Xác định nồng độ tham chiếu của cystatin c huyết thanh trong phân độ tổn thương cấp theo rifle ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu

Nội dung text: Xác định nồng độ tham chiếu của cystatin c huyết thanh trong phân độ tổn thương cấp theo rifle ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 XÁC ĐỊNH NỒNG ĐỘ THAM CHIẾU CỦA CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG PHÂN ĐỘ TỔN THƢƠNG CẤP THEO RIFLE Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC CẤP CỨU Nguyễn Phương Đông* TÓM TẮT Nghiên cứu 58 bệnh nhân (BN) được lựa chọn theo tiêu chuẩn khuyến cáo của Hội Hồi sức Mỹ (1999), điều trị tại Khoa Cấp cứu Hồi sức, Bệnh viện TWQĐ 108 và Bệnh viện 103 từ tháng 12 - 2010 đến 07 - 2011. BN khi vào viện được lấy máu xét nghiệm creatinin, cystatin C và các xét nghiệm khác tại cùng một thời điểm trong vòng 24 giờ đầu, thu thập các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng. Định lượng nồng độ cystatin C huyết thanh theo phương pháp đo độ đục miễn dịch bằng máy Cobas 6000/Hitachi. Xác đÞnh giá trị tham chiếu của cystatin C huyết thanh theo phân độ RIFLE để đánh giá mức độ tổn thương thận cấp (TTTC) BN hồi sức cấp cứu: - R (risk: nguy cơ): 1,27 ± 0,10 mg/l. - I (injury: tổn thương): 1,47 ± 0,22 mg/l. - F (failure: suy thận): 1,80 ± 0,39 mg/l. * Từ khóa: Tổn thương thận cấp; Phân loại; Cystatin C huyết thanh; Nồng độ tham chiếu. Definition of serum cystatin C concentration For classification of acute kidney injury according to RIFLE in emergency patients Summary The study had fulfilled in 58 patients, selected according to criteria of American Society of Critical care medicine (1999), who were treated in Emegency Departrment of 108 and 103 Hospitals from December, 2010 to July, 2011. Blood tests and laboratories (serum ure, creatinin, cystatin C, urinary creatinin ) had taken when patients admitted to hospital and clinical symtoms were collected. Serum ure, creatinin, urinary creatinin had observed daily. Serum cystatin C concentration measured by immunonephelometric by equipment Cobas 6000/Hitachi. Results: the value of serum cystatin C in according to RIFLE. - R (risk): 1.27 ± 0,10 mg/l. - I (injury): 1.47 ± 0,22 mg/l. - F (failure): 1.80 ± 0,39 mg/l. Serum cystatin C value can be applied for classification of acute kidney injury in emergency patients. * Key words: Acute kidney injury; Serum cystatin C; Concentration. * Bệnh viện TWQĐ 108 Phản biện khoa học: PGS. TS. Hoàng Trung Vinh PGS. TS. Mai Xuân Hiên 78
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Một số nghiên cứu cho thấy, 67% suy 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thận cấp ở khoa hồi sức cấp cứu là suy thận cấp tiến triển và 45 - 50% suy thận cấp 58 BN điều trị tại Khoa Cấp cứu Hồi sức, sau khi BN nhập viện. Nhưng suy thận cấp Bệnh viện TWQ 108 và Bệnh viện 103 từ xuất hiện muộn thường gặp trong bệnh cảnh 12 - 2010 đến 07 - 2011. suy đa tạng ở BN hồi sức, vì vậy, tiên lượng * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: thường xấu hơn và tỷ lệ tử vong cao. Lựa chọn BN hồi sức cấp cứu theo tiêu Việc chẩn đoán sớm TTTC để có can chuẩn khuyến cáo của Hội Hồi sức Mỹ (1999) thiệp điều trị kịp thời, giảm tỷ lệ tử vong là (SCCM: Society of Critical Care Medicine), vấn đề mang tính thời sự có giá trị trong trong một số bệnh có nguy cơ cao suy thận chuyên ngành hồi sức cấp cứu. cấp: sốc do nhiều nguyên nhân, ngộ độc cấp, Bảng phân độ RIFLE lần đầu tiên được suy tim cấp, đa chấn thương, suy đa tạng, Bellomo R, Ronco C, Kellum J. A đưa ra hôn mê, tiêu cơ vân, nhiễm khuẩn nặng. năm 2002, năm 2004 Hội