Viêm não do herpes simplex virut: 2 ca bệnh được phát hiện tại bệnh viện 103

Nội dung text: Viêm não do herpes simplex virut: 2 ca bệnh được phát hiện tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 VIÊM NÃO DO HERPES SIMPLEX VIRUT: 2 CA BỆNH ĐƯỢC PHÁT HIỆN TẠI BỆNH VIỆN 103 Nguyễn Văn Tuấn*; Nguyễn Minh Hiện* TÓM TẮT Viêm não virut do rất nhiều mầm bệnh gây nên. Bệnh do virut Herpes simplex gây ra được biết đến nhiều là erpes miệng và sinh dục. Viêm não do Herpes simplex virut (HSV) ít gặp, khó chẩn đoán đúng và phát hiện sớm ở Việt Nam. Tại Bệnh viện 103, đã gặp 2 ca bệnh được chẩn đoán xác định viêm não do HSV. Bệnh khới phát cấp tính với sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, liệt nửa người, rối loạn ý thức. Xét nghiệm dịch não tủy trong, tế bào (TB) tăng nhẹ (40 - 360 TB/mm3), chủ yếu lymphocyte (> 80%); protein tăng (1,1 đến 1,97 g/l). Hình ảnh trên CT và MRI sọ não thấy tổn thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải mã dạng phù nề, hoại tử. Xét nghiệm đặc hiệu là PCR-HSV dịch não tuỷ (+), IgG (+) và IgM (-) ở máu ngoại vi. * Từ khóa: Viêm não; Virut Herpes simplex. Encephalitis due to herpes simplex virus 2 cases were found in 103 hospitals SUMMARY Encephalitis is causing by many pathogenic virus. Diseases caused by Herpes simplex virus known as oral and genital herpes. Encephalitis due to Herpes simplex virus (HSV) are rare, difficult to diagnose correctly and early detection in Vietnam. There are two cases that were diagnosed correctly HSV encephalitis at 103 Hospital. Onset of acute illness with fever, headache, nausea, mental confusion, memory disturbances, hemiplegia, disorders of consciousness. Examination of cerebrospinal fluid was clear, the cells increased (40 - 360 cell/mm3), mainly lymphocytes (> 80%), increased protein (1.1 to 1.97 g/l). Image of CT and MRI brain scan found temporal lobe, lobes Island, walruses as edema, necrosis. Specific test is PCR-HSV positive in CSF, IgG (+) and IgM (-) in peripheral blood. * Key words: Encephalitis: Herpes simplex virus. ĐẶT VẤN ĐỀ bộ toàn thể hóa. HSV gồm 2 loại chính là HSV-1 và HSV-2. Khoảng 90% viêm não Viêm não virut là một hội chứng não cấp HSV ở người lớn và trẻ em là do HSV-1. gồm sốt, đau đầu, rối loạn tâm thần và rối loạn ý thức, có thể gặp các thiếu sót thần Viêm não do HSV gặp ở bất kỳ tuổi nào, kinh cục bộ và động kinh cục bộ hoặc cục tuy nhiên gặp nhiều 50 tuổi. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa 126
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Nhóm viêm não do HSV trẻ tuổi thường hợp viêm não do HSV được phát hiện tại tương ứng với nhiễm trùng tiên phát, trong Bệnh viện 103. khi phản ứng tái hoạt hóa HSV tiềm ẩn TÓM TẮT CA BỆNH thường xảy ra ở nhóm BN lớn tuổi. Viêm não do HSV rất nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong Trường hợp thứ nhất: BN nam, 66 tuổi, cao (khoảng 70%) nếu không được điều trị, ë Thanh Trì, Hà Nội, nhập viện 6 - 2010, có tiền sử chấn thương sọ não cách đây 10 trường hợp điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong năm, phục hồi không để lại di chứng. BN khoảng 19% và > 50% số trường hợp sống vào viện ngày thứ 3 của bệnh với biểu hiện sót gặp vấn đề về thần kinh mức độ vừa tự nhiên đau đầu, buồn nôn, nói lảm nhảm đến nặng, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn sau vô nghĩa, không nhận ra người thân, kèm viêm não không quá 3% [5, 6, 7]. theo sốt nhẹ, có gai rét, không rét run. Bệnh Viêm não do HSV xảy ra lác đác trong diễn biến ngày càng nặng dần và phức tạp năm, thường gặp vào mùa hè và đầu thu. với các hội chứng rối loạn về ý thức, tâm HSV-1 là virut thường gặp nhất trong viêm thần, triệu chứng thần kinh khu trú và tình não virut cấp lẻ tẻ ở các nước phương Tây trạng nhiễm khuẩn nặng. và trên toàn thế giới. Tần suất 1/250.000 - Xét nghiệm: những ngày đầu xét nghiệm 500.000 dân/năm tại các nước công nghiệp, công thức máu trong giới hạn bình thường, ở Mỹ mỗi năm có khoảng 2.000 trường hợp chỉ đến ngày thứ 9 của bệnh, bạch cầu tăng mắc bệnh [7]. Tại Việt Nam, theo số liệu (15,6 G/l), bạch cầu trung tính chuyển trái báo cáo thì tỷ lệ viêm não do HSV chưa (94,5%) do bội nhiễm phổi. Các chỉ số về nhiều, chỉ có số ít công bố về phát hiện các đường máu, chức năng thận, chức năng gan, điện giải ở ngày thứ 4 của bệnh trong ca bệnh ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí giới hạn bình thường. Ngày thứ 9, men gan Minh. Hiểu biết về mặt bệnh này còn hạn tăng lần lượt: GOT 197, GPT 114 U/l, natri chế, mặt khác xét nghiệm chẩn đoán xác máu giảm nhiều (112 mmol/l). Dịch não tủy định là nuôi cấy virut và PCR mới chỉ có ngày thứ 4 thấy protein tăng nhẹ (0,56 g/l), một số trung tâm trong nước tiến hành được. tế bào tăng 360 TB/mm3, chủ yếu lymphocyte Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng và cận (95%). Protein dịch não tủy tăng cao dần và lâm sàng của bệnh tương đối giống bệnh đỉnh điểm ë cuối tuần thứ 2, đầu tuần thứ 3 cảnh viêm não virut nói chung, hình ảnh tổn của bệnh (1,97 g/l); TB có xu hướng giảm thương não gợi ý nhiều tới viêm não HSV dần, sau đó xuất hiện TB hồng cầu; các là vị trí tổn thương vùng thái dương, hồi hải chỉ số khác như glucose, natri dịch não tủy mã và thùy đảo. Bệnh dễ nhầm với các giảm nhẹ. bệnh như viêm não - màng não do virut khác, Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não tuần đầu viêm màng não lao, đột quỵ não, u não, rối không thấy rõ hình ảnh tổn thương, sang loạn tâm thần, thương hàn... Nếu được phát tuần thứ 3 và tháng thứ 2 thấy khá rõ hình ảnh ổ giảm tỷ trọng tương đối thuần nhất hiện và điều trị sớm, khả năng phục hồi vùng thái dương, thùy đảo, hồi hải mã hai bệnh khả quan, bởi vì chỉ có loại virut Herpes bên, nhưng không cân xứng. Hình ảnh simplex có thuốc kháng virut đặc hiệu là cộng hưởng từ sọ não cho hình ảnh rất rõ acyclovir. Chúng tôi thông báo 2 trường nét, ổ tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1, tập trung chủ yếu vùng chất 128
