Các chỉ số liên quan tới dinh dưỡng của bệnh nhân theo tình trạng dinh dưỡng tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương

Nội dung text: Các chỉ số liên quan tới dinh dưỡng của bệnh nhân theo tình trạng dinh dưỡng tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương

1. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Các chỉ số liên quan tới dinh dưỡng của bệnh nhân theo tình trạng dinh dưỡng tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương Nguyễn Đỗ Huy1 Nội dung bài báo là một phần trong nghiên cứu "Thực trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân, hiểu biết, thái độ và thực hành chăm sóc dinh dưỡng của cán bộ y tế trong bệnh viện" tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương. Bài báo trình bày kết quả nghiên cứu so sánh các chỉ số liên quan tới dinh dưỡng theo nhóm dinh dưỡng tốt và nhóm suy dinh dưỡng (SDD) bằng phương pháp đánh giá đối tượng toàn diện Subjective Global Assessment (SGA). Thiết kế nghiên cứu tiến cứu trên 280 bệnh nhân nhập viện trong vòng 48 giờ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 3-6/2009. Kết quả cho thấy các chỉ số liên quan tới nguy cơ dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân SDD đều cao hơn so với bệnh nhân dinh dưỡng tốt: Tỷ lệ giảm cân >5% trong 6 tháng của bệnh nhân SDD là 52,9%, cao hơn so với tỷ lệ này ở bệnh nhân dinh dưỡng tốt (22,0%) (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân giảm khẩu phần ăn khi nhập viện ở nhóm bệnh nhân SDD là 51,2%, cao hơn so với tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt (42,8%) (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân giảm chức năng vận động của nhóm bệnh nhân SDD là 55,4%, cao hơn so với tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt (50,9%) (p < 0,001). Từ khóa: chỉ số liên quan dinh dưỡng, SGA, suy dinh dưỡng. Differences of at risk indicators of malnutrition among patients by SGA groups at Hai Duong provincial General hospital Nguyen Do Huy1 This article reports part of findings in a research entitled "Nutrition status of hospitalized patients and KAP status on nutrition of medical staff at Hai Duong provincial general hospital". Indicators related to assessment of nutrition status of hospitalized patients by SGA method are presented through comparison of well-nourished group and malnourished group by SGA. A prospective study was 40 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) ● Ngày nhận bài: 21.1.2013 ● Ngày phản biện: 5.2.2013 ● Ngày chỉnh sửa: 5.3.2013 ● Ngày được chấp nhận đăng: 5.4.2013
2. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | conducted with involvement of 280 hospitalized patients at Hai Duong provincial general hospital from March to June, 2009. The results show that the at risk indicators of malnutrition of malnourished patients were higher than those of well-nourished patients. The percentage of unintentional weight loss during last 6 months before admisssion of malnourished patients was 52.9% and higher than that of well-nourished patients (22.0%) (p < 0.001). The percentage of dietary intake change of malnourished patients was 51.2%, and was higher than that of well-nourished patients (42.8%) (p < 0.001). The percentage of reduction of functional capacity of malnourished patients was 55.4%, and was higher than that of well-nourished patients (50.9%) (p < 0.001). Key words: the at