Đánh giá mức độ phân mảnh ADN tinh trùng và các chỉ số tinh dịch đồ nam giới vô sinh có gi n tĩnh mạch tinh

Nội dung text: Đánh giá mức độ phân mảnh ADN tinh trùng và các chỉ số tinh dịch đồ nam giới vô sinh có gi n tĩnh mạch tinh

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ PHÂN MẢNH ADN TINH TRÙNG VÀ CÁC CHỈ SỐ TINH DỊCH ĐỒ NAM GIỚI VÔ SINH CÓ GI N TĨNH MẠCH TINH Nguyễn Thị Trang*; Lương Thị Lan Anh*; Nguyễn Hoài Bắc*; Bùi Thị Huyền My* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát ảnh hưởng của giãn tĩnh mạch tinh (TMT) lên tỷ lệ phân mảnh ADN tinh trùng và các chỉ số tinh dịch đồ (TDĐ). Đối tượng và phương pháp: nhóm bệnh gồm 179 nam giới có tiền sử vô sinh ít nhất 1 năm và bị giãn TMT. Phân loại chỉ số TDĐ được theo Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (2010). Sử dụng phương pháp SCD (kít Halosperm, Halotech, Tây Ban Nha) để đánh giá chỉ số phân mảnh ADN tinh trùng (DFI). Nhóm chứng gồm 179 nam giới tiền sử khỏe mạnh, trong độ tuổi sinh sản. Kết quả: các chỉ số TDĐ ở nhóm bệnh nhân (BN) giãn TMT thấp hơn đáng kể so với nhóm nam giới bình thường. Trong khi đó các chỉ số DFI của nhóm BN cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (DFI < 15%: 21,2 - 14,4%, 15% ≤ DFI% ≥ 30%: 63,2 - 40,1% và DFI > 30%: 45,5 - 15,7%). Tốc độ di động của tinh trùng tỷ lệ nghịch với chỉ số DFI ở nhóm giãn TMT. Không có sự khác biệt về chỉ số phân mảnh ADN tinh trùng ở 3 nhóm giãn TMT. Kết luận: giãn TMTcó liên quan đến mức độ tổn thương ADN cao trong tinh trùng và ảnh hưởng đến các chỉ số TDĐ. Phân mảnh AND là xét nghiệm chẩn đoán bổ sung cần thiết cho BN bị giãn TMT. * Từ khóa: Phân mảnh ADN tinh trùng; Nam giới vô sinh; Giãn tĩnh mạch tinh; Chỉ số tinh dịch đồ. Evaluation of Sperm DNA Fragmentation Index and Semen Parameters from Infertile Men with Varicocele Summary Objectives: To investigate the effect of varicocele on DNA fragmentation index and semen parameters in infertile patients. Subjects and methods: 179 men with at least 1-year history of infertility, varicocele were examined. Varicocele sperm samples were classified as normal or pathological according to the 2010 World Health Organization guidelines. The SCD test (Halosperm test) was used to assess the sperm DNA fragmentation index (DFI). A group of healthy fertile volunteers (n = 179) who had initiated a natural pregnancy within the past 12 months and had a normal genital examination was included as a control group. Results: Semen parameters in infertile men with varicocele was significantly lower than that in the fertile control group. Patients with varicoceles had significantly higher percentage of DFI than controls group (DFI < 15%, * Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Trang (trangtrang1182@yahoo.com) Ngày nhận bài: 27/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 01/97/2017 284
