Y khoa, dược - Chương VIII: Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu

Nội dung text: Y khoa, dược - Chương VIII: Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu

1. Ch−¬ng VIII chôp c¾t líp vi tÝnh bé m¸y tiÕt niÖu Thạc sĩ Bùi Văn Lệnh 246
2. phÇn I s¬ l−îc vÒ Ph«i thai vμ gi¶i phÉu bé m¸y tiÕt niÖu Ph«i thai vµ gi¶i phÉu häc bé m¸y tiÕt niÖu ®ãng mét vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n c¸c bÊt th−êng bÈm sinh còng nh− bÖnh lý bé m¸y tiÕt niÖu. I. Ph«i thai Bé phËn t¹o thµnh thËn trong t−¬ng lai lµ hËu thËn tøc lµ phÇn thÊp nhÊt cña mét cÊu tróc bao gåm tiÒn thËn ë trªn cao, trung thËn ë gi÷a vµ hËu thËn ë thÊp nhÊt ( h×nh 1). Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn chØ cã hËu thËn tiÕp tôc ph¸t triÓn n»m t−¬ng øng ë vÞ trÝ ngang eo trªn (S1, S2) cßn tiÒn thËn vµ trung thËn teo ®i. MÇm niÖu qu¶n xuÊt ph¸t tõ xoang niÖu sinh dôc ®i lªn vµ c¾m vµo mÆt tr−íc hËu thËn. ThËn chÝnh thøc ®−îc h×nh thµnh tõ tuÇn thø 6 vµ b¾t ®Çu thay ®æi vÞ trÝ b»ng c¸ch xoay vµ ®i lªn ®ång thêi diÔn ra cho ®Õn khi cã vÞ trÝ nh− b×nh th−êng trong hè thËn ë ng−êi lín. Lóc nµy rèn thËn n»m ë mÆt tr−íc trong. Khi cã mét bÊt th−êng trong qu¸ tr×nh xoay vµ ®i lªn nµy bao gåm sù thay ®æi kh«ng hoµn toµn hay qu¸ møc sÏ dÉn ®Õn nh÷ng bÊt th−êng vÒ vÞ trÝ cao, thÊp, hay bÊt th−êng quay hoÆc phèi hîp c¶ hai... èng niÖu rèn (ouraque) b¾t ®Çu tõ gãc tr−íc trªn bµng quang tíi rèn. B×nh th−êng sau khi trÎ chµo ®êi èng nµy teo l¹i thµnh d¶i x¬ gäi lµ d©y ch»ng rèn bµng quang. TiÒn thËn Trung thËn HËu thËn MÇm niÖu qu¶n H×nh 1. Bé m¸y tiÕt niÖu ë thêi kú thai 5 tuÇn BÊt th−êng cña bé m¸y sinh dôc hay phèi hîp víi bÊt th−êng bé m¸y tiÕt niÖu liªn quan mËt thiÕt ®Õn qu¸ tr×nh h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn tuyÕn sinh dôc. II. Gi¶i phÉu 2.1.ThËn ( h×nh 2) ThËn n»m sau phóc m¹c trong hè th¾t l−ng, thËn tr¸i h¬i cao h¬n thËn ph¶i. X−¬ng s−ên 12 n»m chÕch ë sau, b¾t chÐo kho¶ng vÞ trÝ gi÷a 1/3 trªn vµ 1/3 gi÷a thËn. VÞ trÝ nµy cã thÓ thay ®æi khi thë, thËn cã thÓ lªn cao hay xuèng thÊp tíi 3 cm. Sù thay ®æi nµy ®−îc øng dông kh¸ nhiÒu trong kü thuËt th¨m dß vµ chÈn ®o¸n. Trôc thËn chÕch xuèng d−íi ra ngoµi vµ ra tr−íc. ë líp c¾t ngang: rèn thËn h−íng ra tr−íc vµ vµo trong kho¶ng 40° ®Õn 50° so víi mÆt ph¼ng tr¸n. 247
3. H×nh d¸ng thËn thay ®æi tïy theo líp c¾t, víi c¸c líp c¾t ngang tõ trªn xuèng d−íi: Cùc trªn thËn cã h×nh trßn, dÇn dÇn xuèng cã h×nh « van råi ngang qua rèn thËn cã h×nh gièng mãng ngùa më vµo phÝa trong vµ ra tr−íc, khi dÇn xuèng cùc d−íi h×nh d¸ng thËn gièng nh− ë cùc trªn. Bao thËn ( capsule) dÝnh vµo nhu m« thËn tiÕp ®Õn lµ tæ chøc mì quanh thËn (khã thÊy bao thËn vµ tæ chøc mì nµy ë ng−êi gÇy) tiÕp ®Õn lµ m¹c thËn (bao x¬ thËn - bao GÐrota) ngoµi bao nµy lµ tæ chøc mì c¹nh thËn ( bao gåm c¶ tæ chøc mì sau phóc m¹c, rèn thËn). C¸c cÊu tróc