Giá trị của heart type fatty acid binding protein trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tổ

Nội dung text: Giá trị của heart type fatty acid binding protein trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tổ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 GIÁ TRỊ CỦA HEART TYPE FATTY ACID BINDING PROTEIN TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TỔNG QUAN) Nguyễn Thanh Phong*; B i Đức Thành**; Nguyễn Hồng Sơn** TÓM TẮT H-FABP (heart type fatty acid binding protein) là một loại men tim mới dùng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) đã được sử dụng tại nhiều quốc gia. Đây là protein có trọng lượng phân tử thấp, có nhiệm vụ vận chuyển axít béo từ màng tế bào đến ty lạp thể cần thiết cho quá trình oxy hóa. So với các men tim CK-MB, troponin, myoglobin được dùng trong chẩn đoán NMCTC hiện nay, H-FABP chứng minh được khả năng vượt trội về độ nhạy và độ đặc hiệu từ những giờ đầu (0 - 3 giờ) sau cơn đau ngực. H-FABP còn có ý nghĩa trong việc chẩn đoán hoại tử cơ tim sớm (3 - 6 giờ) trong NMCTC. * Từ khóa: Cơn đau thắt ngực; H-FABP. The Value of Heart Type Fatty Acid Binding Protein in Diagnosis of Acute Myocardial Infarction (Review) Summary HFABP (heart type fatty acid binding protein) is a novel biochemical marker that was used as a indicator for diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) in many countries. These are proteins of low molecular weight that are responsible for transport of fatty acids from membrane to mitochondria necessary for the oxidation. Compared with routinely CK-MB, troponin, myoglobin used in the current diagnosis of AMI, the H-FABP possessed higher sensitivity and specificity in the early hours (within 0 - 3h) after the onset of chest pain. H-FABP also has significance in the early diagnosis of myocardial necrosis (within 3 - 6h) in AMI. * Key words: Myocardial infarction; H-FABP. ĐẶT VẤN ĐỀ nằm viện và chi phí tốn kém không cần Nguyên nhân chính của đau ngực cấp thiết, phải thực hiện những xét nghiệm về có thể do tim, do dạ dày-thực quản, do tim mạch theo quy trình chẩn đoán để loại phổi và cơ xương khớp vùng ngực. Phát trừ cơn đau tim cấp [1]. Xác định điều trị hiện và chẩn đoán sớm nguyên nhân cơn hoặc loại trừ BN đau ngực do NMCTC là đau ngực cấp do tim hay không do tim sẽ một thách thức khó khăn mà bác sỹ cấp có vai trò quan trọng trong việc quyết định cứu rất hay gặp, đặc biệt ở BN với cơn đau lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu có ngực kiểu mạch vành, nhưng có biến đổi thể cứu sống bệnh nhân (BN). Khoảng trên ECG không đặc hiệu [2]. Trong những 40% BN với biểu hiện đau ngực cấp phải trường hợp này, * Bệnh viện n Sinh TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): B i Đức Thành (buiducthanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 2/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 30/11/2015 193
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 chẩn đoán sớm NMCTC chủ yếu dựa vào xét nghiệm này không có độ nhạy và men tim chỉ điểm. Các xét nghiệm sinh độ đặc hiệu cao ở giai đoạn sớm của hóa được sử dụng rộng rãi hiện nay như: NMCTC, đặc biệt trong 3 giờ đầu của cơn aspartate transaminase (AST), lactic đau ngực kiểu mạch vành dai dẳng [4]. dehydrogenase-1 (LDH-1), myoglobin Gần đây, một vài xét nghiệm được nêu ra (MYO), creatine kinase-MB (CK-MB), trong chẩn đoán NMCTC như: glycogen troponin T và I (cTn-T, cTn-I) để phát hiện phosphorylase BB (GP-BB), carbonic tổn thương tế bào cơ tim cũng như quản anhydrase III (CA-III), nhưng đến nay vẫn lý BN có nguy cơ cao. Tuy nhiên, những chưa được áp dụng vào lâm sàng [5]. HEART-TYPE FATTY ACID BINDING PROTEIN H-FABP do Giáo sư Jan Glatz phát hiện vào năm 1988, là một protein có trọng lượng phân tử nhỏ (15 kDa), có nhiều trong cơ tim, cao gấp 10 lần so với trong cơ xương và chỉ có một ít ở não, thận, gan, ruột non, tuyến sữa và nhau thai [4]. H-FABP được vận chuyển từ cơ tim bị tổn thương vào máu nhanh hơn so với M O, cTn-I và CK-MB. Trong vòng 30 phút sau cơn đau ngực của NMCTC, men này tăng rất nhanh, nhanh hơn cả M O. H-FABP đạt nồng độ đỉnh trong máu ở giờ thứ 6 sau thiếu máu cơ tim cấp và trở về bình thường ở giờ thứ 12 - 24. Do vậy, H-FABP là một chỉ điểm cho tình trạng thiếu máu cơ tim ngay cả khi chưa có hoại tử cơ tim thật sự và là một công cụ hữu hiệu có giá trị tiên lượng để theo dõi NMCTC tái phát [2, 8]. Bảng 1: Các chỉ điểm sinh hóa của tế bào cơ tim. Chỉ điểm Trọng lƣợng Thời gian tăng Thời gian Trở về Độ đặc hi u sinh hóa ph n tử kDa) trong máu đ t đỉnh bình thƣờng H-FABP 15 30 phút 6 - 12 giờ 24 giờ Tăng rất sớm Myoglobin 17 1 - 3 giờ 5 - 8 giờ 16 - 24 giờ Tăng chậm Troponin I (TnI) 22 3 - 6 giờ 14 - 18 giờ 5 - 10 ngày Tăng ở giai đoạn muộn Troponin T (TnT) 33 3 - 6 giờ 10 - 48 giờ 10 - 15 ngày Tăng ở giai đoạn muộn CK-MB 86 3 - 8 giờ 9 - 24 giờ 48 - 72 ngày Tăng ở giai đoạn muộn H-FABP và M O có độ nhạy cao ở pha đầu của NMCTC, nhưng độ đặc hiệu cho tế bào cơ tim thì H-FABP trội gấp 20 lần so với myoglobin [6]. H-FABP có giá trị ngay cả ở BN có nghi ngờ NMCTC nguy cơ trung bình và thấp khi troponin âm tính [6]. Đã có nghiên cứu cho thấy mức tăng của H-FABP liên quan đến diện nhồi máu [3]. So với H-FABP, tính đặc hiệu của M O cho tế bào cơ tim thấp hơn, vì ngoài tim, M O còn được tiết ra từ hệ cơ xương, trong khi đó H-FABP chủ yếu tiết ra từ tế bào cơ tim và ở điều kiện bình thường, nồng độ của H-FABP trong máu rất thấp, thấp hơn nhiều so với M O, điều này gây giảm kết quả dương tính giả của H-FABP [8]. 194
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Hình 1: Động lực học của H-FABP. MỘT VÀI NGHIÊN CỨU VỀ H-FABP TRONG CHẨN ĐOÁN NMCTC - Ibrahim và CS (2010) [9] nghiên cứu trên BN có biểu hiện đau ngực cấp từ 30 phút đến 6 giờ có nghi ngờ NMCTC, đau thắt ngực không ổn định và đau ngực không do tim vào khoa cấp cứu tim mạch, chia làm 2 nhóm: nhóm nhồi máu cơ tim có ST chênh (STEMI) và nhồi máu cơ tim không có ST chênh (NSTEMI); nhóm đau thắt ngực không ổn định và đau ngực không do tim. Kết quả cho thấy nồng độ H-FABP, MYO và CK- MB tăng đáng kể ở sau đau ngực 0 - 3 giờ và tăng thêm sau 3 - 6 giờ ở BN NMCTC, trong khi đó troponin I tăng không đáng kể. Hình 2: So sánh nồng độ các chỉ điểm sinh hóa tế bào cơ tim sau cơn đau ngực tại 0 - 3 giờ và 3 - 6 giờ. ( MI: NMCTC; U : Đau thắt ngực không ổn định; NCCP: Đau ngực không do tim) 195
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Kết quả nghiên cứu này cho thấy: - Chen Lili và CS (2004) [4] khảo sát giá ngưỡng H-FABP để chẩn đoán NMCTC trị của H-FABP trong chẩn đoán NMCTC trong trường hợp có cơn đau ngực cấp giai đoạn sớm so với các men tim khác. trong vòng 3 giờ khởi phát là 21,85 ng/ml Độ nhạy và độ đặc hiệu của giá trị và và độ nhạy tương đương với CK-MB, vùng ngưỡng được đánh giá qua biểu đồ nhưng trội hơn M O, xu hướng này kéo ROC (receiver operating characteristics). Kết quả cho thấy, giá trị H-FABP trong dài đến giờ thứ 6 của NMCTC. Độ nhạy chẩn đoán NMCTC là 16,8 ng/ml, độ nhạy H-FABP tại 3 giờ là 81,8%; đạt 100% 64,29% ở 3 giờ đầu và 84,38% trong trong 3 - 6 giờ. H-FABP có độ nhạy cao 6 giờ kể từ sau khởi phát cơn đau ngực. hơn M O