Viêm dạ dày mạn do helicobacter pylori: Hiệu quả tiệt trừ của phác đồ bốn thuốc có bismuth (ebmt)

Nội dung text: Viêm dạ dày mạn do helicobacter pylori: Hiệu quả tiệt trừ của phác đồ bốn thuốc có bismuth (ebmt)

1. VIÊM DẠ DÀY MẠN DO HELICOBACTER PYLORI: HIỆU QUẢ TIỆT TRỪ CỦA PHÁC ĐỒ BỐN THUỐC CÓ BISMUTH (EBMT) Đặng Ngọc Quý Huệ1,2, Trần Văn Huy3, Nguyễn Thanh Hải2 (1) Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế (2) Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất - Đồng Nai (3) Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế Tóm tắt Đặt vấn đề: Chưa có nghiên cứu về hiệu quả tiệt trừ H.pylori của phác đồ bốn thuốc có bismuth trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn ở nước ta. Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ tiệt trừ H.pylori của phác đồ này theo ý định điều trị (ITT), thiết kế nghiên cứu (PP), tỷ lệ tác dụng phụ và tuân thủ điều trị. Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 3/2014- 1/2016 chúng tôi điều trị tiệt trừ H.pylori bằng phác đồ bốn thuốc có bismuth (EBMT) 10 ngày cho 166 bệnh nhân viêm dạ dày mạn được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, nội soi, test urease nhanh, mô học và nuôi cấy. Tác dụng phụ và tuân thủ dùng thuốc được đánh giá từ ngày thứ 11-14. Trong vòng 4-8 tuần sau khi ngưng điều trị, bệnh nhân được nội soi thử lại H.pylori bằng test urease nhanh và mô học. Kết quả: Tỷ lệ tiệt trừ H.pylori theo ITT và PP chung, lần đầu, sau thất bại 1 lần và sau thất bại ≥2 lần là: 80,72-89,33%, 79,51-90,65%, 91,67-91,67% và 75,00-78,95%. Có 96,99% bệnh nhân tuân thủ điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ mức độ vừa, nặng và rất nặng là: 19,88%, 0,60% và 1,81%. Kết luận: Phác đồ EBMT 10 ngày đạt hiệu quả tiệt trừ H.pylori cao, có tỷ lệ tuân thủ cao và ít gặp tác dụng phụ nặng. Nên dùng phác đồ bốn thuốc có bismuth để điều trị tiệt trừ H.pylori cho bệnh nhân chưa điều trị và sau thất bại lần đầu. Từ khóa: Phác đồ bốn thuốc có bismuth, EBMT, điều trị tiệt trừ, viêm dạ dày mạn do H.pylori Abstract CHRONIC HELICOBACTER PYLORI GASTRITIS: THE ERADICATION EFFICACY OF THE BISMUTH-CONTAINING QUADRUPLE REGIMEN (EBMT) Dang Ngoc Quy Hue1,2, Tran Van Huy3, Nguyen Thanh Hai2 (1) PhD student of Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University (2) Thong Nhat - Dong Nai General Hospital (3) Hue University of Medicine and Pharmacy Background: There has not been yet any research on the effectiveness of H. pylori eradication of bismuth-containing quadruple regimen on chronic gastritis patients in our country. Objective: To evaluate H. pylori eradication rate of bismuth-containing quadruple regimen according to intention to treat (ITT), per protocol (PP) analysis, the rate of side effects and medication compliance. Subjects and Methods: From March 2014 to January 2016 we used bismuth-containing quadruple regimen (EBMT) 10 days for H. pylori eradication therapy for 166 chronic gastritis patients diagnosed based on clinical, endoscopic, rapid urease test, histology and culture. Patients were evaluated of side effects and medication compliance at the end of treatment (day 11-14). To assess the eradication, repeating endoscopy with both rapid urease test and histological examination were performed at 4 to 8 weeks after stopping treatment course. Results: H. pylori eradication rates on ITT and PP analysis overall, for naïve patients, after one and more two eradication failures were 80.72-89.33%, 79.51-90.65%, - Địa chỉ liên hệ: Đặng Ngọc Quý Huệ, email: drdnqh1968@yahoo.com - Ngày nhận bài:10/4/2016 *Ngày đồng ý đăng: 25/4/2016 * Ngày xuất bản: 10/5/2016 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 149
