Xử trí khâu thì đầu tổn thương thủng thực quản

Nội dung text: Xử trí khâu thì đầu tổn thương thủng thực quản

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 XỬ TRÍ KHÂU THÌ ĐẦU T ỔN TH ƯƠ NG TH ỦNG TH ỰC QU ẢN Vũ H ữu V ĩnh*; Nguy ễn Vi ết Đă ng Quang*; Lê Vi ệt Anh** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá k ết qu ả khâu th ực qu ản (TQ) thì đầu cho t ất c ả v ết th ươ ng không ph ụ thu ộc vào th ời gian t ừ khi th ươ ng t ổn t ới khi được x ử trí. Ph ươ ng pháp: hồi c ứu các tr ường h ợp tổn th ươ ng TQ đã được khâu thì đầu t ại Khoa ngo ại L ồng ng ực, B ệnh vi ện Ch ợ R ẫy trong vòng 6 n ăm (2009 - 2015) do cùng m ột nhóm ph ẫu thu ật viên th ực hi ện. Ch ẩn đoán b ệnh b ằng ch ụp TQ c ản quang, n ếu có nghi ng ờ, thì n ội soi ống m ềm. B ệnh nhân (BN) b ị th ủng TQ được ph ẫu thu ật khâu ph ục h ồi TQ thì đầu b ất k ể th ời gian t ừ khi th ủng t ới khi được ch ẩn đoán. C ắt l ọc t ổn th ươ ng th ủng rách TQ và khâu l ại thì đầu. Làm s ạch vùng nhi ễm trùng ho ặc áp xe bao quanh. Kết qu ả: 32 BN được ph ẫu thu ật. Trong đó, th ủng ở đoạn ng ực 28 BN, c ổ: 4 BN. Th ời gian t ừ khi có t ổn th ươ ng TQ đến khi được x ử trí ph ẫu thu ật t ừ 32 gi ờ t ới 10 ngày, có 2 tr ường h ợp sau 1 tháng. 30 BN li ền ngay thì đầu v ới th ời gian ch ờ li ền t ừ 10 - 14 ngày, 2 BN rò, 1 BN ph ải ph ẫu thu ật l ại, 1 BN chuy ển m ở h ỗng tràng nuôi ăn. Kết lu ận: vết th ươ ng th ủng TQ cho dù ở bất k ỳ v ị trí và th ời gian nào đều có th ể khâu li ền thì đầu và có t ỷ l ệ thành công cao. Vi ệc để v ết th ủng ch ờ lành t ự nhiên th ường t ốn nhi ều th ời gian điều tr ị, có th ể gây áp xe c ổ lan trung th ất, mủ màng ph ổi kéo dài, làm t ăng chi phí điều tr ị và t ỷ l ệ t ử vong cao. * Từ khoá: Th ủng th ực qu ản; D ị v ật th ực qu ản; Khâu th ực qu ản k ỳ đầ u. Surgical Management by Primary Closing for Esophageal Perforation Summary Objectives: To assess the results of the technique of primary closing rupture for all cases with esophageal perforation regardless the time of admission and the location of perforation. Methods: A retrospective review on all cases with esophageal perforation that were primarily closed by the same surgeons at Department of Thoracic Surgery, Choray Hospital during 6 years (from 2009 to 2015). Diagnosis was made based on contrast X-ray images. In case of suspicion, esophageal endoscopy was indicated. All patients with esophageal perforation were primarily closed regardless the time of admission and the location of perforation. The esophageal lesion was ruptured and primarily closed in two separated suture layers. Surrounding inflammation or abscess was cleaned and decorticated. Results: 32 patients underwent the operation. Of them, thoracic perforation was found in 28 patients and in cervical lesion, there were 4 patients. Time from esophageal perforation to the surgical management ranged from 32 hours to 10 days. However, a surgical operation was performed 1 month later in 2 cases. 