Vi khuẩn gây bệnh và đặc điểm kháng kháng sinh của các chủng sinh esbl phân lập được tại bệnh viện 103 (2009 - 2011)

Nội dung text: Vi khuẩn gây bệnh và đặc điểm kháng kháng sinh của các chủng sinh esbl phân lập được tại bệnh viện 103 (2009 - 2011)

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ ĐẶC ĐIỂM KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG SINH ESBL PHÂN LẬP ĐƢỢC TẠI BỆNH VIỆN 103 (2009 - 2011) Nguyễn Thái Sơn*; Trần Viết Tiến*; Lê Thu Hồng* TÓM TẮT Sự xuất hiện của các vi khuẩn (VK) Gram âm sinh enzym -lactamase phổ rộng (ESBL: extended-spectrum beta lactamase) có khả năng phá hủy nhiều kháng sinh đồng thời, kể cả kháng sinh thế hệ mới nhất đang nổi lên gần đây. Những VK này đang là mối quan tâm của nhiều quốc gia trên thế giới. Từ năm 2009 - 2011, Khoa Xét nghiệm Vi sinh, Bệnh viện 103 đã phân lập được 389 chủng VK Gram âm từ các loại bệnh phẩm khác nhau. Trong đó, chiếm tỷ lệ cao nhất là E. coli (26,2%), tiếp đến là P. aeruginosa (23,9%), Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, Klebsiella. Riêng với P. aeruginosa, tỷ lệ phân lập liên tục tăng qua các năm và đến năm 2011 chiếm tỷ lệ cao nhất (27,97 %), E. coli xuống hàng thứ hai (19,58 %). Các VK sinh ESBL có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn rõ rệt so với VK không sinh ESBL và có đặc điểm kháng đồng thời nhiều kháng sinh. Kiểu kháng đồng thời từ 8 kháng sinh trở lên là đặc trưng của VK sinh ESBL giai đoạn 2009 - 2011. * Từ khóa: ESBL; Kháng kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm. bacteria and characters of antibiotic resistance of beta-lactamase enzymes isolated at 103 Hospital from 2009 to 2011 SUMMARY The presence of Gram-negative bacteria that generate extended spectrum beta-lactamase enzymes (ESBL) can destroy multiple antibiotics simultaneously, including the latest generation of antibiotics are emerging recently. These bacteria are of concern of many countries around the world. In the period 2009 - 2011, Department of Microbiology of 103 Hospital has isolated a total of 389 strains of Gram-negative bacteria from different types of swabs. In Gram-negative bacteria, the proportion of E. coli was the highest (26.2%), followed by P. aeruginosa (23.9%), followed by Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, Klebsiella. Particularly with P. aeruginosa, isolated rate continuously increased year on years and in 2011 exceeded the forefront (27.97%), E. coli to the second row (19.58%). The ESBL producing bacteria with antibiotic resistance rate significantly higher than the non ESBL bacteria and is characterized by resistance to multiple antibiotics. Type of antibiotic resistance from 8 or more is typical of ESBL bacteria 2009 - 2011. * Key words: ESBL; Antibiotic resistance; Gram-negative bacteria. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Mùi PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa 1
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ giá trị tham khảo cho nhiều cơ sở y tế khác Vi khuÈn kháng thuốc kháng sinh đang trong quân đội cũng như các bệnh viện dân là thách thức lớn của Ngành Y tế và của y. