Xác định hoạt độ phóng xạ trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá điều trị bằng I - 131

Nội dung text: Xác định hoạt độ phóng xạ trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá điều trị bằng I - 131

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 XÁC ĐỊNH HOẠT ĐỘ PHÓNG XẠ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HOÁ ĐIỀU TRỊ BẰNG I-131 Mai Trọng Khoa* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành trên 140 bệnh nhân (BN) ung thư giáp (UTTG) thể biệt hoá sau uống liều điều trị I-131. Hoạt độ I-131 trong cơ thể bệnh nhân dưới mức 30 mCi là cơ sở để đề xuất thời điểm xuất viện cho BN. Chia BN thành 4 nhóm tương ứng với các liều điều trị: 50 mCi (1.850 MBq), 100 mCi (3.700 MBq), 150 mCi (5.550 MBq), 200 mCi (7.400 MBq). Kết quả: nhóm BN điều trị liều 50 mCi hoặc 100 mCi có thể xuất viện sau 24 giờ, nhóm điều trị liều 150 mCi có thể xuất viện sau 48 giờ, nhóm điều trị liều 200 mCi có thể xuất viện sau 72 giờ. Sau khi xuất viện, BN vẫn cần thực hiện các biện pháp dự phòng về an toàn phóng xạ để giảm ở mức chiếu xạ thấp nhất cho những người xung quanh và nhiễm bẩn phóng xạ cho môi trường. * Từ khóa: Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa; Hoạt độ phóng xạ; I-131. estimation of residual activity in patients with differentiated thyroid cancer receiving i-131 therapy Summary The analyse is based on calculation of residual activity in thyroid cancer patients treated with I- 131. The residual radioactivity of below 30 mCi is the general discharge levels. The cross-sectional study was carried out on 140 thyroid cancer patients, and they were divided into 4 groups treated with 50 mCi (1,850 MBq), 100mCi (3,700 MBq), 150 mCi (5,550MBq), 200 mCi (7,400 MBq). Results: the patients treated with 50 mCi and 100 mCi are hospital discharged after 24 hours, the patients treated with 150 mCi after 48 hours, the patients treated 200 mCi after 72 hours received I- 131 therapy. * Key words: Differentiated thyroid cancer; Redidual activity; I-131. ĐẶT VẤN ĐỀ BN. PhÇn lín BN UTTG ®•îc ®iÒu trÞ víi liÒu Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, ®iÒu trÞ UTTG tõ 30 - 200 mCi (1.100 - 7.400 MBq) [1]. thÓ biÖt ho¸ tiÕp sau phÉu thuËt b»ng I-131 n•íc ta, theo Quy ®Þnh t¹i Th«ng t• Liªn tÞch liÒu cao ®· ®•îc triÓn khai t¹i mét sè khoa y Bé Khoa häc, C«ng nghÖ vµ M«i tr•êng - häc h¹t nh©n ë n•íc ta. Thùc tÕ cho thÊy, ®©y Bé Y tÕ sè 2237/1999/TTLT/BKHCNMT-BYT: lµ mét ph•¬ng ph¸p ®iÒu trÞ rÊt cã hiÖu qu¶, BN ®iÒu trÞ b»ng I-131 ®•îc xuÊt viÖn khi ho¹t kÐo dµi vµ c¶i thiÖn chÊt l•îng cuéc sèng cho ®é I-131 trong c¬ thÓ d•íi møc 30 mCi * Bệnh viện Bạch Mai Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh PGS. TS. Nguyễn Danh Thanh 86
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 (1.100 MBq) [3]. HiÖn c¸c c¬ së ®iÒu trÞ Viện Nghiên cứu Hạt nhân Đà Lạt cung trong n•íc chØ cho BN xuÊt viÖn khi suÊt liÒu cấp. ®o c¸ch BN 1 m d•íi 5 mR/giê (50 µSv/giê). 2. Ph•¬ng ph¸p nghiªn cøu. ViÖc x¸c ®Þnh ho¹t ®é phãng x¹ trong c¬ thÓ Nghiên cứu mô tả thông tin. BN ®Ó t×m thêi ®iÓm xuÊt viÖn thÝch hîp lµ * Cách thu thập số liệu và tính toán kết mét vÊn ®Ò quan t©m cña c«ng t¸c an toµn quả: phãng x¹. Ngoµi ra, nh÷ng yÕu tè vÒ ®iÒu Tính hoạt độ I-131 trong cơ thể BN theo kiÖn sèng, sinh ho¹t trong gia ®×nh cña BN thời gian suất liều chiếu ngoài đo cách vùng còng cÇn ®•îc xem xÐt ®Ó cã khuyÕn c¸o cổ ngực của BN 3 m. Suất liều đo ở thời phï hîp cho BN sau ra viÖn, tr¸nh viÖc điểm 15 phút sau khi BN nhận liều điều trị chiÕu x¹ kh«ng cÇn thiÕt tõ BN cho nh÷ng ng•êi xung quanh. §Ò tµi ®•îc thùc tiÕn I-131 (khi liều I-131 còn 100% trong cơ thể hµnh víi môc ®Ých: X¸c ®Þnh ho¹t ®é phãng BN trước khi đào thải ra ngoài bằng bất kỳ x¹ cßn trong c¬ thÓ BN UTTG thÓ biÖt ho¸ đường nào) là suất liều chuẩn. Suất liều đo ®•îc ®iÒu trÞ b»ng I-131 nhằm ®Ò xuÊt thêi ở các thời điểm sau nhận liều điều trị: 24 ®iÓm xuÊt viÖn thÝch hîp theo c¸c quy ®Þnh giờ, 48 giờ, 72 giờ so sánh với suất liều hiÖn hµnh. chuẩn theo tỷ lệ % [4, 5]. Tính hoạt độ I-131 trong cơ thể BN qua suất liều chiếu ở các ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP thời điểm theo công thức sau: NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. At = A0 x Dt (%) 140 BN (28 nam và 112 nữ, tuổi từ 13 - Trong đó At: hoạt độ phúng xạ (HĐPX) 73) UTTG thể biệt hoá đã phẫu thuật cắt bỏ (mCi) ở thời điểm t. A0: liều điều trị của BN tuyến giáp, được điều trị bằng I-131. Chia (mCi). Dt (%): suất liều chiếu ở thời điểm t BN làm 4 nhóm theo các mức liều điều trị: tính theo tỷ lệ % so với suất liều chuẩn. Nhóm 1: 18 BN điều trị liều 50 mCi Nơi tiến hành nghiên cứu: Trung tâm (1.850 MBq). Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Nhóm 2: 52 BN điều trị liều 100 mCi Bạch Mai. (3.700 MBq). * Thiết bị sử dụng: Nhóm 3: 44 BN điều trị liều 150 mCi Máy đo suất liều Inspector 07642 của (5.550 MBq). Công ty ứng dụng và Phát triển Công nghệ Nhóm 4: 26 BN điều trị liều 200 mCi NEAD (Mỹ) với giải đo từ 0,01 - 1.000 (7.400 MBq). Sv/giờ. Thuốc phóng xạ I-131 dưới dạng dung dịch hoặc viên nang dùng để uống do hãng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Cis Bio International (Pháp) và Trung tâm BÀN LUẬN Nghiên cứu và Điều chế Đồng vị phóng xạ, Chúng tôi đã tiến hành khảo sát giảm hoạt độ I-131 trong cơ thể BN theo thời 88
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 gian của các nhóm nghiên cứu sau khi uống liều điều trị. Bảng 1: Tỷ lệ (%) HĐPX còn trong cơ trong c¬ thÓ BN sÏ gi¶m rÊt nhanh theo c¬ thể BN theo thời gian so với liều điều trị. chÕ b¸n r· vËt lý vµ do bÞ ®µo th¶i ra ngoµi theo ®•êng bµi tiÕt, chñ yÕu qua ph©n, n•íc THỜI GIAN 24 giê tiÓu. Trong nh÷ng ngµy tiÕp theo, ho¹t ®é NHÓM 48 giê 72 giê I-131 trong c¬ thÓ BN vÉn tiÕp tôc gi¶m, Nhãm 1 17,9% 7,9% 4,8% nh•ng víi tèc ®é chËm h¬n. Nh• vËy, sau khi nhËn liÒu ®iÒu trÞ, cÇn x¸c ®Þnh ®•îc Nhãm 2 15,4% 6,8% 3,1% ho¹t ®é I-131 cßn trong c¬ thÓ BN ®Ó ®Ò xuÊt thêi ®iÓm xuÊt viÖn. Nhãm 3 14,7% 7,6% 