Xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư

Nội dung text: Xác định các biến chứng thường gặp và phân loại mức độ biến chứng theo dindo sau phẫu thuật cắt gan ung thư

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 XÁC ĐỊNH CÁC BI ẾN CH ỨNG TH ƯỜNG G ẶP VÀ PHÂN LO ẠI M ỨC ĐỘ BI ẾN CH ỨNG THEO DINDO SAU PH ẪU THU ẬT C ẮT GAN UNG TH Ư Ngô Đc Sáng*; Lê Trung H i**; Đ M nh Hùng*** TÓM T ẮT Mục tiêu: xác định các bi ến ch ứng th ường g ặp và phân lo ại m ức độ bi ến ch ứng theo Dindo sau ph ẫu thu ật c ắt gan do ung th ư. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu c ắt ngang, h ồi c ứu và ti ến c ứu 317 b ệnh nhân (BN) c ắt gan theo ph ươ ng pháp Tôn Th ất Tùng t ừ tháng 1 - 2010 đến 12 - 2015. Kết qu ả: 317 BN, tu ổi trung bình 51,17; t ỷ l ệ nam/n ữ là 4,03; Child A: 290 BN, Child B: 27 BN, c ắt gan l ớn: 77 BN. T ỷ l ệ bi ến ch ứng chung sau m ổ 46,06% (146 BN), trong đó suy gan 11 BN, suy th ận 1 BN; tràn d ịch màng ph ổi 100 BN, ch ảy máu sau m ổ 4 BN, rò m ật 1 BN, t ụ d ịch ổ b ụng 59 BN, nhi ễm khu ẩn ch ảy d ịch v ết m ổ 33 BN và d ịch c ổ tr ướng ổ b ụng 27 BN. Bi ến ch ứng độ I: 22,40%; độ II: 14,83%; độ III: 5,05% ( độ IIIa: 4,42% và độ IIIb: 0,63%); độ IVa: 2,21%, độ IVb: 0,0% và độ V: 1,58%. Th ời gian n ằm vi ện trung bình 9,93 ngày. Kết lu ận: biến ch ứng sau m ổ c ắt gan điều tr ị ung th ư gan khá ph ổ bi ến và đa d ạng; có th ể áp d ụng b ảng phân lo ại c ủa Dindo để đánh giá m ức độ bi ến ch ứng và tiên l ượng. * T ừ khóa: Ung th ư gan; Ph ẫu thu ật c ắt gan; Phân độ theo Dindo; Bi ến ch ứng. Identification of Common Complications and Grading System of Surgical Complications after Hepatic Resection for Treatment of Liver Cancer According to DIndo Classification Summary Objectives: To identify common complications and to grade system of surgical complications after hepatectomy procedure according to Dindo classification. Subjects and methods: A retrospective, prospective and cross-sectional study was conducted on 317 patients who underwent hepatectomy according to Ton That Tung’s technique from January, 2010 to December, 2015. Results: A total of 317 patients enrolled in the study. Mean age was 51.17 years old; male/female ratio was 4.03/1. According to Child Pugh’s classification, child A was presented in 290 patients; child B was found in 27 patients; major hepatectomy was performed on 77 cases. Common complications accounted for 46.06% (146 patients), of which, liver failure: 11 patients; kidney failure: 1 patient; pleural effusion: 100 patients; post-operative bleeding: 4 patients; bile leakage: 1 patient; peritoneal fluid accumulation: 59 patients; incisional infection: 33 patients and ascites: 27 patients. * H ọc vi ện Quân y ** C ục Quân y *** B ệnh vi ện Việt Đức Ng ưi ph n h i (Corresponding): Ngô Đc Sáng (sanghvqy@gmail.com) Ngày nh n bài: 20/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 26/12/2016 Ngày bài báo đưc đă ng: 29/12/2016 141