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 range: 21.2 - 14 4%; 15% ≤ DFI% ≥ 30%, range: 63 2 - 40.1% and DFI > 30%, range: 45.5 - 15.7%). In addition, an inverse correlation was found between spermatic motility and the degree of spermatic DNA fragmentation in patients with clinical varicocele. There was no difference in sperm DNA fragmentation index in 3 groups of varicoceles. Conclusion: Varicocele is associated with high levels of DNA-damage in spermatozoa. Moreover, in subjects with varicocele, abnormal spermatozoa motility is correlated to higher levels of sperm DNA fragmentation. Therefore, DNA fragmentation may be an essential additional diagnostic test that should be recommended for patients with clinical varicocele. * Keywords: DNA fragmentation; Male infertility; Varicocele; Semen parameters. ĐẶT VẤN ĐỀ khả năng điều hoà, hạn chế ROS của chất chống oxy hoá. ROS là sản phẩm Ngày nay, nhiều nghiên cứu cho rằng chuyển hoá bình thường trong tế bào, có TMT là tình trạng giãn một cách bất thể làm biến đổi hoặc mất base, gây trao thường của đám rối TMT nằm trong bìu, thường do trào ngược máu từ tĩnh mạch đổi chéo đoạn ADN, bất thường nhiễm thận ở bên trái và tĩnh mạch chủ ở bên sắc thể (NST), phân mảnh mạch đơn phải về TMT trong. Đây là một bệnh hoặc mạch đôi ADN và đột biến gen [4, thường gặp ở nam giới, chủ yếu ở bên 5]. Bạch cầu và tinh trùng là 2 nguồn sản trái, (80 - 90%). Ở thanh thiếu niên, tỷ lệ sinh ROS trong tinh dịch. Bạch cầu sản giãn TMT ước tính khoảng 15%. Tuy xuất ROS là một trong các cơ chế tiêu nhiên, bệnh hiếm gặp ở nam trước tuổi diệt mầm bệnh. Tinh trùng sản xuất ROS dậy thì, chủ yếu gặp ở lứa tuổi 15 - 25, là liên quan đến sự trưởng thành của tinh giai đoạn tinh hoàn phát triển mạnh nhất trùng. Tinh tử trước khi phát triển thành [1]. tinh trùng phải loại bỏ các túi bào tương thừa để trưởng thành về hình thái, ROS Giãn TMT là nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng vô sinh ở nam giới, làm suy được tạo thành khi quá trình này diễn ra, giảm quá trình sinh tinh và chất lượng do đó tinh trùng dị dạng hoặc chưa hoàn tinh dịch, đặc biệt giãn độ 2 và 3. Các toàn trưởng thành có những túi bào nghiên cứu trên thế giới cho thấy giãn tương thừa vùng cổ. TMT là nguyên nhân gây ra 15 - 25% các Cơ thể người sản xuất hàng loạt chất trường hợp vô sinh nam nguyên phát và chống oxy hoá như superoxid dismutas, 75 - 81% vô sinh nam thứ phát [2, 3]. Tuy glutathion peroxidas và các chất chống nhiên, giãn TMT chẩn đoán rất dễ và điều oxy hoá không phải là enzym như axít trị tốt, cải thiện khả năng sinh sản. ascorbic (vitamin C), α-tocopherol Trong giãn TMT, mất cân bằng oxy (vitamin E), glutathion, axít amino (taurin, hoá là nguyên nhân phổ biến gây nên hypotaurin), albumin, carotennoid Các phân mảnh ADN tinh trùng. Mất cân bằng chất này điều hoà hoạt động gốc oxy hoá phản ứng oxy hoá là mất cân bằng giữa tự do bằng phản ứng hoá học trực tiếp. hình thành các chất gây phản ứng oxy Từ khi có bằng chứng cho thấy mức hoá (ROS: Reactive oxygen species) và độ cao của mất cân bằng oxy hóa là trung 285