3,5% TÝnh H§PX cßn trong c¬ thÓ BN dùa trªn Nhãm 4 17,2% 7,1% 4,2% suÊt liÒu chiÕu ngoµi cña BN t¹i c¸c thêi ®iÓm 24 giê, 48 giê, 72 giê sau nhËn liÒu Ho¹t ®é I-131 trong c¬ thÓ BN cña c¶ 4 ®iÒu trÞ. KÕt qu¶ thu ®•îc nh• sau: nhãm ®Òu gi¶m rÊt nhanh trong vßng 24 giê B¶ng 2: H§PX I-131 trong c¬ thÓ BN sau khi nhËn liÒu ®iÒu trÞ, chØ cßn l¹i 14,7 - ®iÒu trÞ liÒu 50 mCi theo thêi gian. 17,9%. sau 3 ngµy cßn 3,1 - 4,8% so víi ho¹t ®é ban ®Çu. §iÒu nµy ®•îc gi¶i thÝch, H§PX (mCi) Trung Trung ThÊp nhÊt - sau khi vµo c¬ thÓ, theo c¬ chÕ sinh lý, b×nh vÞ cao nhÊt I-131 sÏ tËp trung chñ yÕu ë tuyÕn gi¸p vµ Thêi gian ( x SD) mét l•îng rÊt nhá ë tuyÕn n•íc bät, niªm m¹c cña èng tiªu ho¸. PhÇn lín BN UTTG 24 giê 8,9 4,7 7,6 5,2 - 16,5 sau phÉu thuËt c¾t bá tuyÕn gi¸p th× tæ chøc 48 giê 3,9 1,8 4,2 3,2 - 8,0 gi¸p cßn sãt l¹i rÊt Ýt. NÕu kh«ng cã di c¨n xa, sau khi nhËn liÒu ®iÒu trÞ, ho¹t ®é I-131 72 giê 2,4 0,7 2,7 1,5 - 3,5 35 30 ạ x 25 20 phóng ộ 15 đ t 10 ạ Ho 5 Ho¹t ®é Phãng x¹®é Phãng Ho¹t 0 Thêi gian Sau Sau 24 gigiêờ Sau Sau 4848 gigiêờ Sau Sau 7272 gigiêờ MứcMøc cho phépcho phÐp xuấ txuÊt hiện viÖn ThÊpThấp nhÊtnhất Cao Cao nhÊt nh ất Trung Trung b×nh bình Biểu đồ 1: HĐPX (mCi) trong cơ thể BN điều trị liều 50 mCi. 89
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Hoạt độ I-131 trong cơ thể BN nhận liều 50 mCi sau 24 giờ trung bình 8,9 4,7 mCi, giá trị cao nhất (16,5 mCi) cũng nhỏ hơn 30 mCi. Như vậy, theo quy định, BN ở nhóm này có thể xuất viện sau 24 giờ. Bảng 3: HĐPX I-131 trong cơ thể BN điều trị liều 100 mCi theo thời gian. HĐPX (mCi) TRUNG BÌNH TRUNG VỊ THẤP NHẤT - CAO NHẤT THỜI GIAN ( SD) Sau 24 giờ 15,4 5,5 14,8 5,1 - 28,0 Sau 48 giờ 6,8 2,6 5,2 3,2 - 8,9 Sau 72 giờ 3,1 2,2 2,5 1,5 - 5,3 35 30 ạ x 25 20 phóng ộ 15 đ t ạ 10 Ho x Ho¹t ®é Phãng x¹®é Phãng Ho¹t 5 0 Sau Sau 24 gigiêờ Sau Sau 4848 gi giêờ SauSau 7272 gi giêờ MMøcức cho cho phép phÐp xuất việThêin Th gianời gian xuÊt viÖn ThÊpThấp nh nhÊtất CaoCao nhnhÊtất Trung Trung bình b×nh Biểu đồ 2: HĐPX (mCi) trong cơ thể BN điều trị liều 100 mCi. Sau 24 giờ nhận liều điều trị, hoạt mCi có HĐPX trong cơ thể trung bình độ I-131 trung bình trong cơ thể BN và cao nhất đều thấp hơn 30 mCi, BN nhận liều 100 mCi là 15,4 5,5 mCi, của 2 nhóm này đều có thể xuất viện cao nhất 28,0 mCi. Như vậy theo như sau 24 giờ. quy định trên, tất cả BN trong nghiên Theo Tiêu chuẩn quốc tế cơ bản về an toàn phóng xạ (International Basis Safety cứu của chúng tôi đều được đề xuất ra Standards for radiation protectin) của IAEA viện khi hoạt độ I-13 trong cơ thể giảm năm 1996: BN điều trị bằng I-131 nên xuất dưới mức 30 mCi. Từ kết quả kết viện khi hoạt độ phóng xạ dưới mức 1.100 nghiên cứu thu được, chúng tôi nhận MBq. Tuy nhiên, tuỳ theo điều kiện kinh tế, thấy sau 24 giờ nhận liều điều trị, BN xã hội của từng nước mà mức HĐPX này có thể được quy định khác nhau ở mỗi điều trị I-131 liều 50 mCi và liều 100 nước. Ở Anh, BN điều trị bằng I-131 chỉ 90