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 The rate of complication was graded as follows: grade I: 22.40%; grade II; 14.83%; grade III: 5.05% (IIIa constituted 4.42% and IIIb explained 0.63%); grade IVa: 2.21%; grade V occupied 1.58% of the cases. No patients were observed in grade IVb. Mean length of stay was 9.93 days. Conclusions: Post-operative hepatic resection complications is rather common and diverisified. Applying Dindo classification to assess the level of complications and prognosis is feasible. * Key words: Liver cancer; Hepatic resection; Dindo classification; Complications. ĐẶT V ẤN ĐỀ - Đánh giá ch ức n ăng gan theo phân lo ại Child-Pugh. Ung th ư gan là b ệnh khá ph ổ bi ến ở nước ta, m ặc dù có nhi ều ph ươ ng pháp - Phân lo ại t ỷ l ệ bi ến ch ứng, bi ến ch ứng điều tr ị nh ưng ph ươ ng pháp điều tr ị c ơ th ường g ặp và m ức độ bi ến ch ứng theo bản và tri ệt để nh ất v ẫn là ph ẫu thu ật c ắt Dindo (2004). bỏ kh ối u. Tuy nhiên, c ắt gan là ph ẫu thu ật * Tiêu chu ẩn ch ẩn đoán: khá ph ức t ạp, đặ c bi ệt ở BN c ắt gan l ớn. Dựa theo tiêu chu ẩn c ủa Dindo: Hi ện nay, có nhi ều ph ươ ng ti ện h ỗ tr ợ c ắt gan làm gi ảm m ất máu, nh ưng t ỷ l ệ bi ến + Độ I: bi ến ch ứng không c ần điều tr ị b ằng ch ứng còn cao, không ph ải trung tâm nào thu ốc ho ặc ph ẫu thu ật, n ội soi can thi ệp. cũng c ắt được, đòi h ỏi ph ẫu thu ật viên + Độ II: bi ến ch ứng c ần điều tr ị b ằng ph ải có kinh nghi ệm. M ặt khác, bi ến ch ứng các thu ốc khác đặ c hi ệu h ơn độ I. ặ ủ ẫ ậ đ là m t trái c a ph u thu t, luôn i kèm và + Độ III: bi ến ch ứng c ần ph ải can thi ệp. song hành nên th ường ít được t ổng k ết đánh giá. Các báo cáo v ề phân lo ại m ức + Độ IIIa: can thi ệp không gây mê. độ bi ến ch ứng sau m ổ còn h ạn ch ế. Trên + Độ IIIb: can thi ệp có gây mê. cơ s ở đó, chúng tôi xác đị nh các bi ến ch ứng + Độ IV: bi ến ch ứng đe d ọa tính m ạng. th ường g ặp và phân lo ại m ức độ bi ến + Độ IVa: r ối lo ạn ch ức n ăng 1 c ơ quan. ch ứng theo Dindo sau ph ẫu thu ật c ắt gan ung th ư. + Độ IVb: rối lo ạn ch ức n ăng đa ph ủ t ạng. + Độ V: BN t ử vong. ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đối t ượng nghiên c ứu. Từ tháng 01 - 2010 đến 12 - 2015, 317 BN c ắt gan ung th ư t ại B ệnh vi ện Vi ệt BN được c ắt gan ung th ư theo ph ươ ng Đức t ừ 2010 - 2015. pháp Tôn Th ất Tùng tạ i Bệnh vi ện Vi ệt Đứ c, 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. kết quả nh ư sau: Nghiên c ứu h ồi c ứu và ti ến c ứu mô t ả Tu ổi trung bình 51,17 ± 12,06. Tỷ l ệ cắt ngang. nam/n ữ = 4,03 (254/63 BN). - Tu ổi, gi ới, ti ền s ử liên quan. Các tri ệu ch ứng: đau b ụng 67,13% - V ị trí, kích th ước kh ối u: d ựa vào siêu (213 BN); gày sút cân 20,82% (66 BN); âm, c ắt l ớp vi tính (CLVT), MRI. mệt m ỏi 8,51% (27 BN) và s ốt 1,58% (5 BN). 142