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 gian của quá trình phân mảnh ADN tinh + Đồng ý tham gia nghiên cứu. trùng ở nam giới vô sinh, [6, 7] có thể kết * Tiêu chuẩn loại trừ: luận tổn thương ADN tinh trùng của BN - Loại trừ BN: giãn TMT có liên quan đến vai trò của mất + Không có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn cân bằng oxy hóa như là trung gian gây BN. ra tổn thương này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: Phân tích - Loại trừ nhóm chứng: đ c điểm TDĐ, mức độ phân mảnh ADN + Không đủ các tiêu chuẩn lựa chọn tinh trùng ở BN giãn TMT và đánh giá mối nhóm chứng. liên quan giữa phân mảnh ADN tinh trùng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. và giãn TMT. Nghiên cứu tiến cứu, sử dụng phương ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP pháp thống kê để mô tả đặc điểm TDĐ và NGHIÊN CỨU phân mảnh AND tinh trùng của nhóm giãn 1. Đối tƣợng nghiên cứu. TMT và nhóm chứng. Số liệu thu thập từ bệnh án đến khám tại Bệnh viện Đại học - Nhóm bệnh: 179 BNđược chẩn đoán giãn TMT đến khám tại Bệnh viện Đại học Y từ tháng 1 - 2016 đến 5 - 2017. Y Hà Nội từ tháng 1 - 2014 đến12 - 2015. * Chẩn đoán giãn TMT: - Nhóm chứng: 179 người khỏe mạnh - Lâm sàng: trong độ tuổi sinh sản. + Khám lâm sàng: * Tiêu chuẩn lựa chọn: Điều kiện: phòng khám đủ ánh sáng, - Lựa chọn BN: nhiệt độ, kín đáo. Có thể có 1 người đi + Nam giới trong độ tuổi sinh sản, kèm ngoài BN. chẩn đoán xác định có giãn TMTtại Bệnh Cách thức: BN được khám ở tư thế viện Đại học Y Hà Nội. đứng đối diện thầy thuốc. 70% trường + Có kết quả xét nghiệm TDĐ và kết hợp có thể chẩn đoán xác định thông qua quả phân mảnh ADN tinh trùng đánh giá khám lâm sàng. Một số trường hợp có theo phương pháp SCD (Sperm chromatin thể yêu cầu BN làm nghiệm pháp dispertion - đánh giá sự phân tán chất Valsalva để quan sát rõ hơn. nhiễm sắc) sử dụng bộ kít HaloSperm. + Đồng ý tham gia nghiên cứu. + Phân độ giãn TMT cổ điển theo - Lựa chọn nhóm chứng: Dubin và Amelar. + Nam giới trong độ tuổi sinh sản, Độ 1: giãn TMT sờ thấy sau khi làm thăm khám lâm sàng bình thường,không nghiệm pháp Valsalva. phát hiện bệnh lý thuộc cơ quan sinh dục, Độ 2: giãn TMT sờ thấy khi không cần không có chẩn đoán vô sinh, các thông số làm nghiệm pháp Valsalva. TDĐ và mức độ phân mảnh ADN tinh Độ 3: giãn TMT có thể nhìn thấy bằng trùng bình thường. mắt thường. 286
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 - Siêu âm: - Nhập và quản lý số liệu bằng phần Đây là phương pháp đơn giản, không mềm Microsoft Excel 2007. xâm lấn, chính xác. Chẩn đoán giãn TMT - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS khi siêu âm thấy đường kính tĩnh mạch > v.23.0 với các phép kiểm định, so sánh có 2,5 mm. Dòng trào ngược. ý nghĩa thống kê (p < 0,05). * Đánh giá phân mảnh AND: * Đạo đức nghiên cứu: Sử dụng phương pháp SCD để đo độ - Giữ bí mật tất cả thông tin về đối phân mảnh ADN của tinh trùng bằng bộ tượng nghiên cứu và chỉ phân tích để kít Halosperm (Halosperm, Mỹ) tại Bộ phục vụ tư vấn sinh sản cho BN nghiên môn Di truyền, Đại học Y Hà Nội. cứu và cho nghiên cứu này, không sử * Xử lý số liệu: dụng cho bất kỳ mục đích nào khác. - Xử lý, phân tích số liệu theo phương - Không công bố các thông tin cá nhân pháp thống kê y học. của đối tượng nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm TDĐ và đ ph