30 cases had very good result with the time of esophageal healing from 10 to 14 days. 2 cases recurred leakage, of which, 1 case was indicated re-operation and the other was applied jejunostomy. Conclusion: Esophageal perforating regardless the time of admission and the location of perforation could be well-managed by primary suturing with very high successful rate. Waiting for spontaneous healing without surgical close primary could result in great loss for the patients’ health and treatment expenditure. * Key words: Esophageal perforation; Forein bodies; Primary closing esophageal rupture. * B ệnh vi ện Ch ợ R ẫy ** B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Lê Vi ệt Anh (drlevietanh@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 22/04/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 20/09/2016 Ngày bài báo được đă ng: 28/09/2016 150
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 ĐẶT V ẤN ĐỀ 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. Th ủng TQ là b ệnh lý n ặng và ph ức Hồi c ứu, mô t ả lo ạt ca b ệnh. tạp. Nhi ều nghiên c ứu trên th ế gi ới và * Ch ỉ tiêu nghiên c ứu: BN được ghi trong n ước đề u cho r ằng n ếu th ủng TQ nh ận ti ền c ăn, y ếu t ố lâm sàng, tình tr ạng phát hi ện mu ộn s ẽ gây tình tr ạng viêm lúc nh ập vi ện, th ời gian t ừ lúc ch ẩn đoán nhi ễm trung th ất n ặng và t ỷ l ệ t ử vong th ủng TQ đến khi ph ẫu thu ật, các y ếu t ố cao t ừ 9 - 41% [2, 7]. Nguyên nhân c ủa cận lâm sàng, tình tr ạng nhi ễm trùng, th ủng TQ th ường do v ết th ươ ng, ch ấn ch ẩn đoán hình ảnh tr ước m ổ. th ươ ng, d ị v ật hay do tai bi ến th ủ thu ật y khoa. * Ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật: Bi ểu hi ện th ủng TQ tu ỳ thu ộc vào - Chia TQ thành 4 ph ần để l ựa ch ọn nguyên nhân. Tuy nhiên, ph ần l ớn tr ường đường m ổ phù h ợp: hợp th ủng TQ th ường di ễn bi ến âm th ầm, + TQ đoạn c ổ: t ừ ngang m ức x ươ ng dễ b ỏ sót. BN đế n vi ện trong tình tr ạng hàn d ưới đế n b ờ trên hõm ức. nhi ễm trùng nhi ễm độ c n ặng, khi khai + TQ đoạn ng ực 1/3 trên: t ừ ngang thác b ệnh s ử k ỹ s ẽ th ấy d ấu hi ệu g ợi ý hõm ức đế n b ờ trên quai động m ạch ch ủ. đến th ủng TQ. + TQ đoạn ng ực 1/3 gi ữa: t ừ quai Hi ện nay, v ới s ự ti ến b ộ c ủa kháng động m ạch ch ủ đế n t ĩnh m ạch (TM) ph ổi sinh và h ồi s ức, điều tr