Thận thế giới thống * Tiêu chuẩn loại trừ: nhất công nhận là Bảng phân độ TTTC. BN suy thận mạn, được chẩn đoán suy Phân độ RIFLE giúp xác định TTTC và thận cấp trước đó hoặc ®ang sử dụng mức độ suy thận từ nguy cơ đến giai đoạn corticoid hoặc hormon viêm gan tiến triển, cuối nhằm đưa ra biện pháp điều trị sớm và ung thư đang dùng thuốc cyclosporin, xơ phù hợp. Bảng phân độ này dựa trên nồng gan không hợp tác trong quá trình nghiên độ creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu cứu. nên còn có một số hạn chế. Hiện nay, nhiều nghiên cứu sử dụng cystatin C là một chất 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nội sinh trong cơ thể để đánh giá mức lọc Tiến cứu, cắt ngang. cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR). BN khi vào viện được lấy máu xét nghiệm Nhiều công trình nghiên cứu ở nước ngoài creatinin, cystatin C và các xét nghiệm khác đã khẳng định, nồng độ cystatin C trong tại cùng một thời điểm trong vòng 24 giờ huyết thanh có giá trị chẩn đoán suy thận đầu, thu thập các chỉ số lâm sàng và cận cấp và vượt trội hơn creatinin huyết thanh. lâm sàng. Sau đó theo dõi ure, creatinin máu Nh•ng hiện vẫn chưa xây dựng được phân và nước tiểu hàng ngày. Dựa trên nồng độ độ TTTC theo giá trị nồng độ cystatin C creatinin máu, nước tiểu và lượng nước huyết thanh. Ở nước ta, chưa có nghiên tiểu/giờ để đánh giá TTTC theo phân độ cứu về vÊn đề này. Để có thể sử dụng giá RIFLE, tính mức lọc cầu thận (GFR) theo trị nồng độ của cystatin C huyết thanh trong công thức Cocroft và Gault, độ thanh thải đánh giá mức độ TTTC chúng tôi thực hiện creatinin 24 giờ. đề tài này với mục tiêu: Xác định giá trị tham Định lượng nồng độ cystatin C huyết chiếu của nồng độ cystatin C huyết thanh thanh bằng phương pháp đo độ đục miễn trong phân độ TTTC theo RIFLE BN hồi sức dịch trên máy Cobas 6000/Hitachi tại Khoa cấp cứu. Hóa sinh, Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả giá 78
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 trị cystatin C huyết thanh bình thường: 0,56 - chiếm tỷ lệ cao nhất (43,1%), phù hợp với 1,09 mg/l. nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003): số * Đánh giá kết quả nghiên cứu: BN suy thận cấp > 50 tuổi chiếm 57,7%. Người cao tuổi sức đề kháng với bệnh suy Xác định giá trị tham chiếu của cystatin giảm, dễ bị nhiễm trùng, suy đa phủ tạng C huyết thanh theo phân độ RIFLE. và các biến chứng khác, trong đó có suy Xác định nồng độ cystatin C huyết thanh thận cấp. Tỷ lệ suy thận ở nam gặp nhiều của BN t•îng ứng theo từng phân độ RIFLE: hơn nữ (> 4 lần), cao hơn nghiên cứu của - R (risk - nguy cơ): creatinin máu 130 - Trần Thanh Bình (2006) và Nguyễn Thị 170 µmol//l hoặc giảm GFR > 25%, nước Thanh Thủy (2005) có thể do nghiên cứu tiến tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ. hành tại bệnh viện quân đội, BN chủ yếu là - I (injury - tổn thương): creatinin máu nam giới. 171 - 259 µmol//l hoặc giảm GFR > 50%, * Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ. - F (failure - suy thận): creatinin máu ≥ Bảng 2: Đặc điểm cân nặng, chiều cao, 260 µmol//l hoặc giảm GFR > 75%, nước tiểu diện tích da. < 0,3 ml/kg/giờ trong 12 giờ hoặc vô niệu. NHÓM NAM CHỈ SỐ Nữ (n = 9) CHUNG (n = 49) NGHIÊN CỨU (X ± SD) p - L (loss - mất): mất chức năng thận hoàn (X ± SD) (X ± SD) toàn > 4 tuần. 62,94 ± 63,10 ± 62,11 ± Cân nặng (kg) > 0,05 * Xử lý và phân tích số liệu: 9,90 9,97 11,29 1,64 ± 1,64 ± 1,61 ± Các số liệu sau khi thu thập được mã Chiều cao (m) < 0,05 0,60 0,65 0,91 hoá và nhập vào chương trình theo phần 1,67 ± 1,68 ± 1,62 ± Diện tích da (m2) > 0,05 mềm Epi.info, xử lý phân tích theo chương 0,16 0,15 0,20 trình SPSS 15.0. 