n mảnh ADN tinh trùng ở BNgiãn TMT. 179 BNgiãn TMT được làm xét nghiệm TDĐ và đánh giá độ phân mảnh ADN tinh trùng, sau đóso sánh với kết quả của nhóm chứng gồm 179nam giới có tiền sử khỏe mạnh, không có giãn TMT. Bảng 1: Đặc điểm các thông số TDĐ. Nhóm giãn TMT Nhóm chứng Thông số TDĐ p (n = 179) (n = 179) Mật độ tinh trùng (triệu/ml) 65,8 ± 53,3 75,3 ± 46,6 0,05 Độ di động tiến tới (%) 37,9 ± 18,1 52,4 ± 10,4 0,01 Tốc độ di chuyển (µm/s) 37,5 ± 11,6 42,9 ± 8,6 0,05 Tỷ lệ tinh trùng bình thường(%) 13 ± 8,9 12,9 ± 4,9 0,91 Thế tích tinh hoàn (ml) 12,1 ± 3,3 14,7 ± 4,1 0,04 Mật độ tinh trùng, độ di động tiến tới, tốc độ di truyền và thể tích tinh hoàn của nhóm giãn TMT thấp hơn của nhóm chứng. Khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ tinh trùng có hình thái bình thường của 2 nhóm không khác nhau nhiều (13 và 12,9%). 287
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 Biểu đồ1: Đặc điểm phân mảnh AND tinh trùng của nhóm giãn TMT và nhóm chứng. Nhóm BN có giãn TMT, 45,5% BN có chỉ số phân mảnh ADN tinh trùng (DFI - ADN fragmentation index) mức cao, tỷ lệ BN có DFI mức trung bình thấp hơn (40,1%), 14,4% BN có DFI mức thấp. Trong khi đó, ở nhóm chứng, tỷ lệ BN có chỉ số DFI mức trung bình lớn nhất (63,2%), 15,7% BN có chỉ số DFI mức cao và 21,1% BN có chỉ số DFI mức thấp. Khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Biểu đồ 2: So sánh DFI trung bình giữa nhóm giãn TMT và nhóm chứng. Độ phân mảnh ADN tinh trùng trung bình của nhóm giãn TMT (32,5 ± 18,7 (%)) cao hơn nhóm chứng (21,7 ± 8,5 (%)). Khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 2. Mối liên quan giữa đ ph n mảnh ADN tinh trùng v i mức đ giãn TMT. Chia 179 BN thành các nhóm theo mức độ giãn độ 1, độ 2 và độ 3. Bảng 2: Liên quan mức độ phân mảnh ADN với độ giãn TMT. DFI (%) p Nhóm giãn 30 Độ 1 1 (11,1%) 5 (55,6%) 3 (33,3%) Độ 2 4 (11,1%) 14 (38,9%) 18 (50%) 0,7 Độ 3 22 (16,4%) 53 (39,6%) 59 (44%) Nhóm giãn độ 1, BN có chỉ số DFI mức trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (55,6%), 33,3% BN có chỉ số DFI mức cao và 11,1% BN có chỉ số DFI mức thấp. 288
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Ở nhóm giãn độ 2 và độ 3, tỷ lệ BN có chỉ số DFI mức cao cao hơn BN có chỉ số DFI mức trung bình và thấp. Khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Biểu đồ 3:So sánh DFI trung bình giữa các độ giãn TMT (%). BN giãn TMT độ 1 có chỉ số DFI trung bình 33,8 ± 23,7 (%), BN giãn TMT độ 2 có chỉ số DFI trung bình 33,9 ± 19,3 (%) và BN giãn TMT độ 3 có chỉ số DFI trung bình 32,7 ± 19,2 (%). Khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). BÀN LUẬN So với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, kết quả của chúng tôi tương tựu 1. Đặc điểm TDĐ và ph n mảnh ADN với Ramadan A Saleh (2015) khi so sánh tinh trùng ở các nhóm nghiên cứu. các thông số TDĐ giữa 2 nhóm, một Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập nhóm có giãn TMT và nhóm không giãn trung chủ yếu đến các thông số độ di thấy mật độ nhóm giãn TMT là 18 triệu/ml động, tốc độ di chuyển và hình thái của trong khi nhóm không giãn TMT 