lúc 3 giờ. Độ đặc hiệu của H- Độ đặc hiệu ở nhóm không nhồi máu cơ FABP và M O ở nhóm không nhồi máu tim tại 3 giờ đầu là 100%, trong 6 giờ là cơ tim cao đáng kể tại mọi thời điểm 91,8%. H-FABP có độ nhạy cao hơn cTnI sau khởi phát cơn đau. Độ đặc hiệu tại và CK-MB tại mọi thời điểm (p < 0,05), 3 - 6 giờ của H-FABP là 88,9% bằng MYO, trong khi đó không có sự khác biệt đáng nhưng cTn-I là 77,8% và CK-MB là 94,9%. kể về độ đặc hiệu giữa 4 loại men tim này. Hình 3: Đường cong ROC biểu thị độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ điểm sinh hóa tế bào cơ tim sau cơn đau ngực tại 0 - 3 giờ và 3 - 6 giờ. 196
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Ở 3 giờ đầu, H-FABP có giá trị chẩn tỷ lệ tử vong có thể cao gấp 5 lần [2]. đoán hơn cTnI, CK-MB và M O. Kết quả Tuy nhiên, thời gian vàng để tái tưới máu nghiên cứu cho thấy, H-FABP có độ nhạy vành tối ưu trong vòng 4 giờ sau khi khởi và độ đặc hiệu cao ở nhóm NMCTC giai phát huyết khối tắc nghẽn vành. Vì vậy, đoạn sớm, đặc biệt sau 3 giờ khởi phát chẩn đoán sớm là quan trọng trong cơ cơn đau ngực kiểu mạch vành dai dẳng, chế bệnh sinh ở BN có biểu hiện đau H-FABP có thể được xem như một chỉ ngực cấp và có ý nghĩa lâm sàng cao, điểm nhạy trong chẩn đoán NMCTC giai vì thời gian xuất hiện triệu chứng sẽ có đoạn đầu. tác động mạnh đến chiến lược điều trị tại - Trong một vài nghiên cứu khác: độ bệnh viện. Đáng tiếc, 1/5 số trường hợp nhạy, đặc hiệu của H-FABP và troponin nhồi máu cơ tim không nhận biết được trong chẩn đoán NMCTC, ở những giờ qua lâm sàng, vì không có đau ngực hay đầu tiên sau khởi phát cơn đau ngực đều biến đổi ECG đặc hiệu [8]. Trong những thấy H-FABP có độ nhạy cao và giá trị trường hợp này, giá trị của men tim sẽ tiên đoán âm (NPV) cao hơn. Bảng 2 so đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. sánh kết quả của một vài nghiên cứu về Tim tổng hợp axít béo kém, chỉ đóng độ nhạy và độ đặc hiệu giữa H-FABP và góp khoảng 0,1% quá trình tổng hợp axít troponin trong chẩn đoán NMCTC. béo toàn cơ thể, nhưng chiếm đến 10% Bảng 2: Độ nhạy và độ đặc hiệu của tổng lượng axít béo của cơ thể. H-FABP H-FABP và troponin trong chẩn đoán tạo nên một lượng albumin nội bào giúp NMCTC. vận chuyển trong nội bào axít béo không H-FABP Troponin tan trong tế bào cơ [3]. Về vai trò bảo vệ Nghiên cứu Độ nhạy Độ đặc Độ nhạy Độ đặc của H-FABP, như là kẻ tiêu hủy xác các (%) hiệu (%) (%) hiệu (%) gốc tự do và kháng lại tác động như chất Ruzgar và 95,2 100 38,1 100 CS [10] tẩy rửa với nồng độ cao tại chỗ của axít béo chuỗi dài, đặc biệt trong quá trình Cavus và CS 97,6 88,5 100 88,5 thiếu máu [6]. Giải thích về độ nhạy và độ Figiel và CS 94,7 100 64,9 100 đặc hiệu của H-FABP so với các men tim Naroo và CS 75,8 97 58,6 98,8 khác trong chẩn đoán NMCTC người ta Gururajan và 92 93 54 95 cho rằng do 2 yếu tố: (i) trọng lượng phân CS tử thấp hơn: H-FABP là protein nhỏ trong Xie và CS 81,8 100 40,9 100 bào chất, có trọng lượng phân tử rất thấp (15 kDa), trong khi trọng lượng phân tử BÀN LUẬN của MYO, cTn-I và CK-MB là: 18, 22 và Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính 86 kDa; (ii) độ chênh về gradient nồng độ của tỷ lệ tử vong và bệnh tật ở thế giới giữa mô và huyết tương: hàm lượng hiện đại. Chẩn đoán đúng và sớm rất H-FABP trong tế bào cơ tim (0,52 mg/g quan trọng để can thiệp điều trị kịp thời, trọng lượng ướt), thấp hơn 4,5 lần so với hợp lý làm giảm tỷ lệ tử vong [9]. Nếu M O (2,35 mg/g trọng lượng ướt), trong điều trị nhồi máu cơ tim trong vòng 1 giờ khi nồng độ H-FABP trong huyết tương (giờ vàng) có hiệu quả sẽ giảm tỷ lệ tử (2,8 µg/l) thấp hơn 10 lần so với M O vong từ 9% xuống 3%, nếu chậm 3 - 4 giờ, (30 µg/l) [7, 8]. Vì vậy, độ chênh gradient 197
