Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương cũ gân gấp vùng II bàn tay hai thì

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương cũ gân gấp vùng II bàn tay hai thì

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐÁNH GIÁ K ẾT QU Ả ĐIỀU TR Ị PH ẪU THU ẬT TỔN TH ƯƠ NG C Ũ GÂN G ẤP VÙNG II BÀN TAY HAI THÌ Lưu Danh Huy*; Ph ạm Đă ng Ninh**; V ũ Nh ất Định** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá k ết qu ả điều tr ị ph ẫu thu ật tổn th ươ ng gân g ấp c ũ vùng II hai thì b ằng k ỹ thu ật đặt ống tráng silicon. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả trên 33 b ệnh nhân (BN) v ới 46 ngón tay có t ổn th ươ ng gân g ấp c ũ vùng II bàn tay được ph ẫu thu ật ghép gân g ấp hai thì theo k ỹ thu ật c ủa Hunter t ừ 2010 - 2015 t ại Viện Ch ấn th ươ ng Chỉnh hình, B ệnh vi ện Hữu Ngh ị Vi ệt Đức. Kết qu ả: th ời gian m ổ sau t ổn th ươ ng (thì m ột) là 15,64 tu ần. 33 ngón tay được t ạo hình l ại ròng r ọc (A2, A4 ho ặc c ả A2, A4) b ằng m ảnh ghép gân g ấp nông. Đường kính ống tráng silicon trung bình 11,94F. 1/46 ngón tay nhi ễm trùng l ộ silicon sau m ổ thì m ột. Gân ghép là gân gan tay dài s ử d ụng trong 43/45 ngón tay v ới chi ều dài và r ộng trung bình: 17,37 mm; 2,3 mm. Qua theo dõi trên 1 n ăm d ựa vào thang điểm Strickland, chúng tôi đạt k ết qu ả sau: r ất t ốt: 7/45 ngón (15,55%); t ốt: 27 ngón (60%); trung bình: 11 ngón (24,45%). Kết lu ận: điều tr ị th ươ ng tích c ũ gân g ấp vùng II bàn tay v ới k ỹ thu ật Hunter, s ử d ụng ống tráng silicon b ước đầu mang l ại k ết qu ả kh ả quan v ới t ỷ l ệ r ất t ốt và tốt 75,55%. * T ừ khóa: Tổn th ươ ng gân g ấp vùng II; Ghép gân g ấp hai thì; Đặt silicon ống ngón tay. The Outcome of Surgical Treatment of Two-Stage Flexor Tendon Reconstruction Summary Objectives: To evaluate the outcome treatment of zone II late flexor tendon injury with coated silicone tube technique. Subjects and methods: A descriptive study on thirty-three patients whose fourty-six fingers had zone II flexor tendor injury. These patients were performed two- stage tendon-grafting according to Hunter’s procedure from 2010 to 2015. Results: The operation time after injury (stage I) was 15.64 weeks. 33 fingers had been pulley reconstruction (A2, A4 or both A2, A4). The average diameter of silicone coated pipe was 11,94 F. One out of 46 fingers was subjected to infection (stage 1). PL tendon graft used in the 43/45 fingers. Average length and width was 17.37 mm and 2.3 mm, respectively. During one follow-up year, the results were assessed based on the Strickland’s scale: very good: 7/45 fingers (15.55%); good: 27 fingers (60%); medium: 11 fingers (24.45%). Conclusion: The two-stage technique is a useful, effective method of reconstruction of flexor tendon. Treatment of old tendon injury in zone II with Hunter technique, using silicon-coated tubes initially brought positive results: excellent and good: 75.55%. Two-stage flexor tendon reconstruction is a challenging method that is successful for the reconstruction of servely damaged flexor tendons. * Key words: Zone II flexor tendon injury; Two-stage flexor tendon reconstruction; Silicone tube technique. * B ệnh vi ện H ữu ngh ị Vi ệt Đức ** Bệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Lưu Danh Huy (huygo78@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 20/11/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 10/01/2017 Ngày bài báo được đă ng: 18/01/2017 139
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ các tác gi ả th ực hi ện ghép gân m ột thì ho ặc hai thì. Ph ươ ng pháp ghép gân m ột Vết th ươ ng bàn tay là m ột trong nh ững thì th ường áp d ụng trong tr ường h ợp v ẫn th ươ ng t ổn th ường g ặp trong các v ết còn c ấu trúc c ủa ròng r ọc. Ph ươ ng pháp th ươ ng ở chi trên. T ại Pháp, m ỗi n ăm có ghép gân hai thì được áp d ụng đối v ới kho ảng n ửa tri ệu ng ười b ị th ươ ng tích các tr ường h ợp đến mu ộn, đoạn gân bàn tay. Ở Vi ệt Nam, t ỷ l ệ này ngày càng ngo ại vi b ị thoái hóa n ặng dính ch ặt vào gia t ăng. T ại B ệnh vi ện H ữu Ngh ị Vi ệt ống ngón tay, các ròng r ọc c ần ph ải t ạo Đức, n ăm 1994 có 294 BN b ị th ươ ng tích hình l ại. Ở Vi ệt Nam, nh ững công trình bàn tay được điều tr ị t ại Khoa Ch ấn nghiên c ứu v ề ph ẫu thu ật bàn tay ch ưa th ươ ng Chỉnh hình; t ừ tháng 1 - 1993 đến nhi ều. Nh ằm góp ph ần nâng cao hi ệu qu ả 10 - 1996 có 187 BN đứt gân g ấp [2]; điều tr ị t ổn th ươ ng gân g ấp t ới mu ộn trong g ần 4 n ăm (1998 - 2002) có 77 BN vùng II bàn tay, chúng tôi nghiên c ứu đề tổn th ươ ng gân g ấp vùng II được ph ẫu tài này nh ằm: Đánh giá k ết qu ả điều tr ị thu ật n ối gân thì đầu [4]. Vi ệc điều tr ị đứt ph ẫu thu ật t ổn th ươ ng gân g ấp c ũ vùng II gân g ấp bàn tay khá ph ức t ạp, đặc bi ệt bàn tay hai thì. ổ ươ ấ ở ố t n th ng gân g p vùng ng ngón tay ch ật h ẹp có c ả gân g ấp nông và sâu. Đối ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP với t ổn th ươ ng m ới, Bunnell ch ủ tr ươ ng NGHIÊN C ỨU cắt l ọc và khâu da để làm li ền v ết th ươ ng, sau đó th ực hi ện ghép gân. Vì theo ông, 1. Đối t ượng nghiên c ứu. khâu gân k ỳ đầu ho ặc k ỳ đầu trì hoãn t ại 33 BN (46 ngón tay) được ch ẩn đoán vùng này đạt k ết qu ả kém do dính gân. và điều tr ị ph ẫu thu ật t ổn th ươ ng gân g ấp Tuy nhiên, sau Bunnell nhi ều công trình đến mu ộn vùng II hai thì b ằng k ỹ thu ật đặt nghiên c ứu th ực hi ện khâu gân k ỳ đầu ống tráng silicon t ại Khoa Ch ấn th ươ ng ho ặc k ỳ đầu trì hoãn cho k ết qu ả kh ả Ch ỉnh hình 1, B ệnh vi ện H ữu Ngh ị Vi ệt quan. Gân g ấp vùng II bàn tay còn g ọi là Đức t ừ 2010 - 2015. vùng c ấm được tính t ừ ch ỗ gân g ấp nông * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: BN được ch ẩn và sâu chui vào ho ạt d ịch cho đến n ơi đoán t ổn th ươ ng gân g ấp vùng