Đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính của viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm được phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai

Nội dung text: Đặc điểm ăn mòn xương trên phim cắt lớp vi tính của viêm tai giữa mạn tính nguy hiểm được phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường xuyên ống tai

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 ĐẶC ĐIỂM ĂN MÒN X ƯƠ NG TRÊN PHIM C ẮT L ỚP VI TÍNH C ỦA VIÊM TAI GI ỮA M ẠN TÍNH NGUY HI ỂM ĐƯỢC PH ẪU THU ẬT NỘI SOI TI ỆT C ĂN X ƯƠ NG CH ŨM ĐƯỜNG XUYÊN ỐNG TAI Nguy ễn Th ị T ố Uyên*; Nguy ễn T ấn Phong* Cao Minh Thành*; Lê V ăn Kh ảng** TÓM T ẮT Mục tiêu: phân tích đặc điểm ăn mòn x ươ ng trên phim c ắt l ớp vi tính (CLVT) c ủa viêm tai gi ữa m ạn tính (VTGMT) nguy hi ểm v ới b ệnh tích lan đến sào bào nh ưng ch ưa phá h ủy r ộng, trên n ền x ươ ng ch ũm đặc, sào bào nh ỏ. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu, mô tả t ổn th ươ ng x ươ ng trên phim CLVT x ươ ng thái d ươ ng (lát c ắt 1 mm) đối chi ếu v ới khám n ội soi và ph ẫu thu ật ở 57 tai c ủa 54 b ệnh nhân (BN) được n ội soi ti ệt c ăn x ươ ng ch ũm đường xuyên ống tai t ại B ệnh vi ện Tai M ũi H ọng Trung ươ ng t ừ 9 - 2010 đến 9 - 2013. Kết qu ả: phim xác định đúng 94,7% mòn x ươ ng ống tai ngoài, trong đó, 15,8% ch ưa đánh giá được trên n ội soi; phát hi ện chính xác 17,6% h ở màng não; th ực t ế 8,8% h ở ống bán khuyên ngoài, phim th ấy 12,3%; 15,8% h ở dây VII nh ưng phim ch ỉ xác định được 7%, nghi ng ờ 28,1%; 71,9% gián đoạn chu ỗi x ươ ng con, phim ch ẩn đoán đúng 54,4%. Kết lu ận: không tr ường h ợp nào h ở t ĩnh mạch bên ho ặc xu ất ngo ại, h ầu h ết có mòn t ường th ượng nh ĩ, m ột s ố h ở ống bán khuyên ngoài, đoạn 2 dây VII và màng não; Phim đánh giá chính xác mòn t ường th ượng nh ĩ, h ở màng não và ống bán khuyên. * T ừ khóa: Viêm tai gi ữa m ạn tính; Đặc điểm ăn mòn x ươ ng; Phẫu thu ật n ội soi ti ệt c ăn xươ ng ch ũm đường xuyên ống tai. Bone Erosion Characteristics on Computed Tomography of Dangerous Chronic Media Otitis Treated by Endoscopic Transcanal Radical Mastoidectomy Summary Objectives: Analysis of bone erosion characteristics on CT-scan of dangerous chronic otitis media which are the lesions invades the antre and base on schlerose mastoid and small antre. Subjects and methods: This is prospective study which describes the bone lesion on temporal CT-scan (1 mm slices) in 57 ears of 54 patients have been done endoscopic transcanal radical mastoidectomy at the National ENT Hospital from September, 2010 to September, 2013. Results: The CT correctly identified 94.7% of external auditory canal lesions (of which 15.8% were not evaluated in endoscopy); correctly assessed 17.6% of meninges which are opened; * Tr ường Đại h ọc Y Hà N ội ** B ệnh vi ện Bạch Mai Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Th ị T ố Uyên (touyennent@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 22/01/2018; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 19/03/2018 Ngày bài báo được đă ng: 26/03/2018 126
2. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 films shown 12.3% of canal semi circular fistule when in fact there were 8.8%; there were 15.8% of facial nerve which lost bone cover but film only identified 7% and suspected 28.1%; interruption ossicles were 71.9% and film exactly diagnosed 54.4%. Conclusions: No cases of open lateral veins or subperiosteal abscess, most of them eroded attical wall, some eroded external semi-circular canal and 2 nd facial nerve and tympanic tegmen; films have high precision on evaluation of the bone erosion of attical wall, tegmen and canal semi-circular. * Keywords: Chronic media otitis; Bone erosion characteristics; Endoscopic transcanal radical mastoidectomy. ĐẶT V ẤN ĐỀ sào bào nh ưng ch ưa phá h ủy r ộng trên ư nền x ươ ng ch ũm đặc, sào bào nh ỏ được Viêm tai cholesteatoma và túi co kéo PTNS ti ệt c ăn x ươ ng ch ũm đường xuyên độ IV được x ếp vào nhóm VTGMT nguy ống tai. hi ểm vì tính ch ất ăn mòn x ươ ng, phá h ủy cấu trúc tai gi ữa, có th ể gây bi ến ch ứng ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP nội s ọ, xu ất ngo ại Ch ụp CLVT x ươ ng NGHIÊN C ỨU thái d ươ ng có vai trò quan tr ọng trong 1. Đối t ượng nghiên c ứu. ch ẩn đoán nh ờ đánh giá được hi ện t ượng ăn mòn x ươ ng đi kèm t ổn th ươ ng m ờ 57 tai c ủa 54 BN v ới ch ẩn đoán VTGMT ho ặc h ốc khoét r ỗng th ượng nh ĩ, sào đạo, nguy hi ểm, được PTNS ti ệt c ăn x ươ ng sào bào. Phim còn xác định được độ lan ch ũm đường xuyên ống tai t ại B ệnh vi ện rộng c ủa t ổn th ươ ng và c ấu trúc x ươ ng Tai M ũi H ọng Trung ươ ng t ừ tháng 9 - 2010 chũm, t ạo ti ền đề cho nh ững c ải ti ến điều đến 9 - 2013. tr ị, trong đó có ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: khám n ội soi ti ệt c ăn x ươ ng ch ũm đường xuyên ống tai: viêm tai cholesteatoma và túi co kéo tai. Ph ẫu thu ật này đảm b ảo nguyên t ắc độ IV. Phim CLVT x ươ ng thái d ươ ng: của ti ệt c ăn x ươ ng ch ũm là m ở thông xươ ng ch ũm đặc ngà ho ặc nghèo thông toàn b ộ th ượng nh ĩ - sào đạo - sào bào bào, nh ưng m ật độ x ươ ng đặc ở vách vào ống tai, h ạ t ường dây VII. Tr ường gi ữa thành sau trên ống tai và sào bào quan sát n ội soi r ộng và đường vào xuyên ống tai trên n ền x ươ ng ch ũm đặc, (vùng khoan c ủa đường vào xuyên ống sào bào nh ỏ đã b ảo t ồn t ối đa v ỏ x ươ ng tai); sào bào nh ỏ h ơn ho ặc x ấp x ỉ ống ch ũm lành t ạo h ốc m ổ nh ỏ. Nh ờ s ự phát tai ngoài. tri ển kinh t ế xã h ội và nh ững ti ến b ộ y h ọc * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: d ị d ạng tai ngoài, ở Vi ệt Nam, viêm tai cholesteatoma phá tai gi ữa; đợt h ồi viêm. hủy r ộng v ới các bi ến ch ứng n ặng ít g ặp 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. hơn, thay vào đó VTGMT nguy hi ểm v ới tổn th ươ ng khu trú được ch ẩn đoán và Ti ến c ứu, mô t ả t ổn th ươ ng x ươ ng điều tr ị ngày càng nhi ều. Nghiên c ứu này trên phim CLVT xươ ng thái d ươ ng, đối nh ằm: Tìm hi ểu đặc điểm mòn x ươ ng ở chi ếu v ới khám n ội soi và quan sát trong VTGMT nguy hi ểm v ới b ệnh tích lan đến ph ẫu thu ật. 127