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 được xuất viện khi HĐPX trong cơ thể < 800 trường - Bộ Y tế: BN điều trị bằng I-131 MBq, tại Đức và Hà Lan < 100 MBq [9]. ở được xuất viện khi hoạt độ I-131 trong cơ thể nước ta, theo quy định tại Thông tư Liên < 30 mCi (1.100 MBq) [3]. tịch liên Bộ Khoa học, Công nghệ và Môi Bảng 4: HĐPX l-131 trong cơ thể BN điều trị 150 mCi theo thời gian HĐPX (mCi) TRUNG BÌNH TRUNG VỊ THẤP NHẤT - CAO NHẤT THỜI GIAN ( SD) Sau 24 giờ 22,0 10,3 15,1 8,1- 35,9 Sau 48 giờ 11,4 6,9 9,7 3,7 - 23,0 Sau 72 giờ 5,2 3,9 5,5 2,5 - 11,6 4040 3535 ạ 3030 2525 20 phóng x phóng 20 ộ 15 x t đ 15 ạ 10 10 Ho 5 Ho¹t ®é Phãng x¹ ®éHo¹t Phãng 50 0 Sau Sau 2424 gigiêờ Sau Sau 48 gi48ờ giê Sau Sau 72 72 giờ giê MứMøcc cho chophép phÐp Thời gian xuất viện xuÊt viÖn ThÊp Thấp nhnhÊtất Cao Cao nhÊt nhất Trung Trung b×nh bình Biểu đồ 3: HĐPX (mCi) trong cơ thể BN điều trị liều 150 mCi. Hoạt độ I-131 trong cơ thể BN nhận liều 150 mCi vẫn cũn khỏ cao sau 24 giờ nhận liều điều trị, cao nhất (35,9 mCi) vượt mức 30 mCi. Sau 48 giờ, giỏ trị trung bỡnh 11,4 6,9 mCi và cao nhất 23,0 mCi đều nằm trong giới hạn cho phộp xuất viện. Như vậy, nhúm BN này cú thể xuất viện sau 48 giờ. Bảng 5: Hoạt độ I-131 trong cơ thể BN điều trị liều 200 mCi theo thời gian. (mCi) T r u n g T h Ê p - c a o ( SD) Sau 24 giê 34,3 18,2 25,7 12,6 - 54,9 2
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Sau 48 giê 14.2 10,4 16,2 6,6 - 32,3 Sau 72 giê 8,4 6,6 9,8 2,8 - 18,1 60 ạ 50 40 phóng x phóng 30 ộ t đ 20 ạ 10 Ho Ho¹t ®é Phãng x¹ Phãng ®é Ho¹t 0 SauSau 24 24 giê giờ Sau Sau 48 giê giờ Sau Sau 72 giê giờ MứMøcc đ ộcho cho phÐp phép xuÊt viÖn Thời gian Xuất viện ThThÊpấp nhÊtnhất Cao nhÊtCao nhấTrungt b×nh Trung bình Biểu đồ 4: Hoạt độ phóng xạ (mCi) trong cơ thể BN điều trị liều 200 mCi Sau 48 giờ, hoạt độ I-131 cao nhất BN nên xuất viện khi hoạt độ < 97 MBq của BN nhận liều 200 mCi là 32,3 mCi, và khoảng cách tiếp xúc với người lớn và vượt giới hạn cho phép xuất viện. Sau 72 trẻ em trên 1 tuổi phải > 50 cm. Chỉ khi giờ, hoạt độ trung bình và tối đa đều ở hoạt độ xuống dưới 42 MBq, không cần dưới mức 30 mCi. Như vậy, BN ở nhóm hạn chế tiếp xúc với mọi lứa tuổi [7]. này chỉ có thể xuất viện sau 72 giờ. Theo số liệu của New Zealand, nếu hoạt Sau khi xuất viện, với một lượng hoạt độ khi xuất viện là 600 MBq, thời gian độ I-131 còn trong cơ thể, BN vẫn là cần thiết để giảm liều chiếu xạ đến mức nguồn chiếu xạ ngoài với những người cho phép khi tiếp xúc với người khác ở xung quanh. Theo Nghị định số khoảng cách < 1 m là 4 ngày, tiếp xúc 50/1998/NĐ-CP của Chính phủ về việc gần với trẻ nhỏ là 19 ngày. thi hành pháp lệnh An toàn và Kiểm soát Chúng tôi hiện chưa có những bức xạ, mức giới hạn chiếu xạ cho dân nghiên cứu cụ thể về liều chiếu xạ của chúng là 1 mSV/năm [2]. Mức giới hạn người tiếp xúc với BN sau ra viện. Tuy này phù hợp với khuyến cáo gần nhất nhiên, trên cơ sở các khuyến cáo của của ICRP năm 1990 [6]. ICRP và tham khảo số liệu nghiên cứu Thomson và CS cho rằng nếu hoạt độ của các tác giả trên cho thấy, ở nước khi ra viện 600 MBq, BN cần có phòng ta, nếu thời gian xuất viện chỉ dựa trên sinh hoạt riêng trong 4 ngày [6]. Theo HĐPX như quy định là 30 mCi (1.100 Koshida và CS, để những người tiếp xúc MBq) mà không xét đến điều kiện sinh với BN không bị chiếu quá 1 mSv/năm, hoạt trong gia đình của BN sẽ khó đảm 92