II bàn tay bám t ận gân g ấp nông ở gi ữa đốt 2 ngón đến mu ộn, h ệ th ống ròng rọc t ổn th ươ ng tay. Ở vùng này, gân n ằm trong ống x ơ nặng không còn ch ỉ định ghép gân m ột thì sợi. Chính vì v ậy, có nhi ều khó kh ăn v ề kỳ 2. Các kh ớp bàn ngón, liên đốt ngón kỹ thu ật khâu n ối c ũng nh ư luy ện t ập sau mềm m ại. mổ. Hi ện nay đối v ới t ổn th ươ ng m ới t ại * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: t ổn th ươ ng gân vùng ống ngón tay, khâu gân k ỳ đầu ho ặc gấp do b ệnh lý (viêm ho ại t ử gân, viêm kỳ đầu trì hoãn được áp d ụng ph ổ bi ến [1, lao bao gân), t ổn th ươ ng x ươ ng và kh ớp 4]. Đối v ới t ổn th ươ ng đứt gân g ấp vùng nặng và có d ấu hi ệu nhi ễm trùng v ết ống ngón tay đến mu ộn, ở k ỳ hai không th ươ ng. còn kh ả n ăng khâu n ối do 2 đầu gân b ị thoái hóa co rút lên cao. Do v ậy, để ph ục 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. hồi c ần th ực hi ện ph ẫu thu ật ghép gân. Nghiên c ứu mô t ả ti ến c ứu lâm sàng Căn c ứ vào t ừng t ổn th ươ ng c ụ th ể mà cắt ngang không đối ch ứng. S ử d ụng k ỹ 140
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 thu ật t ập luy ện sau m ổ c ủa Duran [8]. đảm b ảo ch ắc ch ắn. Kéo đầu trung tâm Đánh giá k ết qu ả điều tr ị d ựa vào b ảng của silicon t ại vùng c ổ tay để xác định độ phân lo ại góc v ận động ch ủ động sau m ổ tr ượt trong ròng r ọc và kho ảng v ận động gân g ấp bàn tay c ủa Strickland. của ngón c ũng nh ư d ấu hi ệu “dây cung” của gân để x ử lý. Ph ải đảm b ảo silicon 3. Ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật. tr ượt d ễ dàng và không b ị k ẹt khi ngón * Thì một: r ạch da gan ngón tay theo tay g ấp th ụ động. Đầu trung tâm c ủa ống các đường r ạch zigzag để b ộc l ộ toàn b ộ để t ự do gi ữa 2 l ớp gân g ấp nông và sâu. gân g ấp c ủa ngón t ổn th ươ ng và kéo dài * Kỹ thu ật t ạo ròng r ọc: vi ệc quy ết định xu ống vùng c ơ giun bám ở gan tay. Có tái t ạo ròng r ọc được quy ết định trong th ể s ử d ụng l ại các đường r ạch da, v ết ph ẫu thu ật, dùng các d ụng c ụ để nong th ươ ng c ũ ho ặc không. B ộc l ộ toàn b ộ h ệ th ống ròng r ọc (c ả th ươ ng t ổn và không). ròng r ọc b ị x ẹp và dính vào x ươ ng ho ặc Lấy b ỏ gân g ấp sâu, đầu ngo ại vi để l ại gân g ấp. Các tr ường h ợp ròng r ọc b ị phá 1 cm chi ều dài bám t ận vào n ền đốt xa để hủy n ặng, m ất c ấu trúc, s ử d ụng m ảnh cố định đầu ngo ại vi c ủa silicon, ph ần gân g ấp nông để tái t ạo và ưu tiên cho A2 trung tâm c ủa gân g ấp sâu c ắt b ỏ t ới và A4. Khâu c ố định m ảnh gân g ấp nông ngoài ống ngón tay. C ắt b ỏ gân g ấp nông vào ph ần m ềm và nh ững di tích còn l ại tại điểm bám t ận, c ần chú ý b ảo v ệ bao của ròng r ọc c ũ ở 2 bên đốt ngón tay. kh ớp và t ầm ngang gan tay t ại kh ớp liên * Sau m ổ thì m ột: đặt n ẹp c ẳng bàn tay đốt g ần. Ph ần trung tâm c ủa gân g ấp phía sau v ới c ổ tay g ấp 35 0, kh ớp bàn nông có th ể s ử d ụng để t ạo