risk indicators of malnutrition, SGA method, malnutrition status. Tác giả 1 Viện Dinh dưỡng Quốc gia 1. Đặt vấn đề Trong năm 2009, chúng tôi tiến hành nghiên Suy dinh dưỡng (SDD) của bệnh nhân liên quan cứu "So sánh các chỉ số liên quan tới dinh dưỡng của tới tăng nguy cơ mắc bệnh, tử vong và kéo dài thời bệnh nhân theo TTDD bằng phương pháp đánh giá gian nằm viện. SDD không chỉ là một bệnh đơn toàn diện chủ quan SGA" tại Bệnh viện đa khoa tỉnh thuần mà liên quan tới nhiều vấn đề trong bệnh Hải Dương với mục tiêu: Xác định liên quan giữa viện, bằng chứng là nhiều bệnh nhân tiếp tục bị các chỉ số như: thay đổi cân nặng, thay đổi cân SDD trong thời gian nằm viện [1]. nặng, thay đổi khẩu phần ăn, các triệu chứng dạ dày ruột, thay đổi chức năng vận động, các sang Suy dinh dưỡng là một hiện tượng phổ biến của chấn, các dấu hiệu SDD... đến TTDD của người bệnh nhân nằm viện dẫn đến tăng biến chứng đối bệnh theo phương pháp SGA. với bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí y tế. Việc xác định những bệnh 2. Phương pháp nghiên cứu nhân có nguy cơ cao cần hỗ trợ dinh dưỡng tích cực sẽ làm giảm được những vấn đề trên. Việc đánh giá 2.1. Thiết kế nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng (TTDD) của bệnh nhân trong Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, tiến hành từ bệnh viện chưa được coi trọng, nếu có thì chỉ đánh tháng 3 đến tháng 6 năm 2009 tại bệnh viện đa khoa giá TTDD qua các chỉ số nhân trắc (chiều cao, cân tỉnh Hải Dương. nặng và chỉ số BMI). Trong khi các công cụ đánh Cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ [6]. giá TTDD như công cụ đánh giá đối tượng toàn diện (SGA) cho người bệnh từ 16 đến < 65 tuổi được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện của các nước trên thế giới thì việc sử dụng các công cụ này còn rất xa lạ với hầu hết các bệnh viện ở nước ta [2] [3] [4] [5]. n là số lượng cần điều tra; Z2 (1-α/2): Độ tin cậy 95%, Z =1,96 Để có thể đánh giá được TTDD cho bệnh nhân p là tỉ lệ suy dinh dưỡng trong bệnh viện là 40 % (nghiên cứu nằm viện, đến nay chưa có phương pháp chuẩn, năm 2008 tại bệnh viện Bạch Mai). d là sai số cho phép là 5%, thêm 10% dự phòng, nhưng phương pháp đánh giá dinh dưỡng bằng chỉ n = 390 đối tượng. số nhân trắc (cân nặng, chiều cao, chỉ số BMI) và phương pháp đánh giá toàn diện chủ quan SGA là các công cụ đánh giá TTDD hữu hiệu nhất [4]. Do 2.2. Đối tượng nghiên cứu vậy, chúng tôi sử dụng các chỉ số nhân trắc (BMI) Tất cả các bệnh nhân mới nhập viện trong vòng và công cụ SGA để sàng lọc, đánh giá TTDD bệnh 48 giờ có tuổi từ 16 đến 85 tuổi (trừ bệnh nhân gù nhân nhập viện trong nghiên cứu này. vẹo cột sống, mắc các bệnh cấp tính, cấp cứu). Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 41
3. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | 2.3. Phương pháp nghiên cứu và kỹ thuật thông tin về đối tượng được giữ bí mật và chỉ được thu thập số liệu sử dụng với mục đích nghiên cứu, đem lại lợi ích Bệnh nhân được đánh giá TTDD khi mới nhập cho cộng đồng. viện (trong vòng 48 giờ), thu thập số liệu về nhân trắc và SGA với người bệnh < 65 tuổi. 3. Kết quả nghiên cứu * Thu thập, đánh giá TTDD bằng số đo nhân Trong tổng số 397 bệnh nhân tham gia nghiên trắc (cân nặng, chiều cao): bằng dụng cụ tiêu chuẩn. cứu, nghiên cứu tiến hành trên 280 bệnh nhân tuổi Cân nặng: cân SECA điện tử độ chính xác 0,1 kg, từ 16 đến 65 nhập viện trong vòng 