Vai trõ của theo dõi liên tục áp lực oxy nhu mô não trong điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

Nội dung text: Vai trõ của theo dõi liên tục áp lực oxy nhu mô não trong điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 VAI TRÕ CỦA THEO DÕI LIÊN TỤC ÁP LỰC OXY NHU MÔ NÃO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Vũ Hoàng Phương*; Nguyễn Quốc Kính* TÓM TẮT 12 bệnh nhân (BN (10 nam và 2 nữ) bị chấn thương sọ não (CTSN) nặng (GCS ≤ 8) được theo dõi và điều trị theo một phác đồ chung: đặt nội khí quản (NKQ), thông khí nhân tạo, an thần và theo dõi huyết áp động mạch (HAĐM), áp lực nội sọ (ALNS), áp lực tưới máu não (ALTMN) và PbtO2 (sử dụng catheter Licox) hàng giờ trong 5 ngày. Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng bằng thang điểm Glassgow Outcome Scale (GOS). Kết quả: thời gian đặt catheter theo dõi PbtO2 sau tai nạn giữa 2 nhóm kết quả điều trị tốt và xấu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01; trung bình 2,0 ± 1,2 ngày). Hầu hết BN đều có giá trị PbtO2 thấp < 20 mmHg trong 24 giờ đầu sau khi đặt licox, sau đó PbtO2 trở về bình thường ở ngày thứ 4, 5. Thang điểm GOS sau 6 tháng giữa 2 nhóm có giá trị PbtO2 ≤ 10 mmHg và > 10 mmHg, khác biệt có ý nghĩa (p = 0,015). Diễn biến trong vòng 24 giờ sau khi đặt licox ở nhóm BN kết quả xấu có giá trị PbtO2 < 10 mmHg và thời gian PbtO2 < 10 mmHg kéo dài (khác biệt với p = 0,047). Mối tương quan giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở nhóm kết quả xấu tương đối chặt chẽ (r1= -0,65 và r2 = 0,55). Giá trị PbtO2 > 10 mmHg cải thiện GOS sau 6 tháng. * Từ khóa: Chấn thương sọ não; Áp lực oxy nhu mô não, PbtO2. Role of Continuous Monitoring of Brain Tissue PO2 in Treatment of Patients with Severe Head Injury SUMMARY 12 patients (10 male, 2 female) with traumatic brain injury severe (TBI) (GCS ≤ 8) were followed and treated according to a standard protocol: intubation, artificial ventilation, sedation and arterial blood pressure (ABP), intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP) and PbtO2 (used catheter Licox) monitored in 5 days. Treatment outcome at six months was determined by Glassgow Outcome Scale (GOS). The time placed catheter PbtO2 after accident between two groups of good and poor outcome were significantly different (p = 0.01; mean = 2.0 ± 1.2 days). Most patients had low PbtO2 values (< 20 mmHg) in the first 24 hours after placing Licox then, PbtO2 returned to normal at 4 to 5 days. GOS after 6 months between group of PbtO2 value ≤ 10 mmHg and group of PbtO2 value > 10 mmHg were significantly different (p = 0.015). Mean PbtO2 values within the first 24 hours after placing catheter Licox in the group of poor outcome was less than 10 mmHg and lasted longer (p = 0.047). There was a close correlation between ICP with CPP and ICP with PbtO2 in the group of poor outcome (r1 = - 0.65 and r2 = 0,55). The value of PbtO2 more than 10 mmHg has improved GOS after 6 months. * Key words: Traumatic brain injury; Brain tissue oxygen pressure; PbtO2. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Vũ Hoàng Phương (vhpanes@yahoo.fr) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 210