gi¶i phÉu nµy rÊt quan träng trong ®¸nh gi¸ x©m lÊn cña tæn th−¬ng nhÊt lµ ung th−. Bê thËn th−êng rÊt nh½n, ®Òu. Th«ng th−êng thËn mói bµo thai sÏ kh«ng tån t¹i ë tuæi tr−ëng thµnh. Bªn tr¸i ®«i khi thÊy thËn h×nh b−íu l¹c ®µ do l¸ch ®Ì. KÝch th−íc thËn: ë ng−êi lín thËn dµi tõ 9,5 ®Õn 12 cm, dÇy 3-4 cm, réng 5-7 cm. KÝch th−íc thËn cßn phô thuéc vµo t×nh tr¹ng bµi tiÕt, nã cã thÓ to lªn khi ®ang bµi niÖu m¹nh, gi¶m ®i khi cã tuæi. Khi tån t¹i thËn ®«i, chiÒu dµi thËn th−êng lín h¬n b×nh th−êng. ThËn tr¸i th−êng lín h¬n thËn ph¶i nh−ng kh«ng v−ît qu¸ 2 cm. Khi cã mét thËn teo hoÆc gi¶m chøc n¨ng, thËn bªn ®èi diÖn th−êng lín h¬n kÝch th−íc b×nh th−êng do ho¹t ®éng bï. Hai thËn cã cÊu tróc nh− nhau. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 a b c d e 12 13 14 15 16 17 18 H×nh 2. S¬ ®å c¾t däc thËn vµ ngang qua rèn thËn a. Cét Bertin, b. Th¸p thËn, c. Xoang thËn,d. Gai thËn,e. §éng m¹ch cung1. §o¹n II t¸ trµng, 2. TÜnh m¹ch thËn ph¶i, 3. §Çu tuþ, 4. TÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn, 5. TÜnh m¹ch chñ d−íi, 6. §éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, 7. §o¹n 4 t¸ trµng, 8. TÜnh m¹ch thËn tr¸i, 9. TÜnh m¹ch m¹c treo trµng d−íi, 10. BÓ thËn tr¸i, 11. ThËn tr¸i, 12. §éng m¹ch thËn ph¶i, 13. C¬ ®¸i chËu, 14. Cét hoµnh, 15. D©y thÇn kinh giao c¶m, 16. §éng m¹ch chñ, 17. èng ngùc, 18. §éng m¹ch thËn tr¸i. Xoang thËn cã h×nh « van giíi h¹n râ víi vïng nhu m« thËn vµ h¬i låi lâm do c¸c cét Bertin lÊn vµo. §«i khi cßn thÊy xoang thËn bÞ chia ®«i ng¨n c¸ch bëi mét d¶i nhu m« thËn (trong tr−êng hîp thËn ®«i). C¾t ngang qua vïng gi÷a thËn ta nh×n râ l−ìi tr−íc, l−ìi sau thËn. Nªn t×m hiÓu h×nh th¸i c¸c ®µi thËn vµ niÖu qu¶n b»ng chôp UIVsau CLVT. BÓ thËn tiÕp theo c¸c ®µi lín, cã thÓ n»m trong xoang hay ngoµi xoang thËn. H×nh d¹ng vµ kÝch th−íc thay ®æi tuú ng−êi. 2.2. NiÖu qu¶n NiÖu qu¶n n»m ë khoang sau phóc m¹c, tr−íc c¬ ®¸i chËu, th−êng khã nh×n thÊy khi kh«ng gi·n. NiÖu qu¶n ph¶i b¾t chÐo tr−íc ®éng tÜnh m¹ch chËu ngoµi, niÖu qu¶n tr¸i b¾t chÐo tr−íc th©n ®éng tÜnh m¹ch chËu ch¹y däc theo thµnh tiÓu khung råi chui vµo thµnh sau trong bµng quang ®æ 248
4. vµo bµng quang. Lç ®æ vµo bµng quang cña niÖu qu¶n th−êng t¹o thµnh gê h¬i låi lªn ë gãc trªn tam gi¸c bµng quang. Khi cã luång n−íc tiÓu phôt vµo bµng quang lµ thêi ®iÓm tèt nhÊt ®Ó xem lç niÖu qu¶n bµng quang ( mÐat). Khoang sau phóc m¹c: Theo Meyers ng−êi ta chia khoang sau phóc m¹c ra lµm ba khu vùc: - Khoang c¹nh thËn phÝa tr−íc: giíi h¹n phÝa tr−íc bëi phóc m¹c. - Khoang quanh thËn giíi h¹n bëi bao x¬ quanh thËn - m¹c thËn (Bao GÐrota). - Khoang c¹nh thËn phÝa sau: Trªn cao lµ c¬ hoµnh, phÝa d−íi lµ c¸c thµnh phÇn cña thµnh bông sau (c¬ ®¸i chËu, c¬ vu«ng th¾t l−ng). Khoang nµy më xuèng d−íi vµo tiÓu khung. Sù ph©n chia nµy gióp ta ®Þnh khu c¸c bÖnh lý bÊt th−êng nhÊt lµ c¸c x©m lÊn do ung