75 tinh trùng vì đánh giá khả năng sinh sản triệu/ml [8 . Độ di động của tinh trùng ở của nam giới chủ yếu qua các thông số nhóm không giãn TMT 63% so với nhóm này trong hầu hết các nghiên cứu. Kết giãn TMT 38%. quả cho thấy, các thông số của nhóm Tuy nhiên, chúng tôi thấy ở BN giãn nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng. TMT, tuy các thông số này thấp hơn BN Mật độ tinh trùng của nhóm giãn TMT là không giãn, nhưng nằm trong giới hạn bình thường. Mật độ trung bình là 65,8 ± 65,8 ± 53,3 (triệu/ml) trong khi ở nhóm 53,3 triệu/ml > 15 triệu/ml, di động tiến tới không giãn TMT 75,3 ± 46,6 (triệu/ml). Độ 37,9 ± 18,1 > 32%, tốc độ di chuyển 37,5 di động tiến tới của tinh trùng của nhóm ± 11,6 µm/s > 25 µm/s và hình thái tinh giãn TMT (37,9 ± 18,1 (%)) thấp hơn trùng bình thường 13 ± 8,9 % > 4%. Dựa nhiều so với nhóm không giãn (52,4 ± vào các thông số TDĐ có thể thấy khả 10,4 (%)). Tốc độ di chuyển của tinh trùng năng sinh sản của BN là bình thường, ở nhóm giãn TMT 37,5 ± 11,6 (µm/s) trong khi rất nhiều trong số họ vô sinh 1 trong khi nhóm không giãn TMT 42,9 ± hoặc vô sinh 2. Điều này chỉ ra cần 8,6 (µm/s). nghiên cứu ảnh hưởng của độ phân 289
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 mảnh ADN tinh trùng đến khả năng sinh So sánh trung DFI trung bình giữa sản cũng như liên quan giữa độ phân 3 mức độ giãn TMT độ 1, độ 2 và độ 3 mảnh ADN tinh trùng với các thông số thấy không có khác biệt nhiều. BN giãn TDĐ rất cần thiết. TMT độ 1 có chỉ số DFI trung bình 33,8 ± Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở nhóm 23,7 (%), BN giãn TMT độ 2 có chỉ số DFI BN giãn TMT, 40,1% BN có chỉ số DFI trung bình 33,9 ± 19,3 (%) và BN giãn mức độ trung bình, 45,5% BN có chỉ số TMT độ 3 có chỉ số DFI trung bình 32,7 ± DFI mức độ cao, 85,6% BN có DFI mức 19,2 (%). Như vậy, kết quả nghiên cứu trung bình và cao. Ở nhóm chứng, 78,9% cho thấy chỉ số DFI ở 3 nhóm giãn tương BN có DFI mức độ trung bình và cao. Tuy đương nhau, BN giãn TMT độ 2 là nhóm nhiên, tỷ lệ nam giới có DFI mức trung có chỉ số DFI trung bình cao nhất, không bình cao hẳn so với DFI thấp và cao phải là BN giãn TMT độ 3. Vì thế, theo (63,2%). Điều này chứng tỏ nam giới giãn chúng tôi độ giãn và độ phân mảnh ADN TMT có nguy cơ phân mảnh ADN cao tinh trùng ở BN giãn TMT không tỷ lệ hơn so với nam giới không có giãn TMT. thuận với nhau. Mức độ giãn ảnh hưởng Chúng tôi thống kê và so sánh chỉ số đến biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhiều DFI trung bình của 2 nhóm, kết quả là ở hơn là độ phân mảnh ADN. nhóm giãn TMT, chỉ số DFI trung bình Abbasi M [11] và CS (2011) kết luận của BN 32,5% trong khi ở nhóm không có NO (nitric oxide) có thể làm tăng phân giãn TMT, chỉ số này chỉ là 21,7%. mảnh ADN và có liên quan tới vô sinh ở Teoman Cem Kadioglu và CS (2013) cho nam giới có giãn TMT. kết quả tương tự với DFI trung bình của BN giãn TMT 42,6% và nhóm không giãn Nghiên cứu của González - Marín C và 20,5%. Một số tác giả khác như Chen CS (2012) so sánh nam giới vô sinh có và C.H (2004), Madariaga M (2006) cho kết không có giãn TMT thấy tỷ lệ tinh trùng quả tương tự [9, 10 . bất thường về NST gặp nhiều hơn ở nhóm không có giãn TMT [12]. 