Vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán và điều trị ung thư xương nguyên phát

Nội dung text: Vai trò của xạ hình xương trong chẩn đoán và điều trị ung thư xương nguyên phát

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH XƢƠNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƢ XƢƠNG NGUYÊN PHÁT Trịnh Văn Thông*; Nguyễn Danh Thanh* Trần Đình Chiến*; Phan Quốc Khánh** TÓM TẮT Nghiên cứu xạ hình xương bằng 99mTc-MDP trên 56 bệnh nhân (BN) sarcoma xương được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học đã phát hiện vi di căn, làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở 19/56 BN (33,9%) so với kết quả chụp CT và MRI. Xạ hình xương trên 23 BN trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3 chu kỳ. BN đáp ứng tốt với điều trị hóa chất nếu tỷ số độ tập trung phóng xạ thay đổi trước và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số phù hợp Kappa = 0,72. Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 - 6 tháng đã phát hiện tái phát 12 trường hợp và di căn ở 2 BN. * Từ khóa: Ung thư xương nguyên phát; Xạ hình xương. ROLE OF WHOLE BODY BONE SCINTIGRAPHY IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PRIMARY OSTEOSARCOMA PATIENTS SUMMARY 99mTc-MDP bone scintigraphy for 56 osteosarcoma patients detected bone micrometastases, changing diagnostic stages on 19 patients (33.9%) compared with CT and MRI diagnosis before. 99mTc-MDP bone scintigraphy was done in 23 osteosarcoma patients before and after preoperative 3-cycle chemotherapy. The isotopic uptake was calculated as tumor-to background ratio and good scintigraphic response as cases decreased uptake after chemotherapy with an alteration ratio > 60%. During a follow-up period of 32 patients receiving bone scintigraphy after 3 - 6 months’ therapy, we detected 12 patients with relapses and 2 patients with metastasis. * Key words: Primary osteosarcoma; Bone scan 99mTc-MDP. ĐẶT VẤN ĐỀ xuất hiện ở độ tuổi từ 10 - 25. Nam mắc Ung thư xương nguyên phát được gọi bệnh nhiều hơn nữ. Sarcoma xương thường là “sarcoma”, gồm sarcoma xương, Ewing’s xuất hiện ở đầu xương, nơi mô xương sarcoma và sarcoma sụn. Bệnh thường mới được hình thành và phát triển mạnh. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 4 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/07/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2014 Ngày bài báo được đăng: 23/09/2014 124
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Chẩn đoán hình ảnh sarcoma xương - Trước điều trị để chẩn đoán giai phải dựa vào nhiều phương pháp như đoạn. X quang thường quy, cắt lớp vi tính, MRI, - Sau hóa chất 3 liệu trình (trước phẫu ghi hình phóng xạ SPECT, PET/CT... thuật) để đánh giá đáp ứng với hóa trị. Ghi hình xương bằng đồng vị phóng - Sau điều trị 3 - 6 tháng để phát hiện xạ dựa trên nguyên lý: các vùng xương bị tái phát, di căn. tổn thương hay vùng xương bị phá hủy Hình ảnh điển hình của tổn thương thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả sarcoma xương trên xạ hình [3]: là tăng hoạt động chuyển hóa. Nếu dùng + Tăng hoạt độ phóng xạ (ổ nóng). các dược chất phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với canxi, chúng sẽ tập trung + Khuyết xạ (ổ lạnh). tại vùng tái tạo xương, giúp phát hiện + Hỗn hợp: khuyết xạ vùng trung tâm, vùng tăng sinh xương, gãy xương (gãy còn viền xung quanh tăng hoạt độ phóng kín mà trên X quang không phát hiện xạ. Có thể gặp khuyết xạ vùng trung tâm được); u xương, cốt tủy viêm, khớp giả... do có hủy xương. Xạ hình xương có thể phát hiện ung thư + Vi di căn (di căn nhảy cóc): các