Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tạng của bệnh nhân chết não

Nội dung text: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng tạng của bệnh nhân chết não

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG TẠNG CỦA BỆNH NHÂN CHẾT NÃO Nguyễn Quốc Kính* TÓM TẮT Nghiên cứu 40 bệnh nhân (BN) chết não cho thấy, chức năng các tạng thận, gan, tim, phổi liên quan với nhau, trong đó, huyết động có ảnh hưởng nhất. Chỉ số tim tương quan chặt chẽ với tình trạng thể tích tuần hoàn (r = 0,6), với sức cản mạch máu ngoại vi (r = 0,64) và sử dụng noradrenalin liều vừa phải (r = 0,9). Điểm SOFA có thể dùng để tiên lượng kết qu¶ và đánh giá hiệu quả hồi sức ở BN chết não. * Từ khoá: Chết não; Chức năng tạng; Điểm SOFA. Identifying some related factors to organ functions of brain-dead patients SUMMARY Study of 40 brain-dead patients revealed that the functions of kidneys, liver, heart and lungs were inter-correlated with the most important part of hemodynamic condition. The cardiac index was in close correlation with global end-diastolic index (r = 0.6), with systemic vascular resistance index (r = 0.64) and with the use of noradrenaline at moderate doses (r = 0.9). Sequential organ failure assessement (SOFA) score can be used as a tool for predicting the patient’s oucomes and for evaluating the effective care of potential organ donor. * Key words: Brain death; Organ function; SOFA index. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Số trường hợp ghép tạng còn rất ít ở Việt Nam do thiếu nguồn hiến tạng từ người 1. Đối tƣợng nghiên cứu. cho chết não. Ngay cả khi được chấp nhận, một số tạng hiến có thể không đủ điều kiện - Tiêu chuẩn chọn: 40 BN người lớn, 18 - y học để ghép vì bị suy giảm chức năng do 65 tuổi, bị chấn thương sọ não nặng, được chết não. Do vậy, mục tiêu của nghiên cứu chẩn đoán xác định chết não theo các tiêu này nhằm: Xác định một số yếu tố ảnh hưởng chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và thời gian đến chức năng thận, gan, tim, phổi của BN của Việt Nam [2]. chết não. * Bệnh viện Việt Đức Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương TS. Tô Vũ Khương 81
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Tiêu chuẩn loại trừ: gia đình xin đưa thường. huyết áp bình thường, không ngừng BN về trong vòng 24 giờ kể từ khi chẩn tim, dùng thuốc co mạch noradrenalin hoặc đoán xác định chết não; tử vong khi chưa adrenalin < 0,05 mcg/kg/giờ hoặc chỉ dùng kịp thăm dò chức năng các tạng; không dopamin hoặc dobutamin 5 mcg/kg/phút. được hồi sức theo phác đồ nghiên cứu; + Tim: đạt đích huyết động cho người kèm đa chấn thương; suy đa tạng ngay chết não hiến tim gồm huyết áp trung bình trước khi chẩn đoán xác định chết não; có > 60 mmHg, chỉ số tim > 2,1 lít/phút/m2, áp tiền sử bệnh thận, gan, tim mạch, hô hấp, lực tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg, thuốc nội tiết, nghiện ma tuý. dobutamin (hay dopamin) < 5 mcg/kg/phút 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. hoặc adrenalin (hay noradrenalin) < 0,05 * Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng, mcg/kg/phút. Siêu âm tim thấy phân suất tiến cứu, mô tả tiến hành tại Khoa Gây mê tống máu > 60%, vận động thành thất tốt. Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức năm 2009 và Men tim (troponin) trong ngưỡng bình thường. 