ị th ủng TQ đã có dưới 2 bên. nh ững k ết qu ả kh ả quan. Tuy nhiên, BN th ủng TQ đế n mu ộn (> 24 gi ờ) và có tình + TQ đoạn ng ực 1/3 d ưới: t ừ TM ph ổi trạng viêm nhi ễm xung quanh, vi ệc khâu dưới đế n chân c ơ hoành. TQ thì đầu còn là v ấn đề đang tranh cãi - Đối v ới BN th ủng TQ đoạn c ổ - ng ực: [1, 6, 8]. BN khâu TQ thì hai có th ời gian BN được ph ẫu thu ật rạch da d ọc theo c ơ nằm vi ện lâu và ch ịu nhi ều cu ộc ph ẫu ức đòn ch ũm trái, b ộc l ộ TQ, khâu ch ỗ thu ật khác nhau. th ủng TQ và d ẫn l ưu r ộng rãi vùng c ổ sau Chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu: Đánh mổ. giá k ết qu ả ph ươ ng pháp khâu TQ thì đầu - Đối v ới BN th ủng TQ đoạn ng ực: tùy kèm theo t ưới r ửa khoang màng ph ổi và theo nguyên nhân c ủa th ủng TQ và v ị trí trung th ất liên t ục trên BN th ủng TQ lỗ th ủng, BN s ẽ được l ựa ch ọn m ở ng ực không tính th ời gian và v ị trí t ổn th ươ ng trái hay ph ải, m ở r ộng vùng trung th ất, trong vòng 6 n ăm t ừ 2009 - 2014 t ại B ệnh vi ện Ch ợ R ẫy. khâu l ỗ th ủng TQ và đặt h ệ th ống t ưới rửa khoang màng ph ổi liên t ục. V ấn đề ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP mở h ỗng tràng nuôi ăn cho BN tu ỳ thu ộc NGHIÊN C ỨU vào tình tr ạng nhi ễm trùng và d ự đoán 1. Đối t ượng nghiên c ứu. th ời gian lành l ỗ th ủng TQ. 32 BN được ph ẫu thu ật TQ trong Sau m ổ, ghi l ại ph ươ ng pháp dinh 6 n ăm t ừ 2009 - 2014 t ại B ệnh vi ện d ưỡ ng, th ời gian n ằm vi ện, kháng sinh s ử Ch ợ R ẫy. dụng. BN được tái khám sau xu ất vi ện 151
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 1 tháng và 3 tháng, ch ụp X quang TQ c ản Minh: 21/39 BN. Ngoài ra chúng tôi ghi quang và n ội soi TQ ống m ềm ki ểm tra. nh ận 2 tr ường h ợp th ủng TQ do h ội * Tiêu chu ẩn đánh giá k ết qu ả: ch ứng Boehave. Theo Nguyên Công - Tốt: BN không có các bi ến ch ứng sau Minh [1], nguyên nhân th ủng TQ liên quan mổ, ch ụp TQ ki ểm tra lành t ốt và được tr ực ti ếp đế n tiên l ượng t ử vong, tác gi ả xu ất vi ện. ghi nh ận nguyên nhân hóc x ươ ng có t ỷ l ệ - Trung bình: BN rò TQ sau m ổ, c ần tử vong cao nh ất, vì BN b ị hóc x ươ ng gây xử trí khâu l ại l ần 2. TQ không lành ph ải th ủng TQ không có tri ệu ch ứng lâm sàng thay th ế b ằng d ạ dày hay đại tràng. H ẹp rầm r ộ và th ường đế n b ệnh vi ện khi tình TQ sau ph ẫu thu ật. tr ạng viêm nhi ễm n ặng trong trung th ất - Xấu: BN t ử vong. hay vùng mô xung quanh TQ. * X ử lý số li ệu: dữ li ệu được thu th ập * Th ời gian t ổn th ươ ng TQ: bằng phi ếu câu h ỏi so ạn s ẵn, x ử lý b ằng 24 gi ờ (38,2 ph ần m ềm SPSS 16.0 và trình bày d ưới gi ờ ± 8,4): 30 BN (93,7%). dạng b ảng bi ểu. Ph ần l ớn các tác