2. 91.67-91.67% and 75.00-78.95%, respectively. Medication adherence rate was 96.99%. The rates of patients experiencing moderate, severe and very severe side effects were: 19.88%, 0.60% and 1.81%. Conclusion: The EBMT 10-day regimen attained high eradication rates in chronic gastritis patients with rare serious side effects and the high compliance rate. Bismuth-containing quadruple regimen should be applied for H. pylori eradication therapy for naïve patients or after one eradication failure. Key words: Bismuth-containing quadruple regimen, EBMT, eradication, chronic Helicobacter pylori gastritis. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả tiệt trừ Điều trị tiệt trừ H. pylori là chiến lược hy H. pylori của phác đồ EBMT, tác dụng phụ và vọng làm giảm mắc ung thư dạ dày. Tuy nhiên, tuân thủ điều trị ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn. tỷ lệ kháng thuốc của H. pylori gia tăng nhanh trong thời gian qua đã làm hiệu quả tiệt trừ của 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP các phác đồ cổ điển giảm thấp đến mức không thể NGHIÊN CỨU chấp nhận [17]. Để thay thế các phác đồ này ở Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đến khám những vùng có H. pylori đề kháng clarithromycin tại phòng khám Nội tiêu hóa, bệnh viện đa khoa (CLR) cao >15-20%, đồng thuận Maastrich IV Thống Nhất, Đồng Nai, từ tháng 3/2014 đến (2012) [17] và sau này là Toronto (2016) [9] đã 01/2016, có bệnh lý DDTT được tư vấn, đồng khuyến cáo sử dụng phác đồ bốn thuốc có bismuth ý tham gia nghiên cứu với thiết kế như sơ đồ 1. (gồm ức chế bơm proton, bismuth, metronidazole Tiêu chuẩn chọn bệnh: Lâm sàng: bệnh nhân và tetracycline - P-BMT) để điều trị tiệt trừ H. có triệu chứng bệnh lý DDTT. Nội soi: tổn thương pylori lần đầu và sau thất bại lần đầu [9],[17]. viêm dạ dày đơn thuần. Mô bệnh học chẩn đoán Trên thế giới, nhiều nghiên cứu sử dụng phác viêm dạ dày mạn. Định nghĩa nhiễm H. pylori đồ P-BMT điều trị tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân khi vừa có test urease nhanh (+) (CLO test) tại viêm hoặc loét dạ dày- tá tràng (DDTT) mang phòng nội soi vừa có thêm ít nhất một trong hai lại hiệu quả khá cao. xét nghiệm nuôi cấy và mô học có H. pylori (+). Trong nước, đến nay chỉ có 2 nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh sử: đã dùng kháng dùng phác đồ P-BMT cho bệnh nhân sau một sinh và Bismuth trước đó <4 tuần hoặc dùng lần điều trị tiệt trừ thất bại, chưa có nghiên cứu kháng tiết trước đó <2 tuần. Tiền sử: chảy máu nào trên bệnh nhân chưa từng điều trị. T.T.Trung khó cầm, dị ứng với các thuốc điều trị trong (2009) điều trị P-BMT 14 ngày cho 26 bệnh phác đồ. Cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào nhân đã qua một lần tiệt trừ thất bại, đạt tỷ lệ máu có tiểu cầu <100000 K/µL [12]; ALT tăng tiệt trừ 93,3 và 95,7% theo ITT và PP tương ứng cao 2 lần giới hạn bình thường cao >60, >38 [4]. N.T.Vinh (2011) điều trị P-BMT 7 ngày cho UI/L tương ứng với nam và nữ [15]. Lâm sàng 17 bệnh nhân đạt tỷ lệ tiệt trừ thành công 92% có kèm các bệnh lý mạn tính nặng khác: suy tim, và 60% ở bệnh nhân sau 1 lần và 2-3 lần thất suy thận, xơ gan, bệnh phổi mạn. Mô bệnh học bại, tương ứng [5]. Các nghiên cứu này do cỡ dạ dày hiện diện tế bào ung thư. mẫu còn nhỏ nên chưa đánh giá được toàn diện Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên các vấn đề liên quan điều trị như tác dụng phụ, cứu tiến cứu, can thiệp không nhóm chứng, dựa tỷ lệ tuân thủ của người bệnh. vào bệnh viện. Vì tỷ lệ H. pylori đề kháng clarithromycin, Liệu pháp can thiệp: Các bệnh nhân đủ tiêu levofloxacin được công bố trong nước khá cao chuẩn tham gia nghiên cứu được điều trị bằng [1],[2],[3],[6] nên việc tiến hành nghiên cứu vai phác đồ EBMT 10 ngày, gồm Esomeprazol 40 mg, trò của phác đồ bốn thuốc có bismuth trong tiệt 1 viên x 2 lần/ngày; Bismuth 300 mg, 2 viên x trừ H. pylori là cần thiết để xem xét áp dụng 2 lần/ngày; Tetracycline 500 mg và Metronida- phác đồ này vào thực tế. Chúng tôi tiến hành zole 250 mg đều dùng 1 viên x 4 lần/ngày. 150 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