48 giờ từ tháng cân được điều chỉnh, kiểm tra trước khi sử dụng. 3-6/2009. Chiều cao: đo bằng thước gỗ UNICEF với độ chính xác 0,1 cm. TTDD của đối tượng được phân loại Bảng 1. Đặc điểm cân nặng của đối tượng theo theo chỉ số BMI: BMI từ 18,5 đến 24.9 là bình TTDD (SGA) thường, BMI dưới 18,5 là SDD (thiếu năng lượng trường diễn) [6]. * Thu thập, đánh giá TTDD bằng công cụ SGA: Đánh giá SDD dựa vào thay đổi cân nặng, thay đổi khẩu phần ăn, các triệu chứng dạ dày ruột, thay đổi chức năng vận động, các sang chấn, các dấu hiệu SDD (mất lớp mỡ dưới da, phù, cổ trướng). Thời điểm xác định cho những thay đổi này là trong vòng 6 tháng và 2 tuần trước khi nhập viện. TTDD được đánh giá theo 3 loại: A (từ 11-14 điểm): dinh dưỡng bình thường; B (6-10 điểm): Nguy cơ SDD; C (0-5 điểm): SDD [1]. Khống chế sai số: Sai số do thu thập số liệu từ phía người thu thập và dụng cụ thu thập được hạn chế bằng tập huấn kỹ lưỡng, sử dụng các dụng cụ Tỷ lệ giảm cân từ 5-10% trong 6 tháng qua ở thiết bị có mức sai số thấp đã được kiểm tra và nhóm SDD là 19,5% cao hơn rõ rệt so với ở nhóm chuẩn hóa. Sai số do hồi tưởng, nhớ lại được giới dinh dưỡng tốt (3,3%, p < 0,001). Tỷ lệ giảm cân hạn bằng cách hỏi trong khoảng thời gian không >10% cân nặng trong 6 tháng ở nhóm dinh dưỡng tốt quá xa để hạn chế sai số, hỏi theo trình tự thời gian không có đối tượng nào, còn ở nhóm SDD chiếm với những mốc nhất định để đối tượng dễ nhớ lại. 6,1% (p < 0,001). Về TTDD trong 2 tuần trước khi Phân tích thống kê: Số liệu được nhập vào máy nhập viện cho thấy tỷ lệ giảm cân trong 2 tuần ở tính bằng chương trình EPI DATA. Số liệu được nhóm SDD là 58,5% cao hơn nhóm dinh dưỡng tốt phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng kiểm (22,5%) (p < 0,001). định Student T test để so sánh biến định lượng giữa Tỷ lệ người bệnh nhập viện không ăn được bình hai nhóm và sử dụng kiểm định Chi-Square hoặc thường, phải chuyển sang các dạng dinh dưỡng như Fisher's Exact Test để so sánh các tỷ lệ. cháo, dịch lỏng hoặc thậm chí phải nhịn đói (trừ Đạo đức nghiên cứu: Trước khi tiến hành những trường hợp bệnh lý đặc biệt) là điều cần chú nghiên cứu, các cán bộ nghiên cứu sẽ làm việc chi ý. Đánh giá sự thay đổi (giảm) khẩu phần ăn khi tiết về nội dung, mục đích nghiên cứu với lãnh nhập viện ở nhóm SDD chiếm tới 68,3% đối tượng, đạo bệnh viện, cùng với cán bộ của các khoa lâm cao hơn so với nhóm dinh dưỡng tốt là 13,1% (p < sàng, trình bày và giải thích nội dung, mục đích 0,001). Đặc biệt nhiều bệnh nhân nhập viện không nghiên cứu với người bệnh. Các đối tượng tham ăn được bình thường, phải chuyển sang các dạng gia phỏng vấn một cách tự nguyện, không bắt buộc dinh dưỡng khác như cháo, dịch lỏng hoặc thậm chí và có quyền từ bỏ không tham gia nghiên cứu mà nhịn đói (trừ những trường hợp bệnh lý đặc biệt). không cần bất cứ lý do nào. Với bệnh nhân SDD Nhóm SDD phải chuyển sang ăn cháo đặc là 28,0%, sẽ được tư vấn dinh dưỡng, tư vấn sức khoẻ. Các ăn dịch lỏng đủ năng lượng như uống sữa cao năng 42 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28)
4. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Bảng 2. Đặc điểm thay đổi khẩu phần của đối tượng Bảng 4. Thay đổi chức năng vận động theo TTDD theo TTDD (SGA) (SGA) đi lại được là 33,3%, thấp hơn tỷ lệ này ở nhóm dinh dưỡng bình thường. Một điều đáng quan tâm là ở nhóm SDD có tới 50% bệnh nhân phải nằm tại lượng, súp tại bệnh viện là 13,4%, ăn dịch lỏng giường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < năng lượng thấp như uống nước cháo, tự cho ăn là 0,001 so với nhóm dinh dưỡng tốt. 6,1% và nhịn đói là 22%, đều cao hơn nhóm dinh dưỡng tốt (p < 0,001). Bảng 5. Mức độ sang chấn do bệnh tật kèm theo và dấu hiệu thực thể về dinh dưỡng theo Bảng 3. Triệu chứng dạ dày-ruột theo TTDD (SGA) TTDD (SGA) Các triệu chứng về dạ dày-ruột cũng ảnh hưởng đến quá trình dinh dưỡng của bệnh nhân. Có tới 50% bệnh nhân ở nhóm SDD xuất hiện các triệu chứng dạ dày-ruột, trong khi đó ở nhóm dinh dưỡng tốt tỷ lệ này là 24,5%. Nhóm SDD có tỷ lệ chán ăn Có tới 89% nhóm SDD có dấu hiệu sang chấn là 30,5%, buồn nôn là 11,0%, nôn là 4,9% và tiêu chuyển hóa do bệnh kèm theo ở các mức độ khác chảy là 3,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê với p < nhau, trong khi đó với nhóm dinh dưỡng tốt, tỷ lệ 0,001 so với nhóm dinh dưỡng tốt. này chỉ là 35%. Tỷ lệ sang chấn chuyển hóa ở mức Các thay đổi về chức năng vận động là những độ nặng của nhóm SDD là 7,3% cao hơn nhiều so yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình dinh dưỡng với tỷ lệ này ở nhóm dinh dưỡng tốt (0,6%) (p < của bệnh nhân. Nhóm SDD có tỷ lệ giảm chức năng 0,001). Các dấu hiệu thực thể về giảm mỡ dưới da, vận động lên tới 76,8%, trong khi đó tỷ lệ này ở giảm cơ ở nhóm thiếu dinh dưỡng là 19,5% và nhóm dinh dưỡng tốt là 26,4%. Nhóm SDD có tỷ lệ 11,0%, đều cao hơn nhóm dinh dưỡng tốt với các giá Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 43
5. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | trị tương ứng là 5,5% và 1,5%. Tỷ lệ bệnh nhân giảm chức năng vận động của nhóm bệnh nhân SDD là 55,4%, cao hơn so với tỷ 4. Bàn luận lệ này ở nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt (50,9%), Phương pháp đánh giá dinh dưỡng toàn thể sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. (Subjective Global Assessment - SGA) cho người < Nhóm SDD có tới 9,9% bệnh nhân phải nằm tại 65 tuổi là công cụ sàng lọc được sử dụng rộng rãi giường, với nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt, tỷ lệ trên thế giới và bước đầu đã được áp dụng ở Việt này chỉ là 2,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Nam. Đánh giá SDD của người bệnh theo phương với p < 0,001. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ pháp SGA chủ yếu dựa vào các yếu tố về: thay đổi đối tượng bệnh nhân SDD có xuất hiện sang chấn cân nặng không mong muốn, thay đổi về khẩu phần tâm lý là 37,2%, cao hơn tỷ lệ này (12,3%) trong ăn, các triệu chứng dạ dày ruột, thay đổi chức năng nghiên cứu tại Hàn Quốc (2010) [6]. vận động, các bệnh mắc phải và ảnh hưởng của các Điều tra trên 280 bệnh nhân nhập viện trong sang chấn, các dấu hiệu SDD (mất lớp mỡ dưới da, vòng 48 giờ đầu tại bệnh viện đa khoa Hải Dương phù, cổ chướng) [3] [5]. cho thấy các chỉ số liên quan tới nguy cơ dinh dưỡng Kết quả trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ của nhóm bệnh nhân SDD (theo SGA) đều cao hơn giảm cân >5 % trong 6 tháng của bệnh nhân SDD so với nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt tại thời điểm là 52,9%, cao hơn so với tỷ lệ này ở bệnh nhân dinh trong vòng 6 tháng và 2 tuần trước khi nhập viện: dưỡng tốt 22,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ giảm cân >5 % trong 6 tháng của bệnh (p < 0,001). Như vậy, tỷ lệ đối tượng có giảm trọng nhân SDD là 52,9%, cao hơn