FESS). J Nep Med Assoc. 2006, 45, pp.337- 341. 87