3. Sơ đồ 1. Thiết kế nghiên cứu hiệu quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ EBMT Theo dõi và kiểm tra H. pylori sau điều trị: vị và 1 mẫu hang vị cho vào 2 lọ formol 10% Vào ngày 11-14 đánh giá tuân thủ điều trị và tác làm mô bệnh học. dụng phụ. Sau khi ngưng thuốc từ 28-56 ngày, Tiêu chuẩn đánh giá: Điều trị tiệt trừ H. người bệnh được kiểm tra H. pylori bằng cả 2 pylori thành công khi cả 3 xét nghiệm H. pylori phương pháp CLO test và mô bệnh học. sau đây đều âm: CLO test (-), mô học ở hang vị Phương pháp lấy mẫu sinh thiết qua nội soi: (-) và mô học ở thân vị (-). Tuân thủ điều trị: khi để chẩn đoán lần đầu lấy 4 mẫu: 1 mẫu hang vị bệnh nhân dùng đúng, hết ≥80% thuốc được cấp làm CLO test, 1 mẫu thân vị cho vào lọ cấy H. [16]. Tuân thủ tốt và hoàn toàn khi dùng đúng pylori, 1 mẫu thân vị và 1 mẫu hang vị cho vào 2 và hết ≥80%-99% và 100% thuốc, tương ứng. lọ formol 10% làm mô bệnh học. Khi mẫu CLO Sinh phẩm nghiên cứu: tất cả thuốc dạng viên test có kết quả (+) trong vòng 1 giờ sau nội soi, uống. Esomeprazol (Nexium) 40 mg của Thụy lấy mẫu mô này cho thêm vào lọ đã có bệnh Điển, Bismuth (Ducas) 300 mg của Hàn Quốc, phẩm cấy H. pylori trước và đưa đến khoa vi Tetracycline 500 mg của Công ty Mekophar sinh ngay. Để kiểm tra H. pylori sau điều trị lấy và Metronidazole (Flagyl) 250 mg của công ty 3 mẫu: 1 mẫu hang vị làm CLO test, 1 mẫu thân Sanofi- Avantis. Test urease nhanh (Pyloritest) Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 151
4. và đĩa kháng sinh đồ MH-HBA của công ty Nam 3. KẾT QUẢ Khoa Biotek. Đĩa cấy Pyloriagar của bioMerieux 3.1. Đặc điểm bệnh nhân (Pháp). Từ tháng 3/2014-1/2016 có 166 bệnh nhân Phương pháp thống kê: Xử lý số liệu bằng phần viêm dạ dày mạn do H. pylori được điều trị tiệt trừ mềm Stata 10. Dùng phép kiểm χ2 hoặc hiệu chỉnh bằng phác đồ EBMT liệu trình 10 ngày, với các Yate’s để so sánh 2 tỷ lệ. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori đặc điểm như Bảng 1. thành công được phân tích theo ý định nghiên cứu Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong (ITT- intention to treat) là tỷ lệ giữa số bệnh nhân nghiên cứu là 38,70±10,47 tuổi. Tỷ lệ nữ ít hơn được tiệt trừ thành công/tổng số bệnh nhân đã nam, chiếm 71/166 (42,77%). Chúng tôi đánh dùng ít nhất 1 liều thuốc nghiên cứu. Tỷ lệ tiệt trừ giá hiệu quả tiệt trừ H. pylori chỉ trên nhóm H. pylori thành công được phân tích theo thiết kế bệnh nhân viêm dạ dày mạn đơn thuần, bao gồm nghiên cứu (PP- per protocol) là tỷ lệ giữa số bệnh cả bệnh nhân chưa từng được điều trị (73,49%) nhân được tiệt trừ thành công/tổng số bệnh nhân lẫn bệnh nhân đã từng tiệt trừ thất bại từ 1 lần đã tuân thủ hoàn toàn theo thiết kế nghiên cứu. trở lên (26,51%). Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc Các phép kiểm có ý nghĩa khi p < 0,05. lá là 14,48%. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Biến số Số bệnh nhân n=166 Tuổi (năm) 38,70± 10,47 (17- 73) Giới (nam/nữ) 95/71 (1,34/1) Tiền sử điều trị H. pylori Chưa điều trị 122 (73,49%) Đã điều trị 44 (26,51%) 1 lần 24 (54,55%) 2 lần 14 (31,82%) ≥ 3 lần 6 (13,63%) Hút thuốc lá 21 (14,48%) Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 38,70±10,47 tuổi. Tỷ lệ nữ ít hơn nam, chiếm 71/166 (42,77%). Chúng tôi đánh giá hiệu quả tiệt trừ H. pylori chỉ trên nhóm bệnh nhân viêm dạ dày mạn đơn thuần, bao gồm cả bệnh nhân chưa từng được điều trị (73,49%) lẫn bệnh nhân đã từng tiệt trừ thất bại từ 1 lần trở lên (26,51%). Tỷ lệ bệnh nhân có hút thuốc lá là 14,48%. 3.2. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công Trong số 166 bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phân tích hiệu quả điều trị theo ITT, có 16 bệnh nhân không theo thiết kế nghiên cứu, còn 150 bệnh nhân được phân tích theo PP (bảng 2). Bảng 2. Hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori theo số lần điều trị Kết quả tiệt trừ H. pylori Đối tượng ITT (n=166) PP (n=150) bệnh nhân (%) 95% CI (%) 95% CI Chung 134/166 (80,72) 73,89-86,43 134/150 (89,33) 83,26-93,78 Điều trị lần đầu 97/122 (79,51) 71,25-86,28 97/107 (90,65) 83,48-95,43 Lần 2 22/24 (91,67) 73,00-98,97 22/24 (91,67) 73,00-98,97 Lần ≥3 15/20 (75,00) 50,90-91,34 15/19 (78,95) 54,43-93,95 Hiệu quả tiệt trừ H. pylori chung của phác đồ EBMT 10 ngày cho tất cả bệnh nhân viêm dạ dày mạn do H. pylori được nghiên cứu: 80,72% theo ITT và 89,33% theo PP. 152 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