gi ả đề u l ấy m ốc 24 KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ gi ờ t ừ lúc t ổn th ươ ng TQ đến khi được BÀN LU ẬN ph ẫu thu ật là “th ời gian vàng’’ trong vi ệc 1. Đặc điểm lâm sàng. khâu ph ục h ồi l ỗ th ủng TQ thì đầu, vì khi Qua 6 n ăm (2009 - 2014), chúng tôi đó tình tr ạng viêm nhi ễm mô xung quanh ghi nh ận 32 tr ường h ợp th ủng TQ được TQ ch ưa n ặng [1, 4, 5, 8]. Tuy nhiên, ph ẫu thu ật t ại B ệnh vi ện Ch ợ R ẫy. Tu ổi trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, 30/32 trung bình 47,7 ± 19,1 (nh ỏ nh ất 18 tu ổi, tr ường h ợp (93,7%) th ủng TQ đề u đế n lớn nh ất 68 tu ổi.), t ỷ l ệ nam/n ữ là 1/5. K ết bệnh vi ện mu ộn v ới th ời gian trung bình qu ả này t ươ ng t ự nghiên c ứu c ủa Nguy ễn 38 gi ờ. Công Minh trên 39 tr ường h ợp th ủng TQ * Tri ệu ch ứng lâm sàng: tại B ệnh vi ện Ch ợ R ẫy trong 7 n ăm: tu ổi Nu ốt ngh ẹn: 12 BN (37,5%); nu ốt đau: trung bình 44; t ỷ l ệ nam/n ữ: 1/5. 25 BN (78,1%); s ưng n ề vùng c ổ: 4 BN * Nguyên nhân t ổn th ươ ng TQ: (12,5%); s ốt: 28 BN (87,5%); đau ngực: Vết th ươ ng v ật nh ọn: 4 BN (12,5%); 22 BN (68,7%). ch ấn th ươ ng kín: 3 BN (9,4%); nu ốt d ị Tri ệu ch ứng sốt lúc nh ập vi ện chi ếm vật: 20 BN (62,4%), trong đó hóc x ươ ng: đa s ố. Điều này cho th ấy BN nh ập vi ện 8 BN (25%); d ị v ật kim lo ại: 9 BN (28%); trong tình tr ạng đã có viêm nhi ễm mô khác: 3 BN (9,4%); nguyên nhân do th ủ xung quanh TQ. 2 BN th ủng TQ do th ủ thu ật: 2 BN (6,3%); nguyên nhân khác: thu ật n ội soi được m ổ tr ước 24 gi ờ. 3 BN (9,4%). Nguy ễn Công Minh [1] ghi nh ận tình tr ạng BN b ị th ủng TQ th ường do nu ốt d ị v ật, nh ập vi ện muộn liên quan có ý ngh ĩa tươ ng t ự nghiên c ứu c ủa Nguy ễn Công th ống kê đến t ỷ l ệ t ử vong. 152
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 2. Đặc điểm c ận lâm sàng. Tổn th ươ ng TQ đoạn ng ực 1/3 trên 15 46,8% Bảng 1: Đường m ổ c ổ 2 13,3% Mở ng ực ph ải 13 86,7% n % Tưới r ửa màng ph ổi 13 86,7% Hình ảnh CT-scan Tổn th ươ ng TQ đoạn ng ực 1/3 gi ữa 7 21,8% Dị v ật lòng TQ 14 43,8% Mở ng ực ph ải 6 85,7% Viêm mô xung quanh 26 81,2% Mở ng ực trái 1 14,3% Dịch màng ph ổi 19 59,3% Tưới r ửa màng ph ổi 7 100% Nội soi TQ 14 43,8% Tổn th ươ ng TQ đoạn ng ực 1/3 d ưới 6 18,9% Uống ch ất ch ỉ th ị màu 4 12,5% Mở ng ực ph ải 6 100% X quang d ạ dày c ản quang 18 56,3% Tưới r ửa màng ph ổi 6 100% Bạch c ầu 15,7 ± 5,2 BN th ường b ị t ổn th ươ ng TQ đoạn ng ực 1/3 trên, nguyên nhân ch ủ y ếu do Hình ảnh CT-scan có ý ngh ĩa trong hóc x ươ ng. Theo Nguy ễn Công Minh [1], ch ẩn đoán nguyên nhân th ủng TQ. Ngoài vị trí th ủng TQ liên quan đến tiên l ượng t ử ra, CT-scan còn cung c ấp thông tin