hình ròng ngón 60 - 70 0, các kh ớp liên đốt ngh ỉ ở t ư rọc. T ại thì này có th ể gi ải phóng các bao th ế du ỗi. V ận động th ụ động th ực hi ện t ừ kh ớp, dây ch ằng bên kh ớp liên đốt khi b ị ngày th ứ 2 sau m ổ. Kho ảng th ời gian bi ến d ạng g ấp c ủa ngón tay. Đường r ạch gi ữa các thì là th ời gian c ần thi ết cho lành da th ứ 2 được r ạch t ại c ổ tay phía b ờ tr ụ. vết th ươ ng và hình thành “ ống tr ượt” Kích c ỡ c ủa ống tráng silicon kho ảng 10 - xung quanh silicon, th ường là 3 tháng. 14F, kích c ỡ này g ần v ới kích c ỡ c ủa gân Tập luy ện tích c ực các kh ớp để đạt ghép l ựa ch ọn. Khi đặt qua h ệ th ống ròng kho ảng v ận động th ụ động đầy đủ. rọc, ống silicon ph ải tr ượt m ột cách d ễ * Thì hai: rạch da theo s ẹo c ũ ở vùng I dàng. Xác định s ự có m ặt c ủa h ệ th ống và vùng V bàn tay để b ộc l ộ silicon, l ựa ròng r ọc, đòi h ỏi ít nh ất ph ải t ồn t ại ròng ch ọn gân ghép, khâu gân ghép b ằng m ũi rọc A2 và A4, ròng r ọc ph ải đủ kho ẻ và khâu xuyên x ươ ng c ố định vào n ền móng không c ản tr ở ống tr ượt trong đó. Kéo và ph ần còn l ại c ủa gân g ấp sâu, kéo đầu đầu trung tâm c ủa silicon t ừ vùng gan tay trung tâm xu ống vùng V và khâu v ới gân lên vùng c ổ tay và đặt t ự do ở gi ữa hai lớp gân g ấp nông và sâu. Ph ần ngo ại vi gấp sau t ại đây b ằng k ỹ thuật Pulvertaft. của silicon được kéo qua ròng r ọc và * Sau m ổ thì hai: đặt n ẹp c ẳng bàn tay khâu vào điểm bám t ận c ủa gân g ấp sâu, cổ tay ở t ư th ế trung gian, kh ớp bàn ngón dùng các m ũi khâu ch ỉ prolen v ới k ỹ thu ật gấp 45 0 và liên đốt ngón ở t ư th ế c ơ hình s ố 8, có th ể khâu t ăng c ường các năng. S ử d ụng các bài t ập ph ục h ồi ch ức mũi r ời gi ữa silicon và màng x ươ ng để năng c ủa Duran [8]. 141
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đặc điểm chung. Có 29 BN nam, 4 BN n ữ với độ tu ổi trung bình 30,7 (18 - 56 tu ổi), trong độ tu ổi lao động (20 - 40 tu ổi): 72,73%. Nguyên nhân ch ủ y ếu là tai n ạn lao động: 22 BN (66,678%), tai n ạn sinh ho ạt: 11 BN (33,33%). 2. Đặc điểm lâm sàng. Ch ủ y ếu g ặp ở tay ph ải (22 BN); tay trái: 11 BN. Ngón 3 và ngón 4 có t ần su ất t ổn th ươ ng cao nh ất (33/46 ngón tay). Tình tr ạng ph ần m ềm: 18 BN được khâu da có s ẹo mềm m ại kh ớp v ận động th ụ động h ết t ầm, 15 BN đã x ử trí ở các tuy ến (can thi ệp gân) có tình tr ạng x ấu co kéo, ảnh h ưởng v ận động th ụ động. * Ph ẫu thu ật thì m ột: Bảng 1: Th ời gian t ừ khi b ị t ổn th ươ ng đến khi ph ẫu thu ật thì m ột. Th ời gian t ừ khi b ị t ổn th ươ ng đến khi ph ẫu thu ật n % ≤ 12 tu ần 22 66,67 > 12 - 24 tu ần 6 18,18 > 24 tu ần 5 15,15 Tổng 33 100,00 X ± SD 15,64 ± 13,61 Min - max = 6 - 64 Bảng 2: Tổn th ươ ng ròng r ọc. Tổn th ươ ng ròng r ọc n % Hẹp, x ơ dính (b ảo t ồn) 16 34,78 A2 17 36,96 Rách, m ất c ấu trúc A4 3 6,52 (t ạo hình) A2, A4 10 21,74 Tổng 46 100,00 Bảng 3: Kích c ỡ ống tráng silicon. Kích c ỡ ống (F) Ngón n X ± SD Min - max Ngón 1 2 12 0 Ngón 2 6 12 ± 1,26 10 - 14 Ngón 3 16 12,63 ± 1,2 10 - 14 Ngón 4 17 11,88 ± 0,49 10 - 12 Ngón 5 5 10,4 ± 0,89 10 - 12 Chung 46 11,94 ± 0,97 10 -14 Tỷ l ệ nhi ễm trùng: 1/46 ngón (0,02%). 142