2 23,31 ± 23,26 ± 23,63 ± BMI (kg/m ) > 0,05 2,82 2,73 3,40 KÕt Qu¶ nghiªn cøu vµ Đặc điểm về cân nặng, diện tích da, BMI bµn luËn đều nằm trong giới hạn sức khỏe bình 1. Đặc điểm chung của đối tƣợng thường, không bị tăng cân hoặc quá gày, nghiên cứu. sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ. Chỉ có sự khác biệt có ý * Tuổi và giới: nghĩa thống kê về chiều cao với p < 0,05. Bảng 1: 2. Tỷ lệ suy thận cấp trong nhóm nghiên TUỔI TUỔI TRUNG 60 cứu. GIỚI BÌNH Suy thận cấp: 31 BN (53,45%), không Nam (n = 49) 1 12 16 20 50,63 ± 21,78 suy thận: 27 BN (46,55%).Trong nhóm Nữ (n = 9) 0 1 3 5 55,88 ± 24,38 nghiên cứu, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán Tổng 1 13 19 25 51,44 ± 22,06 suy thận cấp theo kinh điển gồm: giảm số lượng nước tiểu đột ngột, cấp tính; creatinin BN ít tuổi nhất 19, cao nhất 88 tuổi. Tuổi máu tăng nhanh ≥ 130 µmol//l ở người trước trung bình 51,44 ± 22,06, nhóm tuổi ≥ 60 79
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 đó có chức năng thận bình thường, 31 BN Khi nồng độ cystatin C trong huyết thanh (53,45%) suy thận cấp. > 1,09 mg/l, phản ánh gián tiếp mức lọc cầu * Các nguyên nhân gây suy thận cấp: thận bị suy giảm. Trong nghiên cứu của chúng Chấn thương: 10 BN (32,25%); nhiễm tôi: 32 BN có nồng độ cystatin C huyết thanh khuẩn nặng: 5 BN (16,12%); sốc: 4 BN > 1,09 mg/l và 26 BN có nồng độ cystatin C (12,90%); ngộ độc cấp: 3 BN (9,67%); đột huyết thanh ≤ 1,09 mg/l. Để đánh giá mức lọc cầu thận, chúng tôi tính độ thanh thải creatinin qụy não: 2 BN (6,44%); suy hô hấp: 1 BN 24 giờ, kết quả cho thấy 31 BN (54,45%) có (3,22%); nguyên nhân khác: 2 BN (6,44%). mức lọc cầu thận < 90 ml/phót1,73 m2 và Nguyên nhân hay gặp suy thận cấp ở 31 và 27 BN ( 46,56%) có mức lọc cầu thận BN là: chấn thương 10 BN (32,25%), có thể bình thường ≥ 90 ml/phút/1,73 m2. Trong 32 do BN bị mất máu nhiều, bù dịch không đủ, BN có nồng độ cystatin C huyết thanh tăng sau đó nhiễm khuẩn nặng (16,12%), sốc trên giới hạn bình thường, 31 BN có mức gặp 4 BN (12,90%). Như vậy, nguyên nhân lọc cầu thận < 90 ml/phút/1,73 m2 da. Số BN gây suy thận cấp chủ yếu là suy thận trước tăng cystatin C huyết thanh và giảm độ thận (chấn thương, sốc, nhiễm khuẩn nặng). thanh thải creatin 24 giờ gần như nhau, Kết quả này phù hợp với một số tác giả tăng creatinin ≥ 130 μmol/l mg/l. Như vậy, như: Rosenthal. S. H (2004) nghiên cứu 85 cystatin C huyết thanh đánh giá chính xác BN hồi sức gặp 44 BN TTTC, mà nguyên mức lọc cầu thận và tổn thương thận tương nhân hàng đầu là bệnh tim mạch, sau đó là tự như khi sử dụng creatinin huyết thanh. nhiễm khuẩn nặng, sốc, suy gan, suy hô hấp, Đây là cơ sở để sử dụng bảng phân độ Nejat. M (2010) nhận thấy có đến 53,6% RIFLE xác định giá trị tham chiếu nồng độ BN TTTC do nhiễm khuẩn nặng. cystatin C huyết thanh. 3. Xác định giá trị tham chiếu của Bảng 4: Giá trị trung bình của cystatin C cystatin C theo phân độ RIFLE trong ở các giai đoạn suy thận theo phân độ RIFLE. chẩn đoán TTTC. GIAI ĐOẠN CYSTATIN C CYSTATIN C n = 58 Bảng 3: Số BN có creatinin huyết thanh SUY THẬN mg/l mg/l (X ± SD) và cystatin C huyết thanh tăng trên giới hạn Không suy 27 0,66 - 1,21 0,951 ± 0,129 bình thường. thận CHỈ SỐ SỐ GFR < 90 GFR ≥ 90 R 9 1,12 - 1,52 1,27 ± 0,10 NGHIÊN CỨU CA ml/phút/1,73 m2 ml/phút/1,73 m2 Creatinin huyết I 17 1,21 - 1,97 1,47 ± 0,22 27 5 22 thanh < 130 μmol/l F 5 1,34 - 2,21 1,80 ± 0,39 Creatinin huyÕt 31 28 3 thanh ≥ 130 μmol/l Cystatin C huyết Giá trị trung bình nồng độ cystatin C 26 0 26 thanh < 1,09 mg/l huyết thanh tăng dần theo mức độ tổn Cystatin C huyết thương thận. Ở BN không có suy thận, 32 31 1 thanh > 1,09 mg/l nồng độ cystatin C huyết thanh bình thường (0,951 ± 0,129 mg/l), ở nhóm nguy cơ suy 80