tình vong c ủa BN. Trong nghiên c ứu, chúng tr ạng viêm nhi ễm mô xung quanh, m ức tôi ghi nh ận 4 tr ường h ợp th ủng TQ đoạn độ lan r ộng c ủa viêm nhi ễm, giúp ph ẫu cổ, còn l ại là th ủng TQ đoạn trong ng ực, thu ật viên đánh giá và tiên l ượng tr ước 2 tr ường h ợp th ủng TQ đoạn trong ng ực mổ cho BN. Ch ụp X quang d ạ dày v ới 1/3 trên do d ị v ật và được ph ẫu thu ật l ấy ố ả ướ ệ thu c c n quang tan trong n c phát hi n dị v ật, khâu l ỗ th ủng TQ thành công qua 56,3% tr ường h ợp có thu ốc c ản quang đường m ở c ổ. Vi ệc l ựa ch ọn đường m ổ thoát ra kh ỏi lòng TQ, giúp ph ẫu thu ật mở ng ực ph ải hay trái cho th ủng TQ đoạn viên ch ẩn đoán th ủng TQ và v ị trí c ủa l ỗ trong ng ực tùy thu ộc vào nguyên nhân, th ủng giúp l ựa ch ọn đường m ổ và đánh giá tình tr ạng viêm nhi ễm trung th ất, ph ươ ng pháp m ổ. 12,5% tr ường h ợp liên quan t ới độ ng m ạch ch ủ và kinh ch ẩn đoán th ủng TQ qua u ống ch ất ch ỉ th ị nghi ệm c ủa ph ẫu thu ật viên. Chúng tôi áp màu (xanh methylen) và phát hi ện ch ảy dụng ph ươ ng pháp t ưới r ửa khoang qua ống d ẫn l ưu màng ph ổi. màng ph ổi liên t ục v ới gentamycin pha 3. V ị trí t ổn th ươ ng và ph ươ ng pháp với dung d ịch NaCl 0.9% nh ằm làm s ạch mổ. trung th ất trong viêm trung th ất, 100% BN mở ng ực đề u s ử d ụng ph ươ ng pháp này. Bảng 2: Vị trí th ủng TQ và ph ươ ng Vấn đề có m ở h ỗng tràng nuôi ăn cho BN pháp m ổ. hay không còn tu ỳ thu ộc vào đánh giá n % của ph ẫu thu ật viên v ề tình tr ạng viêm Tổn th ươ ng TQ c ổ 4 12,5% nhi ễm trung th ất, l ỗ th ủng TQ, tình tr ạng BN lúc ph ẫu thu ật, tiên l ượng kh ả n ăng Đường m ổ cổ 4 100% lành c ủa TQ. Chúng tôi ch ỉ đị nh m ở h ỗng Dẫn l ưu vùng c ổ 4 100% tràng nuôi ăn cho 43,8% tr ường h ợp. 153
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 4. Điều tr ị h ậu ph ẫu và k ết qu ả ph ẫu cephalosporin G3 k ết h ợp v ới metronidazol thu ật. cho BN và thay đổi kháng sinh đồ khi BN Bảng 3: không đáp ứng lâm sàng v ới kháng sinh đang s ử d ụng. Nguy ễn Công Minh [1] ghi n % nh ận 28% tr ường h ợp t ử vong do th ủng TQ, th ời gian n ằm vi ện trung bình 29 Cấy m ủ ngày. Không ghi nh ận tr ường h ợp nào t ử vong và có th ời gian n ằm vi ện trung bình Âm tính 14 43,8% ng ắn h ơn (12 ngày). Điều này cho th ấy Klebsienla 4 12,5% ph ươ ng pháp khâu TQ thì đầu và t ưới rửa khoang màng ph ổi liên t ục hi ệu qu ả, Streptococus sp 9 28,1% kết h ợp v ới ti ến b ộ trong h ồi s ức sau m ổ Khác 5 15,6% và s ử d ụng kháng sinh t ốt h ơn. Về dinh d ưỡng, chúng tôi nuôi ăn qua Kháng sinh s ử d ụng đường TM là ch ủ y ếu. Chúng tôi g ặp Cephalosporin G3 9 28,1% 2 tr ường h ợp có k ết qu ả trung bình là xì rò