Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi tại bệnh viện 4

Nội dung text: Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi tại bệnh viện 4

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƢỢC DÒNG BẰNG XUNG HƠI TẠI BỆNH VIỆN 4 Trương Quang Thắng* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu 61 bệnh nhân (BN), gồm 40 nam (65,57%), 21 nữ (34,43%), tuổi trung bình 48,5 ± 13,6 (21 - 78 tuổi). 3 BN có sỏi 2 bên, sỏi niệu quản (NQ) 1/3 trên chiếm 18,75%, 1/3 giữa: 21,87% và 1/3 dưới: 59,38% với kích thước trung bình 6,4 ± 2,1 mm theo chiều ngang; 11,2 ± 3,4 mm theo chiều dọc. Thời gian mổ trung bình 40,72 ± 15,34 phút (20 - 75 phút), tai biến 11,11%, biến chứng 9,36%%. Sau mổ, 31/61 BN (50,81%) đặt sonde JJ, 23/61 BN (37,70%) đặt sonde NQ, tỷ lệ tán sỏi thành công: 95,07% (tốt 83,60%, trung bình 11,47%), thất bại 4,92%, thời gian nằm viện trung bình 3,2 ± 1,4 ngày (2 - 6 ngày). * Từ khóa: Sỏi niệu quản; Tán sỏi niệu quản nội soi bằng xung hơi. Evaluate the results of pneumatic endoscopic ureterolithotripsy at 4 Hospital Summary Prospective study of 61 patients including 40 males (65.57%), 21 females (34.43%) with mean age 48.5 ± 13.6 (21 - 78 years old). 3 patients had bilateral ureteral stone. The rate of upper ureteral stones was 18.75%, middle: 21.87% and lower: 59.38%. Mean size of stones was 6.4 ± 2.1 mm in width and 11.2 ± 3.4 mm in length. The mean operative time was 40.72 ± 15.34 minutes (20 - 75 minutes). The complications during technical implemention: 11.11%, early complications: 9.36%. A sondle JJ-stent was observed in 31/61 cases (50.81%) and ureteral catheter was in 23/61 cases (37.70%). The success rate accounted for 95.07% (good: 83.60%, average: 11.47%); failure: 4.92%. Average hospital stay was 3.2 ± 1.4 days (2 - 6 days). * Key words: Ureteral stone; Pneumatic endoscopic ureterolithotripsy. ĐẶT VẤN ĐỀ chức năng thận nhanh nhất nếu không được xử trí kịp thời. Sỏi tiết niệu là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh lý tiết niệu, trong đó sỏi Điều trị sỏi NQ có thể là nội khoa, NQ chiếm 28 - 30%. Phần lớn sỏi NQ là ngoại khoa mổ mở kinh điển và đặc do sỏi thận di chuyển xuống, có thể một biệt phương pháp điều trị ít xâm lấn hoặc nhiều viên ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, ngày càng phát triển chiếm ưu thế vì 1/3 dưới, là nguyên nhân ảnh hưởng tới tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ cao. * Bệnh viện 4 Người phản hồi (Corresponding): Trương Quang Thắng (quangthang27@gmail.com) Ngày nhận bài: 01/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 13/02/2014 133