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 xám, ưu thế vùng thái dương bên trái. Hình thắt nhiều hệ máu não bên tổn thương trội. ảnh chụp mạch số hóa xóa nền cho thấy co BN thứ nhất chụp sau 30 ngày. BN thứ hai chụp sau 14 ngày. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim CT sọ não. BN thứ nhất: trên phim T2 và Flair. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não. Trường hợp thứ hai: BN nữ, 79 tuổi, ở nửa người phải, liệt dây VII trung ương bên Phú Xuyên - Hà Nội, vào viện 1 - 2013. trái, rối loạn cơ vòng, hội chứng màng não Vào viện ngày thứ 5 của bệnh, bệnh khởi mờ nhạt. Xét nghiệm máu ngày thứ 5 thấy phát cấp tính tăng dần, ban đầu sốt nhẹ, lẫn số lượng bạch cầu 12,5 G/l, lymphocyte lộn, mất trí nhớ. Sang tuần thứ hai của bệnh, 1.100 TB/mm3, bạch cầu hạt 78%; ngày thứ xuất hiện sốt cao 39,50C, ý thức u ám, liệt 8 thấy số lượng bạch cầu 10 G/l, lymphocyte 129
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 950 TB/mm3, bạch cầu hạt 68%. Dịch não 3,8 mmol/l; ngày thứ 14: 40 TB/mm3, lymphocyte tủy ngày thứ 9 thấy màu trong, 8 TB/mm3, 80%, protein 1,1 g/l, phản ứng Pandy (+), protein 0,28 g/l, phản ứng Pandy (-), glucose glucose 3,0 mmol/l. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não ngày thứ 6 chưa thấy hình ảnh tổn thương, ngày thứ 10 thấy có hình ảnh giảm tỷ trọng nhẹ vùng thái dương, thùy đảo bán cầu trái. Trên phim MRI sọ não thấy vùng thái dương, thủy đảo, rãnh liên bán cầu, hồi hải mã cả hai bên bán cầu, bên trái tổn thương lớn hơn bên phải; hình ảnh tăng tín hiệu trên T2, Flair và giảm tín hiệu trên T1, cấu trúc não ít bị đè ép, biến dạng, tổn thương ưu thế vùng chất xám. BN thứ hai: trên Flair thấy tổn thương thùy thái dương, hồi hải mã, thùy đảo cả hai bán cầu. Hình ảnh viêm não do HSV trên phim MRI sọ não. Cả 2 BN đều được chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm miễn dịch huyết thanh với virut Herpes, IgG (+), nhưng IgM (-). Đặc biệt, tiến hành xét nghiệm đặc hiệu PCR, tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương xác định HSV 1/2 (+) trong dịch não tủy. BÀN LUẬN kinh thuỳ thái dương, rối loạn hành vi, rối loạn nhân cách, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn Để phát hiện bệnh viêm não do virut trí nhớ. Hình ảnh học cung cấp thông tin Herpes (HSE) cần căn cứ vào bảng lâm nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, có thể sàng với khởi phát cấp tính vài ngày với phát hiện sau khởi phát 2 - 4 ngày, MRI nhạy sốt, đau đầu, co giật, lơ mơ, lú lẫn, hôn mê. hơn CT sọ não. Tổn thương do HSV thường Các triệu chứng thần kinh khú trú có thể là ở thuỳ thái dương (90%), thuỳ đảo, hồi hải mã; liệt nửa người, liệt các dây thần kinh sọ tổn thương có thể hai bên, nhưng thường não; biểu hiện tổn thương thuỳ trán và thuỳ không đối xứng. Biểu hiện trên MRI là ổ thái dương như ảo khứu, ảo vị giác, động 111