2010. - Phổi: < 55 tuổi, X quang phổi sáng, * Một số tiêu chuẩn: PaO2/FiO2 > 250 (PEEP 5 cmH2O), không chấn thương ngực, không có dấu hiệu sặc - Tiêu chuẩn tạng đủ điều kiện ghép: phổi hoặc nhiễm trùng (nhuộm gram đờm + Thận: huyết áp trung bình > 70 mmHg, không thấy vi khuẩn, không đờm mủ lúc hút dopamin < 10 mcg/kg/phút, creatinin < 133 phế quản). mol/l (1,5 mg/dl), nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ. - Điểm suy tạng SOFA (sequential organ + Gan: bilirubin < 33 mmol/l, SGPT < 1,5 failure assessement): tổng điểm SOFA: mức bình thường, khí máu bình thường, 0 - 20 điểm, vì không tính tạng thần kinh (do natri máu bình thường, creatinin máu bình GCS luôn 3 điểm). Bảng 1: Bảng điểm SOFA. 0 1 2 3 4 Hô hấp: PaO2/FiO2 > 400 400 300 200 100 Thận: creatinin máu 300 - 400 > 400 110 110 - 170 171 - 299 (mol/l) đái 500 ml/ngày đái < 200 ml/ngày Gan: bilirubin máu 20 21 - 32 33 - 101 102 - 204 > 204 (mol/l) Tim mạch: tụt huyết áp Không tụt HATB Dopa 5* Dopa > 5* hoặc adr Dopa >15* hoặc huyết áp 0,1* hoặc (mọi liều) Noradr 0,1* noradr > 0,1* Huyết học: tiểu cầu (G/l) > 150 150 100 50 20 Thần kinh (điểm GCS) 15 11 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6 (HATB: Huyết áp trung bình; Dopa: dopamin; Dobu: dobutamin; Adr: adrenalin; Noradr: noradrenalin; GCS: Glasgow Coma Scale) 83
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 * Tiêu chí đánh giá: * Xử lý số liệu: bằng chương trình thống - Chức năng tạng ®•îc đánh giá vào thời kê y sinh SPSS 12.0. Tính tỷ lệ % với các điểm 12, 24, 36 và 48 giờ: biến định tính, trung bình và lệch chuẩn với biến định lượng. So sánh bằng 2 hoặc t-test + Tim: các thông số huyết động, gồm chỉ khi thích hợp. Tính hệ số tương quan r theo số tim (cardiac index: CI), chỉ số sức cản mạch Pearson. máu ngoại vi (systemic vascular resistance index: SVRI), huyết áp động mạch trung KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) BÀN LUẬN (bình thường 5 - 10 mmHg), chỉ số thể tích máu toàn bộ cuối tâm trương (global end- 1. Đặc điểm BN chết não. diastolic index: GEDI) và nhu cầu dùng Tuổi (năm) (trung bình ± lệch chuẩn): thuốc hỗ trợ tim mạch catecholamin. 35,5 ± 13,8; giới: nam/nữ: 33/7; cân nặng (kg) (trung bình ± lệch chuẩn): 55,5 ± 7,9; + Phổi: PaO2, PaCO2, chỉ số nước ngoài chấn thương sọ não do tai nạn giao thông: mạch phổi (extravascular lung water index: 40 BN; tổn thương nặng sọ não trên CT- ELWI). scan: 40 BN; mổ sọ não: có/không: 11/29 BN; + Thận: lượng nước tiểu/giờ, creatinin máu, điểm GCS lúc vào phòng hồi sức: 3 BN. điện giải máu (Na+, K+). Đa số BN là thanh niên và trung niên, + Gan: bilirubin trực tiếp, SGPT, tỷ lệ với cân nặng phù hợp cho chuẩn người lớn prothrombin. Việt Nam, đó là nguồn hiến tạng lý tưởng. - Mối liên quan giữa chức năng các tạng: Bảng 2: Điểm SOFA giữa BN tim còn + Kết qu¶ của BN chết não với điểm đập và tim ngừng đập, giữa BN tim còn đập SOFA. đủ và không đủ điều kiện hiến tạng ở toàn + Hệ số tương quan (r) giữa chức năng bộ thời điểm. các tạng thận, gan, tim, phổi. TỔNG ĐIỂM SOFA * Phương pháp tiến hành: KẾT CỤC (trung bỡnh ± lệch p chuẩn) (min - max) BN chết não được đặt catether tĩnh mạch trung tâm và đặt catether Pulsocath vào BN tim ngừng đập 17,5 ± 2,0 (16 - 20) < 0,05 động mạch đùi để cài đặt monitor PiCCO, BN tim còn đập 10,5 ± 3,2 (2 - 15) đo liên tục chỉ số tim cùng các thông số Đủ điều kiện hiến tạng 7,2 ± 3,6 (2 - 10) huyết động và chỉ số nước ngoài mạch