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 * Ph ẫu thu ật thì hai: - Th ời gian gi ữa ph ẫu thu ật thì m ột và thì hai: ≤ 12 tu ần: 18 BN (54,55%); > 12 - 24 tu ần: 14 BN (42,42%); > 24 tu ần: 1 BN (3,03%) Sử d ụng gân ghép: 43/45 ngón tay s ử d ụng gân ghép là gân gan tay dài; 2 ngón s ử dụng gân ghép là gân du ỗi ngón chân. Bảng 4: Kích c ỡ gân ghép (gân gan tay dài). Dài Rộng Ngón n X ± SD Min - max X ± SD Min - max Ngón 1 2 17,10 ±0,14 17 - 17,2 3,55 ± 0,35 3,3 - 3,8 Ngón 2 5 17,94 ± 1,33 16,2 - 19,4 3,92 ± 0,52 3,2 - 4,5 Ngón 3 16 17,44 ± 1,10 14 - 19,3 3,78 ± 0,49 2,4 - 4,6 Ngón 4 17 17,12 ± 1,02 14,2 - 18,3 3,65 ± 0,45 2,3 - 4,2 Ngón 5 5 16,96 ± 0,82 16,3 - 18,2 3,74 ± 0,11 3,6 - 3,9 Gan tay dài 43 17,37 ± 1,07 14 - 19,4 3,77 ± 0,39 2,3 - 4,6 * K ết qu ả sau m ổ (n = 45): Trung bình: 11 BN (24,45%); t ốt: 27 BN (60,00%); r ất t ốt: 7 BN (15,55%). Bảng 5: Kết qu ả chung 4 ngón dài liên quan x ử trí ròng r ọc. Kết qu ả chung Nong A2 A4 A2, A4 Tổng p 4 ngón n % n % n % n % n % Trung bình 2 14,29 6 37,50 0 0 3 30,00 11 25,58 Tốt 7 50,00 10 62,50 2 66,67 7 70,00 26 60,47 0,21 Rất t ốt 5 35,71 0 0 1 33,33 0 0 6 13,95 Tổng 14 100 16 100 3 100 10 100 43 100 BÀN LU ẬN rọc nên thu ận l ợi cho vi ệc ghép gân m ột thì. Theo Kleinert và CS, sau 4 tu ần b ị t ổn 1. Th ời điểm ph ẫu thu ật thì m ột. th ươ ng mà gân g ấp không được khâu Theo nghiên c ứu c ủa V ũ H ải Nam [1], nối, vi ệc ph ẫu thu ật ph ục h ồi ph ổ bi ến là th ời điểm t ừ khi b ị đứt gân t ại vùng II t ới ghép gân m ột thì. Theo Liu T.K [12], th ời khi được ph ẫu thu ật ghép gân g ấp sâu gian t ừ khi b ị t ổn th ươ ng t ới khi ph ẫu một thì là 4 - 14 tu ần, trung bình 9 tu ần, thu ật ghép gân m ột thì t ừ 4 - 14 tu ần, trong đó t ừ 8 - 12 tu ần có 10/32 BN. T ại trung bình 8,5 tu ần, đạt k ết qu ả t ốt 80%. th ời điểm này, các gân ch ưa b ị thoái hóa Bekir Atik [6] t ừ 2009 - 2011 đã m ổ 17 nặng, đặc bi ệt ròng r ọc ch ưa b ị t ổn BN ghép gân vùng II hai thì, th ời gian th ươ ng n ặng, không phải t ạo hình ròng trung bình cho l ần ph ẫu thu ật thì m ột là 143
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 11,8 tu ần (2 - 36 tháng). Theo Unglaub, th ươ ng ho ặc do l ần ph ẫu thu ật tr ước, th ời điểm trung bình ph ẫu thu ật thì m ột vi ệc t ạo hình được đặt ra, lúc đó ph ươ ng trong ghép gân hai thì ngón 1 là 26 tháng pháp ghép gân hai thì c ần cân nh ắc. H ầu (0,5 - 156 tháng) đem l ại k ết qu ả t ốt và r ất hết các tác gi ả đều cho r ằng sau 3 tháng tốt (phân lo ại Buck-Gramcko) là 44%. vết th ươ ng gân g ấp vùng II không được Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, th ời xử trí, h ệ th ống ròng r ọc s ẽ b ị x ơ dính gian