ổ tổn xương nguyên phát và các tổn thương vi thương nhỏ ở gần với tổn thương nguyên di căn, phát hiện đồng thời tổn thương ở phát ban đầu. xương khác (thường gặp trong E’wing - So sánh kết quả chẩn đoán giai đoạn sarcoma), phát hiện tái phát, di căn trong bằng CT và MRI trước xạ hình với kết theo dõi sau điều trị. quả chẩn đoán giai đoạn sau xạ hình Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này xương. nhằm: Đánh giá vai trò của xạ hình xương - Đối chiếu hình ảnh xạ hình trước điều trong chẩn đoán giai đoạn trước điều trị, trị và sau điều trị hóa chất 3 liệu trình đánh giá đáp ứng với hóa trị, phát hiện di (trước phẫu thuật) đánh giá đáp ứng với căn sau điều trị 3 - 6 tháng ở BN ung thư điều trị [4, 6]: xác định tỷ số xung tại u so xương nguyên phát. với số xung phông (ở vị trí đối xứng với ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP u xương trên cơ thể) trước điều trị; sau NGHIÊN CỨU điều trị và tỷ lệ % giảm độ tập trung phóng xạ tại tổn thương. BN sarcoma xương nguyên phát được chỉ định điều trị đa mô thức: hóa chất- + Giảm > 60%: đáp ứng tốt. phẫu thuật-hóa chất hoặc phẫu thuật- + Giảm từ 0 - 60%, tổn thương hỗn hóa chất. hợp sau điều trị: đáp ứng một phần. Tiến hành xạ hình xương toàn thân + Không đáp ứng: như cũ. trên máy SPECT Symbia E (Hãng SIEMENS), + Bệnh tiến triển: tăng độ tập trung sau tiêm tĩnh mạch 15 - 20 mCi technetium- phóng xạ hoặc xuất hiện di căn mới. 99m gắn hợp chất đánh dấu MDP 2,5 - 3 * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft giờ ở các thời điểm: office excel 2010. 125
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN hoạt tính phóng xạ ở đó sẽ cao hơn, tạo thành điểm nóng (ổ nóng). Tuy nhiên, đôi 1. Xạ hình xƣơng trƣớc điều trị. khi ở một vài vị trí lại có hiện tượng giảm * Biểu hiện tổn thương sarcoma trên hoặc mất tập trung hoạt độ phóng xạ và xạ hình: tạo nên một ổ hay một vùng lạnh trên xạ 56 BN được ghi hình xương trước điều hình (ổ lạnh), thường do hủy xương, vùng trị, kết quả như sau: này có thể được bao quanh bởi một đường viền “nóng”. - Đặc điểm tổn thương trên xạ hình 99m trước điều trị (n = 56): Xạ hình xương Tc-MDP có độ nhạy rất cao, cho hình ảnh tổng quát toàn bộ Tăng tập trung phóng xạ (ổ nóng): 53 hệ thống xương, giúp phát hiện những BN (94,6%); khuyết xạ (ổ lạnh): 0 BN; hỗn tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì hợp: 3 BN (5,4%); phát hiện tổn thương vi vậy, xạ hình xương có một vị trí quan di căn: 19 BN (33,9%). trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh Hầu hết các tổn thương sarcoma những phương pháp chẩn đoán hình ảnh xương trên xạ hình đều tăng tập trung khác như CT, MRI, PET/CT. dược chất phóng xạ (94,6%). * Tổn thương vi di căn xương trước Vị trí u trên xương hay gặp nhất ở đầu điều trị: xương (66,1%) và thân xương (21,4%). Trên xạ hình xương, chúng tôi phát hiện Đây là 2 nơi giàu mạch máu nuôi dưỡng các tổn thương vi di căn ở 19/56 BN (33,9%), và mô xương phát triển mạnh, phù hợp với 1 - 2 ổ. Các ổ vi di căn kích thước với nhu cầu dinh dưỡng cao của tế bào nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương. ung thư. Phát hiện các tổn thương vi di căn bằng xạ hình đã làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn từ giai đoạn I, II bằng CT (trước xạ hình) lên IIIB ở 19 BN sau xạ hình. Hình 1: Hình ảnh sarcoma xương trên xạ hình ghi hình bằng 99mTc-MDP. Tại khối u, ung thư xương tăng tưới máu, tăng chuyển hoá, tăng tạo cốt bào, Hình 2: Sarcoma xương di căn phát hiện các phân tử MDP đến nhiều hơn. Vì vậy, trên xạ hình. 126