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Viêm gan B: 77,92% (247 BN); viêm gan C: tụ d ịch ổ b ụng: 59 BN (18,61%); d ịch c ổ 1,26% (4 BN) và âm tính v ới viêm gan B, tr ướng ổ b ụng: 27 BN (8,52%). C: 20,82% (66 BN). Child A: 91,48% (290 BN); Trong 146 BN (46,06%) có bi ến ch ứng Child B: 8,52% (27 BN). Gan x ơ: 81,70% sau m ổ, nhi ều BN có t ừ 2 - 3 bi ến ch ứng. (259 BN). Các xét nghi ệm v ề huy ết h ọc và Bả ạ ứ độ ế ứ sinh hóa trong gi ới h ạn cho phép. ng 2: Phân lo i m c bi n ch ng sau m ổ c ắt gan. Bả ng 1: Kỹ thu ật c ắt gan Tôn Th ất Tùng. Phân lo ại m ức độ n Tỷ lệ (%) Tỷ l ệ bi ến ch ứng Các k ỹ thu ật c ắt gan n (%) Độ I 71 22,40 Cắt gan phả i 22 6,94 Độ II 47 14,83 Cắt gan phả i m ở rộng 1 0,32 IIIa 14 4,42 Độ III IIIb 2 0,63 Cắt gan trá i 39 12,30 Cắt gan ≥ 3 IVa 7 2,21 Cắt gan trá i m ở rộng 7 2,21 Độ IV hạ phân thu ỳ IVb 0 0,00 (n = 77) Cắt gan trung tâm 2 0,63 Độ V 5 1,58 Cắt 3 h ạ phân thu ỳ Tổng 146 46,06 (cắt hạ phân thu ỳ 6 1,89 5, 6, 7 ho ặc 6, 7, 8) Trong 7 BN b ị bi ến ch ứng độ IV, 6 BN suy gan và 1 BN (0,32%) suy ch ức n ăng Cắt thùy trái 59 18,61 th ận. BN độ V là n ặng nh ất, t ử vong sau Cắt gan < 3 Cắt phân thùy sau 44 13,88 mổ 5 BN (1,58%). hạ phân thu ỳ (n = 240) Cắt phân thùy tr ước 4 1,26 Bả ng 3: K ết quả điều tr ị sau c ắt gan. Cắt h ạ phân thu ỳ 133 41,96 Kết quả điều tr ị n Tỷ l ệ (%) Tổng 317 100,00 Ra vi ện 312 98,42 Nặng v ề, tử vong 5 1,58 * Kết qu ả giả i ph ẫu b ệnh: Tổng 317 100,00 Ung th ư bi ểu mô t ế bào gan: 282 BN Ngày n ằm trung bình 9,93 ± 3,63 (88,96%); ung th ư đườ ng m ật trong gan: (X ± SD) 31 BN (9,78%); k ết h ợp ung th ư t ế bào gan và đườ ng m ật trong gan: 4 BN (1,26%). BÀN LU ẬN * Các bi ến ch ứng sau m ổ: 1. M ột s ố bi ến ch ứng hay g ặp. Bi ến ch ứng chung: 146 BN (46,06%); Th ống kê c ủa Tôn Th ất Bá ch th ấy không tử vong: 5 BN (1,58%); suy gan: 11 BN có sự khá c bi ệt v ề tỷ lệ tử vong trong c ắt (3,47%); suy th ận: 1 BN (0,32%); trà n dị ch gan phả i và cắt gan trá i ở nhó m không mà ng ph ổi: 100 BN (31,55%); chả y má u: xơ gan. Tuy nhiên, ở nhó m x ơ gan, tỷ lệ 4 BN (1,26%); rò mật: 1 BN (0,32%); nhi ễm tử vong khi c ắt gan phả i (28,3%) cao h ơn khu ẩn, ch ảy d ịch v ết m ổ: 33 BN (10,41%); cắt gan trá i (13,9%) có ý nghĩ a th ống kê [1]. 143
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Theo Lê L ộc (2010), bi ến ch ứng sau m ổ sau m ổ 4 BN (1,26%), m ổ l ại 3 BN, khâu ngoài nhi ễm khu ẩn v ết m ổ (6,99%) thì vết m ổ 1 BN; rò m ật 1 BN (0,32%), điều ch ảy máu sau m ổ đáng ng ại nh ất (2,57%); tr ị n ội khoa ổn đị nh; nhi ễm khu ẩn v ết m ổ, suy gan (1,29%); hôn mê gan (0,96%); ch ảy d ịch v ết m ổ 33 BN (10,41%); t ụ d ịch tràn d ịch màng ph ổi (1,53%) v ới t ỷ l ệ t ử 59 BN (18,61%), trong đó 1 BN ph ải ch ọc vong 1,12%; các ổ đọ ng d ịch nhi ễm trùng hút d ưới h ướng d ẫn c ủa siêu âm có đặt vùng dưới c ơ hoành được ch ọc hút, d ẫn dẫn l ưu và d ịch c ổ tr ướng ổ b ụng 27 BN lưu d ưới h ướng d ẫn c ủa siêu âm; v ề m ặt (8,52%). kỹ thu ật (cắt gan theo Tôn Th ất Tùng), tác 2. Phân lo ại m ức độ bi ến ch ứng. gi ả nh ấn m ạnh c ần tuân th ủ m ọi nguyên Bi ến ch ứng độ I chi ếm 22,40% ( bảng 2 ); tắc khi c ắt gan [2]. Theo Nguy ễn Quang theo m ức độ t ăng d ần c ủa bi ến ch ứng, Nghĩ a, tỷ lệ bi ến ch ứng sau c ắt gan do tỷ l ệ này gi ảm d ần ( bảng 2 ). Độ IVb không ung th ư gan là 25,58%, trong đó chủ yếu có BN nào. Th ực t ế, BN t ử vong sau m ổ là trà n dị ch mà ng ph ổi; tỷ lệ nà y t ăng lên đều có di ễn bi ến ngày càng n ặng, d ần d ẫn 28,53% ở nhó m