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Đặc biệt, phương pháp tán sỏi NQ qua - Đánh giá khả năng thực hiện và hiệu nội soi ngược dòng được áp dụng khá quả của kỹ thuật liên quan với vị trí, kích phổ biến, do kỹ thuật không quá phức thước mức độ ứ nước thận. tạp, hậu phẫu nhẹ nhàng, hồi phục nhanh - Đánh giá tai biến, biến chứng của tán và là phương pháp chỉ định tốt nhất cho sỏi qua nội soi NQ. sỏi NQ đoạn xa. Tuy vậy, phương pháp - Đánh giá kết quả của kỹ thuật: này vẫn có những tai biến và biến chứng nhất định nếu không tuân thủ chỉ định + Thành công: chia làm 3 mức độ: tốt kỷ thuật. (sỏi được tán vụn thành từng mảnh nhỏ 1 - 2 mm hoặc lấy ra hết, không có tai biến Tại Bệnh viện 4, chúng tôi đã triển khai biến chứng); trung bình (sỏi được tán vụn kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng nhưng có tổn thương xước niêm mạc hay xung hơi với ống soi cứng từ tháng 4 - chảy máu nhẹ); kém (tán được sỏi, nhưng 2012 nhằm: Đánh giá hiệu quả điều trị có tai biến chảy máu nặng hoặc thủng của phương pháp này. NQ, nhưng không phải chuyển phương ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP pháp điều trị). NGHIÊN CỨU + Thất bại: không đặt được ống soi, 1. Đối tƣợng nghiên cứu. không tiếp cận ống soi với sỏi, sỏi di 61 BN, trong đó 40 nam (65,57%), 21 chuyển lên bể thận hoặc tai biến nặng nữ (34,43%) được nội soi ngược dòng không thể tiếp tục thực hiện kỹ thuật, phải tán sỏi NQ bằng xung hơi tại Bệnh viện 4 chuyển mổ mở. từ 4 - 2012 đến 12 - 2013. - Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: kê y học. - BN được chẩn đoán sỏi NQ dựa trên * Phương tiện, kỹ thuật: X quang, siêu âm, UIV. - Phương tiện: - Kích thước sỏi < 2 cm + Hệ thống dàn mổ nội soi Karl-Storz. - Thận còn chức năng. + Ống soi NQ bán cứng đường kính * Tiêu chuẩn loại trừ: 9Fr 2 kênh. - BN có các bệnh lý rối loạn đông máu, + Máy tán sỏi xung hơi khí nén Karl- nhiễm khuẩn niệu. Storz (Đức). - Hẹp lòng NQ, u phì đại tuyến tiền liệt, - Giảm đau: tê tủy sống. hẹp niệu đạo, u bàng quang và các dị tật - Thao tác kỷ thuật: tư thế sản khoa, khác của đường tiết niệu không đặt được đặt máy qua niệu đạo, soi kiểm tra bàng máy. quang, tìm lỗ NQ, đưa ống soi tiếp cận - Biến dạng cột sống, viêm dính cứng sỏi, dùng que tán tán vụn sỏi < 3 mm, súc khớp háng. rửa NQ, đặt sonde JJ khi có tổn thương NQ, chảy máu, nhiều sỏi vụn, có sỏi thận 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. kèm theo. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU tiến cứu có định hướng. * Chỉ tiêu nghiên cứu: 1. Đặc điểm chung. - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. 135