th−, khu tró dÞch (m¸u, mñ, dÞch, tói n−íc tiÓu...) ë tõng khu vùc. C¸c khoang sau phóc m¹c nµy chØ chøa tæ chøc mì, tæ chøc liªn kÕt, m¹ch m¸u, h¹ch b¹ch huyÕt, d©y thÇn kinh. M¹ch m¸u vµ thÇn kinh: §éng m¹ch, tÜnh m¹ch chñ bông liªn quan mËt thiÕt víi thËn qua trung gian cuèng m¹ch thËn vµ c¸c thµnh phÇn phô thuéc. C¸c ®éng m¹ch thËn xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ ngang møc L1 hoÆc L2 trong kho¶ng 95 % c¸c tr−êng hîp. Cã kho¶ng 25 % c¸c tr−êng hîp cã nhiÒu ®éng m¹ch thËn. §éng m¹ch thËn ph¶i ch¹y ngang sang ph¶i gi÷a cét sèng vµ sau tÜnh m¹ch chñ t¹o thµnh mét Ên lâm vµo tÜnh m¹ch chñ. §éng m¹ch thËn tr¸i n»m trong khoang mì quanh thËn, phÝa sau tuþ vµ hÖ thèng m¹ch l¸ch. §−êng kÝnh ®éng m¹ch thËn tõ 4-6 mm. §«i khi tån t¹i nh¸nh tuÇn hoµn phô, cÊp m¸u cho c¸c cùc trªn thËn ( ®éng m¹ch cùc). TÜnh m¹ch thËn: TÜnh m¹ch thËn ph¶i ng¾n ch¹y h¬i chÕch lªn cao vµ vµo trong( khã ph¸t hiÖn khi cã huyÕt khèi...). TÜnh m¹ch thËn tr¸i dµi h¬n n»m trong khoang mÆt tr−íc ®éng m¹ch chñ ( dÔ xem), vµ mÆt sau ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn (k×m ®éng m¹ch chñ - ®éng m¹ch m¹c treo). Mét sè c¸c m¹ch kh¸c ë khu vùc sau phóc m¹c còng cã thÓ thÊy khi gi·n hoÆc bÖnh lý nh− trong huyÕt khèi tÜnh m¹ch chñ, tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch th−îng thËn, tÜnh m¹ch vá thËn, tÜnh m¹ch tinh hay buång trøng (tÜnh m¹ch tinh hoÆc buång trøng tr¸i ®æ vµo tÜnh m¹ch thËn tr¸i). C¸c h¹ch b¹ch huyÕt. B×nh th−êng hÇu nh− kh«ng nh×n thÊy bÊt kú mét h¹ch b¹ch huyÕt nµo ë khoang mì sau phóc m¹c v× vËy bÊt cø mét h¹ch b¹ch huyÕt nµo dï to hay nhá ®Òu ph¶i coi lµ bÊt th−êng vµ theo dâi mét c¸ch tæng thÓ. C¬ ®¸i chËu n»m ë mÆt tr−íc bªn cét sèng, cã h×nh tam gi¸c, chiÒu dÇy cña nã t¨ng dÇn tõ trªn xuèng d−íi vµ cã giíi h¹n râ víi thËn nhÊt lµ khi bÖnh nh©n hÝt thë. C¬ vu«ng th¾t l−ng thÊy ë ngoµi c¬ ®¸i chËu. TuyÕn th−îng thËn th−êng n»m rÊt s©u trong khoang sau phóc m¹c, liªn quan mËt thiÕt víi mÆt tr−íc cña cùc trªn thËn, th−êng cã h×nh th¸p, dÊu phÈy, hay h×nh ch÷ Y. Ung th− cùc trªn thËn hay x©m lÊn tuyÕn th−îng thËn. Qua c¬ hoµnh, cùc trªn cña thËn cßn liªn quan mËt thiÕt víi c¸c tói cïng mµng phæi. VÒ phÝa tr−íc thËn, tuþ lµ c¬ quan liªn tiÕp víi khoang tr−íc c¹nh thËn v× vËy mét nang gi¶ tuþ cã thÓ tiÕp xóc trùc tiÕp víi mÆt tr−íc thËn vµ ®Ì ®Èy thËn. PhÝa bªn ph¶i ®Çu tuþ liªn quan trùc tiÕp víi mÆt tr−íc tÜnh m¹ch chñ qua ®ã liªn quan víi mÆt tr−íc thËn. Mét khèi u thËn hay h¹ch lín cã thÓ ph¸t triÓn ra tr−íc vµ ®Ì ®Èy tuþ. Bªn tr¸i ®u«i tuþ liªn quan víi mÆt tr−íc thËn tr¸i vµ c¸c m¹ch m¸u l¸ch. PhÇn th©n vµ ®u«i tuþ liªn quan kh¸ mËt thiÕt víi cuèng thËn tr¸i. Trong khoang sau phóc m¹c thËn liªn quan: Bªn ph¶i: liªn quan víi gan qua khoang gan thËn, (khoang Morison). §o¹n II t¸ trµng (trong æ bông) ch¹y ngay tr−íc cuèng thËn ph¶i, gãc ®¹i trµng ph¶i n»m ngay d−íi thuú ph¶i gan vµ che mét phÇn cùc trªn thËn. 249