trung bình t ừ khi t ổn th ươ ng đến m ổ ho ặc m ất c ấu trúc. Vũ H ải Nam [1] trong thì m ột là 15,64 tu ần, 5/33 BN m ổ sau ghép gân m ột thì k ỳ 2 phát hi ện th ươ ng 24 tu ần. K ết qu ả t ốt và r ất t ốt: 23/45 ngón tổn ch ủ y ếu ở các ròng r ọc chéo C1: trong th ời điểm m ổ thì m ột trong vòng 46/49 ngón; C2: 44/49 ngón; C3: 47/49 12 tu ần. ngón; A3: 31/49 ngón. Nghiên c ứu c ủa chúng tôi, 65,22% BN có ngón tay rách Theo nghiên c ứu c ủa nhi ều tác gi ả, mất c ấu trúc c ủa ròng r ọc c ần được tái sau 14 tu ần các gân và ròng r ọc b ị thoái tạo A2, A4 ho ặc c ả hai, liên quan t ới th ời hóa n ặng, dính ch ặt v ới nhau thành m ột điểm ph ẫu thu ật mu ộn ho ặc nh ững l ần kh ối, th ậm chí gân đã b ị x ơ teo, các ròng mổ tr ước đó gây tổn th ươ ng ròng r ọc. rọc không còn c ấu trúc và ch ức n ăng. Khi đó không còn ch ỉ định ghép gân m ột thì, 4. Tái t ạo ròng r ọc. cần ghép gân hai thì để tái t ạo ròng r ọc. Tái t ạo ròng r ọc đều c ần thi ết sau t ổn th ươ ng gân g ấp ho ặc ít g ặp h ơn sau ròng 2. Th ời điểm ph ẫu thu ật thì hai. rọc rách kín. D ấu hi ệu “dây cung” xu ất Bekir Atik [6] th ực hi ện ph ẫu thu ật thì hi ện đòi h ỏi ph ải điều tr ị ph ẫu thu ật t ạo hai sau thì m ột trung bình 11,8 tu ần (10 - hình ròng r ọc để l ấy l ại c ơ sinh h ọc đầy 16 tu ần). Unglaub th ực hi ện ghép gân đủ c ủa h ệ th ống gân g ấp. Các nghiên gấp dài ngón 1 cho 16 BN sau 8 tu ần. cứu c ơ sinh h ọc cho th ấy ròng r ọc A2 và Alexandros [5] th ực hi ện trên 21 ngón tay, A4 là ròng r ọc then ch ốt, có ý ngh ĩa quy ết ghép gân thì hai th ực hi ện sau ít nh ất đị nh ch ống l ại d ấu hi ệu “dây cung” khi 3 tháng. Trong nghiên c ứu này, 45 ngón gấp ngón tay [9, 10]. tay được ghép gân thì hai đều th ực hi ện Vi ệc tái t ạo l ại ròng r ọc A2 và A4 s ẽ tại th ời điểm ít nh ất 3 tháng. Các tác gi ả đảm b ảo được 2 y ếu t ố: l ấy l ại góc g ấp đều cho r ằng trên th ực nghi ệm và lâm bình th ường c ủa kh ớp và gi ữ được gân sàng, th ời gian 3 tháng đủ để t ạo thành không b ị “tr ật” h ơn là tái t ạo các ròng r ọc đường h ầm cho gân tr ượt. khác. M ỗi ròng r ọc c ần được t ạo hình l ại 3. T ổn th ươ ng ròng r ọc. ít nh ất 5 mm giúp cho gi ữ v ững gân g ấp Đánh giá trong m ổ ch ức n ăng c ủa gần v ới trung tâm c ủa kh ớp xoay. Đối v ới ròng r ọc khi s ửa ch ữa gân g ấp t ới mu ộn ngón 1, d ấu hi ệu “dây cung” xu ất hi ện khi tại vùng ống ngón tay là điểm c ốt y ếu. V ới tổn th ươ ng c ả ròng r ọc A1 và C, m ột ph ươ ng pháp ghép gân m ột thì, t ất c ả mình ròng r ọc A2 còn nguyên không đủ ròng r ọc c ần b ảo t ồn t ối đa để t ăng gi ữ cho c ơ sinh h ọc g ấp c ủa ngón cái cường kh ả n ăng nuôi d ưỡng gân g ấp. Khi bình th ường. Các tác gi ả đề ngh ị m ột hệ th ống ròng r ọc m ất các c ấu trúc do t ổn trong 2 ròng r ọc A1 và C c ần được tái t ạo 144