TQ sau m ổ, cần m ổ l ại l ần 2 để khâu l ổ Cepha G3 + metro 15 46,9% th ủng TQ: 1 tr ường h ợp m ổ l ại ngày h ậu Cepha G3 + metro + 8 25% phẫu th ứ 5 do xì ch ỗ khâu TQ; 1 tr ường amikacin hợp TQ không lành sau 10 ngày được m ổ rửa s ạch trung th ất và m ở h ỗng tràng Dinh d ưỡng sau m ổ nuôi ăn, BN được khâu TQ thì 2 sau Nuôi ăn t ĩnh m ạch 18 56,2% 2 tháng. Nuôi ăn qua m ở h ỗng 14 43,8% KẾT LU ẬN tràng CT-scan có vai trò quan tr ọng trong Th ời gian s ử d ụng kháng sinh 10,4 ± 3,2 ngày ch ẩn đoán và đánh giá tình tr ạng viêm nhi ễm mô xung quanh th ực qu ản, góp Th ời gian t ưới r ửa màng ph ổi 11,3 ± 2,3 ngày ph ần l ựa ch ọn đường m ổ và ph ươ ng Th ời gian n ằm vi ện 12,1 ± 4,7 ngày pháp ph ẩu thu ật. V ết th ươ ng th ủng TQ dù ở v ị trí nào, th ời gian nào, đều có th ể Kết qu ả điều tr ị khâu li ền thì đầu và cho t ỷ l ệ thành công Tốt 30 93,7% cao. Vi ệc để nguyên v ết th ủng ch ờ lành tự nhiên th ường t ốn nhi ều th ời gian điều Trung bình 2 6,3% tr ị, có th ể gây áp xe c ổ lan trung th ất, m ủ Xấu 0 - màng ph ổi kéo dài, làm t ăng chi phí điều tr ị và t ỷ l ệ t ử vong cao. Tuy nhiên, đây là 43,8% BN c ấy m ủ âm tính do đã t ừng nghiên c ứu b ước đầ u và s ố li ệu nghiên dùng nhi ều lo ại kháng sinh m ạnh. Chúng cứu ch ưa nhi ều, c ần được ti ếp t ục đánh tôi s ử d ụng kháng sinh theo kinh nghi ệm: giá thêm. 154
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2016 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO oesophageal perforation. Surg Today. 2001, 31 (1), pp.36-39. 1. Nguy ễn Công Minh. Ch ấn th ươ ng TQ 6. Wilde PH, Mullany CJ. Oesophageal và các y ếu t ố tiên l ượng n ặng. Y h ọc TP. H ồ perforation - a review of 37 cases. Aust N Z J Chí Minh. 9 (1), tr.58-65. Surg. 1987, 57, pp.743-747. 2. Reeder LB, DeFilippi VJ, Ferguson MK. Current results of therapy for oesophageal 7. Pate JW, Walker WA, Cole FH, Owen perforation. Am J Surg. 1995, 169, pp.615-617. EW, Johnson WH. Spontaneous rupture of 3. Iannettoni MD, Vlessis AA, Whyte RI, the oesophagus: a 30-year experience. Ann Orringer MB. Functional outcome after surgical Thorac Surg. 1989, 47, pp.689-692. treatment of oesophageal perforation. Ann 8. Mamun M. Spontaneous oesophageal Thorac Surg. 1997, 64, pp.1606-1610. perforation: long known but still not easy to 4. Kotsis L, Kostic S, Zubovits K. Multimodal diagnose. Hosp Med. 1998, 59 (12), pp.968-969. treatment of oesophageal disruptions. Chest. 1997, 112, pp.1304-1309. 9. Scheinin SA, Wells PR. Oesophageal 5. Okten I, Cangir AK, Ozdemir N, Kavukcu perforation in a sword swallower. Tex Heart S, Akay H, Yavuzer S. Management of Inst J. 2001, 28 (1), pp.65-68. 155