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN Phim CLVT có giá tr ị cao trong ch ẩn đoán VTGMT nguy hi ểm d ựa vào phân tích hình ảnh kh ối m ờ ở tai gi ữa ho ặc h ốc khoét r ỗng th ượng nh ĩ - sào đạo - sào bào kèm hình ảnh ăn mòn thành x ươ ng xung quanh và mòn chu ỗi x ươ ng con. 1. Hình ảnh mòn thành x ươ ng c ủa tai gi ữa. Bên c ạnh tiêu chí x ươ ng ch ũm đặc, sào bào nh ỏ, chúng tôi ch ủ ý ch ọn t ổn th ươ ng khu trú phù h ợp đường vào xuyên ống tai c ủa PTNS ti ệt c ăn x ươ ng ch ũm nên ch ỉ g ặp mòn thành ngoài và thành trong hòm nh ĩ, thành trên th ượng nh ĩ - sào đạo - sào bào; không g ặp mòn thành sau sào bào gây h ở t ĩnh m ạch bên hay mòn thành ngoài x ươ ng ch ũm gây xu ất ngo ại, khác v ới nghiên c ứu c ủa Nguy ễn Thu H ươ ng: 14,8% h ở tĩnh mạch bên, 9,9% rò Gellé [1]. - Thành ngoài: mòn x ươ ng ống tai ngoài: Bảng 1: Đối chi ếu t ổn th ươ ng ống tai ngoài x ươ ng gi ữa phim CLVT và n ội soi. Nội soi Mòn ống tai ngoài Khó đánh giá Nguyên v ẹn Tổng CLVT n % n % n % n % Mòn ống tai ngoài 45 78,9 8 14,0 1 1,8 54 94,7 Nguyên v ẹn 0 0,0 0 0,0 3 5,3 3 5,3 Tổng 45 78,9 8 14,0 4 7,1 57 100 Trong 94,7% mòn x ươ ng ống tai trên phim, 14% khám n ội soi ch ưa đánh giá được do polýp, v ảy che và 1,8% khám bình th ường, s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). Hầu h ết mòn t ường th ượng nh ĩ, 1 tr ường h ợp th ủng thành sau trên ống tai. Nh ư v ậy, mòn x ươ ng ống tai ngoài là tri ệu ch ứng th ường g ặp trong viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV, có th ể khó đánh giá khi khám n ội soi nh ưng l ại d ễ phát hi ện trên phim CLVT. Khuy ết x ươ ng t ường th ượng nh ĩ trên n ền x ươ ng ch ũm đặc ngà c ủa VTGMT nguy hi ểm là y ếu t ố quan tr ọng trong ch ỉ định ph ẫu thu ật ti ệt c ăn xươ ng ch ũm v ới h ầu h ết ph ẫu thu ật viên [6]. T ỷ l ệ này cao h ơn nhi ều so v ới nghiên cứu VTGMT khu trú c ủa H ồ Lê Hoài Nhân: 58% mòn t ường th ượng nh ĩ [2]. - Thành trên: t ổn th ươ ng x ươ ng tr ần tai gi ữa gây h ở màng não c ứng: n = 57 Hở màng não, Tr ần sào đạ o, sào Không h ở màng Hở màng não, bào, 3,6% (n = 2) não, 82,4% (n = 47) 17,6% (n = 10) Tr ần th ượ ng nh ĩ, 14% (n = 8) Bi ểu đồ 1: Phân b ố v ị trí h ở màng não trên phim CLVT và trong ph ẫu thu ật. 128
4. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 Nh ận định h ở màng não trên phim CLVT và trong ph ẫu thuật kh ớp nhau, phim có độ nh ạy và độ đặc hi ệu 100%, t ươ ng đươ ng nghiên c ứu c ủa Gomaa M.A [3]. Trong s ố 10 tai (17,6%) h ở màng não c ứng, không tai nào có bi ểu hi ện viêm màng não. V ị trí t ổn th ươ ng ưu th ế là tr ần th ượng nh ĩ 14%, trong khi tr ần sào đạo - sào bào ch ỉ có 3,6%, có l ẽ do b ệnh tích th ường xu ất phát ở th ượng nh ĩ nên vùng này b ị ăn mòn m ạnh nh ất. Nghiên c ứu c ủa Sethom A v ề viêm tai gi ữa cholesteatoma c ũng g ặp 27% h ở tr ần th ượng nh ĩ và 4% h ở tr ần sào bào [5]. - Thành trong: + T ổn th ươ ng x ươ ng ống bán khuyên ngoài: Bảng 1: Đối