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có Sau CTSN nặng, có nhiều cơ chế khác GCS 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn hết hoặc nhau dẫn đến tổn thương não thứ phát làm đa chấn thương, có điểm ISS (Injury Severe tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Nguyên nhân Score) ≥ 16. chủ yếu của các cơ chế này là tình trạng * Tất cả các BN vào khoa hồi sức được thiếu máu não. Mối tương quan giữa kết điều trị theo một phác đồ chung để đạt quả xấu trong điều trị BN, đặc biệt tỷ lệ tử được đích điều trị, bao gồm: đặt NKQ, hô vong và tăng ALNS đã được chứng minh rõ ràng [1]. Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát hấp nhân tạo và an thần, theo dõi HAĐM, không phải luôn luôn liên quan với những nhịp tim, bão hòa oxy mao mạch (SpO2), thay đổi bệnh lý trong ALNS hoặc ALTMN ALNS, ALTMN (ALTMN = HAĐM trung bình - [7, 10] và việc duy trì bình thường ALNS và ALNS). Lấy máu động mạch hàng ngày để ALTMN sau CTSN không phải lúc nào cũng phân tích khí máu. Duy trì ALTMN ≥ 65 mmHg, ngăn ngừa được tình trạng thiếu oxy não HAĐM trung bình (HATB) 90 - 110 mmHg, [9]. Đánh giá khả năng oxy hóa các mô và CVP từ 8 - 12 mmHg; áp lực riêng phần oxy phát hiện sớm tình trạng thiếu oxy mô não máu động mạch (PaO2) > 100 mmHg; áp lực là một mục tiêu rất quan trọng trong hồi sức riêng phần CO máu động mạch (PaCO ) CTSN, vì thiếu máu cục bộ và thiếu oxy 2 2 từ 35 - 40 mmHg; truyền hồng cầu khối để góp phần làm tăng đáng kể tổn thương thứ phát ở não. Theo dõi oxy não đã được sử duy trì hemoglobin ≥ 10 g/dl; đường máu dụng rộng rãi như một phương pháp theo trong khoảng 3,5 - 6,5 mmol/l; dịch cơ dõi thần kinh ở các nước phát triển và được bản NaCl 9‰ 1 ml/kg/giờ để duy trì PVC từ khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị CTSN 8 - 12 mmHg; dùng thuốc hạ sốt, chườm nặng năm 2007 [1]. mát nếu nhiệt độ ≥ 38,50C. Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo * Đo ALNS và PbtO2 bằng 2 catheter riêng cáo kinh nghiệm lâm sàng trong theo dõi biệt: catheter đo ALNS cùng với catheter cảm PbtO và xác định mối liên hệ PbtO với 2 2 biến oxy Licox (2 trong 1) thông qua bold kết quả điều trị BN CTSN nặng để có thêm chuyển đổi có 2 đường riêng biệt (Double kinh nghiệm và hiểu biết giá trị của tham ® ® số này. Lumen - Camino ALNS channel và LICOX PMO catheter channel). Vị trí đặt catheter ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Licox cách gốc mũi 12 - 13 cm và cách NGHIÊN CỨU đường giữa 2 - 3 cm, ở vùng tổ chức não Nghiên cứu mô tả và thông báo kinh nghiệm lành, thường hay chọn ở bên phải. Đặt lâm sàng. catheter ở mức sâu 3 - 3,5 cm dưới màng * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN có GCS cứng (trong vùng chất trắng của não). Trước ≤ 8 sau khi hồi sức hoặc tri giác xấu đi trong khi đặt catheter Licox, tiến hành hiệu chuẩn vòng 8 giờ sau chấn thương, được theo dõi giá trị của catheter theo quy định của nhà sản và điều trị tại Phòng Hồi sức Tích cực, xuất thông qua các thẻ thông minh (LICOX Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức Smart Card) đi kèm theo từng catheter trên từ 1 - 2012 đến 7 - 2013. thiết bị máy theo dõi LiCOX CMP (Integra 211