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tăng tín hiệu trên T2 và Flair, giảm tín hiệu cao và hình ảnh tổn thương dạng viêm ở trên T1; trên CT sọ não là ổ giảm tín hiệu. thùy thái dương, thùy đảo. Như vậy, do Xét nghiệm dÞch n·o tñy thấy TB tăng vài chưa có kinh nghiệm trong phát hiện, chẩn chục đến vài trăm (< 500 TB/mm3 ), chủ yếu đoán bệnh viêm não virut Herpes nên BN là bạch cầu lymphocyte, protein tăng từ 0,6 được chẩn đoán xác định muộn, bỏ lỡ cơ đến 7 g/ml [1, 2, 5, 7]. hội điều trị thuốc kháng virut đặc hiệu là acyclovir. Mặc dù, vẫn cứu được BN, nhưng Trước những năm 90, sinh thiết não là để lại di chứng nặng là mất trí nhớ và rối tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, vì độ loạn tâm thần. Ở BN thứ hai, đây là BN nữ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (95 và 99%). cao tuổi (79 tuổi), các triệu chứng bệnh mờ Tuy nhiên, ngày nay ít được sử dụng vì là nhạt hơn, khó xác định là viêm não cả về test xâm lấn và đã có PCR thay thế. Nuôi lâm sàng và tính chất dịch não tủy. Nhưng cấy dịch não tủy tỷ lệ vi khuẩn mọc thấp hình ảnh trên MRI sọ não thấy tổn thương (< 5%). Hiện nay, kỹ thuật HSV-ADN trong dạng viêm rất đặc trưng, phân bố lan tỏa dịch não tủy virut là tiêu chuẩn vàng để hai bán cầu, nhưng không cân xứng, khu chẩn đoán, giúp chẩn đoán bệnh sau vài trú nhiều ở vùng thái dương, thùy đảo, hồi ngày bị bệnh. Độ nhạy của xét nghiệm này hải mã. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy là 98%, độ đặc hiệu 94 - 99%, giá trị dự ngày thứ 14 thấy thay đổi rõ ràng hơn, đặc đoán dương 95%, giá trị dự đoán âm 98%. biệt PCR HSV1/2 (+) trong dịch não tủy. Xác định kháng thể đặc hiệu thường có giá Như vậy, chúng tôi đã chẩn đoán xác định trị sau hơn 1 tuần phát bệnh. Nếu IgM và bệnh khá sớm ở ngày thứ 4 sau khi nhập IgG đều dương tính biểu hiện đang nhiễm viện và dùng thuốc kháng virut điều trị bệnh; nếu IgG (+) còn IgM (-), biểu hiện BN đặc hiệu ngay nên BN phục hồi rất tốt, ít di đã từng nhiễm virut Herpes [4, 6, 7]. chứng hơn. BN thứ nhất là nam giới, 66 tuổi, không Lương Thúy Hiền (2011) nghiên cứu 28 có bệnh lý nội khoa mạn tính. Bệnh khởi BN điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai trong 4 phát cấp tính, với biểu hiện đau đầu, rối năm (2004 - 2007), nhóm tuổi < 30 là loạn trí nhớ, rối loạn hành vi, có hội chứng 35,7% (10 BN), nhóm tuổi 31 - 45: 42,9% màng não và sốt 38,50C. Sau đó, xuất hiện (12 BN), không có BN nào > 60 tuổi; tỷ lệ rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần, động kinh, nam gặp cao hơn nữ (67,8 so với 32,2%) triệu chứng thần kinh khu trú, biểu hiện [3]. Hai ca bệnh của chúng tôi có tuổi > 60, nặng nhất ở tuần thứ 2 và thứ 3 của bệnh. đặc biệt BN nữ 79 tuổi, là BN có tuổi cao Các xét nghiệm có thay đổi không rõ và nhất được phát hiện trong nước. Cả hai BN không đặc hiệu. Bệnh cảnh trên dễ nhầm đều có sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, với lao màng não, viêm não virut không đặc đau đầu, liệt nửa người, dấu hiệu màng não. hiệu và đột quỵ nhồi máu não. Tuy nhiên, Triệu chứng trên gặp với tỷ lệ khá cao, theo bệnh có nhiều nét phù hợp với viêm não Lương Thúy Hiền là 92,8%; 82,1%; 89,3%; HSV là sốt, rối loạn tâm thần, rối loạn ý 32,1%; 42,9%; 32,1% [3]. Xét nghiệm dịch não thức, triệu chứng thần kinh khu trú; dịch tủy với TB tăng vừa (40 - 360), chủ yếu là não tủy với tế bào tăng vừa, protein tăng 131