th ể tí ch gan không đủ đế đ ạ ướ ử sau nú t t ĩnh m ạch c ửa; suy gan sau m ổ n suy a t ng tr c khi t vong, không (4,8%), không có tử vong sau m ổ [3]. có BN nào điều tr ị đạ t k ết qu ả khi đã có suy đa t ạng. Nguyên nhân t ử vong do suy Jaeck và CS đã l ựa ch ọn và c ắt gan gan sau m ổ. cho 1.467 BN (từ 1990 - 2002); đánh giá ch ức n ăng gan theo phân loạ i Child-Pugh. Nghiên c ứu c ủa Palavecino và CS [11] Kết quả cho th ấy tỷ lệ tử vong 10,6%, cho th ấy trong s ố 1.557 BN c ắt gan, bi ến nguyên nhân ch ủ y ếu do suy gan sau m ổ; ch ứng chung 407 BN (26,1%); bi ến ch ứng tỷ l ệ suy gan t ừ 4,9 - 19%; bi ến ch ứng ph ổ độ I, độ II: 13,2%; bi ến ch ứng ≥ độ III bi ến là dị ch c ổ tr ướng ổ bụ ng (dao động (độ III - V) chi ếm 12,9%. Mullen và CS gặp 22 - 35%) và th ời gian s ống thêm sau tỷ l ệ bi ến ch ứng 42,8%; trong đó bi ến 5 năm đạt 26% [7]. Poon và CS [0] phân ch ứng độ I: 6,9%; độ II: 19,1%; độ IIIa: tích s ố li ệu t ừ 1.222 tr ường h ợp c ắt gan, 10,1%; độ IIIb: 2,2%; độ IVa: 3,9% và IVb: nh ấn m ạnh đế n ch ảy máu và suy gan sau 0,6% [9]. mổ. Theo Jarnagin, bi ến ch ứng chung sau Theo Vignesh, phân lo ại m ức độ bi ến mổ 74,87% và cho r ằng suy gan là bi ến ch ứng theo Dindo cho phép xác đị nh h ậu ch ứng n ặng sau m ổ [8]. ph ẫu bình th ường (không bi ến ch ứng) v ới Chúng tôi g ặp bi ến ch ứng sau m ổ ở hậu ph ẫu không bình th ường (có bi ến 146 BN (46,06%); nhi ều BN có k ết h ợp t ừ ch ứng), đồ ng th ời có th ể phân bi ệt được 2 - 3 bi ến ch ứng; tử vong sau m ổ 5 BN mức độ nghiêm tr ọng c ủa bi ến ch ứng. (1,58%); suy gan sau m ổ: 11 BN (3,47%); Theo tác gi ả, s ố l ượng BN c ủa nghiên c ứu suy th ận 1 BN (0,32%); trà n dị ch mà ng ph ổi: này còn h ạn ch ế (80 BN) nên giá tr ị v ề 100 BN (31,55%), trong đó 8 BN ph ải mặt lâm sàng ch ưa cao, c ần nghiên cứu ch ọc hút khoang màng ph ổi và 3 BN ph ải thêm [12]. Theo Andres và CS, các bi ến đặt d ẫn l ưu khoang màng ph ổi; chả y má u ch ứng nh ỏ là độ I và Iia, bi ến ch ứng l ớn 144
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 hơn là bi ến ch ứng > IIa. Ngoài ra, tác gi ả KẾT LU ẬN còn xây d ựng h ệ th ống tính điểm xác định Bi ến ch ứng sau m ổ c ắt gan điều tr ị tỷ lệ bi ến ch ứng, cá c y ếu t ố liên quan ung th ư gan khá ph ổ bi ến và đa d ạng; có tỷ l ệ bi ến ch ứng; cá ch tí nh nà y d ựa và o th ể áp d ụng b ảng phân lo ại c ủa Dindo để 3 tiêu chí : (1) thang điểm ASA, (2) số phân thù y gan đượ c c ắt, (3) kh ối u là nh hay ác đánh giá m ức độ bi ến ch ứng và tiên l ượng. tí nh. Theo tác gi ả, có s ự liên quan gi ữa điểm s ố tính được v ới bi ến ch ứng l ớn TÀI LI ỆU THAM KH ẢO (> IIa); tươ ng ứng v ới 0, 1, 2 và 3 điểm; 1. Tôn Th ất Bá ch và CS. C ơ s ở giả i ph ẫu do v ậy, tỷ lệ bi ến ch ứng cũ ng l ần l ượt t ăng áp dụ ng kỹ thu ật c ắt gan theo ph ươ ng phá p theo t ươ ng ứng 32%, 36%, 44% và 46%. Tôn Th ất Tù ng. Ph ẫu thu ật Gan m ật. Nhà xuất Thông qua điểm s ố có th ể xá c định BN bả n Y họ c. 2005, tr.11-20. nào d ễ bị bi ến ch ứng sau m ổ [5]. 2. Lê L ộc. Kinh nghi ệm qua 1.245 tr ường Bảng 4: hợp c ắt gan ung th ư. T ạp chí Gan m ật Tiêu chí Điểm Vi ệt Nam. 2010, 13, tr.36-45. 