5. Hiệu quả điều trị tiệt trừ lần đầu của phác đồ 3.3. Lý do bệnh nhân không tham gia đầy đủ EBMT đạt tương đối thấp 79,51% theo ITT; nhưng theo thiết kế nghiên cứu khá cao 90,65% theo PP. Trong số 166 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Hiệu quả tiệt trừ H. pylori lần 2: Nghiên được đưa vào phân tích ITT có 16 bệnh nhân cứu của chúng tôi đạt khá cao cả ITT và PP đều (16/166= 9,64%) bị loại khỏi phân tích ITT còn 91,67%. Với bệnh nhân đã tiệt trừ thất bại từ ≥2 lại 150 bệnh nhân (bn) được đưa vào phân tích PP. lần, chúng tôi đạt tỷ lệ tiệt trừ 75,00 và 78,95% Lý do các bệnh nhân không được đưa vào phân theo ITT và PP. tích PP như Sơ đồ 1 và Bảng 3. Bảng 3. Lý do bệnh nhân bị loại khỏi phân tích theo thiết kế nghiên cứu (PP) Số bn Tần suất Lý do Thời gian bị loại khỏi phân tích PP (n) (%) Tác dụng phụ Giai đoạn đang dùng thuốc nghiên cứu, từ ngày 1- ngày 3 1,81 nặng phải ngưng 10. Gồm: nôn, chóng mặt, mệt, ngủ nhiều thuốc Không giảm triệu Giai đoạn tái khám ngày 11- ngày 14. Sau khi hoàn thành 1 0,60 chứng 10 ngày điều trị bệnh nhân không đồng ý ngưng thuốc theo dõi do triệu chứng không giảm Dùng thuốc không Giai đoạn chờ 4- 8 tuần sau kết thúc điều trị. Bệnh nhân tự 1 0,60 cho phép dùng kháng sinh do nhiễm trùng tiết niệu Mắc bệnh khác Giai đoạn đang dùng thuốc nghiên cứu, từ ngày 1- ngày 10. 1 0,60 Bệnh nhân sốt vào ngày dùng thuốc thứ 2 nên đã tự dùng thêm thuốc khác, dù tuân thủ 100% Tuân thủ <80% Giai đoạn tái khám vào ngày thứ 11- ngày 14, do dùng 2 1,20 thuốc thuốc không đúng theo hướng dẫn Không nội soi Tái khám đúng hẹn nhưng không đồng ý nội soi theo 3 1,81 kiểm tra nghiên cứu, xin kiểm tra bằng test hơi thở Có liên hệ nhưng Giai đoạn hẹn kiểm tra H. pylori: sau kết thúc điều trị 4-8 3 1,81 đi xa tuần Khám ở tuyến cao Giai đoạn hẹn kiểm tra H. pylori: liên hệ qua điện thoại 1 0,60 hơn xin khám ở tuyến trên Mất liên hệ Giai đoạn hẹn kiểm tra H. pylori: không liên lạc được 1 0,60 trong vòng 4-8 tuần sau ngưng điều trị Tổng 16/166 9,64% Trong 16 bệnh nhân bị loại khỏi phân tích 3.4. Tác dụng phụ của phác đồ EBMT PP: có 6 bệnh nhân vì lý do khách quan như: Tác dụng phụ của phác đồ EBMT được ghi tác dụng phụ nặng buộc phải ngưng dùng thuốc, nhận trên bệnh nhân từ ngày thứ nhất bắt đầu dùng chiếm tỷ lệ 3/166 (1,81%); không giảm triệu thuốc đến ngày thứ 14. chứng nên rút lui khỏi nghiên cứu; vi phạm dùng Các sự cố tác dụng phụ (bảng 4): Tổng cộng có thuốc hoặc do bệnh kèm theo. 10 bệnh nhân còn 489 sự cố tác dụng phụ trên 136 bệnh nhân, nhưng lại rút lui vì những lý do chủ quan, trong đó hầu hết 419/489 (85,69%) ở mức độ nhẹ và thoáng không muốn nội soi 3/166 (1,81%), không sắp qua; còn lại 70/489 (14,31%) tác dụng phụ vừa- xếp được thời gian do đi xa 3/166 (1,81%), dùng nặng và rất nặng, xảy ra trên 37 bệnh nhân, gồm: thuốc không đúng liều dù đã được hướng dẫn kỹ 62/489 (12,68%) mức độ vừa và 2/489 (0,41%) lưỡng 2/166 (1,20%). mức độ nặng nhưng bệnh nhân vẫn dùng hết Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 153
6. thuốc; còn 6/489 (1,22%) tác dụng phụ rất nặng với mức độ nhẹ, thoáng qua, chiếm tỷ lệ 72,79% buộc phải ngừng thuốc trên 3 bệnh nhân (3/166 (99/136); 37 bệnh nhân gặp tác dụng phụ đáng kể từ =1,81%), sau đó tình trạng ổn định. vừa, nặng đến rất nặng, chiếm tỷ lệ 27,21% (37/136). Tỷ lệ bệnh nhân gặp tất cả các tác dụng phụ Triệu chứng của 3 bệnh nhân buộc phải ngưng dùng khá cao 136/166 (81,93%), như bảng 4. Trong số thuốc này gồm: 1 bn buồn nôn và nôn nặng, 1 bn 136 bệnh nhân gặp tác dụng phụ, có 99 bệnh nhân ngủ nhiều và mệt mỏi, 1 bn chán ăn và mệt mỏi. Bảng 4. Tần suất và mức độ các tác dụng phụ của