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: toàn xã hội. Nhiều bệnh dịch nhiễm trùng Xác định tỷ lệ, đặc trưng về tính kháng thuốc kháng thuốc đang nổi lên và kháng sinh dần kháng sinh các chủng VK sinh ESBL phân mất hiệu lực điều trị. Tình trạng quá tải ở lập được tại Bệnh viện 103 trong giai đoạn các bệnh viện tuyến trung ương hiện nay 2009 - 2011. tạo điều kiện thuận lợi cho các VK kháng thuốc lây lan nhanh, đặc biệt là VK sinh ĐỐI TƢỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG enzym -lactamase phổ rộng hay còn gọi PHÁP NGHIÊN CỨU là VK sinh ESBL (extended-spectrum beta 1. Đối tƣợng nghiên cứu. lactamase). Khó khăn trong điều trị nhiễm Tất cả các chủng VK gây bệnh phân lập trùng do VK sinh ESBL không chỉ ở vấn đề được từ BN đến khám và điều trị tại Bệnh nhiều kháng sinh bị kháng đồng thời hay viện 103 từ 2009 - 2011, có chỉ định xét còn gọi là đa đề kháng (phát hiện trong labo nghiệm cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. qua thử nghiệm kháng sinh đồ) mà những VK này còn kháng cả một số nhóm kháng 2. Vật liệu nghiên cứu. sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ + Môi trường nuôi cấy, phân lập VK và 3, 4, ngay cả khi thử nghiệm kháng sinh đồ làm kháng sinh đồ, E-test (Bio-Merieux). cho kết quả nhạy cảm, nhưng thực tế không + Thanh định danh VK API (Bio-Merieux). đáp ứng trong điều trị [4, 5, 6]. Điều này gây 3. Phƣơng pháp, kỹ thuật nghiên cứu. khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễm + Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy, trùng do VK sinh ESBL. VK sinh ESBL được phân lập, xác định loài VK: theo hướng dẫn theo dõi và công bố từ nhiều công trình thường quy của WHO [7]. nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ các chủng VK + Kỹ thuật kháng sinh đồ theo hướng sinh ESBL ngày càng gia tăng [1, 2, 3, 5]. dẫn của CLSI (Clinical and Laboratory Standards Bệnh viện 103 là một trong những bệnh Institute) [4]. viện tuyến cuối của toàn quân với lưu + Xác định VK sinh ESBL bằng kỹ thuật lượng bệnh nhân (BN) quân và dân rất lớn. hai khoanh giấy (double-disk test) [4] và Các nghiên cứu về VK sinh ESBL tại Bệnh khoanh giấy kết hợp trên thanh E-test theo viện 103 không chỉ giúp ích cho công tác hướng dẫn của nhà sản xuất (bioMérieux điều trị nhiễm trùng tại khu vực, mà còn có S.A). 2
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Tỷ lệ VK Gram âm gây bệnh tại Bệnh viện 103 giai đoạn 2009 - 2011. Bảng 1: Tỷ lệ các loài VK Gram âm phân lập được. n % n % n % n % E. coli 35 29,66 39 30,47 28 19,58 102 26,22 P. aeruginosa 25 21,19 28 21,88 40 27,97 93 23,91 Enterobacter 9 7,63 12 9,38 16 11,19 37 9,52 Citrobacter 5 4,24 6 4,69 2 1,39 13 3,34 Acinetobacter 9 7,63 5 3,29 11 7,69 25 6,42 Klebsiella 5 4,24 2 1,56 6 4,19 13 3,34 VK khác 30 25,42 36 28,13 40 27,97 106 27,25 Tổng 118 100 128 100 143 100 389 100 VK Gram âm gây bệnh hay gặp nhất vẫn là E. coli và P. aeruginosa, tương tự như ở những nghiên cứu trước [2, 3]. Tuy nhiên, trong giai đoạn 2009 - 2010, đứng đầu là E. coli, tiếp theo là P. aeruginosa, nhưng đến năm 2011, P. aeruginosa đã vượt lên đứng đầu. Tỷ lệ phân lập VK khác như Acinetobacter, Citrobacter, Klebsiella vẫn ở mức thấp [2, 3]. Việc thay đổi vị trí giữa P. aeruginosa và E. coli cảnh báo tình trạng khó kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện và là thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện trong những năm tới do tỷ lệ kháng thuốc rất cao của P. aeruginosa. 2. Đặc điểm kháng thuốc kháng sinh của các chủng VK sinh ESBL. 60% % 50% E. coli 40% P. aeruginosa 30% Enterobacter 20% 10% Citrobacter 0% Klebsiella 2009 2010 2011 Biểu đồ 1: Phân bố các chủng sinh ESBL trong tổng số VK Gram âm sinh ESBL phân lập được theo năm. 3