phổi. Không đủ điều kiện < 0,05 Xét nghiệm khí máu (pH, PaO2, PaCO2), hiến tạng 13,3 ± 2,5 (11 - 15) chức năng thận (creatinin máu, lượng nước tiểu/giờ), chức năng gan (bilirubin trực tiếp, Tổng điểm SOFA cao có ý nghĩa thống SGPT, tỷ lệ prothrombin), điện giải máu kê (p < 0,05) ở BN tim ngừng đập so với (Na+, K+) thực hiện tối thiểu 12 giờ/lần. Siêu BN tim còn đập, giữa BN tim còn đập đủ âm tim và đo men tim (troponin T) vào giờ điều kiện hiến tạng so với tim còn đập thứ 24 và giờ thứ 36. không đủ điều kiện hiến tạng. 84
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Bảng điểm SOFA hiện nay được sử của BN chết não tim còn đập ở toàn bộ các dụng nhiều để đánh giá mức độ và tiến thời điểm (17,5 ± 2,0 so với 10,5 ± 3,2). triển suy đa tạng của BN bị bệnh nặng trong Trong số BN chết não tim còn đập, điểm nội và ngoại khoa [8]. Trong bảng điểm SOFA của BN không đủ điều kiện hiến tạng SOFA có 6 tạng được đánh giá, trừ tạng cũng cao hơn có ý nghĩa (p < 0,05) so với thần kinh luôn 4 điểm (GCS = 3 điểm) ở BN điểm SOFA của BN đủ điều kiện hiến tạng chết não và trừ cơ quan huyết học, còn 4 (7,2 ± 3,6 so với 13,3 ± 2,5). Như vậy, có tạng tim, thận, hô hấp, thận dùng để ghép. thể sử dụng bảng điểm SOFA để tiên lượng Ở BN chết não tim ngừng đập có điểm SOFA kết quả cũng như hiệu quả hồi sức cho BN cao hơn rõ (p < 0,05) so với điểm SOFA chết não. Bảng 3: Mối liên quan về chức năng giữa các tạng được đánh giá ở nh÷ng thời điểm nghiên cứu sau khi chẩn đoán xác định chết não. TẠNG CÁC THÔNG SỐ LIÊN QUAN r (p < 0,05) CI với huyết áp trung bình 0,8 Chức năng tim mạch CI với SVRI 0,64 CI với GEDI 0,6 CI với noradrenalin < 0,05 mcg/kg/phút 0,9 PaO2 với huyết áp trung bình 0,62 Chức năng hô hấp PaO2 với tuổi 0,52 PaO2 với CI 0,78 PaO2 với ELWI 0,6 ELWI với tuổi 0,6 Lượng nước tiểu với CI 0,75 Chức năng thận Lượng nước tiểu với GEDI 0,8 Creatinin máu với GEDI 0,6 Creatinin máu với CI 0,5 Creatinin máu với tuổi 0,5 Bilirubin máu với CI - 0,6 Chức năng gan Bilirubin máu với huyết áp trung bình - 0,6 Bilirubin máu với creatinin máu 0,7 Bilirubin máu với tuổi 0,4 SGPT với creatinin máu 0,6 SGPT với tuổi 0,4 Tỷ lệ prothrombin với creatinin máu 0,6 Tỷ lệ prothrombin với PaO2 0,5 Chức năng thận và gan liên quan chặt chẽ với nhau và với tình trạng tim mạch, nhưng ít liên quan với tuổi. Tình trạng hô hấp và tuần hoàn liên quan chặt chÏ víi nhau và ảnh hưởng đến các tạng khác. 85
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Sau khi chết não, tim thường ngừng trong Những thay đổi huyết động khi chết não vòng 48 giờ nếu không hỗ trợ tim mạch. có thể dẫn đến tổn thương thận [1]. Chúng 25% người hiến tạng tiềm năng không cho tôi thấy lượng nước tiểu và creatinin máu được tạng do huyết động xấu, dù xử trí hết tương quan khá chặt chẽ với tình trạng tuần mức. Nhiều tạng bị mất do hậu quả dùng hoàn (CI, GEDI). Như vậy, cần đảm bảo thuốc co mạch liều cao để duy trì áp lực tuần hoàn tốt (nâng CI, truyền đủ dịch) mới tưới máu [3, 7]. Trong nghiên cứu này, chỉ đảm bảo được chức năng thận hiến tiềm năng. số tim (CI) là một yếu tố quan trọng vì chi phối lưu lượng máu đến tất cả các tạng Chức năng gan (bilirubin máu, SGPT, tỷ như gan, thận, phổi và cả mạch vành. CI lệ prothrombin) liên quan khá chặt chẽ đến tình trạng tuần hoàn (CI, huyết áp trung liên quan khá chặt chẽ đến huyết áp trung bình) và đến chức năng thận. Bilirubin và bình. Như