3. Nguy ễn Quang Nghĩ a. Nghiên c ứu áp ≤ 2 0 Điểm ASA dụng đo th ể tích gan b ằng ch ụp c ắt l ớp vi tính ≥ 3 1 trong ch ỉ đị nh, điều tr ị ph ẫu thu ật ung th ư gan Số hạ phân thù y < 3 0 nguyên phát. Lu ận án Ti ến s ỹ Y họ c. Họ c vi ện gan đượ c c ắt ≥ 3 1 Quân y. 2011. Là nh tí nh 0 4. V ăn T ần. Bi ến ch ứng và ch ất l ượng Tí nh ch ất kh ối u ph ẫu thu ật làm sao x ử trí cho hi ệu qu ả. Y h ọc Ác tí nh 1 TP. H ồ Chí Minh. 2010, 14 (1), tr.6-14. Với tiêu đề “Phân lo ại bi ến ch ứng: 5. Andres A, Toso C, Moldovan B et al. theo Clavien - Dindo có ph ải tiêu chu ẩn Complications of elective liver resections in a vàng?”, Rassweiler (2012) cho r ằng tuy center with low mortality: a simple score to predict morbidity. Arch Surg. 2011, 146 (11), hệ th ống phân lo ại này còn có nh ững pp.1246-1252. thi ếu sót nh ất đị nh, đặ c bi ệt liên quan đến phân lo ại l ớp ph ụ độ III - IV; chúng ta c ần 6. Dindo D, Demartines N, Clavien P.A. Classification of surgical complications a new sử d ụng h ệ th ống phân lo ại này vì nó cho proposal with evaluation in a cohort of 6.336 phép đánh giá m ức độ an toàn c ủa ph ươ ng patients and results of a survey. Ann Surg. pháp ph ẫu thu ật; đồ ng th ời có th ể so sánh 2004, 240, pp.205-213. gi ữa các ph ương pháp ph ẫu thu ật khác nhau 7. Jaeck D, Bachellier P, Oussoultzoglou E và có th ể chu ẩn hóa l ỗi ph ẫu thu ật [10]. et al. Surgical resection of hepatocellular Theo V ăn T ần, bi ến ch ứng là k ết qu ả carcinoma. Post-operative outcome and long- ph ẫu thu ật không được nh ư ý mu ốn, th ường term results in Europe: an overview. Liver không tiên l ượng được, x ảy ra không ph ải Transpl. 2004, 10 (2), pp.S58-S63. do c ố ý v ới hy v ọng ph ẫu thu ật s ẽ thành 8. Jarnagin W.R, Gonen M, Fong Y et al. công [5]. Improvement in perioperative outcome after 145
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive rate in patients undergoing major hepatectomy: cases over the past decade. Ann Surg. 2002, Analysis of 1,557 consecutive liver resections. 236 (4), pp.397-406. Surgery. 2010, 147, pp.40-48. 9. Mullen J.T, Ribero D, Reddy S.K, 12. Poon R.T.P, Fan S.T et al. Improving Donadon M et al. Hepatic insufficiency and perioperative outcome expands the role of mortality in 1,059 noncirrhotic patients hepatectomy in management of benign and undergoing major hepatectomy. J Am Coll malignant hepatobiliary diseases: Analysis of Surg. 2007, 204, pp.854-862. 1,222 consecutive patients from a prospective 10. Rassweiler J.J, Rassweiler M.C, Michel database. Ann Surg. 2004, 240 (4), pp.698-710. M S. Classification of complications: Is the Clavien - Dindo classification the Gold 13. Vignesh R, Raza M. Assesment of Standard? European Urology. 2012, 6 (2), postoperative complications in elective major pp.256-258. abdominal surgeries by Clavein - Dindo 11. Palavecino M, Kishi Y Chun Y.S et al. classification system in the Indian hospital Two-surgeon techniques of parenchymal setting. Paripex - Indian Journal of Research. transection contributes to reduce transfusion 2016, 5 (3), pp.6-10. 146