5. Bªn tr¸i: ThËn liªn quan chÆt chÏ víi l¸ch, b×nh th−êng l¸ch phñ mét phÇn trªn, ngoµi thËn. Khi l¸ch to cã thÓ toµn bé mÆt bªn thËn tiÕp gi¸p víi l¸ch. 2.3. Bµng quang ( h×nh 3) Bµng quang lµ mét t¹ng ngoµi phóc m¹c, n»m trong chËu h«ng bÐ, trªn c¬ n©ng hËu m«n, sau x−¬ng mu, tr−íc c¸c t¹ng sinh dôc (tói tinh cña nam hoÆc tö cung cña n÷) vµ trùc trµng. Bµng quang gåm c¸c mÆt trªn, d−íi sau (®¸y), ®Ønh. 1. Bµng quang. 2. Douglas. 3. D©y ch»ng mu BQ. 4. Tói tinh. 5. C©n Denonvilliers. 6. TiÒn liÖt tuyÕn. 7. L¸ tr−íc TLT. 8. D©y ch»ng ngang. 9. C¬ th¾t v©n. 10. Nh©n x¬ trung t©m tÇng sinh m«n. 11. Th©n tö cung. 12. ¢m ®¹o H×nh 3. S¬ ®å bµng quang nam vµ n÷ MÆt trªn: Nam giíi: Cã phóc m¹c phñ mÆt sau thµnh bông, lËt lªn phñ mÆt tr−íc bµng quang, råi vßng xuèng gi÷a bµng quang, tói tinh (tói cïng bµng quang- sinh dôc), råi lËt lªn phñ mÆt tr−íc trùc trµng (tói cïng sinh dôc - trùc trµng). Ngoµi ra nã cßn liªn quan ®Õn ruét non, ®¹i trµng xÝch ma. N÷ giíi: Cã phóc m¹c phñ mÆt trªn bµng quang, lËt lªn phñ mÆt tr−íc d−íi tö cung (tói cïng bµng quang tö cung). Tíi ®¸y tö cung lËt lªn phñ mÆt tr−íc trùc trµng (t¹o thµnh tói cïng trùc trµng - sinh dôc). Nh− vËy, mÆt trªn bµng quang liªn quan mÆt bµng quang cña tö cung, ngoµi ra còng liªn quan víi ruét non vµ ®¹i trµng xÝch ma gièng nh− ë nam giíi. MÆt d−íi sau hay ®¸y bµng quang, chÕch xuèng d−íi ra tr−íc: Nam giíi: PhÇn trªn cña mÆt sau liªn quan ®Õn tói tinh, èng ®Én tinh, tiÒn liÖt tuyÕn, c¸c quai ruét vµ trùc trµng. N÷ giíi: Phóc m¹c kh«ng l¸ch xuèng mÆt sau, bµng quang liªn quan víi cæ tö cung, ©m ®¹o, c¸c quai ruét vµ trùc trµng. H×nh thÓ trong: Bµng quang cã dung tÝch trung b×nh kho¶ng 250-350 ml, bµng quang cña n÷ to h¬n bµng quang cña nam. Khi ®Çy n−íc tiÓu, mÆt trong ph¼ng, khi bµng quang Ýt n−íc tiÓu, mÆt trong cã nÕp. Hai lç niÖu qu¶n vµ lç niÖu ®¹o lµ ba gãc cña tam gi¸c bµng quang. ë phÝa d−íi hai lç niÖu qu¶n, bµng quang chòng xuèng thµnh mét ®¸y. CÊu t¹o: Thµnh bµng quang dÇy kho¶ng 3 -4 mm khi ®Çy n−íc tiÓu bao gåm bèn líp: - Líp thanh m¹c. - Líp d−íi thanh m¹c. - Líp c¬. - Líp d−íi niªm m¹c - niªm m¹c. Bªn ngoµi lµ tæ chøc mì láng lÎo hay bÞ x©m lÊn nhÊt lµ trong ung th−. VÒ hÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt: 250
6. M¹ng l−íi b¹ch huyÕt d−íi niªm m¹c, trong c¬ thµnh bµng quang, d−íi thanh m¹c tËp trung ®æ vµo hai nhãm h¹ch: Nhãm bÞt hay cßn gäi nhãm trong cña chuçi h¹ch chËu ngoµi vµ nhãm gi÷a thu nhËn m¹ng l−íi b¹ch huyÕt cña mÆt tr−íc bµng quang. M¹ng l−íi b¹ch huyÕt cña mÆt sau tËp trung vµo nhãm h¹ch chËu ngoµi, c¸c h¹ch c¹nh bã m¹ch sinh dôc - h¹ vÞ, h¹ch vïng vÞ trÝ chia ®«i ®éng m¹ch chËu. TÊt c¶ b¹ch huyÕt tËp trung vµo hÖ thèng h¹ch däc c¹nh ®éng m¹ch chñ. C¸c u ¸c tÝnh cña bµng quang hay x©m lÊn tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, cæ tö cung, khoang mì trong tiÓu khung. PhÇn ii chôp c¾t líp vi tÝnh thËn I. Kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh thËn - BÖnh nh©n nhÞn ¨n, kh«ng dïng c¸c thuèc c¶n quang tr−íc 3 ngµy... - Lµm siªu ©m vµ chôp hÖ tiÕt niÖu tr−íc nh»m ®Þnh h−íng c¾t cho phï hîp. - ChuÈn bÞ thuèc c¶n quang (th«ng th−êng hiÖn nay hay dïng Telebrix 350, Cenetic 300 Iopamiron...) c¸c thuèc men vµ trang bÞ cÊp cøu cÇn thiÕt (Corticoid, trî tim m¹ch, huyÕt thanh, oxy, b¬m vµ kim tiªm c¸c lo¹i). - T− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa tay duèi lªn phÝa ®Çu, ch©n vµo tr−íc ®Ó dÔ thùc hiÖn tiªm thuèc c¶n quang. - Dïng thuèc c¶n quang ®−êng uèng t¹o ®èi quang èng tiªu ho¸, dÔ t×m c¸c x©m lÊn vµ h¹ch trong æ bông. - C¸c líp c¾t ®−îc thùc hiÖn tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang. - Tiªm thuèc c¶n quang tèt nhÊt lµ tiªm nhanh nh»m ®¸nh gi¸ c¸c gèc m¹ch vµ t−íi m¸u ë thËn vµ u, liÒu dïng tõ 300 - 400 mg I /kg c©n nÆng c¬ thÓ. - §Ó t×m huyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch chñ, ngoµi n¬i tiªm th«ng th−êng lµ M tÜnh m¹ch nÕp khuûu, cã thÓ tiªm thªm ë hai tÜnh m¹ch mu ch©n cïng lóc ®Ó tr¸nh h×nh gi¶ t¹o do hiÖu øng dßng ch¶y ë vïng hai tÜnh m¹ch thËn ®æ vµo tÜnh m¹ch chñ. - §é dÇy líp c¾t ®−îc chän th−êng lµ 5- 10 mm, Ýt nhÊt còng b»ng 1/2 kÝch th−íc u ( vÝ dô u 1 cm nªn chän ®é dÇy líp c¾t 5 mm). C¾t c¸c líp liªn tiÕp nhau. B¾t ®Çu chôp th× sím vµo gi©y thø 30-60 tÝnh tõ khi tiªm. Cã thÓ chôp ë th× muén ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c ®µi bÓ thËn vµ niÖu qu¶n ®o¹n cao. - §Ó cã h×nh ¶nh ®Ñp nªn chän h−íng c¾t cho phï hîp tuú theo vÞ trÝ u ( c¾t tõ trªn xuèng hay tõ d−íi lªn). Víi c¸c m¸y hiÖn ®¹i c¾t nhanh th× ®iÒu nµy kh«ng cÇn ®Æt ra. - Chän cöa sæ in phim thÝch hîp (®Ó ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng nhÊt lµ x©m lÊn tæ chøc mì). - Trong mét sè tr−êng hîp dïng chôp xo¾n èc sÏ cho h×nh ¶nh ®Ñp h¬n. C¸c u ®Æc ¸c tÝnh cña thËn lóc nµo còng ngÊm thuèc ë th× sím vá thËn. - Nªn lµm UIV ngay sau CLVT tèt h¬n lµ lµm UIV tr−íc khi chôp CLVT ( tiÕt kiÖm vµ tr¸nh dïng nhiÒu lÇn thuèc c¶n quang cho ng−êi bÖnh). 251
7. - Ung th− thËn trªn bÖnh lý thËn ®a nang hiÕm gÆp vµ rÊt khã ph¸t hiÖn kÓ c¶ chôp c¾t líp vi tÝnh, nªn kÕt hîp sinh thiÕt cã h−íng dÉn. Sinh thiÕt d−íi h−íng dÉn cña chôp c¾t líp vi tÝnh rÊt quan träng vµ ngµy cµng ®−îc ¸p dông nhiÒu vµ cã kÕt qu¶ kh¶ quan. II. HéI CHøNG U THËN Héi chøng u thËn rÊt phøc t¹p bao gåm c¸c u lµnh tÝnh, u ¸c tÝnh, c¸c gi¶ u ( u nang, u viªm...Mét sè c¸c bÊt th−êng thËn, bÖnh lý tuyÕn th−îng th−îng thËn, c¸c u sau phóc m¹c, ®«i khi c¶ c¸c bÖnh lý èng tiªu ho¸, tuþ, l¸ch, gan... còng cã biÓu hiÖn nh− héi chøng u thËn. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nguån gèc u gÆp nhiÒu khã kh¨n. Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ mét trong nh÷ng kü thuËt th«ng dông rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n héi chøng u thËn. 2.1. Héi chøng u do nang thËn (h×nh 4) BÖnh lý nang thËn bao gåm c¸c nang thËn ®¬n thuÇn, thËn ®a nang hay nang thËn trong bÖnh ®a nang. H×nh 4. H×nh ¶nh siªu ©m nang thËn ph¶i, UIV vµ CLVT nang ®¬n thuÇn thËn tr¸i víi vá máng vµ h×nh gai nhu m« thËn Nang thËn th−êng ®−îc ph¸t hiÖn ngÉu nhiªn do kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng. C¸c nang ®¬n thuÇn th−êng cã giíi h¹n râ hay ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn, cã h×nh gai hång ( h×nh nhu m« thËn tiÕp gi¸p víi nang), thµnh máng kh«ng v«i ho¸, kh«ng nh×n thÊy thµnh nang. Trªn siªu ©m thÊy dÞch trong nang trong. Trªn CLVT dÞch kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang sau khi tiªm, th−êng cã tû träng dÞch gÇn gièng n−íc. Khi cã ®ñ c¸c dÊu hiÖu trªn kh«ng cÇn ph¶i t×m kiÕm c¸c chÈn ®o¸n kh¸c n÷a. C¸c nang thµnh dÇy cã v¸ch, cã nô sïi ë thµnh nang vµ cã tû träng >20 HU cÇn theo dâi. C¸c nang d¹ng ho¹i tö thµnh dÇy bê kh«ng ®Òu ngÊm thuèc c¶n quang cÇn l−u ý lµ ung th− ho¹i tö hay ung th− d¹ng nang ngoµi ra cã thÓ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c n÷a cÇn ph©n biÖt theo b¶ng ph©n ko¹i nang cña M. A Bosniak: B¶ng ph©n lo¹i nang thËn theo Bosniak.M. A (1986). Type I : Nang thËn ®¬n thuÇn Type IIa : Nang cã v¸ch Type IIb : Nang thËn ch¶y m¸u Type IIIa : Nang thËn cã thµnh dÇy v«i ho¸, nô sïi Type IIIb : Nang thËn cã thµnh, nhiÒu v¸ch dÇy Type IV : C¸c ung th− nang ho¸, hay ung th− ho¹i tö 2.2.C¸c u thËn ®Æc 2.2.1. C¸c u lµnh tÝnh 2.2.1.1.C¸c u m¹ch - c¬ - mì ( AML) (h×nh 5) • C¸c u nµy xuÊt ph¸t tõ trung b×, lµnh tÝnh, u cã 3 thµnh phÇn ®Æc tr−ng: m¹ch, c¬, mì. • C¸c u nµy hay gÆp ë bÖnh nh©n cã x¬ cøng cñ (bÖnh Bourneville). Th−êng cã nhiÒu u ë c¶ hai bªn, ®«i khi u rÊt lín vµ hay cã biÕn chøng ch¶y m¸u trong u ( 80%). • VÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− thËn còng nªn ®Æt ra. 252
8. • Khi ch−a tiªm thuèc c¶n quang thÊy u lín, cã dÊu hiÖu ®iÓn h×nh lµ chøa tû träng mì ( tû träng (-) vµ tû träng phÇn mÒm vµo kho¶ng 40 – 90 HU), víi dÊu hiÖu nµy ta cã thÓ kh¼ng ®Þnh lµ u m¹ch - c¬ - mì. • Sau khi tiªm: thuèc ngÊm ®a d¹ng tuú thuéc vµo thµnh phÇn m¹ch cña u cã thÓ thµnh ®¸m, vÖt, hay ngo»n nghoÌo. • Khèi u cã thÓ nhiÒu ë c¶ hai bªn. • KÝch th−íc khèi u cã thÓ rÊt lín tíi 20 cm vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi liposarcome, hoÆc leiomyosarcome, ®«i khi khã nh−ng c¸c u nµy th−êng lµ sau phóc m¹c vµ ®Ì ®Èy vµo thËn trong khi c¸c AML lµ u cña thËn. • C¸c biÕn chøng th−êng thÊy cña AML lµ vì g©y ch¶y m¸u trong u, tô m¸u d−íi bao, hoÆc quanh thËn. H×nh 5. ¶nh CLVT u m¹ch c¬ mì thËn ph¶i tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang 2.2.1.2 U tÕ bµo lín ( oncocytome ) U lµnh tÝnh, th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng ®«i khi cã gÆp ®¸i m¸u, ®au l−ng. U hÇu nh− kh«ng cã tÝnh x©m lÊn, kh«ng t¸i ph¸t khi phÉu thuËt. CLVT lµ chØ ®Þnh thÝch hîp, tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang th−êng thÊy h×nh khèi trßn hay bÇu dôc 3- 5 cm ®«i khi rÊt lín, giíi h¹n râ cã vá bäc.Khèi cã tû träng ®ång nhÊt trõ vßng trung t©m cã h×nh sao t−¬ng øng víi tæ chøc x¬ sÑo ho¸, c¸c v«i ho¸ cã thÓ gÆp nh−ng hiÕm. Sau khi tiªm thuèc c¶n quang khèi ngÊm thuèc theo d¹ng h×nh sao ®iÓn h×nh tõ trung t©m ra ngo¹i biªn, vïng trung t©m lu«n gi¶m ®Ëm h¬n l©n cËn nh−ng kh«ng cã ho¹i tö, kh«ng cã æ ch¶y m¸u. §«i khi cã h×nh ¶nh khã ph©n biÖt víi ung th− thËn. 2.2.1.3. U cã tiÕt rÐnine U c¹nh cÇu thËn tiÕt ra rÐnine th−êng thÊy ë ng−êi trÎ cã cao huyÕt ¸p, rÐnine cao trong m¸u, gi¶m kali huyÕt. ChÈn ®o¸n sinh häc kh«ng ®Æc hiÖu l¾m. Khi lo¹i trõ cao HA do nguyªn nh©n ®éng m¹ch thËn hÑp th× nªn t×m u nµy. Khi phÉu thuËt huyÕt ¸p sÏ trë l¹i b×nh th−ßng ngay. 253
9. • Tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang cã thÓ thÊy biÕn ®æi bê thËn, c¸c u th−êng ®ång tû träng víi nhu m« thËn. • Sau khi tiªm thuèc thÊy nèt th−êng trßn, nhá Ýt khi qu¸ 10 mm, giíi h¹n râ trong nhu m«, gi¶m ®Ëm so víi m« thËn lµnh. 2.2.2. Ung th− thËn Trªn thÕ giíi tû lÖ m¾c ung th− thËn vµo kho¶ng 1-2 % c¸c ung th−. Tû lÖ nam / n÷ vµo kho¶ng 1,5- 2,1. Líp tuæi th−êng gÆp nhÊt lµ trªn 60. ë trÎ em, c¸c ung th− thËn (NÐphroblastomes) chiÕm kho¶ng 4 %- 6% c¸c ung th−. Th−êng gÆp ë líp tuæi tõ 5-7 ( 75%). Thêi gian sèng cña ung th− thËn sau 5 n¨m vµo kho¶ng 40 %. T¹i ViÖt nam ung th− thËn chiÕm kho¶ng 1-3% c¸c ung th−, tû lÖ nam/ n÷ vµo kho¶ng 3/1. ChØ ®Þnh, ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt phô thuéc vµo møc ®é, sù lan réng cña tæn th−¬ng, di c¨n h¹ch, huyÕt khèi tÜnh m¹ch, di c¨n xa...Trong vÊn ®Ò nµy th× vai trß cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh nhÊt lµ chôp CLVT, ngµy cµng quan träng vµ cã tÝnh quyÕt ®Þnh. 2.2.2.1.§¹i c−¬ng vÒ l©m sµng cña ung th− thËn Cã thÓ chia thµnh 3 nhãm chÝnh: C¸c dÊu hiÖu ®Æc tr−ng thuéc bé m¸y tiÕt niÖu • §¸i m¸u ®¹i thÓ, toµn b·i, kh«ng cã dÊu hiÖu ®au. HiÕm khi thÊy ®¸i m¸u vi thÓ. ë n−íc ta tû lÖ ®¸i m¸u gÆp tíi 80 % c¸c ung th− thËn. • §au l−ng, th¾t l−ng.Tû lÖ gÆp tõ 28,6% ®Õn 40 % • DÊu hiÖu sê thÊy u Sù phèi hîp 3 dÊu hiÖu trªn gäi lµ tam chøng cæ ®iÓn cña ung th− thËn. C¸c dÊu hiÖu ngoµi bé m¸y tiÕt niÖu Sèt kÐo dµi kh«ng râ nguyªn nh©n, ra må h«i trém, cao huyÕt ¸p, sót c©n, suy nh−îc, ch¸n ¨n, rèi lo¹n tiªu ho¸, phï chi d−íi, tuÇn hoµn bµng hÖ, t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i protªin, nhÊt lµ khi cã gi·n tÜnh m¹ch tinh, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. Cã nhiÒu tr−êng hîp ung th− thËn ®−îc t×m thÊy t×nh cê do di c¨n. Di c¨n phæi thËm chÝ h¹ch rèn phæi, di c¨n x−¬ng g©y g·y x−¬ng bÖnh lý lµ hay gÆp nhÊt