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Neurosciences). Giá trị PbtO2, ALNS và các kiểm tra lại các bước ở trên, nâng HATB từ thông số khác theo dõi được ghi lại từng 120 - 130 mmHg, cân nhắc truyền máu để giờ bằng phần mềm camera theo dõi và lưu Hb tăng lên tới 12 g/dl, tăng FiO2 lên 100%. trữ trên ổ cứng 500G. Điều trị đạt đích theo * Các chỉ tiêu đánh giá: mối tương quan phác đồ chung để duy trì giá trị PbtO2 từ giữa PbtO2 với ALNS và ALTMN và kết quả 20 - 35 mmHg. Nếu giá trị PbtO2 nằm ngoài điều trị theo GOS sau CT 6 tháng (thang khoảng 20 - 35 mmHg, việc điều chỉnh dựa điểm GOS có 5 mức từ thấp đến cao: nhóm theo phác đồ hướng dẫn tuần tự các bước: có kết quả tốt (4: mất chức năng nhẹ, 5: hồi (1) Nếu PbtO > 35 mmHg: giảm FiO , giảm 2 2 phục hoàn toàn) và nhóm có kết quả xấu PEEP; giảm liều thuốc vận mạch, nếu (1: tử vong, 2: sống thực vật, 3: mất chức HATB > 110 mmHg. (2) Nếu 15 mmHg ≤ năng nặng). PbtO2 < 20 mmHg: đảm bảo đích điều trị * X l s liệu: bằng phần mềm SPSS giống như phác đồ chung; tăng FiO2 lên 100% và quan sát đáp ứng của PbtO2; tăng 16.0. So sánh giá trị trung bình dựa vào test PEEP lên 10 mmHg; nâng đầu cao 30°, duy t-student, test ANOVA và khác biệt có ý trì ALNS < 20 mmHg, đảm bảo ALTMN ≥ nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh kết quả 65 mmHg, dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài điều trị sau 6 tháng (thang điểm GOS) với nếu có dẫn lưu não thất; lợi tiểu thẩm thấu giá trị PbtO2 thấp theo Fischer Exact test. manitol 20% 50 - 100 ml; CT-scan sọ não So sánh 2 tỷ lệ dựa vào test khi bình phương, kiểm tra và cân nhắc sử dụng thuốc giãn cơ 2 giá trị trung bình bằng test ANOVA và hoặc thiopental. (3) Nếu PbtO2 < 15 mmHg: mức ý nghĩa thống kê là p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung liên quan đến kết quả điều trị BN. GOS ≤ 3 (TB ± SD) GOS ≥ 4 (TB ± SD) ± Tuổi 21,0 ± 1,4 34,7 ± 12,4 30,1 ± 12,0 GCS trước mổ 4,0 ± 0,0 5,5 ± 1,3 5,0 ± 1,2 T/g đặt Licox sau tai nạn (ngày) 3,5 ± 0,7 1,2 ± 0,5* 2,0 ± 1,2 Thời gian thở máy trung bình (ngày) 6,5 ± 7,8 9,7 ± 1,5 8,6 ± 4,0 Thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày) 6,5 ± 7,8 12,7 ± 1,9 10,6 ± 4,9 Thang điểm ISS 9,0 ± 0,0 10 ± 2,0 9,6 ± 1,6 Điểm GCS trước mổ thấp nhất là 4, cao nhất 7, khác biệt giữa 2 nhóm có kết quả điều trị tốt và xấu, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Thời gian đặt catheter theo dõi 212
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 PbtO2 sau tai nạn và giữa 2 nhóm có kết quả điều trị tốt và xấu khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,01). 60 50 40 30 PbtOPbtO22 20 10 ICP 0 ICP 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 T/g sau khi đặt Licox BiÓu ®å 1: DiÔn biÕn theo thêi gian gi¸ trÞ trung bình cña PbtO2, ICP. Biểu đồ 1: Diễn biến theo thời gian giá trị TB của PbtO2, ICP Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết BN đều có giá trị PbtO2 thấp < 20 mmHg trong 24 giờ đầu sau khi đặt licox, sau đó tăng trên mức bình thường ở ngày thứ 2 và 3, cuối cùng trở về bình thường ở ngày thứ 4, 5. Tương quan giữa 2 giá trị PbtO2 và ICP ở mức tương đối cao với hệ số r = -0,51 (Spearman Correlation) trong 5 ngày theo dõi PbtO2. 