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ho ặc c ả 2. N ếu m ột trong hai ròng r ọc này ch ức n ăng g ấp c ủa c ổ tay không b ị ảnh ch ỉ b ị t ổn th ươ ng, c ần cân nh ắc vi ệc tái hưởng). Gân gan chân gày c ũng hay tạo vì có th ể không c ần thi ết [9, 10]. được s ử d ụng, vì gân này dài, m ỏng ch ắc Có nhi ều ph ươ ng pháp t ạo hình ròng và d ễ l ấy. Có th ể l ấy đoạn gân ghép dài rọc được mô t ả nh ư m ảnh ghép t ự do. nên phù h ợp khi c ần ph ục h ồi gân g ấp Bunnel mô t ả s ử d ụng m ảnh gân ghép t ự nhi ều ngón tay. Gân gan tay dài và gan do để tái t ạo l ại ròng r ọc A2 và A4, có th ể chân gày g ặp ở 85% và 80% dân s ố [7]. dùng m ảnh ghép là gân g ấp ho ặc du ỗi tái Gân gan tay dài có th ể xác định tr ước m ổ tạo A2; m ảnh ghép t ừ m ạc hãm gân du ỗi: bằng cách th ực hi ện động tác đối chi ếu gi ữa ngón cái và ngón út v ới c ổ tay g ấp sử d ụng nh ững di tích c ủa ròng r ọc; s ử nh ẹ. Có th ể b ằng d ụng c ụ chuyên d ụng dụng t ấm ngang gan tay; s ử d ụng m ảnh hay b ằng đường r ạch da cách quãng ở ghép gân g ấp nông: m ột vài tr ường h ợp cẳng tay. Theo Brian [7], chi ều dài trung được t ạo hình l ại theo ph ươ ng pháp này. bình c ủa gân gan tay dài 16 cm. Gân du ỗi Alexadros [5] nghiên c ứu 22 ngón tay tái các ngón chân ít được s ử d ụng, vì các tạo gân g ấp hai thì s ử d ụng ph ươ ng pháp gân này liên quan m ật thi ết v ới nhau b ằng này, trung bình 2,7 ròng r ọc được t ạo th ớ gân. Thông th ường, có th ể l ấy gân hình trên m ột ngón tay. Đánh giá theo du ỗi ngón 3 và 4. Ngón 5 ít được l ấy do Strickland 16/22 ngón tay đạt k ết qu ả t ốt ng ắn, nh ỏ. Gân du ỗi ngón 1 to dày không và r ất t ốt. phù h ợp. Gân g ấp nông ngón tay không Trong nhóm nghiên c ứu v ới 40 ngón nên s ử d ụng vì dày, ph ần trung tâm có tay được t ạo hình l ại ròng r ọc, chúng tôi th ể b ị ho ại t ử sau khi ghép và là nguyên sử d ụng nh ững m ảnh ghép t ừ gân g ấp nhân gây dính sau ph ẫu thu ật [1, 7]. nông x ẻ đôi khâu vào các di tích ròng r ọc Chúng tôi ch ủ y ếu s ử d ụng gân gan ở hai bên đốt g ần và đốt gi ữa. Đánh d ấu tay dài v ới 43/45 ngón. 1 BN không có khe kh ớp bàn ngón và liên đốt g ần để b ờ gân gan tay dài nên chúng tôi s ử d ụng trên m ảnh ghép cách m ặt kh ớp này v ới gân du ỗi ngón chân 3 và 4 làm v ật li ệu kho ảng cách g ần nh ư gi ải ph ẫu bình ghép. Chi ều dài trung bình gân gan tay th ường theo đo đạc trên xác, t ất c ả dài 17,53 mm, chi ều r ộng trung bình tr ường h ợp đều được ki ểm tra trong m ổ 3,88 mm. Nh ư v ậy, phù h ợp v ới kích c ỡ về hi ện t ượng dây cung c ủa ống tráng ống tráng silicon (11,94F). silicon. 6. L ựa ch ọn gân ghép. 7. K ết qu ả. Theo các tác gi ả, có nhi ều gân được Kết qu ả ghép gân 2 thì ph ục h ồi t ổn sử d ụng làm ch ất li ệu ghép nh ư: gân gan th ươ ng c ũ gân g ấp vùng II bàn tay đạt k ết tay dài, gân gan chân gày, gân du ỗi riêng qu ả r ất t ốt 15,55%; t ốt 60%; trung bình ngón 5 và ngón 2 bàn tay, gân g ấp nông 11%, không g ặp ngón tay nào có k ết qu ả và gân du ỗi ngón chân. Tuy nhiên, gân xấu. V ũ H ải Nam (2003) [1] th ực hi ện ghép th ường dùng là gân gan tay dài và ghép gân m ột thì k ỳ 2 ph ục h ồi đứt gân gân gan chân gày b ởi chúng d ễ l ấy, hy gấp ở vùng II cho k ết qu ả r ất t ốt 8/35 sinh ít ch ức n ăng và có s ẵn (sau khi l ấy đi (22,8%), k ết qu ả t ốt 18/35 (51,5%), trung 145