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 ESBL được phát hiện chủ yếu ở những cũng giúp giải thích sự gia tăng của VK này loài VK thuộc họ Enterobacteriaceae. Những trong điều kiện hiện tại. Kết quả nghiên cứu VK gây nhiễm trùng bệnh viện khác như cho thấy: hai loài VK hay gặp nhất là E. coli P. aeruginosa hay Acinetobacter spp. cũng và P. aeruginosa, đồng thời cũng là những sản sinh ESBL, nhưng khó phát hiện được loài có số chủng ESBL cao nhất trong tổng bằng các kỹ thuật thông thường như kỹ số các VK sinh ESBL phân lập được. Trong thuật hai khoanh giấy hay đĩa đôi (double- đó, đáng ngại nhất là trực khuẩn mủ xanh disk test) do chúng còn mang những cơ chế P. aeruginosa, VK này bình thường đã được kháng thuốc khác như AmpC [4, 5, 6]. bi ết kháng với nhiều kháng sinh, nhưng tỷ Vì vậy, nhiều phòng xét nghiệm vi sinh lệ các chủng phát hiện ESBL so với VK khác thường tập trung phát hiện ESBL ở những liên tục tăng trong những năm gần đây dẫn chủng VK đường ruột, ít có số liệu ESBL ở đến nguy cơ lan rộng chủng kháng thuốc P. aeruginosa. Do tỷ lệ phân lập P. aeruginosa trong nhiễm trùng bệnh viện. cao trong những năm gần đây nên chúng tôi Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập đã áp dụng đồng thời hai kỹ thuật double- trung phân tích tính kháng thuốc của 2 loài disk test và E-test để phát hiện ESBL ở các chủng P. aeruginosa trong nghiên cứu. Kết VK hay gặp nhất là E. coli và P. aeruginosa, quả có thể chưa phản ánh đầy đủ về tỷ lệ đồng thời cũng là những loài có tỷ lệ sinh ESBL ở các chủng P. aeruginosa, nhưng ESBL cao nhất. Bảng 2: Mức độ kháng thuốc của các chủng E. coli sinh ESBL. 2009 (n = 35) 2010 (n = 39) 2011 (n = 28) (n = 102) % kháng % kháng % kháng % kháng ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL p (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) AMC 26,67 40,00 7,69 61,54 12,25 33,33 14,03 44,44 < 0,01 CXM 20,00 70,00 23,08 76,92 18,75 75,00 21,05 73,33 < 0,01 CRO 13,33 75,00 11,54 76,92 6,25 75,00 10,53 75,56 < 0,01 CTX 13,33 70,00 7,69 76,92 31,25 83,33 15,79 75,56 < 0,01 CAZ 25,00 70,00 7,69 84,62 6,25 66,67 12,28 75,56 < 0,01 FEP 13,33 40,00 7,69 76,92 6,25 83,00 8,77 57,77 < 0,01 IPM 20,00 25,00 11,54 15,38 6,25 33,33 12,28 24,44 < 0,05 AN 26,67 30,00 26,92 65,54 6,25 75,00 22,80 51,11 < 0,01 CIP 20,00 50,00 19,23 76,92 12,50 83,00 17,54 66,67 < 0,01 OFX 66,67 65,00 38,46 76,92 31,25 83,00 43,85 73,33 < 0,01 DO 60,00 95,00 57,69 84,62 18,75 91,67 47,37 91,11 < 0,01 4
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 (AMC: Amoxicillin/Clavulanic; CXM: Cefuroxim; CRO: Ceftriaxon; CTX: Cefotaxim; CAZ: Ceftazidim; FEP: Cefepim; IMP: Imipenem; AN: Amikacin; CIP: Ciprofloxacin; DO: Doxycyclin; OFX: Ofloxacin). Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng sinh ESBL cao hơn rõ rệt so với các chủng không có ESBL. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu đã công bố về tính kháng thuốc của các chủng VK sinh ESBL cả trong và ngoài nước [1, 2, 3, 5, 6]. Bảng 3: Kiểu đa kháng thuốc của E. coli. ESBL (-) ESBL (+) ESBL (-) ESBL (+) ESBL (-) ESBL (+) % % % % % % Kháng 1 KS 26,67 5,00 23,08 0,00 31,25 0,00 Kháng 2 - 3 KS 46,66 5,0 57,69 0 26,67 20,00 Kháng 4 - 5 KS 26,67 20,00 15,38 23,08 6,25 16,66 Kháng 6 - 8 KS 0,00 70,00 3,85 76,92 12,25 50,00 Kháng > 8 KS 0 25,00 0 30,77 0 33,33 (* Mỗi kháng sinh đại diện cho một phân nhóm khác nhau) Kiểu kháng đồng thời nhiều kháng sinh (> 8 kháng sinh) là đặc trưng của VK sinh ESBL. Tỷ lệ VK kháng đồng thời 8 kháng sinh đại diện cho các phân nhóm khác nhau đang có xu hướng gia tăng. Bảng 4: Mức độ kháng thuốc của các chủng P. aeruginosa sinh ESBL. 2009 (n = 25) 2010 (n = 28) 2011 (n = 40) (n = 93) % kháng % kháng % kháng % kháng p ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL ESBL (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) AMC 77,78 81,25 60,00 92,30 28,00 46,67 46,93 72,72 < 0,01 CRO 55,56 75,00 53,33 69,23 32,00 80,00 42,85 75,00 < 0,01 CTX 44,44 68,75 33,33 61,54 64,00 93,33 51,02 75,00 < 0,01 CAZ 44,44 56,25 46,67 53,85 72,00 93,33 59,18 68,19 > 0,05 ATM 77,78 43,75 66,67 61,54 56,00 80,00 59,18 91,36 < 0,01 FEP 44,44 81,25 33,33 84,62 48,00 53,33 42,85 72,72 < 0,01 IPM 22,22 18,75 26,67 46,15 16,00 46,67 20,41 36,36 < 0,05 AN 22,22 93,75 20,00 92,30 32,00 60,00 26,53 88,64 <0,01 CIP 44,44 56,25 40,00 84,62 20,00 60,00 30,61 65,91 <0,01 5