70 60 50 Chết 40 30 mmHg 20 Sống 10 0 0 4 8 12 16 20 24 T/g sau khi đặt Licox BiÓu ®å 2: DiÔn biÕn theo thêi gian gi¸ trÞ trung bình cña PbtO2 giữa 2 nhóm. Giá trị PbtO2 diễn biến trong vòng 24 giờ sau khi đặt licox ở nhóm BN sống sót sau 6 tháng gần như ổn định, nằm trong giới hạn từ 25 - 30 mmHg, trong khi ở nhóm BN tử vong, PbtO2 < 10 mmHg và thời gian PbtO2 < 10 mmHg kéo dài, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,047) (test ANOVA). 100 ALNS1 80 60 ALNS2 mmHg 40 CPP2 20 0 CPP1 0 4 8 12 16 20 24 Thời gian sau khi đặt Licox Biểu đồ 4 : Diễn biến theo thời gian giá trị TB của ALNS, ALTMN. BiÓu ®å 3: DiÔn biÕn theo thêi gian gi¸ trÞ trung bình cña ALNS, ALTMN. (Nhóm 1: nhóm BN có kết quả xấu; nhóm: nhóm BN sống). 213
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Mối tương quan trung bình giữa giá trị ALNS (ICP) với ALTMN (CPP), ALNS với PbtO2 ở nhóm tử vong lần lượt là: r1 = -0,65 và r2 = 0,55 (Spearman Correlation). Ngược lại, mối tương quan này thấp hoặc không tương quan ở nhóm BN sống (r1 = -0,19 và r2 = 0,13). Bảng 2: Tương quan giữa PbtO2 trong sau CTSN nặng 48 giờ là một hiện tượng 24 giờ sau khi đặt licox và kết quả điều trị. sinh lý thực tế, là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ não trong giai đoạn đầu này. Quan điểm này phù hợp với kết quả của nhiều nghiên cứu thực nghiệm khi theo dõi chất bt GOS ≤ 3 GOS ≥ 4 chuyển hóa của não sau CTSN (adenosine (n) (n) triphosphate của não giảm xuống và phosphate ≤ 10 mmHg 2 0 2 vô cơ tăng lên, phù hợp với hiện diện của > 10 mmHg 0 10 10 thiếu máu cục bộ não) [4, 6]. Giai đoạn thiếu máu não cục bộ sau CTSN nặng rất Tổng 2 10 12 hay gặp [3], sự xuất hiện của nó và thời Kết quả điều trị sau 6 tháng (theo thang gian thiếu máu tương quan nghịch với kết điểm GOS) giữa 2 nhóm có giá trị PbtO2 ≤ quả điều trị. Nghiên cứu về Doppler xuyên 10 mmHg và > 10 mmHg khác biệt có ý sọ cho thấy một " tình trạng vận tốc dòng nghĩa (p = 0,015) (theo Fischer Exact test). chảy thấp" ở 43% BN trong 36 giờ đầu tiên sau CTSN nặng; 40% BN có vận tốc dòng BÀN LUẬN chảy thấp tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2/12 Trong nghiên cứu này, không có trường BN (16,7%) có PbtO giá trị < 10 mmHg kéo hợp nào bị chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ 2 dài sau đặt theo dõi PbtO . Giá trị Pbrt thấp đặt catheter Licox. Trong vài thử nghiệm trên 2 2 trong vòng 48 giờ sau chấn thương cho động vật, tương tự với phép đo ở những thấy mức lưu lượng máu não thấp hơn BN trong điều kiện ổn định cho thấy giá trị ngưỡng thiếu máu cục bộ. Mức độ rất thấp bình thường của PbtO là 25 - 30 mmHg, 2 của PbtO ≤ 10 mmHg trong giai đoạn đầu ở mức PaO là 102 - 104 mmHg [8]. Ở BN 2 2 sau chấn thương báo hiệu tiên lượng xấu, nghiên cứu, phần lớn giá trị PbtO ban đầu 2 1/2 số BN có mức thấp như vậy đã tử thấp (< 20 mmHg). Câu hỏi được đặt ra là vong. Ngược lại, điểm GOS > 4 ở 10/12 BN giá trị thấp đó thực sự hay có liên quan