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 lymphocyte (> 80%); protein tăng 1,1 - 1,9 g/l. lymphocyte, protein tăng < 7 g/l. Hình ảnh Như vậy, tính chất lâm sàng, dịch não tủy tổn thương thuỳ thái dương, thuỳ đảo, hải và hình ảnh tổn thương trên MRI đều tương mã dạng phù nề, hoại tử. Xét nghiệm đặc đối phù hợp với các tài liệu kinh điển về hiệu là PCR-HSV dịch não tuỷ trong 2 tuần viêm não HSV [1, 4, 5, 6]. đầu và IgG, IgM ở dịch não tủy và máu ngoại vi. Dùng thuốc kháng virut đặc hiệu Bệnh khó được phát hiện sớm vì dấu sớm là acyclovir. hiệu lâm sàng, xét nghiệm dịch não tủy không có dấu hiệu đặc hiệu, dễ nhầm với TÀI LIỆU THAM KHẢO viêm màng não lao, viêm não - màng não ¬ virut khác, đột quỵ nhồi máu não... Hình 1. Lê Đức Hinh, Lương Thúy Hiền. Khái niệm ảnh CT sọ não giai đoạn sớm khó thấy tổn viêm não và bệnh não. Thần kinh học lâm sàng. thương, giai đoạn sau giống nhồi máu não, Nhà xuất bản Y học. 2004, tr.231-234. u não giảm tỷ trọng. Điều quan trọng khác 2. Jacques Clarisse, Nguyễn Thi Hùng, Phạm Ngọc Hoa. Hình ảnh học sọ não: X quang là bệnh ít gặp, xảy ra lẻ tẻ không thành cắt lớp điện toán - cộng hưởng từ. Nhà xuất bản dịch, xét nghiệm đặc hiệu để xác định virut Y học. 2008, tr.231-233. cho đến nay vẫn còn ít c¬ sở hiện đại thực 3. Lương Thúy Hiền. Nghiên cứu đặc điểm hiện được. Sự tiếp xúc của thÇy thuốc về lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy của viêm bệnh này chưa nhiều, kinh nghiệm phát não Herpes. Hội nghị khoa học Quốc tế Hội Thần hiện còn hạn chế, kể cả các chuyên khoa kinh học Việt Nam lần thứ 15. 2011, tr.90-93. truyền nhiễm, hình ảnh và đột quỵ não. 4. Vũ Anh Nhị. Nhiễm trùng thần kinh. Tạp Vì vậy, trong chẩn đoán thÇy thuốc vẫn nên chí Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2008, nghĩ tới dấu hiệu viêm não do virut Herpes tr.46-61. simplex khi lâm sàng có sốt, rối loạn tâm 5. Michael J. Aminoff. Neurology and general thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh medicine. Copyright by Churchill Livingstone, third edition. 2001, pp.665-673. khu trú, dịch não tủy tăng TB và protein, đặc biệt hình ảnh thấy tổn thương thùy thái 6. Lawrence Corey. Herpes simplex virus. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th dương, thùy đảo, hải mã. Xét nghiệm để edition. McGraw Hill. 2008, part 7, sec 12, chap 172. chẩn đoán xác định bệnh là PCR dịch não 7. Roberta L, DeBiasi, Kenneth L Tyler. tủy trong 2 tuần đầu của bệnh. Molecular methods for diagnosis of viral encephalitis. Clinical Microbiology Reviews. 2004, 17 (4), KẾT LUẬN pp.903-925. Từ 2 BN viêm não do HSV tại Bệnh viện 103 chúng tôi rút ra một số triệu chứng gợi ý trong chẩn đoán là: Triệu chứng của viêm não do Herpes simplex virut khởi phát cấp tính với sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tâm thần, rối loạn ý thức, triệu chứng thần kinh khu trú. Dịch não tủy với TB tăng < 500 TB/mm3, chủ yếu tăng 132
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Ngày nhận bài: 25/2/2013 Ngày giao phản biện: 22/3/2012 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 133