2. Mối liên quan giữa đ ph n mảnh ADN và m t số thông số TDĐ v i giãn KẾT LUẬN TMT. Nhóm giãn TMT có các chỉ số về chất Kết quả cho thấy, ở cả 3 mức độ giãn, lượng TDĐ (độ di động tiến tới, tốc độ di chủ yếu BN có DFI mức độ trung bình và chuyển, mật độ tinh trùng) thấp hơn nhóm nặng. Chúng tôi thấy hầu hết BN đến không có giãn TMT. Tỷ lệ phân mảnh khám khi đã có biểu hiện các triệu chứng ADN tinh trùng của nhóm giãn TMT cao lâm sàng, ảnh hưởng đến chất lượng hơn nhiều so với nhóm không giãn. cuộc sống, tức là khi bệnh đã diễn biến lâu dài. Thời gian tiếp xúc cũng như tác Trong cả 3 nhóm giãn TMT, BNcó tỷ lệ động của các tác nhân lên ADN tinh trùng đứt gãy ADN tinh trùngmức độ trung bình lâu nên mức độ phân mảnh ADN tinh và nặng. Mức độ đứt gãy ADN tinh trùng trùng sẽ cao. không liên quan với độ giãn TMT. 290
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 L I CẢM ƠN spermatozoa of infertile male patients. Fertility and sterility. 1997, 68 (3), pp.519-524. Nghiên cứu được thực hiện tại trường 7. Sun J et al. Detection of deoxyribonucleic Đại học Y Hà Nội, trong thời gian từ tháng acid fragmentation in human sperm: 1 - 2016 đến5 - 2017, với sự hỗ trợ của correlation with fertilization in vitro. Biology of các đồng nghiệp tại Bộ môn Y Sinh học - reproduction. 1997, 56 (3), pp.602-607. Di truyền và Phòng khám Nam học, Bệnh 8. Ramadan A Saleh, Ashok Agarwal et al. viện Đại học Y Hà Nội. Evaluation of nuclear ADN damage in spermatozoa from infertile men with varicocele. TÀI LIỆU THAM KHẢO Fertility and Sterility. 2015, 80 (6), pp.1431-6. 1. European Association of Urologists. 9. Chen C.H, Lee S.S et al. Apoptosis and Guidelines on Male Infertility. Mar 2013. kinematics of ejaculated spermatozoa in 2. Kursh E. What is the incidence of patient with varicocele. J Androl. 2004, 25, varicocele in a fertile population?. Fertility and pp.348-353. sterility. 1987, 48 (3), pp.510-511. 10. Madariaga M, Rios R, Morales I, 3. Naughton C.K et al. Varicocele and Castro A et al. Increased sperm ADN damage male infertility: Part II: Pathophysiology of in patients with varicocele: relationship with varicoceles in male infertility. Human reproduction seminal oxidative stress. Human Reproduction update. 2001, 7 (5), pp.473-481. Update. 2006, 21 (4), pp.986-93. 4. Aitken R.J and C Krausz. Oxidative 11. Abbasi M et al. Effect of aminoguanidine stress, ADN damage and the Y chromosome. in sperm ADN fragmentation in varicocelized Reproduction. 2001, 122 (4), pp.497-506. rats role of nitric oxide. Reproductive sciences. 5. Sharma R et al. Sperm ADN damage 2011, 18 (6), pp.545-550. and its clinical relevance in assessing reproductive 12. González-Marín C et al. Types, causes, outcome. Asian journal of andrology. 2004, 6 detection and repair of ADN fragmentation in (2), pp.139-148. animal and human sperm cells. International 6. Kodama H et al. Increased oxidative journal of molecular sciences. 2012, 13 (11), deoxyribonucleic acid damage in the pp.14026-14052. 291