vậy, để đảm bảo áp lực tưới máu SGPT đều tương quan chặt với creatinin tạng đủ, cần có CI tốt. CI cũng liên quan máu (r = 0,7 và 0,6). Do đó, đảm bảo hô chặt chẽ với sức cản mạch máu ngoại vi hấp và tuần hoàn là cơ sở để duy trì chức (SVRI) và thể tích tuần hoàn (GEDI). Cho năng không những của tim, phổi mà còn nên, việc bù dịch và dùng sớm thuốc co của gan và thận [6, 7]. Rối loạn chức năng mạch (noradrenalin với liều vừa phải) có gan và thận thường kèm nhau, vì suy tạng thể duy trì được CI ở mức mong muốn. Hệ này ảnh hưởng đến chức năng tạng kia. thống monitor PiCCO hướng dẫn kịp thời liên tục cách xử trí này. KẾT LUẬN Trong cơn bão giao cảm ngay sau chết Nghiên cứu 40 BN chết não, chúng tôi có não, áp lực nhĩ trái tăng nhanh, thậm chí có mét số nhận xét: thể cao hơn áp lực động mạch phổi, kết - So với BN chết não tim còn đập và còn hợp với tăng máu lên phổi do tăng máu tĩnh đủ điều kiện hiến tạng, tổng điểm SOFA mạch trở về tim và tăng lưu lượng tim phải, tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ở BN sau đó, có thể phá vỡ mao mạch, phù phổi chết não ngừng tim và ở BN chết não giàu protein và chảy máu khoảng kẽ phổi. không đủ điều kiện hiến tạng. Do đó, trao đổi khí xấu đi và thiếu oxy máu - Chức năng tim, phổi, gan, thận đều liên [4, 5]. Trong nghiên cứu, chúng tôi thấy quan mật thiết với nhau, trong đó, huyết chức năng hô hấp liên quan mật thiết với động có ảnh hưởng lớn đến chức năng chức năng tuần hoàn. PaO2 có tương quan các tạng. Chỉ số tim có tương quan chặt khá chặt (r = 0,6) với huyết áp trung bình và chẽ với tình trạng thể tích tuần hoàn, với CI. Nước ngoài phổi (EWLI) tăng làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi và liều vừa phải PaO2. Ngoài ra, PaO2 tương quan nghịch noradrenalin (lần lượt r = 0,6; r = 0,64 và với tuổi (r = -0,5). r = 0,9). 86
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Singer M, Webb A.R. Care of the potential 1. Bộ Y tế. Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm donors. Quoted from Oxford handbook of Critical sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu Care. 2 nd, Oxford University Press Inc. 2005, chuẩn lâm sàng để xác định chết não (Ban hành p.533. kèm theo Quyết định số 32/2007/QĐ-BYT ngày 15/8/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế). 2007. 6. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Réanimation du sujet en état de 2. Blasco V et al. Impact of intensive care on mort encéphalique en vue de prélèvement renal function before graft harvest: Results of a d’organes. Conférence d’ Experts. 1998. monocentric study. Crit Care. 2007, 11 (5). 7. Wood KE. Care of the potential organ 3. Cloutier R, Baran D, Morin J.E, Dandavino donor. NEJM. 2004, Vol 351, pp.2730-2737. R, Marleau D et al. Brain death diagnosis and evaluation of the number of potential organ 8. Zygum D, Berthiaume L, Lauphan D et al. donors in Québec Hospitals. Can J Anesth. SOFA is superior to MOD for the determination 2006, Vol 53, No 7, pp.716-721. of non-neurologic organ dysfunction in patients 4. Reilly P.M, Morgan L, Grossman M. Lung with severe traumatic brain injury: a cohort procurement from solid organ donors: Role of study. Crit Care. 2006, Vol 10, R115. fluid resuscitation in procurement failures. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 1999, Vol 3, No 2. 87
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 88