so với tỷ lệ này ở bệnh lượng cơ thể từ 5% trở lên trong nghiên cứu của nhân dinh dưỡng tốt (22,0%), sự khác biệt có ý chúng tôi (52,9%) với nhóm SDD, cao hơn tỷ lệ này nghĩa thống kê (p < 0,001). (27,5%) trong nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư Tỷ lệ bệnh nhân giảm khẩu phần ăn khi nhập đang được hóa trị liệu tại Hàn Quốc (2010) [6]. Khi viện ở nhóm bệnh nhân SDD là 51,2%, cao hơn so xem xét mức giảm cân trong 2 tuần trước khi nhập với tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt viện thì tỷ lệ giảm cân của bệnh nhân SDD là (42,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 55,4%, cao hơn so với tỷ lệ này ở bệnh nhân dinh 0,001). dưỡng tốt (27,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bệnh nhân giảm chức năng vận động của (p < 0,001). nhóm bệnh nhân SDD là 55,4%, cao hơn so với tỷ Tỷ lệ bệnh nhân giảm khẩu phần ăn khi nhập lệ này ở nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt (50,9%), viện ở nhóm bệnh nhân SDD là 51,2%, cao hơn so sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. với tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt Đánh giá TTDD của bệnh nhân bằng phương (42,8%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi về khẩu phần pháp SGA trong đó thu thập các chỉ tiêu về mức ăn uống trong thời gian mắc bệnh của nhóm SDD giảm cân không mong muốn, thay đổi khẩu phần ăn, trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,3% và 42,8% các dấu hiệu dạ dày-ruột, sang chấn, các dấu hiệu với nhóm dinh dưỡng tốt, đều cao hơn tỷ lệ này SDD trên lâm sàng nên trở thành một hoạt động (33,15%) trong nghiên cứu tại Hàn Quốc (2010) [6]. thường quy trong bệnh viện. Nhóm bệnh nhân SDD phải nhịn đói là 9,1%, cao hơn tỷ lệ phải nhịn đói của bệnh nhân dinh dưỡng Lời cảm ơn tốt (1,3%) (p < 0,001). Nhóm bệnh nhân SDD có tỷ lệ chán ăn là 7,4%, cao hơn so với tỷ lệ này ở nhóm Các bác sỹ và điều dưỡng của bệnh viện đa bệnh nhân dinh dưỡng tốt (1,3%), sự khác biệt có ý khoa tỉnh Hải Dưỡng đã tạo điều kiện cho nghiên nghĩa thống kê (p < 0,001). cứu này được triển khai thuận lợi và hiệu quả. 44 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28)
6. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tài liệu tham khảo malnutrition in pediatric patients. J Med Assoc Thai 2004; 876(8): 939-46. Tiếng Việt 4. Jane A,Read et al. Nutritional Assessment in Cancer: 1. Phạm Thu Hương, Nguyễn Thị Lâm, Nguyễn Bích Ngọc, Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) with Trần Châu Quyên, Nghiêm Nguyệt Thu, Phạm Thắng. Tình the Scored Patient-Generated Subjective Global trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa tiêu hóa và Assessment (PG-SGA., Nutrition and Cancer, Vol,53,issue nội tiết tại bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí dinh dưỡng và thực 1 September 2005, 51-56, phẩm, Số 3+4, 2006, 85-91. 5. J Kondrup et al, ESPEN. Guidelines for Nutrition Tiếng Anh Screening 2002. Clinical Nutrition(2003)22(4), 415-421. 2. Briony Thomas, Jacki Bishop. Manual of Dietetic 6. Woong Sub Koom, MD1, Seung Do Ahn, et al. Nutritional Practice, Fourth edition. status of patients treated with radiotherapy as determined by 3. Chalermporn Rojratsrikul. Application of Generated subjective global assessment. Radiat Oncol J Subjective Global Assessment as a Screening tool for 2012;30(3):132-139 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 45