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 bình 9/35 (25,7%) và không g ặp ngón tay thì đầu t ại B ệnh vi ện Vi ệt Đức 1993 - 1996. nào có k ết qu ả x ấu. Salisbury và Hunter Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. Đại h ọc Y Hà N ội. ghép gân hai thì cho 95 ngón tay trên BN 1996. từ 2 - 60 tu ổi đã l ấy l ại ch ức n ăng g ấp 3. Ngô V ăn Toàn. Điều tr ị đứt gân g ấp bàn hoàn toàn 25%, kho ảng cách búp ngón- tay trong vùng c ấm nhân 48 tr ường h ợp. Lu ận văn Chuyên khoa C ấp II. Đại h ọc Y Hà N ội. nếp g ấp xa: 57% < 1,3 cm; < 2,5 cm: 1994. 80%; < 3,2 cm: 85%. 10% k ết qu ả kém 4. Ngô V ăn Toàn. Nghiên c ứu điều tr ị với kho ảng cách > 3,8 cm. th ươ ng tích m ới đứt gân g ấp ngón tay trong KẾT LU ẬN vùng II b ằng ph ươ ng pháp n ối gân k ỳ đầu. Lu ận án Ti ến s ỹ Y h ọc. H ọc vi ện Quân y. Tổn th ươ ng gân g ấp t ới mu ộn vùng 5. Alexandros E. Beris et al. Two-stage ống ngón tay là m ột t ổn th ươ ng ph ức t ạp, flexor tendon reconstruction in zone II using a đòi h ỏi t ạo l ại “ ống tr ượt” cho gân c ũng silicone rod and a pedicled intrasynovial graft. chính là t ạo hình l ại h ệ th ống ròng r ọc, J Hand Surgery. 2003, 28A, pp.625-660. đặc bi ệt đối v ới A2, A4 v ới ngón dài và 6. Bekir Atik. Hunter’s technique without ròng r ọc chéo v ới ngón cái để tránh hi ện Hunter’s rod. Acta Orthopeadica Belgica. tượng “dây cung”. K ỹ thu ật ghép gân hai 2012, Vol. 78, pp.479-483. thì r ất có ích và hi ệu qu ả đối v ới t ạo hình 7. Brian M. Derby. Flexor tendon reconstruction. gân g ấp. C ố g ắng b ảo t ồn ròng r ọc t ối đa Clin Plastic Surgery. 2011, 38, pp.607-619. nếu có th ể. Qua 45 ngón tay b ị t ổn 8. Duran R.J, Hauser R.G. Controlled th ươ ng v ới k ỹ thu ật ghép gân hai thì theo passvive motion following flexor tendon repair kỹ thu ật Hunter, chúng tôi thu được k ết in zone I and III. AAOS symposium on tendon qu ả b ước đầu kh ả quan v ới 75,55% r ất surgery in the hand. 1975 C. V. Mosby, edit, tốt và t ốt. St Louis (1975), pp.105-111. 9. Idler R.S. Anatomy and biomechanics of TÀI LI ỆU THAM KH ẢO the digital flexor tendons. Hand Clin. 1985, 1, 1. V ũ H ải Nam. Đánh giá k ết qu ả ghép gân pp.3-11. một thì k ỳ hai ph ục h ồi gân g ấp ngón tay b ị 10. John G. Seiler, Fraser J. Leversedge. đứt t ại vùng II. Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. H ọc Digital flexor sheath: repair and reconstruction vi ện Quân y. 2003. of the annular pulley and membranous 2. Hoàng Ng ọc S ơn. Nh ận xét b ước đầu sheath. J South Orthop Assoc. 2000, 9 (2), kết qu ả c ủa ph ẫu thu ật n ối gân g ấp bàn tay pp.81-90. 146