Vạt da cân, vạt da cơ hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài để che phủ cẳng chân và cổ chân

Nội dung text: Vạt da cân, vạt da cơ hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài để che phủ cẳng chân và cổ chân

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 VẠT DA CÂN, VẠT DA CƠ HÌNH ĐẢO CUỐNG NGOẠI VI DỰA VÀO ĐỘNG MẠCH TÙY HÀNH THẦN KINH VÀ TĨNH MẠCH HIỂN NGOÀI ĐỂ CHE PHỦ CẲNG CHÂN VÀ CỔ CHÂN Vũ Nhất Định*; Nguyễn Tiến Bình**; Vũ Hữu Dũng** TÓM TẮT Chúng tôi báo cáo kinh nghiệm sử dụng 300 vạt da cân và 50 vạt da cơ, vạt cơ hình đảo cuống ngoại vi dựa vào động mạch (ĐM) tùy hành thần kinh (TK) và tĩnh mạch (TM) hiển ngoài để che phủ các khuyết hổng phần mềm (KHPM) ở 1/3 dưới cẳng chân và xung quanh khớp cổ chân từ 1999 - 2011. Có 284 vạt da cân, 48 vạt da cơ sống toàn bộ; 8 vạt da cân, 2 vạt da cơ bị hoại tử một phần; 8 vạt da cân bị hoại tử toàn bộ. Vạt da cân có thể thiết kế ở 1/3 trên và 1/3 giữa bắp chân, không nhất thiết phải lấy TK hiển ngoài vào trong vạt. Cần giữ gìn và lấy TK hiển ngoài vào trong vạt đối với vạt da cơ và vạt cơ. Lựa chọn vạt da cân cho KHPM lộ gân, xương, khớp. Vạt da cơ, vạt cơ được lựa chọn cho trường hợp viêm xương mạn tính, loét mạn tính, nhiễm khuẩn dai dẳng có ổ khuyết sâu. Khi có nguy cơ chảy tạo ổ máu tụ dưới vạt, không khâu vạt khép kín vết thương kỳ đầu. * Từ khóa: Vạt da cân hình đảo cuống ngoại vi; Vạt da cơ hình đảo cuống ngoại vi; Động mạch tùy hành thần kinh; Tĩnh mạch hiển ngoài. DISTALLY FASCIOCUTANEOUS ISLAND FLAP, DISTALLY MYOCUTANEOUS ISLAND FLAP-BASED SURAL NERVE, LESSER SAPHENOUS VEIN AND THEIR ACCOMPANYING ARTERIES FOR COVERaGE OF LEG AND ANKLE SUMMARY We described our experience with the use of 300 distally fasciocutaneous island flap and 50 distally myocutaneous island flaps-based sural nerve, lesser saphenous vein and their accompanying arteries for coverage of soft tissue defects of the 1/3 distal leg and around the ankle between 1999 - 2011. 284 fasciocutaneous flaps, 48 myocutaneous flaps were successfully transferred; 8 fasciocutaneous flaps, 2 myocutaneous flaps were partial necrosis and 8 fasciocutaneous flap failed completely. Skin paddles of the fasciocutaneous flap was designed on the proximal two thirds of the calf. Sural nerve were included or without in the flap. Fasciocutaneous flap are a good choice for reconstruction of soft tissue defects with exposed bone, tendon, joint. Myocutaneous flaps and muscle flaps are a good choice for chronic osteomyelites, chronic ulcers, persistent infection with cavity formation. The sural nerve was preserved and included in the myocutaneous flaps, muscle flaps. If there is risk of hematoma formation after debridement, the flap is not closed primarily. * Key words: Distally fasciocutaneous island flap; Distally myocutaneous island flap; Sural nerve, Lesser saphenous vein; Accompanying arteries. * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 106
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ da cân hoặc cân mỡ có chứa TM hiển ngoài, TK hiển ngoài không nhất thiết phải lấy vào Trong những năm gần đây, vạt da cân, trong vạt (có thể phẫu tích tách khỏi vạt). vạt da cơ dựa vào ĐM tùy hành TK và TM Điểm xoay thấp nhất của vạt là trên đỉnh là phát hiện mới. mắt cá ngoài 3 khoát ngón tay. Ở bắp chân, vạt da cân, vạt da cơ bụng Vạt da cơ được thiết kế ở 1/3 trên bắp chân hình đảo cuống ngoại vi dựa vào sự chân. Vạt bao gồm một phần cơ bụng chân cấp máu của ĐM tùy hành