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 - Giới: nam 40 BN (65,57%), nữ: 21 BN lần (1,57%) ở BN sỏi 1 bên NQ. Như vậy, (34,43%). Trong đó 3 BN nữ có sỏi 2 bên 60 BN đặt ống thành công. điều trị cùng một thì. * Phương pháp xử lý sỏi: - Tuổi trung bình: 48,5 ± 13,6 (21 - 78 - Tán sỏi thành công 61/64 vị trí tuổi), hay gặp nhất lứa tuổi 30 - 60. (95,32%). - Tiền sử sỏi: tán sỏi ngoài cơ thể cùng - Tán sỏi đơn thuần: 42/61 vị trí sỏi bên 4 BN (6,55%), mổ sỏi thận cùng bên (68,85%). 3 BN (4,91%), mổ sỏi NQ cùng bên 1 BN - Tán sỏi + gắp sỏi: 19/61 vị trí sỏi (1,64%). (31,15%). 2. Đặc điểm lâm sàng. - Không xử lý được 3/64 vị trí (3 BN = - Đau vùng mạn sườn thắt lưng: 61/61 4,68%), 1 BN do không đặt được ống soi, BN (100%); cơn đau quặn thận: 18 BN 2 BN do sỏi di chuyển lên bể thận khi tán (29,50%). đều chuyển mổ mở. - Đái buốt: 15 BN (24,59%), đái đục: - Đặt sonde JJ-stent 31/61 BN (50,81%); 11 BN (18,03%). đặt ống thông nhựa: 23/61 BN (37,7%). 3 BN sỏi NQ 2 bên chỉ đặt đặt JJ cả - Đái máu: 2 BN (3,27%), thận to: 2 BN 2 bên. (3,27%). * Thời gian tán sỏi (n = 61): < 30 phút: 3. Đặc điểm X quang và siêu âm. 32 BN (52,45%); 30 - 60 phút: 27 BN - Số lượng sỏi: 1 viên: 58 BN (44,26%); > 60 phút: 2 BN (3,29%). (95,08%), 2 viên: (mỗi NQ 1 viên) 3 BN Thời gian trung bình 40,72 ± 15,34 (4,92%). phút (20 - 75 phút), đa số có thời gian tán * Vị trí sỏi trên X quang (n = 64): sỏi < 60 phút. 1/3 trên: 12 BN (18,75%); 1/3 giữa: 5. Kết quả tán sỏi (n = 64). 14 BN (21,87%); 1/3 dưới: 38 BN (59,38%). Bảng 1: Tỷ lệ thành công của kỹ thuật - Kích thước sỏi: kích thước ngang liên quan đến kích thước sỏi. trung bình 6,4 ± 2,1 mm, kích thước dọc KÍCH 15 TỔNG trung bình 11,2 ± 3,4 mm. THƯỚC mm mm mm Như vậy, có 64 vị trí tán sỏi, trong đó, sỏi NQ phải: 56,25%, NQ trái: 43,75%. Thành 37 21 3 61 100% sỏi cản quang. công (100%) (91,30% (75%) (95,31%) - Mức độ thận ứ nước trên siêu âm: độ I: 31/64 BN (48,43%), độ II: 26/64 BN Thất 0 2 1 3 (40,63%), độ III: 7/64 BN (10,94%). bại (8,70%) (25%) (4,69%) - Chức năng thận trên UIV: tốt: 60,94%; Cộng 37 23 4 64 trung bình 32,81%; kém 6,25%. 4. Kỹ thuật nội soi NQ xử lý sỏi. Sỏi có kích thước < 10 mm có tỷ lệ * Đặt ống nội soi tiếp cận sỏi: thành công cao nhất. - Đặt ống nội soi tiếp cận sỏi: thành Bảng 2: Tỷ lệ thành công liên quan công: 63/64 lần (98,43%). Thất bại: 1/64 đến vị trí sỏi. 136
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 VỊ TRÍ 1/3 TRÊN 1/3 GIỮA 1/3 DƯỚI TỔNG 2/12 BN (16,17%), 1/3 giữa: 2/14 BN (14,28%), 1/3 dưới: 2/38 BN (5,26%). Thành 10 14 37 61 công (83,34%) (100%) (97,38%) - Kết quả kỷ thuật: thành công: 58/61 Thất 2 0 1 (2,62%) 3 BN (95,08%) với 61/64 (95,32%) vị trí sỏi. bại (17,66%) Thất bại chuyển mổ mở: 3/61 BN (4,68%) với 3 vị trí sỏi. Tổng 12 14 38 64 Tỷ lệ thành công gồm: tốt: 51/58 BN Thất bại ở vị trí 1/3 trên do sỏi di (79,31%), trung bình: 7/58 BN (20,69%), chuyển lúc tán, 1/3 dưới do không đặt không có kết quả kém. được ống soi NQ. - Thời gian nằm viện trung bình: Bảng 3: Tỷ lệ thành công liên quan 3,2 ± 1,4 ngày (2 - 6 ngày). đến mức độ ứ nước thận. MỨC ĐỘ ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III TỔNG BÀN LUẬN Ứ NƯỚC 1. Đặc điểm lâm sàng. Thành 31 25 5 (71,42%) 61 61 BN được tán sỏi có độ tuổi trung công (100%) (96,15%) bình 48,5 ± 13,6 (21 - 78) trong đó, 3 BN Thất bại 0 1 (3,85% 2 (28,57%) 3 có sỏi 2 NQ, như vậy, có 64 vị trí tán trong nghiên cứu này. Độ tuổi gặp nhiều Cộng 31 26 7 64 nhất từ 30 - 60, nam nhiều hơn nữ là do Cả 2 trường hợp thận ứ nước độ III, đặc thù của bệnh viện quân đội. Theo sỏi đều di chuyển lên bể thận khi tán Dương Văn Trung, tán sỏi NQ qua nội soi (p < 0,005). ngược dòng ở nữ thuận lợi hơn nam [6], - Các tai biến biến chứng sớm: do niệu đạo nữ ngắn, chúng tôi đồng quan điểm với nhận định này. + Tai biến: 7 BN (11,11%), gồm 2 BN Triệu chứng chính khiến BN phải đi sỏi di chuyển lên bể thận, 5 BN tổn khám bệnh là đau vùng mạn sườn thắt thương niêm mạc. Trong đó, sỏi 1/3 trên: lưng cùng bên, trong đó, đau quặn thận 3/12 BN (25%), 1/3 giữa: 2/14 BN (14,28%), chiếm 29,50%. Theo Trần Quán Anh, đau 1/3 dưới: 2/38 BN (5,26%). Không gặp vùng mạn sườn thắt lưng là triệu chứng thủng NQ. chính của sỏi NQ, cơn đau quặn thận + Biến chứng: 6 BN (9,37%): đái máu xuất hiện khi sỏi di chuyển hoặc viêm phù nhẹ 3 BN, đau quặn thận sau mổ: 1 BN, nề gây tắc niệu NQ cấp tính [1]. sốt sau mổ: 3 BN. Trong đó, sỏi 1/3 trên: 2. X quang và siêu âm. 137
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Theo Trần Quán Anh (2002) [1], chẩn - Có 2 phương pháp chúng tôi áp đoán sỏi NQ chủ yếu dựa vào chẩn đoán dụng, tán sỏi thành những mảnh nhỏ từ hình ảnh như: siêu âm, X quang, UIV, đối 1 - 2 mm để sỏi tự đào thải ra ngoài và với trường hợp khó, cần chụp CT-scanner. tán sỏi thành mảnh nhỏ kết hợp gắp mảnh sỏi lớn ra ngoài sau khi tán (những Sỏi 1/3 dưới chiếm tỷ lệ cao nhất, vì trường hợp gắp sỏi đơn thuần không nằm lúc mới thực hiện kỹ thuật chưa quen, trong nghiên cứu này). Đa số thực hiện nên chúng tôi chủ yếu lựa chọn sỏi vị trí tán sỏi thành từng mảnh nhỏ (68,85%) để thấp dễ thực hiện hơn, về sau chúng tôi sỏi tự đào thải, chỉ có 31,15% tán sỏi kết áp dụng cả sỏi 1/3 trên. Theo Trần Quán hợp gắp sỏi, tuy nhiên, kiểm tra sau tán Anh, khi mới thực hiện kỹ thuật, nên chọn 1 tháng, tất cả sỏi đã đào thải ra ngoài. chỉ định cho sỏi 1/3 dưới, khi thành thạo Như vậy, nếu tán được sỏi nhỏ, không mở rộng cho sỏi 1/3 trên, 1/3 giữa [1]. nhất thiết phải gắp mảnh vì sẽ kéo dài Số lượng sỏi: đa số là sỏi 1 viên thời gian phẫu thuật và đôi khi gây tổn (95,08%), sỏi 2 viên ở 2 NQ chiếm thương niêm mạc. 4,92%, tương đương với kết quả nghiên Theo Hội Tiết niệu Mỹ (1997), nếu sỏi cứu của Nguyễn Quang, Dương Văn NQ > 10 mm, tán sỏi nội soi có ưu thế Trung và Hoàng Long [4, 5, 6]. Chúng tôi hơn tán sỏi ngoài cơ thể, nên chỉ định tán không chọn sỏi nhiều viên 1 bên