vµ tiÕn triÓn rÊt nhanh, Ýt khi thÊy di c¨n da, n·o... C¸c d¹ng ph¸t hiÖn ®−îc do kh¸m ®Þnh kú. Th«ng th−êng hay ph¸t hiÖn ®−îc khi bÖnh nh©n ®i kiÓm tra siªu ©m v× lý do kh¸c nh− tiÒn liÖt tuyÕn, u x¬ tö cung, hay chôp phæi. 2.2.2.2. Gi¶i phÉu bÖnh Cã tíi 85 - 90% c¸c ung th− thËn lµ c¸c ung th− biÓu m« (carcinomes). C¸c u lµnh chØ cã kho¶ng 5%. C¸c u d¹ng tæ chøc liªn kÕt, sac«m rÊt hiÕm gÆp. C¸c ung th− biÓu m« (carcinomes) C¸c umg th− biÓu m« cßn cã nhiÒu tªn gäi kh¸c: u thËn qu¸ ph¸t (hypernÐphrome), U Grawitz, u hËu thËn (mÐtanÐphrome), u thËn ¸c tÝnh (nÐphrome malin), u biÓu m« tuyÕn (adÐnocarcinome). Lo¹i u nµy hiÕm gÆp ë tuæi thiÕu niªn. H×nh ¶nh hay gÆp nhÊt lµ sù t¨ng sinh tÕ bµo lín s¸ng mµu víi h×nh th¸i ®a d¹ng. TÕ bµo s¸ng: c¸c tÕ bµo lín chøa nhiÒu bµo t−¬ng cã mµu s¸ng, trong tÕ bµo cã nhiÒu lipit, glycogen, nh©n tÕ bµo nhá, n»m ë vÞ trÝ trung t©m, Ýt cã nh©n chia. Qu¸ tr×nh t¨ng sinh thµnh tõng m¶ng tÕ bµo cïng mét Ýt tæ chøc ®Öm, giµu m¹ch m¸u t©n t¹o. 254
10. U biÓu m« ®−êng bµi xuÊt ( urothÐlial ) Lo¹i nµy Ýt gÆp, hay x©m lÊn bÓ thËn, cã thÓ cã u thø hai ë phÇn thÊp. VÒ gi¶i phÉu bÖnh ®−îc xÕp riªng kh«ng n»m trong b¶ng ung th− thËn do cã nguån gèc m« häc kh¸c nhau. U tÕ bµo lín (oncocytome) HiÕm khi chÈn ®o¸n ®−îc tr−íc mæ, u th−êng lín, cã khi tíi 20 cm, trung b×nh 7,5 cm. U tÕ bµo lín rÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− biÓu m«, th−êng lµ rÊt muén míi chÈn ®o¸n ®−îc. Tuy nhiªn møc ®é ¸c tÝnh cßn ®ang bµn c·i, cã t¸c gi¶ coi lµ lµnh cã t¸c gi¶ coi lµ ¸c tÝnh. U nguyªn bµo thËn ë ng−êi lín: hiÕm U tæ chøc liªn kÕt thËn ChiÕm kho¶ng tõ 1-5% c¸c u thËn, th−êng lµ u lµnh, u ¸c tÝnh tæ chøc liªn kÕt thËn chiÕm kho¶ng 1% c¸c ung th− thËn. U m¹ch - c¬ - mì thËn U lµnh, hiÕm, th−êng kh«ng thÊy cã triÖu chøng dï kÝch th−íc lín ®−îc coi nh− lµ mét lo¹n s¶n ph«i ( hamartome). U cã cÊu tróc mì, m¹ch, c¬ tr¬n, gÆp ë mäi løa tuæi, n÷ nhiÒu h¬n nam, ®«i khi hay kÌm bÖnh x¬ cøng cñ. U c¬ tr¬n C¸c u c¬ tr¬n, leiomyosac«m, u mì (lipome), liposac«m, hay fibrosac«m rÊt hiÕm gÆp. U lymph«m thËn HiÕm, th−êng lµ thø ph¸t khi bÖnh ë giai ®o¹n muén. Ung th− bao x¬ thËn RÊt hiÕm, hÇu nh− chØ chÈn ®o¸n ®−îc sau mæ vµ gi¶i ph·u bÖnh. Di c¨n thËn Di c¨n ®Õn thËn th−êng theo ®−êng m¸u Ph©n lo¹i Ph©n lo¹i ung th− thËn dùa vµo ®Æc ®iÓm cña tÕ bµo vµ møc ®é x©m nhËp cña u. HiÖn nay ng−êi ta th−êng dùa vµo ph©n lo¹i cña Robson, Skinner vµ tæ chøc y tÕ thÕ giíi. Ph©n lo¹i cña Robson vµ Skinner (1969) Giai ®o¹n I: U trong nhu m« thËn ch−a ph¸ vì vá thËn. Giai ®o¹n II: X©m lÊn tæ chøc mì quanh thËn hay rèn thËn. Giai ®o¹n III: III A HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn hay tÜnh m¹ch chñ III B Cã mét h¹ch di c¨n rèn thËn hay chuçi h¹ch däc ®éng m¹ch chñ III C HuyÕt khèi vµ h¹ch lan réng Giai ®o¹n IV: IV A: X©m lÊn khu vùc IV B : Cã di c¨n xa C¸c u ¸c tÝnh kh¸c 255