phác đồ EBMT Tần suất Mức độ tác dụng phụ Tác dụng phụ n/166 (%) Nhẹ Vừa Nặng Rất nặng Mệt mỏi 83 (50,00) 60 20 1 2 Miệng vị kim loại 57 (34,34) 57 - - - Buồn nôn 43 (25,90) 36 5 1 1 Khô miệng 40 (24,10) 39 1 - - Chóng mặt 35 (21,08) 25 10 - - Nhức đầu 34 (20,48) 29 5 - - Ngủ nhiều 30 (18,07) 25 4 - 1 Khó ngủ 26 (15,66) 22 4 - - Chán ăn 20 3 - 1 24 (14,46) Táo bón 23 (13,86) 23 - - - Chướng hơi 18 (10,84) 15 3 - - Đau bụng khác 16 (9,64) 14 2 - - Nôn ói 15 (9,04) 14 - - 1 Ợ hơi 11 (6,63) 10 1 - - Đau bụng thượng vị 10 (6,02) 8 2 - - Khó tiêu 10 (6,02) 10 - - - Tiêu chảy 7 (4,22) 7 - - - Dị ứng 7 (4,22) 5 2 - - Tổng sự cố tác dụng phụ 489 419 62 2 6 Các tác dụng phụ hay gặp nhất >20%, ở bệnh đen. Triệu chứng phân đen 97/166 (58,43%). Tác nhân lần lượt là: mệt mỏi 50%, miệng vị kim loại dụng phụ lưỡi đen gặp ở 16/166 (9,64%) bệnh chiếm tỷ lệ 34,34%, buồn nôn 25,90%, khô miệng nhân. 24,10%, chóng mặt 21,08%, nhức đầu 20,48%. 3.5. Đánh giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân Tác dụng phụ gặp ít hơn, từ 10-20% gồm: ngủ Có 96,99% (161/166) bệnh nhân trong nghiên nhiều 18,07%, khó ngủ 15,66%, chán ăn 14,46%, cứu của chúng tôi tuân thủ điều trị, còn lại 5 bn táo bón 13,86% và chướng hơi 10,84%. (3,01%) không tuân thủ do dùng <80% lượng Có 9,04% bệnh nhân nôn ói, trong đó có 1 bệnh thuốc được cấp, bao gồm: 2 bệnh nhân không dùng nhân nôn nhiều phải ngưng điều trị. Tiêu chảy chỉ thuốc đúng cách và 3 bệnh nhân phải ngưng thuốc gặp ở 4,22% bệnh nhân và thoáng qua. sớm trong vòng 6 ngày đầu do tác dụng phụ. Phân Hai tác dụng phụ không ảnh hưởng đến chất bố tỷ lệ tuân thủ điều trị tương tự giữa 2 nhóm lượng sống của người bệnh là phân đen và lưỡi phân tích theo ITT và PP (Bảng 5). 154 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
7. Bảng 5. Đánh giá bệnh nhân tuân thủ điều trị 3/166 (1,81%) nhiều hơn Dore 2/215 (0,93%) [7], Số bệnh nhân nhưng ít hơn O’Morain 6/170 (3,53%) [18]. Có Tỷ lệ tuân thủ theo phương pháp phân thể cách dùng thuốc vào giữa bữa ăn và 2 lần/ngày dùng thuốc tích điều trị (%) của Dore giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn. ITT n (%) PP n (%) Lưu ý trong 16 bệnh nhân loại khỏi phân tích Tuân thủ kém 5 (3,01) (*) PP chỉ có 1 bệnh nhân điều trị sau hơn 2 lần thất <80 bại, chiếm tỷ lệ 1/16 (6,25%) và 15 bệnh nhân còn ≥80-90 7 (4,22) 6 (4,00) lại đều được điều trị lần đầu (93,75%). Trong số 91-99 15 (9,04) 15 (10,00) 100 139 (83,73) 129 (86,00) này chỉ có 6 bệnh nhân có lý do khách quan, còn Tổng 166 (100%) 150 (100%) lại 10 bệnh nhân có lý do chủ quan, có thể thay đổi được và điều này chứng tỏ sự hợp tác chưa tốt của (*) Tất cả bệnh nhân phân tích theo PP đều tuân bệnh nhân trong điều trị tiệt trừ H. pylori lần đầu. thủ ≥80% Bệnh nhân đã qua ít nhất một lần thất bại tuân thủ Trong 161 bệnh nhân tuân thủ điều trị, có điều trị tốt hơn bệnh nhân điều trị lần đầu có thể là 86,34% (139/161) bệnh nhân tuân thủ hoàn toàn do việc ý thức được tầm quan trọng của việc tiệt 100% và 13,66% (22/161) tuân thủ tốt. trừ nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn H. pylori và sự khó khăn của những lần điều trị tiếp theo sau 4. BÀN LUẬN mỗi lần thất bại. 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 4.3. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên ITT và PP cứu 38,70±10,47 tuổi, trẻ hơn tất cả các nghiên Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori chung của phác đồ cứu khác như Dore 52 tuổi [7], Laine 47±13 tuổi EBMT đạt 80,72 và 89,33% phân tích theo ITT và [14] và Malfertheiner 48,53±14,64 tuổi [16]. PP. Phác đồ này đạt được yêu cầu hiệu quả tiệt trừ Nghiên cứu của chúng tôi có số bệnh nhân nữ ít H. pylori ≥80% theo phân tích ITT từ đồng thuận hơn nam, chiếm tỷ lệ 42,77%, tương tự với Laine Maatricht 1 (1997) cho đến nay [8] và đạt tỷ lệ nữ chiếm 38% [14] và Malfertheiner 48% [16], chấp nhận được mức C (86-89%) của Graham khi nhưng thấp hơn so với Dore 62,33% [7], bệnh phân tích theo PP [11]. nhân nữ ưu thế hơn. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc Với hiệu quả lần đầu của phác đồ EBMT đạt lá là 14,48%, thấp hơn Dore 19% [7]. Chúng tôi 90,65% theo PP là đạt yêu cầu, nhưng tỷ lệ tiệt đánh giá hiệu quả tiệt trừ H. pylori chỉ trên nhóm trừ H. pylori lần đầu theo ITT còn chưa đạt ≥80%. bệnh nhân viêm dạ dày mạn đơn thuần, bao gồm Hiệu quả tiệt trừ H. pylori lần đầu của chúng tôi cả bệnh nhân chưa từng điều trị lẫn bệnh nhân đã thấp hơn của Dore 92 và 95% [7], Laine 87,7 và từng tiệt trừ thất bại, khác với các nghiên cứu của 92,5% [14], O’Morain 94 và 98% [18] với phác Malfertheiner, Laine và Dore gồm cả bệnh nhân đồ P-BMT 10 ngày phân tích theo ITT và PP. Kết viêm, loét và các bệnh lý dạ dày- tá tràng khác, quả này có thể được lý giải chủ yếu là do những lý nhưng chưa từng điều trị. Đây cũng là lý do giải do chủ quan của người bệnh: chưa hiểu rõ và coi thích tuổi trung bình của bệnh nhân chúng tôi thấp trọng vấn đề tiệt trừ H. pylori; tâm lý ngại nội soi hơn các nghiên cứu khác. kiểm tra lại H. pylori sau điều trị và chọn phương 4.2. Tình hình bệnh nhân tham gia nghiên cứu pháp thổi bóng ở 3 bệnh nhân đã làm giảm số bệnh Số bệnh nhân không đưa vào phân tích PP (drop- nhân đưa vào phân tích PP. Mặc khác tiêu chuẩn out) của chúng tôi là 16/166 (9,64%), cao hơn của đánh giá tiệt trừ của chúng tôi là cả 3 xét nghiệm Dore chỉ có 6/215 (2,80%) [7], nhưng lại thấp hơn đều âm: CLO test, mô học 2 nơi hang và thân vị. Laine 18/138 (13,04%) [14] và O’Morain 24/170 Nếu chỉ sử dụng CLO test đơn độc hoặc chỉ kết (14,12%) [18]. Trong số những bệnh nhân bị loại hợp 2 tiêu chuẩn CLO test và 1 mẫu mô học thì khỏi phân tích PP, có 3 bệnh nhân bị tác dụng phụ tỷ lệ tiệt trừ của chúng tôi có thể sẽ cao hơn. Mặc nặng buộc phải ngưng dùng thuốc, chiếm tỷ lệ khác, để nâng cao hiệu quả của phác đồ EBMT, Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 155
8. liệu trình này nên kéo dài đến 14 ngày như đồng miệng gặp ở 24,10% bệnh nhân. Đa số bệnh nhân thuận Toronto đề nghị [9]. gặp tác dụng phụ trong 136 bệnh nhân kể trên nhẹ Với bệnh nhân sau tiệt trừ thất bại lần đầu và thoáng qua 72,79% (99/136), còn lại 27,21% nghiên cứu của chúng tôi đạt hiệu quả cao cả ITT (37/136) bệnh nhân gặp tác dụng phụ đáng kể bao và PP đều 91,67%, đạt được yêu cầu ≥ 80% theo gồm vừa 19,88% (33/166), nặng 0,60% (1/166) và ITT của Maastricht [8] và mức B (90-94%, tốt) rất nặng 1,81% (3/166). phân tích theo PP của Graham [11]. Tỷ lệ này cao Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1,81% bệnh hơn so với Kuo (2013) đạt 79,7 và 90,8% khi điều nhân phải ngưng dùng thuốc sớm do tác dụng phụ trị cho bệnh nhân sau thất bại lần đầu [13]. Điều rất nặng, cao hơn khi so với Malfertheiner 2/216 này có thể lý giải là do trong nghiên cứu của Kuo (0,93%) vì đau thượng vị, khó tiêu và buồn nôn có một số bệnh nhân bỏ cuộc, còn trong nghiên [16], Dore 2/215 (0,93%) vì đau thượng vị, tiêu cứu của chúng tôi thì không có bệnh nhân nào sau chảy và mệt mỏi [7]; nhưng thấp hơn O’Morain thất bại lần đầu bỏ cuộc. Kết quả này phù hợp với 6/170 (3,53%) vì tiêu chảy, nôn ói và nổi ban nghiên cứu của T.T.Trung (2009) đã đạt tỷ lệ tiệt [18]. Tác dụng phụ buộc bệnh nhân phải rút lui trừ 93,3 và 95,7% theo ITT và PP trên bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có một số đặc đã qua một lần thất bại [4]. điểm giống Malfertheiner, O’Morain và Laine Đối với bệnh nhân đã tiệt trừ thất bại từ ≥2 lần, như: buồn nôn, nôn ói và mệt mỏi. Tuy nhiên chúng tôi đạt tỷ lệ tiệt trừ 75,00 và 78,95% theo nghiên cứu chúng tôi có gặp bệnh nhân ngủ ITT và PP. Tỷ lệ này cao hơn của Gisbert (2014) nhiều, không có bệnh nhân tiêu chảy nặng, khác khi nghiên cứu trên 200 bệnh nhân, tác giả chỉ đạt với các nghiên cứu trên. 65 và 67% tiệt trừ thành công theo ITT và PP [10]. Hai tác dụng phụ không ảnh hưởng đến chất Sự khác biệt này một phần là do trong phác đồ của lượng sống của người bệnh là phân đen và lưỡi Gisbert liệu trình điều trị dao động 7-14 ngày, liều đen. Triệu chứng phân đen 97/166 (58,43%) cao tetracyclin và metronidazole cũng dao động từ 250 hơn nhiều so với O’Morain 37,10% có phân bất mg 3 lần/ngày đến 500 mg 4 lần/ngày. Chúng tôi thường [18] và Laine 16% [14]. Tác dụng phụ lưỡi thiết nghĩ nếu Gisbert không dùng liều thuốc thấp đen gặp ở 16/166 (9,64%) bệnh nhân. và không dùng liệu trình ngắn thì hiệu quả chắc sẽ 4.5 Đánh giá sự tuân thủ điều trị của cao hơn. Phần khác có lẽ số bệnh nhân chúng tôi bệnh nhân còn ít để so sánh. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng 4.4. Tác dụng phụ của phác đồ EBMT tôi tuân thủ dùng đúng và hết ≥80% thuốc điều trị Tỷ lệ bệnh nhân gặp tất cả các tác dụng phụ (161/166 =96,99%). Còn lại 5 bn (3,01%) không trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao 136/166 tuân thủ do dùng <80% lượng thuốc được cấp, bao (81,93%), như bảng 4. Tỷ lệ này cao hơn nhiều khi gồm: 2 bệnh nhân không dùng thuốc đúng cách và so với Laine 58,5% [14] nhưng cao ít hơn khi so 3 bệnh nhân phải ngưng thuốc sớm do tác dụng với O’Morain 76,47% [18]. phụ. Tỷ lệ tuân thủ phân bố tương tự giữa 2 nhóm Tác dụng phụ hay gặp nhất ở bệnh nhân là: mệt phân tích theo ITT và PP (bảng 5). mỏi 50%, cao hơn Dore 9,3% [7], Malfertheiner Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị của chúng tôi 7% [16]. Miệng vị kim loại chiếm tỷ lệ 34,34%, cao hơn so với nghiên cứu của Laine 91% [14], cao hơn O’Morain 22,94% [18], Laine 4,8% [14]. O’Morain 95% [18] (đều chọn ngưỡng ≥75% Buồn nôn 25,90% cũng cao hơn O’Morain 19,41% là tuân thủ) nhưng thấp hơn của Malfertheiner [18], Laine 8,2% [14], Dore 4,7% [7]. Chóng 97,25% [16]. Người bệnh đạt được tỷ lệ tuân thủ mặt 21,08% cao hơn Dore 0,5% [7]. Nhức đầu cao có lẽ là do chúng tôi đã dành thời gian tư vấn 20,48% cao hơn O’Morain 17,65% [18], Laine và hướng dẫn họ hiểu rõ cách dùng thuốc đúng. 8,2% [14]. Tiêu chảy chỉ gặp 4,22% tương tự như Laine 8,8% [14], Dore 2,3% [7], thấp hơn nhiều 5. KẾT LUẬN so với O’Morain 22,35% [18]. Tác dụng phụ khô Điều trị phác đồ EBMT 10 ngày cho bệnh nhân 156 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32
9. viêm dạ dày mạn do H. pylori đạt được tỷ lệ tiệt Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt 96,99%. trừ theo ITT và PP: Tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ: vừa - Chung cho tất cả bệnh nhân tham gia nghiên 19,88%, nặng 0,60% và rất nặng 1,81%. Các cứu: 80,72-89,33%. bệnh nhân gặp tác dụng phụ nặng ổn định sau - Với bệnh nhân điều trị lần đầu: 79,51- khi ngưng thuốc. 90,65%. Kiến nghị: Nên áp dụng phác đồ EBMT điều - Với bệnh nhân sau thất bại 1 lần: 91,67- trị tiệt trừ H. pylori cho bệnh nhân chưa từng điều 91,67%; thất bại ≥2 lần: 75,00-78,95%. trị hoặc sau thất bại lần đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Ngọc Qúy Huệ, Trần Văn Huy, Nguyễn Sĩ 9. Fallone, C. A., Chiba, N., van Zanten, S. V., Tuấn, và cs (2014), Đánh giá Helicobacter pylori Fischbach, L., Gisbert, J. P., Hunt, R. H., Jones, đề kháng với Clarithromycin và Levofloxacin bằng N., Render, C., Leontiadis, G. I., Moayyedi, P., Epsilometer test tại Đồng Nai, năm 2013, Y học Marshall, J. K. (2016), The Toronto Consensus for thực hành, 903(1), tr.89-93. the Treatment of Helicobacter pylori Infection in 2. Đinh Cao Minh, Bùi Hữu Hoàng (2013), Đánh giá Adults, Gastroenterology. đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori trên 10. Gisbert, J. P., Perez-Aisa, A., Rodrigo, L., Molina- bệnh nhân viêm loét dạ dày- tá tràng đã điều trị tiệt Infante, J., Modolell, I., Bermejo, F., Castro- trừ thất bại, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, Fernandez, M., Anton, R., Sacristan, B., Cosme, VIII(33), tr.2139-2140. A., Barrio, J., Harb, Y., Gonzalez-Barcenas, M., 3. Phan Trung Nam, Trần Văn Huy, Trần Thị Như Fernandez-Bermejo, M., Algaba, A., Marin, A. C., Hoa, Lê Văn An, Antonella Santona, Bianca McNicholl, A. G. (2014), Third-line rescue therapy Paglietti, Salvatore Rubino (2013), Tình hình with bismuth-containing quadruple regimen after đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori tại failure of two treatments (with clarithromycin and khu vực miền Trung hai năm 2012-2013 bằng kỹ levofloxacin) for H. pylori infection, Dig Dis Sci, thuật E-test, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, 59(2), pp.383-389. VIII(33), tr.2122-2132. 