chi ếu h ở ống bán khuyên ngoài trên phim CLVT và trong ph ẫu thu ật. Ph ẫu thu ật Hở còn màng Không h ở Tổng Ch ụp CLVT n % n % n % Hở ống bán khuyên ngoài 5 8,8 2 3,5 7 12,3 Nguyên v ẹn 0 0,0 50 87,7 50 87,7 Tổng 5 8,8 52 91,2 57 100 7/57 tai (12,3%) có hình ảnh h ở ống bán khuyên ngoài trên phim, trong ph ẫu thu ật xác định được 5 tai (8,8%) h ở còn màng và 2 tai (3,5%) có mòn x ươ ng nh ưng ch ưa hở. Phim xác định đúng t ất c ả 87,7% ống bán khuyên ngoài nguyên v ẹn. S ự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). Ch ụp CLVT có độ nh ạy 100% và độ đặc hi ệu 96,3%, nghiên c ứu c ủa Gomaa M.A cho k ết qu ả 100% [3]. Phim CLVT có giá tr ị cao trong ch ẩn đoán h ở ống bán khuyên ngoài, giúp ph ẫu thu ật viên ch ủ động tìm và x ử lý t ổn th ươ ng. + T ổn th ươ ng dây VII: Bảng 3: Đối chi ếu t ổn th ươ ng v ỏ x ươ ng dây VII trên phim CLVT và trong ph ẫu thu ật. CLVT Mất đoạn Khó đánh giá Nguyên v ẹn Tổng Ph ẫu thu ật n % n % n % n % Hở dây VII 2 3,5 3 5,3 4 7,0 9 15,8 Nguyên v ẹn 2 3,5 13 22,8 33 57,9 48 84,2 Tổng 4 7,0 16 28,1 37 64,9 57 100 Trong ph ẫu thu ật, 9/57 tai (15,8%) h ở dây VII đều ở đoạn 2, không tr ường h ợp nào li ệt m ặt ngo ại biên. Đối chi ếu v ới phim CLVT: 2 tai có mòn x ươ ng, 3 tai nghi ng ờ, 4 tai không nghi ng ờ. 84,2% dây VII nguyên v ẹn nh ưng trên phim có 2 tai (3,5%) mòn xươ ng. S ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). Đôi khi phim khó đánh giá 129
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 vỏ x ươ ng đoạn 2 do t ổn th ươ ng m ờ bao quanh, n ếu coi nh ững tr ường h ợp nghi ng ờ có h ở dây VII thì độ nh ạy là 55,6%, độ đặc hi ệu 68,8%. Nghiên c ứu c ủa Sethom A có độ nh ạy 42% và độ đặc hi ệu 78% [5]. Chúng tôi cho r ằng độ nh ạy và độ đặc hi ệu liên quan đến độ m ạnh c ủa máy ch ụp, vì đường kính c ống Fallop đoạn 2 kho ảng 1,3 mm và đoạn 3 kho ảng 1,9 mm mà máy ch ụp dùng trong nghiên c ứu có lát c ắt m ỏng nh ất 1 mm v ới độ phân gi ải th ấp nên đôi khi không c ắt đúng ch ỗ m ất v ỏ x ươ ng [4, 7]. Nh ư v ậy, dù phim CLVT không th ấy h ở dây VII v ẫn c ần th ận tr ọng khi thao tác ở vùng này. Phim có th ể b ỏ sót t ổn th ươ ng nh ưng v ẫn giúp xác định t ươ ng quan gi ải ph ẫu c ủa dây th ần kinh v ới các c ấu trúc lân c ận nh ư ống bán khuyên ngoài, ngách m ặt, c ửa s ổ bầu d ục ch ủ động trong quá trình khoan, bóc b ệnh tích, h ạn ch ế t ối đa bi ến ch ứng. 2. Hình ảnh t ổn th ươ ng x ươ ng con. Bảng 4: Đối chi ếu t ổn th ươ ng x ươ ng con gi ữa phim CLVT và trong ph ẫu thu ật. CLVT Gián đoạn Khó đánh giá Liên t ục Tổng Ph ẫu thu ật n % n % n % n % Gián đoạn 31 54,4 6 10,5 4 7,0 41 71,9 Liên t ục 4 7,0 3 5,3 9 15,8 16 28,1 Tổng 35 61,4 9 15,8 13 22,8 57 100 41/57 tai (71,9%) có gián đoạn x ươ ng con, phim CLVT phát hi ện được 31 tai (54,4%), đánh giá sai 4 tai (7,0%) và nghi ng ờ 6 tai (10,5%). Trong 16/57 tai (28,1%) chu ỗi xươ ng liên t ục, đánh giá trên phim: đúng 9 tai (15,8%), sai 4 tai (7,0%), không ch ắc ch ắn 3 tai (5,3%). S ự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). N