vì dễ có sỏi nội soi ngược dòng khi sỏi ≤ 15 mm nguy cơ sỏi phía trên trôi lên thận trong [9]. Trong thời gian đầu chúng tôi áp dụng quá trình tán, đối với sỏi ở 2 NQ, chúng tán sỏi cho sỏi có kích thước nhỏ, sỏi NQ tôi gặp 3 BN và cả 3 đều là sỏi 1/3 dưới đoạn xa. Sau này, kỹ thuật hoàn thiện và thực hiện thành công. hơn, chúng tôi áp dụng cho sỏi kích 3. Kỹ thuật nội soi ngƣợc dòng tán thước lớn và sỏi NQ đoạn gần, tuy nhiên, sỏi. đối với sỏi 1/3 trên, sỏi kích thước lớn > 15 mm, chúng tôi ít áp dụng vì thời gian - Đặt ống soi NQ tiếp cận sỏi thành tán lâu, có nhiều viêm dính, dễ tổn công là một bước quyết định thành công thương niêm mạc khi tán. Nghiên cứu của kỷ thuật. Nhiều trường hợp không đặt của Hoàng Long cho thấy sỏi 1/3 trên: được ống vào lỗ NQ hoặc vào nhưng 46,4%, Dương Văn Trung là 40,06% [4, 6]. không tiếp cận được sỏi, do NQ bị hẹp, gấp khúc, phải chuyển phương pháp điều Tán sỏi NQ 2 bên cùng thì là một kỹ thuật ít xâm hại nhất và rất có hiệu quả trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có đối với BN, giúp giảm thời gian nằm viện 1 vị trí (1,57%) không đặt được ống soi và phục hồi nhanh [3]. Trong nghiên cứu, do không tìm thấy lỗ NQ, mặc dù có tiêm 3 BN được thực hiện đồng thời và cho kết lợi tiểu để xác định. Tỷ lệ này cũng tương quả rất tốt. đương với nghiên cứu của Hoàng Long [4]. 138
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Đặt ống thông NQ sau tán: theo Hội tôi chưa gặp trường hợp nào thủng NQ. Tiết niệu Mỹ, chỉ định đặt nòng NQ sau Với sỏi NQ 1/3 trên, việc đặt ống và tán tán sỏi, bao gồm: tổn thương NQ, hẹp sỏi thường khó khăn hơn, vì thế tai biến NQ, suy thận, còn mảnh lớn, thận đơn và biến chứng cũng gặp nhiều hơn. độc [7]. Chúng tôi có xu hướng mở rộng chỉ định đặt nòng NQ, cụ thể đặt JJ-stent Kết quả tán sỏi thành công 58/61 BN cho 31/61 BN (50,08%), đặt ống thông (95,08%) với 61/64 vị trí sỏi (95,31%), Plastique NQ: 23/61 BN (37,7%), chỉ 7 trong đó: tốt 79,31%, trung bình 20,69%, trường hợp không đặt là do sỏi được lấy không có kết quả xấu. hết sau tán, không có hẹp hay tổn thương Thất bại 3/61 BN với 3 vị trí sỏi, trong NQ, BN ở xa. Hoàng Long cũng đặt ống đó, 2 trường hợp sỏi di chuyển lên thận. plastique như chúng tôi [4]. Kết quả này cũng tương đương với các Thời gian xử lý sỏi trung bình của tác giả có cùng cơ chế [4, 6]. chúng tôi là 40,72 ± 15,34 phút (20 - 75 phút), dài hơn so với các tác giả có cùng KẾT LUẬN cơ chế tán sỏi [4, 5]. Điều này có thể là - 100% BN có đau vùng mạn sườn thắt do chúng tôi mới triển khai kỷ thuật nên lưng, 100% sỏi cản quang, đa số là 1 viên chưa thành thạo. (95,08%), chỉ có 4,92% sỏi 2 viên ở 4. Kết quả thực hiện kỹ thuật. 