TK, TM hiển trong và một phần cơ bụng chân ngoài ở ngoài đã được nghiên cứu và ứng dụng sát với TK hiển ngoài (đi dưới cân, trong trong lâm sàng để che phủ và trám lấp các khe giữa 2 cơ bụng chân) có kích thước KHPM ở 1/3 dưới cẳng chân, xung quanh tương ứng với tổn khuyết. TK hiển ngoài và cổ chân [2, 4, 5, 7, 8]. Các vạt này đã góp ĐM tùy hành phải được giữ gìn và lấy theo phần điều trị thành công nhiều trường hợp vạt. Lấy phần da cân tương ứng với kích tổn thương phức tạp, khó điều trị. thước của đảo cơ. Cuống vạt và điểm xoay Nghiên cứu này báo cáo những kinh như vạt da cân. nghiệm sử dụng vạt da cân, vạt da cơ, vạt Thiết kế và phẫu tích vạt cơ như vạt cơ hình đảo cuống ngoại vi được thiết kế da cơ, nhưng chỉ lấy cơ mà không có lớp dựa vào sự cấp máu của ĐM tùy hành TM, da cân. TK hiển ngoài. Khâu kín nơi lấy vạt kín hoặc ghép da dày toàn bộ lấy ở nếp lằn mông hoặc ở sát ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP dưới nếp bẹn theo diện tích của phần da NGHIÊN CỨU cân bị lấy đi. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Đánh giá kết quả nghiên cứu bằng tình 350 trường hợp bị KHPM do các nguyên trạng tại vạt (vạt không hoại tử, hoại tử một nhân ở 1/3 dưới cẳng chân và xung quanh phần, hoại tử toàn bộ), tình trạng tổn khớp cổ chân, được che phủ và trám lấp thương (liền sẹo, viêm rò), tình trạng tại nơi bằng vạt da cân hoặc vạt da cơ, vạt cơ lấy vạt (liền sẹo, loét, viêm rò, tính thẩm bụng chân hình đảo cuống ngoại vi dựa vào mỹ), ảnh hưởng tới chức năng chi thể sau ĐM tùy hành TM, TK hiển ngoài. BN được lấy vạt. điều trị tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện 103 từ 1999 - 2011. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 1. Đặc điểm BN. Vạt da cân được thiết kế ở vùng bắp BN ë ®é tuæi 9 - 86, trong ®ã 230 BN chân có kích thước tương ứng với kích nam vµ 120 BN n÷. thước của tổn thương. Đảo da cân của vạt 300 vạt da cân hình đảo cuống ngoại vi được thiết kế ở 1/3 giữa hoặc 1/3 trên bắp sử dụng để che phủ tổn thương KHPM lộ chân (để có cuống dài), thiết kế bao gồm gân, xương, khớp, phương tiện kết xương cả 1/3 trên và 1/3 giữa bắp chân (để tạo vạt và 50 vạt da cơ, vạt cơ bụng chân hình đảo có kích thước lớn). Cuống của vạt là tổ chức cuống ngoại vi để che phủ các tổn thương 106
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 KHPM phức tạp lộ gân, xương, khớp nhiễm lớp da cân (vạt da cân, vạt da cơ), hình khuẩn, đến muộn dáng bắp chân nhỏ lại. Với BN ghép da 2. Kết quả sớm (3 tháng đầu sau phẫu dày, hoặc không bị lấy đi lớp da cân (vạt cơ thuật). đơn thuần), không làm thay đổi hình dáng bắp chân. Tất cả BN đều để lại sẹo dài ở Bảng 1: Tình trạng tại vạt (n = 350). vùng bắp chân. VẠT VẠT HOẠI VẠT HOẠI Chức năng của chi thể (n = 277): không KHÔNG TỬ MỘT TỬ TOÀN TỔNG có BN nào bị thay đổi dáng đi, tất cả BN lấy HOẠI TỬ PHẦN BỘ TK hiển ngoài đều bị tê bì ở bờ ngoài bàn Vạt da cân 284 8 8 300 chân. Tình trạng này giảm dần theo thời Vạt da cơ 44 2 - 46 gian. Mức độ tê bì không giống nhau giữa Vạt cơ đơn các BN. 4 - - 4 thuần Tổng 332 10 8 350 BÀN LUẬN 1. Kỹ thuật bóc vạt. Bảng 2: Tình trạng tổn thương (n = 342). Vạt da cân trong nghiên cứu này được LIỀN SẸO VIÊM RÒ TỔNG thiết kế ở 1/3 giữa, 1/3 trên hoặc bao gồm cả 1/3 giữa và 1/3 trên bắp chân, nhưng Vạt da cân 292 - 292 vẫn có sức sống tốt. 8/300 vạt bị hoại tử Vạt da cơ, vạt cơ 49 1 50 toàn bộ do làm tổn thương cuống vạt (cắt Tổng 341 1 342 sát TM hoặc TK), 8/300 vạt bị hoại tử đầu 3. Kết quả xa (trên 6 tháng