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 nồng độ giữa mô và huyết tương của 3. Alhadi HA, Fox KA. Do we need H-FABP so với M O ít nhất 2 lần. Đặc additional markers of myocyte necrosis: the tính này cùng với tính thấm cao của potential value of heart fatty-acid-binding protein phân tử nhỏ qua hàng rào nội mô protein. QJM. 2004, 97, pp.187-198. khiến H-FABP xuất hiện sớm và được 4. Chen L, Guo X, Yang F. Role of heart- phóng thích đáng kể sau khi cơ tim bị tổn type fatty acid binding protein in early thương, ngay cả khi chưa có hoại tử cơ detection of acute myocardial infarction in comparison with cTnI, CK-MB and myoglobin. tim, do vậy dễ dàng phát hiện. J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci. 2004, KẾT LUẬN 24 (449-451), p.459. H-FABP có thể xuất hiện sớm khi có 5. Loria V, Leo M, Biasillo G, Dato I, Biasucci LM. Biomarkers in acute coronary tổn thương cơ tim trong nhồi máu cơ tim syndrome. Biomark Insights. 2008, 3, pp.453- trong vòng 3 giờ đầu và cũng có thể loại 468. trừ được cơn đau ngực mà nguyên nhân 6. Viswanathan K, Kilcullen N, Morrell C, không do tim. H-FABP có giá trị trong Thistlethwaite SJ, Sivananthan MU, Hassan chẩn đoán sớm cơn đau ngực cấp khi so TB et al. Heart-type fatty acid-binding protein sánh với các chỉ điểm sinh học trước đây predicts long-term mortality and re-infarction (cTn-I, CK-MB và M O). Kết hợp giữa H- in consecutive patients with suspected acute FABP và M O là phương pháp tốt nhất coronary syndrome who are troponin-negative. trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim . J Am Coll Cardiol. 2010, 55, pp.2590-2598. Tại các khoa cấp cứu, số lượng BN 7. Weber M, Rau M, Madlener K, nhập viện nhiều trong một khoảng thời Elsaesser A, Bankovic D, Mitrovic V et al. gian ngắn, việc xét nghiệm giúp phân Diagnostic utility of new immunoassays for the tầng nguy cơ BN có cơn đau ngực càng cardiac markers cTnI, myoglobin and CK-MB mass. Clin Biochem. 2005, 38, pp.1027-1030. nhanh thì càng có giá trị và thuận tiện cho việc quyết định có nên cho xuất viện sớm. 8. Li CJ, Li JQ, Liang XF, Li XX, Cui JG, Vì vậy, đã có những khuyến cáo dùng Yang ZJ et al. Point-ofcare test of heart-type fatty acid-binding protein for the diagnosis test H-FABP bên giường bệnh, chỉ cần 4 of early acute myocardial infarction. Acta giọt máu toàn phần ở đầu ngón tay đưa Pharmacol Sin. 2010, 31, pp.307-312. vào que thử (test-strip), sau 15 phút có 9. Ibrahim Elmadbouh, Riham Mahfouz, thể cho kết quả của HFABP, cTn-I, CK-MB Noha Bayomy, Walaa Faried. The value of và MYO [2, 4]. human heart-type fatty acid binding protein in diagnosis of patients with acute chest pain. TÀI LIỆU THAM KHẢO The Egyptian Heart Journal. 2012, 64, 1. Gorenberg M, Marmor A, Rotstein H. pp.179-184. Detection of chest pain of non-cardiac origin 10. O. Ruzgar, AK. Bilge, Z. Bugra, S. at the emergency room by a new non-invasive Umman, E. Yilmaz, B. Ozben et al. The use of device avoiding unnecessary admission to human heart-type fatty acid-binding protein as hospital. Emerg Med J. 2005, 22, pp.486-489. an early diagnostic biochemical marker of 2. Alhashemi JA. Diagnostic accuracy of a myocardial necrosis in patients with acute bedside qualitative immunochromatographic coronary syndrome, and its comparison with test for acute myocardial infarction. Am J troponin-T and creatine kinase-myocardial Emerg Med. 2006, 24, pp.149-155. band. Heart Vessels. 2006, 21, pp.309-314. 198