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 thận, mức này > 1,09 mg/l và tăng dần từ KẾT LUẬN 1,27 ± 0,10 đến 1,80 ± 0,39 mg/l ở nhóm Qua nghiên cứu định lượng cystatin C suy thận cấp. Kết quả này cho thấy, nồng huyết thanh ở 58 BN được điều trị tại Khoa độ cystatin C trong huyết thanh tăng tương Cấp cứu Hồi sức, chúng tôi rút ra kết luận: ứng với mức độ tổn thương thận theo bảng - Giá trị nồng độ cystatin C trong huyết phân độ RIFLE, vì vậy, nồng độ cystatin C thanh có thể dùng để đánh giá mức độ huyết tương có thể dùng để đánh giá TTTC. TTTC theo RIFLE trên BN hồi sức cấp cứu. Bảng 5: Giá trị tham chiếu của cystatin C - Giá trị trung bình nồng độ cystatin C huyết thanh theo phân độ RIFLE. huyết thanh tăng dần theo mức độ tổn thương thận. CHỈ SỐ - Giá trị tham chiếu của cystatin C huyết Số BN 27 9 17 5 thanh theo phân độ RIFLE là: R: 1,2 ± 0,10 mg/l; I: 1,47 ± 0,22 mg/l; F: 1,80 ± 0,39 mg/l. Cystatin C 0,951 ± 1,27 ± 1,47 ± 1,80 ± (mg/l) 0,129 0,10 0,22 0,39 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mặc dù cystatin C đã sử dụng khá phổ 1. Nguyễn Gia Bình. Đặc điểm lâm sàng, sinh biến ở những nước có nền y học tiên tiến học và điều trị suy thận cấp tiêu cơ vân. Luận án trên thế giới, nhưng hiện vẫn chưa đưa ra Tiến sỹ Y học. Trường §ại học Y Hà Nội. 2003. tiêu chuẩn phân độ TTTC. Vì vậy, chúng tôi 2. Trần Thanh Bình. Đặc điểm lâm sàng, cận sử dụng phân độ RIFLE là tiêu chuẩn vàng lâm sàng, điều trị suy thận cấp trong ngộ độc cấp. Luận v¨n Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y để so sánh và đánh giá giá trị của cystatin Hà Nội. 2006. C huyết thanh trong phân độ TTTC. Trong 3. Nguyễn Thị Thanh Thủy. Nhận xét đặc 58 BN hồi sức cấp cứu theo tiêu chuẩn điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị suy của phân độ RIFLE, 31 BN (44,72%) có tổn thận cấp ở BN nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm thương chức năng thận, trong đó, mức độ khuẩn tại Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện nguy cơ 9 BN (37,93%), tổn thương thận 17 Bạch Mai. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2005. BN (51,7%) và suy thận cấp 5 BN (1,71%) 4. Bellomo R, J A Kellum et al. Defining and với nồng độ cystatin C huyết thanh tương classifying acute renal failure: from advocacy to ứng theo thứ tự là 1,27 ± 0,10; 1,47 ± 0,22 consensus and validation of the RIFLE criteria. và 1,80 ± 0,39 mg/l. Kết quả nghiên cứu Intensive Care Med. 2007, 33 (3), pp.409-413. phù hợp một số tác giả: theo Rosenthal. S. 5. Hai-peing Shi, Dao-miao Xu, Guo-en H (2004), nồng độ cystatin C huyết thanh: Wang. Prognostic indicator of patients with acute 1,13; 1,45 và 1,79 mg/l tương ứng các giai kidney injury in the intensive care unit. World J Emerg Med. 2010, 1, pp.209-211. đoạn: nguy cơ suy thận, TTTC và suy thận 6. Nejat M, J W Pickering et al. Urinary cấp, Hai-peing Shi (2010) thấy giá trị cystatin cystatin C is diagnostic of acute kidney injury C huyết thanh > 1,3 mg/l là TTTC. Vì vậy, có and sepsis, and predicts mortality in the intensive thể sử dụng giá trị tham chiếu của cystatin C care unit. Crit Care. 2010, 14 (3), R85. huyết thanh theo RIFLE để đánh giá mức 7. Rosenthal S H, Guntur M, Husing J. Early độ TTTC. Tuy nhiên, cần có những nghiên detection of acute kidney failure by serum cystatin cứu với số lượng BN lớn hơn. C. Kidney International. 2004, 66, pp.1115-1122. 81
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 82