11. Graham, D. Y., Lu, H., Yamaoka, Y. (2007), A 4. Trần Thiện Trung (2009), Hiệu quả của phác đồ report card to grade Helicobacter pylori therapy, EAL và EBMT trong tiệt trừ Helicobacter pylori Helicobacter, 12(4), pp.275-278. sau điều trị thất bại lần đầu, Y học Tp. Hồ Chí Minh, 12. Krishna, S. G., Rao, B. B., Thirumurthi, S., Lee, 13(Phụ bản số 1), tr.11-17. J. H., Ramireddy, S., Guindani, M., Ross, W. 5. Nguyễn Thúy Vinh, và cs (2011), Nên chọn phác A. (2014), Safety of endoscopic interventions đồ nào trong điều trị diệt Helicobcater pylori sau in patients with thrombocytopenia, Gastrointest thất bại lần đầu, Y học thực hành, 760(4), tr.100- Endosc, 80(3), pp.425-434. 103. 13. Kuo, C. H., Hsu, P. I., Kuo, F. C., Wang, S. S., Hu, 6. Binh, T. T., Shiota, S., Nguyen, L. T., Ho, D. D., H. M., Liu, C. J., Chuah, S. K., Chen, Y. H., Hsieh, Hoang, H. H., Ta, L., Trinh, D. T., Fujioka, T., M. C., Wu, D. C., Tseng, H. H. (2013), Comparison Yamaoka, Y. (2013), The incidence of primary of 10 day bismuth quadruple therapy with high- antibiotic resistance of Helicobacter pylori in dose metronidazole or levofloxacin for second- Vietnam, J Clin Gastroenterol, 47(3), pp.233-238. line Helicobacter pylori therapy: a randomized 7. Dore, M. P., Farina, V., Cuccu, M., Mameli, L., controlled trial, J Antimicrob Chemother, 68(1), Massarelli, G., Graham, D. Y. (2011), Twice-a- pp.222-228. day bismuth-containing quadruple therapy for 14. Laine, L., Hunt, R., El-Zimaity, H., Nguyen, B., Helicobacter pylori eradication: a randomized trial Osato, M., Spenard, J. (2003), Bismuth-based of 10 and 14 days, Helicobacter, 16(4), pp.295-300. quadruple therapy using a single capsule of bismuth 8. European Helicobacter Pylori Study Group (1997), biskalcitrate, metronidazole, and tetracycline given Current European concepts in the management with omeprazole versus omeprazole, amoxicillin, of Helicobacter pylori infection. The Maastricht and clarithromycin for eradication of Helicobacter Consensus Report. European Helicobacter Pylori pylori in duodenal ulcer patients: a prospective, Study Group, Gut, 41(1), pp.8-13. randomized, multicenter, North American trial, Am Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32 157
10. J Gastroenterol, 98(3), pp.562-567. F., Gisbert, J. P., Graham, D. Y., Rokkas, T., El- 15. Lok, A. S., McMahon, B. J. (2009), Chronic Omar, E. M., Kuipers, E. J. (2012), Management hepatitis B: update 2009, Hepatology, 50(3), of Helicobacter pylori infection--the Maastricht pp.661-662. IV/ Florence Consensus Report, Gut, 61(5), 16. Malfertheiner, P., Bazzoli, F., Delchier, J. C., pp.646-664. Celinski, K., Giguere, M., Riviere, M., Megraud, 18. O’Morain, C., Borody, T., Farley, A., De Boer, F. (2011), Helicobacter pylori eradication with a W. A., Dallaire, C., Schuman, R., Piotrowski, J., capsule containing bismuth subcitrate potassium, Fallone, C. A., Tytgat, G., Megraud, F., Spenard, metronidazole, and tetracycline given with J. (2003), Efficacy and safety of single-triple omeprazole versus clarithromycin-based triple capsules of bismuth biskalcitrate, metronidazole therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, and tetracycline, given with omeprazole, for the phase 3 trial, Lancet, 377(9769), pp.905-913. eradication of Helicobacter pylori: an international 17. Malfertheiner, P., Megraud, F., O’Morain, C. A., multicentre study, Aliment Pharmacol Ther, 17(3), Atherton, J., Axon, A. T., Bazzoli, F., Gensini, G. pp.415-420./. 158 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 32