2 NQ. Sỏi 1/3 dưới chiếm tỷ lệ nhiều nhất (59,38%), sỏi 1/3 giữa: 21,87%, 1/3 trên: Hiệu quả tán sỏi giảm tương quan tỷ lệ 18,75%. thuận với mức độ tắc nghẽn gây giãn ứ nước thận và vị trí sỏi ở cao. Với sỏi NQ - Đặt ống soi NQ thành công 98,43%, ở cao, thận giãn ứ nước nhiều, khi tán 1 trường hợp không đặt được ống soi hiệu quả sẽ thấp, kèm theo nguy cơ sỏi NQ. Thời gian tán sỏi trung bình 40,72 ± hoặc mảnh sỏi di chuyển lên thận. Ở 15,34 phút. nghiên cứu của chúng tôi, cả 2/12 vị trí (17,66%) sỏi 1/3 trên có thận ứ nước độ - Áp dụng tán sỏi nội soi NQ ngược III, khi đưa ống tiếp cận sỏi, sỏi di chuyển dòng bằng ống soi cứng và nguồn tán cơ lên thận cao hơn so với nhiều tác giả [4, học khí nén có giá trị cao trong điều trị sỏi 6] là do chúng tôi thiếu kinh nghiệm trong NQ. Đây là phương pháp an toàn, hiệu cố định và tán sỏi cũng như lựa chọn BN. quả cao, tỷ lệ thành công cao (95,08%), trong khi chi phí thấp. Tai biến và biến Tai biến, biến chứng: tai biến do tán chứng chiếm tỷ lệ nhỏ. sỏi 1/3 trên chiếm tỷ lệ cao nhất (3/12 BN = 25%) gồm 2 BN sỏi trôi lên thận, thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO nhất là 1/3 dưới (2/38 BN = 5,26%), tương đương với tỷ lệ tai biến của Trần 1. Trần Quán Anh. Sỏi NQ. Bệnh học Các và Aridogan [2, 8]. Tuy nhiên, chúng ngoại khoa. Tập 2. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2002, tr.140-145. 139
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 2. Trần Các và CS. Kết quả nội soi tán sỏi 6. Dương Văn Trung và CS. Đánh giá kết NQ bằng xung hơi ở 235 BN sỏi NQ. Tạp chí Y quả và biến chứng trong tán sỏi NQ nội soi dược học Lâm sàng 108. 2009, 4 (3), tr.75-78. ngược dòng tại Bệnh viện Bưu điện 1, Hà Nội. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2006, số 31, 3. Trần Văn Hinh. Điều trị sỏi NQ bằng tr.297-232. phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng. Bệnh sỏi tiết niệu. 2013, tr.327-345. 7. American Urological Association. Guidline for the management of ureteral calculi. Baltimore. 4. Hoàng Long và CS. Đánh giá kết quả USA. 2007. phẫu thuật tán sỏi NQ nội soi ngược dòng bằng xung hơi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 8. Adriogan I.A, Zeren S, Bayazit Y, Soyupak Hội nghị Khoa học Mê Kông mở rộng. Đại học B, Doran S. Complications of pneumatic Y Hà Nội. 2012. ureterolithotripsy in the early postoperative period. J.Endourol. 2005 Jan-Feb, 19 (1), pp.50-53. 5. Nguyễn Quang và CS. Một số nhận xét về tình hình điều trị sỏi NQ ngược dòng và 9. Segura JW, Premingger GM, Assimos DG. tán sỏi bằng lithoclast tại Khoa Tiết niệu Bệnh Ureteral stones clinical guidelines panel summary viện Việt Đức. Tạp chí Y học Thực hành. report on the management of ureteral calculi. 2004, số 491, tr.501-504. The Americal Urological Association. J Urol. 1997, 158 (5), pp.25-31. 140
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 141