sau phẫu xa do bị kéo quá căng. Có thể phẫu tích TK thuật). hiển ngoài ra khỏi vạt, tuy nhiên phải thận trọng để không làm tổn thương mạch máu 242 BN sử dụng vạt da cân và 35 BN sử đi cùng TM và TK ở cuống vạt (chỉ nên thực dụng vạt da cơ, vạt cơ được khám và đánh hiện khi đã nắm chắc giải phẫu và có kinh giá kết quả. Thời gian theo dõi đánh giá kết nghiệm). Masquelet A.C [7] chỉ thiết kế vạt quả xa đối với vạt da cân: trung bình 60 ở 1/3 giữa bắp chân và bắt buộc phải lấy tháng, xa nhất 9 năm. Thời gian theo dõi TK theo vạt. đánh giá kết quả xa đối với vạt da cơ, vạt cơ: trung bình 30 tháng, xa nhất 62 tháng. Thực ra, dạng vạt của chúng tôi và Masquelet A.C mô tả là những dạng vạt Bảng 3: Tình trạng tổn thương (n = 277). được Nakajima H [8] nghiên cứu trước đó: LIỀN SẸO VIÊM RÒ TỔNG vạt TM - TK da (vạt bao gồm cả TM và TK Vạt da cân 242 - 242 hiển ngoài, vạt được thiết kế ở 1/3 giữa bắp chân, vạt TM da (vạt chỉ bao gồm TM hiển Vạt da cơ, vạt cơ 35 - 35 ngoài, vạt được thiết kế ở 1/3 trên bắp chân Tổng 277 - 277 hoặc 1/3 giữa bắp chân, nhưng phẫu tích Tình trạng tại nơi lấy vạt (n = 277): tách TK ra khỏi vạt), vạt TK da (vạt chỉ bao không có BN nµo bị chợt loét hoặc viêm rò. gồm TK hiển ngoài, dạng vạt này mang tính Với BN được khâu kín sau khi lấy vạt có 107
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 lý thuyết, vì phẫu tích TM ra khỏi vạt là da cơ, vạt sống tốt, nhưng khó bám xuống không cần thiết và không mang lại ích lợi). nền nhận. Vạt da cơ và vạt cơ cần chú ý giữ gìn và Sự an toàn và tin cậy của dạng vạt cơ lấy vào trong vạt TK và mạch máu tùy hành đơn thuần cho thấy có thể tách vạt da cơ đi trong khe giữa 2 cơ bụng chân. Mỗi cơ thành 2 vạt (vạt da cân và vạt cơ đơn bụng chân chỉ lấy phần cơ sát với trục thuần), đồng thời cùng dựa trên 1 cuống da mạch tùy hành TK nhằm đảm bảo cho phần cân hoặc cân mỡ. Vạt cơ đơn thuần cho cơ được cấp máu tốt nhất, nhưng vẫn tạo phép sử dụng cho tổn thương viêm khuyết được khối lượng cơ đủ lớn. Nghiên cứu xương mà không có khuyết da. của Al - Qattan M.M (2005) [1], Sergio R 3. Xử trí tổn thƣơng và chăm sóc sau (2008) [9], Shi Min Chang (2009) [10] cũng mổ. đã khẳng định độ tin cậy của dạng vạt này. 4 vạt cơ đơn thuần đã minh chứng cho sức Tổn thương phải được làm sạch, cắt dọn sống của vạt cơ không phụ thuộc vào lớp hết tổ chức hoại tử, lấy hết tổ chức xương da cân. viêm, cố định vững ổ gãy, cố định ngoài Theo kinh nghiệm của chúng tôi, để đảm thay thế cho các phương tiện kết xương bảo an toàn khi phẫu tích cuống nên dùng bên trong. đèn mổ soi ngược sáng sẽ nhìn rõ TM, TK Che phủ một thì với xử trí tổn thương rút và mạch máu tùy hành của chúng. ngắn được chi phí và thời gian điều trị, 2. Lựa chọn vạt. nhưng luôn có nguy cơ tụ máu chèn ép vạt. Theo chúng tôi nên khâu định hướng, cố Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử định vạt vào tổn thương khi có nguy cơ dụng vạt da cân với vai trò che phủ là chảy máu nhiều sau khi xử trí tổn thương. chính. Bởi vậy, những tổn thương phức tạp, Sau vài ngày, tại chỗ đã cầm máu, máu tụ đến muộn, có nguy cơ nhiễm khuẩn, sẽ sử dưới vạt đã được lấy bỏ thì tiếp tục khâu dụng vạt da cơ, vạt cơ. Vạt da cơ và vạt cơ vạt khép kín tổn thương. vừa có tác dụng che phủ, vừa có tác dụng trám độn ổ khuyết, đặc biệt, chúng có vai KẾT LUẬN trò chống nhiễm khuẩn tại chỗ, và được nhiều nghiên cứu khẳng định [3, 6]. Vạt da cân, vạt da cơ, vạt cơ hình đảo cuống ngoại vi dựa vào trục mạch tùy hành Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, 