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 Với hầu hết kháng sinh, các chủng P. aeruginosa ESBL (+) có tỷ lệ kháng cao hơn có ý nghĩa so với các chủng ESBL (-). Bảng 5: Kiểu đa kháng thuốc của P. aeruginosa. (KS*) ESBL (-), % ESBL (+), % ESBL (-), % ESBL (+), % ESBL (-), % ESBL (+), % Kháng 1 KS 0,00 0,00 20,00 0,00 4,00 0,00 Kháng 2 - 3 KS 33,33 18,75 33,33 0,00 8,00 0,00 Kháng 4 - 5 KS 66,67 31,25 26,67 15,39 12,00 13,33 Kháng 6 - 7 KS 0,00 31,25 20,00 46,15 32,00 13,33 Kháng 8 KS 0,00 18,75 0,00 38,46 8,00 40,00 Kháng > 8 KS 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 33,33 (* Mỗi kháng sinh đại diện cho một phân nhóm khác nhau) Khả năng kháng đồng thời nhiều kháng sinh (≥ 8 kháng sinh thuộc các phân nhóm khác nhau) là đặc trưng của chủng P. aeruginosa sinh ESBL. Kết quả trên cho thấy, cần thường xuyên theo dõi tỷ lệ, mức độ đề kháng kháng sinh của VK, đặc biệt VK sinh ESBL để có hướng điều trị kháng sinh cho phù hợp, góp phần hạn chế sự lan truyền VK đa đề kháng. KÕt luËn 2. Nguyễn Văn Việt, Nguyễn Thái Sơn, Lê Thu Hồng, Kiều Chí Thành. Nghiên cứu giám Trong các VK Gram âm phân lập được sát tính kháng thuốc của VK gây bệnh tại Bệnh tại Bệnh viện 103 giai đoạn 2009 - 2011, viện 103 giai đoạn 2006 - 2007. Tạp chí Y - Dược chiếm tỷ lệ cao nhất là E. coli (26,2%), tiếp học Quân sự. 2008, 33 (4), tr.43-48. đến là P. aeruginosa (23,9%), Enterobacter, 3. Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Văn Việt, Lê Acinetobacter, Citrobacter, Klebsiella. Riêng Thu Hồng, Hà Thị Thu Vân. Nghiên cứu tỷ lệ và với P. aeruginosa, tỷ lệ phân lập liên tục mức độ kháng thuốc kháng sinh của các VK gây tăng qua các năm và đến năm 2011 chiếm bệnh tại Bệnh viện 103 giai đoạn 2007 - 2009. tỷ lệ cao nhất (27,97 %), E. coli xuống hàng Tạp chí Y học Việt Nam. 2010, 367 (2), tr.245-251. thứ hai (19,58 %). 4. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility Các VK Gram âm sinh ESBL có tỷ lệ đề testing. Tweenty-first informational supplement. kháng kháng sinh cao hơn rõ rệt so với VK M100-S21. 2011. không sinh ESBL và có đặc điểm kháng đồng 5. Kumar MS, Lakshmi V, Rajagopalan R. thời nhiều kháng sinh, kể cả cephalosporin Occurrence of extended-spectrum beta-lactamases thế hệ 3, 4. Kiểu kháng đồng thời 8 kháng among Enterobacteriaceae spp. Isolated at a sinh là đặc trưng của VK sinh ESBL giai đoạn tertiary. care institute. Indian Journal of Medical 2009 - 2011. Mcrpbiol. 2006, 24 (3), tr.208-211. 6. Paterson D. L, Bonomo R. A. Extended- Tµi liÖu tham kh¶o spectrum beta-lactamase: a Clinical Update. Clin Microbiol Rev. 2005, 18, pp.657-686. 1. Đoàn Thị Hồng Hạnh, Lê Văn Phủng, 7. Valdepitte J. et al. Basic labolatory procedures Nguyễn Thái Sơn. Tình hình kháng kháng sinh in clinical bacteriology. WHO. Second edition. 2003. của các chủng VK Klebsiella pneumoniae sinh Beta-lactamase phổ rộng phân lập được tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển, Uông Bí. Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2009, 34, số chuyên đề, tr.42-45. 6
7. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1 - 2013 Ngµy nhËn bµi: 24/10/2012 Ngµy giao ph¶n biÖn: 30/11/2012 Ngµy giao b¶n th¶o in: 28/12/2012 7