ếu coi nh ững tr ường hợp khó đánh giá trên phim có t ổn th ươ ng gián đoạn x ươ ng con thì ch ụp CLVT có độ nh ạy 90,2%, độ đặc hi ệu 56%. Kh ối m ờ ho ặc h ốc khoét r ỗng tai gi ữa gây mòn x ươ ng con là hình ảnh th ường th ấy trên phim CLVT c ủa VTGMT nguy hi ểm, tuy nhiên kh ả năng đánh giá gián đoạn chu ỗi x ươ ng ph ụ thu ộc vào độ m ạnh c ủa máy ch ụp. Máy ch ụp được s ử d ụng trong nghiên c ứu có lát c ắt dày 1 mm nên độ đặc hi ệu không cao, tuy không ảnh h ưởng t ới ch ẩn đoán và ch ỉ định ph ẫu thu ật, n ếu nh ận định chính xác tr ước ph ẫu thu ật, vi ệc d ự trù tr ụ d ẫn ch ủ động h ơn. KẾT LU ẬN còn có nh ững hình ảnh n ổi b ật nh ưng không tr ường h ợp nào mòn thành sau Ngoài hình ảnh ăn mòn x ươ ng đặc sào bào gây h ở t ĩnh m ạch bên ho ặc mòn tr ưng c ủa VTGMT nguy hi ểm trên phim vỏ x ươ ng ch ũm gây xu ất ngo ại, ch ủ y ếu CLVT, viêm tai cholesteatoma và túi co là mòn thành ngoài hòm nh ĩ (t ường kéo độ IV v ới b ệnh tích lan đến sào bào th ượng nh ĩ), m ột s ố mòn thành trong hòm nh ưng ch ưa phá h ủy r ộng vùng ch ũm nh ĩ gây h ở ống bán khuyên ngoài, h ở đoạn trên n ền x ươ ng ch ũm đặc, sào bào nh ỏ 2 dây VII và mòn thành trên th ượng nh ĩ - 130
6. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2018 sào đạo - sào bào (tr ần tai gi ữa) gây h ở 3. Gomaa M.A, Karim A.R.A.A et al. màng não. Do máy ch ụp s ử d ụng trong Evaluation of temporal bone cholesteatoma nghiên c ứu có lát c ắt m ỏng nh ất 1 mm and the correlation between high resolution nên dù phim CLVT đánh giá chính xác computed tomography and surgical finding. Clin Med Insights Ear Nose Throat. 2013, 6, tuy ệt đối mòn t ường th ượng nh ĩ, h ở pp.21-28. màng não và đúng h ầu h ết h ở ống bán 4. Gupta S, Mends F, Hagiwara M et al. khuyên ngoài, nh ưng độ đặc hi ệu không Imaging the facial nerve: A contemporary review. cao trong đánh giá gián đoạn x ươ ng con, Radiology Research and Practice. 2013, 14. cả độ đặc hi ệu l ẫn độ nh ạy đều th ấp ở 5. Sethom A, Akkari K, Dridi I. Apport de la tổn th ươ ng h ở đoạn 2 dây VII. tomodensitométrie dans le bilan pré opératoiren de l'otite moyenne chronique TÀI LI ỆU THAM KH ẢO cholestéatomateuse. À propose de 60 cas. La 1. Nguy ễn Thu H ươ ng. B ước đầu tìm hi ểu Tunisie Medicale. 2011, 89 (03), pp.248-253. về cholesteatoma trong viêm tai x ươ ng ch ũm 6. Stankovic M. The learning curve in mạn tính, ứng d ụng trong ch ẩn đoán b ệnh. revision cholesteatoma surgery. American Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. Tr ường Đại h ọc Y Journal of Otolaryngology-Head and Neck Hà N ội. 1996. Medicine and Surgery. 2013, 34, pp.65-71. 2. H ồ Lê Hoài Nhân. Đánh giá k ết qu ả 7. Vianna M, Adams M, Schachern P et al. PTNS m ở th ượng nh ĩ - sào bào đường xuyên Differences in the diameter of facial nerve and ống tai trong viêm tai gi ữa m ạn tính khu trú. facial canal in Bell's Palsy-A 3-dimensional Lu ận v ăn Bác s ỹ Chuyên khoa Cấp II. Tr ường temporal bone study. Otol Neurotol. 2014, Đại h ọc Y Hà N ội. 2013. March, 35 (3), pp.514-518. 131