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 bảo việc chiếu xạ cho những người - BN điều trị liều 150 mCi có thể xuất trong gia đình và dân chúng trong giới viện sau 48 giờ. hạn 1 mSv/năm. Do đó, ngoài việc xác - BN điều trị liều 200 mCi có thể xuất định HĐPX để đề xuất thời điểm xuất viện sau 72 giờ viện, chúng tôi còn tìm hiểu thêm về TÀI LIỆU THAM KHẢO đặc điểm gia đình và điều kiện sống 1. Nghị định số 50/1998/NĐ-CP của Chính của BN. Kết quả phỏng vấn 113 BN phủ về việc thi hành pháp lệnh an toàn và trong số đối tượng nghiên cứu cho thấy kiểm soát bức xạ. đa số BN có diện tích nhà ở chật chội, số 2. Thông tư liên tịch của Bộ Khoa học, Công nghệ và Môi trường - Bộ Y tế số BN có phòng riêng sau khi xuất viện 2237/1999/TTLT/BKHCNMT-BYT. chiếm tỷ lệ không cao. Số BN trong gia 3. I. P.C.Muray, P.J.Ell. Nuclear Medicine đình có trẻ nhỏ cũng chiếm một tỷ lệ in Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone. 1998, Vol 2, pp.1671-1673. không nhỏ. Vì vậy, để tránh nguy cơ cho người tiếp xúc bị chiếu xạ vượt mức cho 4. IAEA-TECDOC-1608. Nuclear medicine in thyroid cancer management: A practical phép theo quy định, chúng tôi có khuyến approach. International Atomic Energy Agency cáo và hướng dẫn cụ thể về vấn đề an (IAEA). 2009, March, pp.113, 119, 118. toàn phóng xạ cho BN sau ra viện. 5. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Ngoài nguy cơ gây chiếu xạ ngoài như Publication 60. Ann ICRP. 1990, 21, pp.74- đã đề cập ở trên, những BN điều trị bằng 75. đồng vị phóng xạ còn có thể gây nhiễm 6. Thomson. W.H, et al. Day and night bẩn phóng xạ trong chất thải của BN radiation doses to patiens’ relatives. (nước tiểu, phân) vẫn chứa hoạt chất Implication of ICRP 60. Nuc Med Commu. phóng xạ I-131 sau xuất viện. Vì vậy, BN 1993, 14, 275. vẫn cần thực hiện các biện pháp dự 7. Koshida, K, et al. Levels of I-131 activity in patiens to enable hospital phòng để giảm thiểu tới mức thấp nhất discharge, based on exterrnal exposuse of nhiễm bẩn phóng xạ ra môi trường. family members of the patient in Japan. Rad Prot Dosimetry. 1999, Vol 83. No 3, pp.233- KẾT LUẬN 238. Với những kết quả nghiên cứu thu 8. Buscombe. J.R. Regulatory aspects of I- được, chúng tôi có thể rút ra một số kết 131 therapy for thyroid cancer. Regional Training course on Nuclear Oncology (Asia luận: Pacific Region RAS/6/028). - BN điều trị liều 50 mCi và 100 mCi có thể xuất viện sau 24 giờ. Ngày nhận bài: 28/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/2/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 92
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 92
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 93