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Số BN 60 53 50 40 35 30 Trước xạ hình 19 Sau xạ hình 20 10 3 2 0 0 Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Biểu đồ 1: Thay đổi giai đoạn ở BN sau xạ hình. Tỷ lệ di căn theo loại ung thư xương nguyên phát: cao nhất ở BN sarcoma E’wing (3/7 BN = 42,8%), tiếp đến sarcoma xương 34,3% và sarcoma sụn 22,2%. 2. Xạ hình xƣơng sau điều trị hóa chất 3 chu kỳ. Để đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật, 23 BN sarcoma xương nguyên phát được xạ hình xương trước và sau điều trị hóa chất (trước phẫu thuật) 3 liệu trình. * Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất đánh giá trên xạ hình: Đáp ứng tốt: 7 BN (30,4%); đáp ứng một phần: 8 BN (34,8%); không đáp ứng: 7 BN (30,4%); bệnh tiến triển: 1 BN (4,4%). Trước điều trị Sau điều trị Hình 3: Hình ảnh trên xạ hình BN có đáp ứng với điều trị. 127
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 Đáp ứng với điều trị trên xạ hình được đối chiếu với đánh giá đáp ứng mô học theo Huvos (1997) (độ 1: hoại tử mô < 50%; độ 2: hoại tử mô từ 50 - 90%, độ 3: hoại tử mô > 90% và độ 4: hoại tử mô 100%). Độ 3 và độ 4 được coi là đáp ứng tốt [6]. Kết quả: có sự phù hợp tốt giữa 2 phương pháp với độ phù hợp 87%, hệ số phù hợp Kappa = 0,72. 3. Xạ hình xƣơng phát hiện tái phát, di căn sau điều trị. (b) Để đánh giá vai trò xạ hình trong phát hiện tái phát, di căn ở BN sarcoma xương Hình 4: Hình ảnh xạ hình của BN sau kết nguyên phát sau điều trị chúng tôi xạ hình thúc điều trị hóa chất + phẫu thuật bảo tồn xương cho 32 BN trước khi ra viện và sau chi bằng cement xương + hóa chất (a) và điều trị 3 - 6 tháng. hình ảnh tái phát (b). * Kết quả xạ hình phát hiện tái phát, KẾT LUẬN di căn (n = 32): Xạ hình xương bằng 99mTc-MDP trên BN Xạ hình không thay đổi: 18 BN (56,3%); sarcoma xương đã phát hiện vi di căn từ 1 - phát hiện tái phát tổn thương: 12 BN 2 ổ, làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn ở (37,5%); phát hiện di căn, bệnh tiến triển: 2 19/56 BN (33,9%). Các ổ vi di căn kích BN (6,2%). Trong khi đó, X quang/ thước nhỏ, chủ yếu ở mặt ngoài của xương. CT/MRI chỉ phát hiện tái phát ở 9 BN và di BN đáp ứng tốt với điều trị hóa chất nếu căn ở 1 BN. thay đổi tỷ số độ tập trung phóng xạ trước và sau điều trị > 60%. Kết quả đánh giá đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương phù hợp với đánh giá qua độ hoại tử mô (87%), hệ số phù hợp Kappa = 0,72 (chặt chẽ). Xạ hình xương cho 32 BN sau điều trị 3 - 6 tháng đã phát hiện tái phát 12 trường hợp và 2 BN xuất hiện di căn mới. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chu Văn Tuynh, Lê Ngọc Hà, Nguyễn Danh Thanh. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình (a) 99mTc-MDP ở BN ung thư vú, phổi và tiền liệt tuyến. Tạp chí Y dược Lâm sàng Bệnh viện 108. 2009, tập 4, tr.78-84. 128
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014 2. Nguyễn Thị Ngọc Lan, Hoàng Văn Dũng. Nghiên cứu hình ảnh xạ hình xương do di căn xương. Tạp chí Y học Lâm sàng. 2006, số 2, tr.37-41. 3. Knop J. Delling G. Scintigraphic evaluation of tumor regression during preoperative chemotherapy of osteosarcoma. Skeletal Radiol. 1990, 19, pp.165-172. 4. Ohtomo K, Terui S. Thalium-201 scintigraphy to assess effect of chemotherapy in osteosarcoma. J Nucl. Med. 1996, 37, pp.1444-1448. 5. Patel S.R, Benjamin R.S. Sarcomas of soft tissue and bone. Fauci A.S. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18st ed, McGraw - Hil. 1998, pp.611- 614. 6. Yutaka K, Toshifumi O. Evaluation of the effect of preoperative chemotherapy in bone sarcomas. Acta Orthop Scand. 1998, 69 (6), pp.611-616. 129