1 trường TM, TK hiển ngoài có sức sống tốt, độ an hợp vạt da cơ sống tốt, nhưng tổn thương toàn cao. Dạng vạt da cân đã được nghiên không lành. Đây là trường hợp bị loét đệm cứu và ứng dụng khá rộng rãi; dạng vạt da gót do di chứng chấn thương liệt tủy. BN đã hồi phục vận động, loét kéo dài, gây viêm cơ, vạt cơ mới được nghiên cứu và ứng xương gót, da vùng xung quanh xơ chai. dụng trong những năm gần đây. Trường hợp viêm khuyết da, xương vùng Vạt da cân có thể thiết kế ở 1/3 trên và gót không do chấn thương rất khó liền, mặc 1/3 giữa bắp chân, không nhất thiết phải lấy dù đã được trám lấp và che phủ bằng vạt TK hiển ngoài vào trong vạt. Cần giữ gìn và lấy TK hiển ngoài vào trong vạt đối với vạt 108
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 da cơ và vạt cơ. Soi ngược sáng để nhìn rõ TM, TK và mạch máu tùy hành của chúng 5. Folmar K.E, Baccarani A, Baumeister S.P, trong quá trình phẫu tích cuống vạt. Levin L.S, Erdmann D. The distally based sural flap. Plast Reconstr Surg. 2007, 119, p.138e. Lựa chọn vạt da cân cho tổn thương đến 6. Fodor L, Horesh Z, Lerne A, Ramon Y. The sớm, không có ổ khuyết sâu. Lựa chọn vạt distally based sural musculoneurocutaneous flap da cơ, vạt cơ cho những trường hợp đến for treatment of distal tibial osteomyelitis. Plast muộn, ổ khuyết sâu, có nguy cơ nhiễm khuẩn. Reconstr Surg. 2007, 119, p.2127. Khi có nguy cơ chảy máu tạo ổ máu tụ 7. Masquelet A.C, Romana M.C, Wolf G. dưới vạt, chỉ khâu định hướng cố định vạt Skin island flap supplied by the vascular axis of vào tổn thương. Khâu vạt khép kín tổn the sensitive superficial nerves: Anatomic study thương khi tại chỗ đã cầm máu và lấy bỏ ổ and clinical experience in the leg. Plastic and máu tụ. Reconstructive Surgery. 1992, 89, p.1115. 8. Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi S. TÀI LIỆU THAM KHẢO Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve: Anatomic study and its 1. Al - Qattan M.M. Lower - limb reconstruction clinical applications. Plastic and Reconstructive utilizing the reserve sural artery flap - gastrocnemius Surgery. 1999, 103, p.104. muscle cuff technique. Ann Plast Surg. 2005, 55, pp.174. 9. Sergio R, Patricio A, Jobe R.F. Distally based superficial sural fasciomusclocutaneous 2. Ai Xi Yu, Kai Deng, Shengxiang Tao, flap: A reliable solution for distal lower extremity. Gurong Yu, Xiaohui Zheng. Anatomic study and J Reconstr Micr. 2008, 24, p.315. clinical application of distally - based neuro - myocutaneous compound flaps in the leg. 10. Shi Min Chang, Kai Zhang, Hai Feng Li, Microsurgery. 2007, 27 (6), pp.528. Yi Gang Huang, Jia Qian Zhou, Feng Yuan. Distally based sural fasciomyocutaneous flap: Anatomic 3. Bauer T, Lhotellier L, Mamoudy P, Lortat A.J. study and modified technique for complicated Infection osseuse sur os continu au niveau du wounds of the lower third leg and weight bearing member inférieur: À propose de 127 cas. Revue heel. Microsurgery. 2009, 29 (3), p.205. de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique. 2007, 93 (8), p.807. 4. Chang S.M, Zhang K, Li H.F, Huang Y.G, Zhou J.Q, Yuan F, Yu G.R. Distally based sural fasciomyocutaneous flap: Anatomic study anf modified technique for complicated wound of the lower third leg and weight bearing heel. Microsurgery. 2009, 29 (3), pp.205-213. Ngày nhận bài: 18/6/2012 Ngày giao phản biện: 26/7/2012 Ngày giao bản thảo in: 31/8/2012 109
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 7-2012 110