đến (83,3%) đều có giá trị PbtO ở mức cao hiên tượng nhiễu ở đầu catheter?. Hiện 2 hơn 10 mmHg (khác biệt có ý nghĩa thống tượng này do thao tác khi đặt catheter vào kê (p = 0,015). Với giả định này, có thể thấy nhu mô não và quá trình cân bằng nhiệt độ PbtO ≤ 10 mmHg rất quan trọng. Trong một tiếp theo. Chỉ cần ít nhất 30 - 60 phút để 2 nghiên cứu lớn hơn, Jöbsis [8] tính toán hiệu chỉnh trước khi thu dữ liệu hợp lệ. Do đó, mức giới hạn trên của PbtO là 5 mmHg, phân tích dữ liệu trong nghiên cứu này chỉ 2 là mức quan trọng gây toan hóa tế bào khối thực hiện trên bản ghi sau giai đoạn này. u và tế bào gan. Davies và Bronk [2] tính Giá trị PbtO tăng chậm quan sát thấy ở đa 2 toán vỏ não phải hoạt động bình thường số BN, kết quả tương tự với những trường cho đến khi đạt tới mức giới hạn của PbtO2 hợp CTSN trước đó [10]. Do đó, chúng tôi < 5 mmHg. Tuy nhiên, mức PbtO2 ≤ 5 mmHg cho rằng giá trị PbtO2 ban đầu thấp ở BN 214
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 không được khuyến khích ở những BN bị 3. Graham DI, Adams JH, Doyle. Ischemic tổn thương não nghiêm trọng, vì ở mức brain damage in fatal non-missile head injuries. J Neurol Sci. 1978, 39 p.231-234. PbtO2 này, BN dễ bị tổn thương não thứ phát, tốt hơn nên duy trì ở mức cao hơn từ 4. Ishige N, Pitts LH, Pogliani L, Hashimoto 10 - 15 mmHg. Chúng tôi thấy có sự tương T, Nishimura MC, Bartkowski HM, James TL. Effect of hypoxia on traumatic brain injury in rats: quan rõ giữa PbtO2 và ICP hoặc CPP ở Part 2- Changes in high energy phosphate nhóm BN có kết quả xấu với độ tin cậy cao metabolism. Neurosurg. 1987, 20, pp.854-858. (r1= -0,65 và r2 = 0,55). Mặc dù vậy, sự tương 5. Jöbsis FF. Basic processes in cellular quan này ở nhóm BN sống không rõ ràng. respiration. Handbook of Physiology. Section 3, Điều này có thể lý giải, ở nhóm BN tử vong, Respiration. American Physiology Society. 1964, khi ALNS tăng quá cao trong khi HAĐM Vol 1, pp.63-124. trung bình được duy trì ở mức tối đa thì cơ 6. Kobayashi H, Ide H, Kabuto M, Handa Y, chế bù trù ở não không còn, nó làm giảm Kawano H, Hayashi M. Intracranial pressure and trực tiếp đến ALTMN. Ngược lại, ở nhóm BN phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy sống, khi cơ chế bù trù vẫn còn, ALNS ở in cats. Intracranial Pressure. New York Springer mức giới hạn cho phép, ALTMN lại chủ yếu Verlag. 1993, Vol 8, pp.262-264. do HAĐM trung bình quyết định (ALTMN = 7. Le Roux P. Cerebral arteriovenous difference HAĐM trung bình - ALNS) cũng như giá trị of oxygen: A predictor of cerebral infarction and outcome in severe head injury. J Neurosurg. 1997, PbtO2. 87, pp.1-8. 8. Maas AIR, Fleckenstein W, De Jong DA, KẾT LUẬN Van Santbrink H. Monitoring cerebral oxygenation: Có mối tương quan tương đối chặt chẽ Experimental studies and preliminary clinical giữa ALNS với ALTMN, ALNS với PbtO2 ở results of continuous monitoring of cerebrospinal những BN có kết quả điều trị xấu. Giá trị fluid and brain tissue Oxygen tension. Acta Neurochir. 1993, suppl 59, pp.50-57. PbtO2 > 10 mmHg cải thiện GOS sau 6 9. Stiefel MF. Conventional neurocritical care tháng. Việc theo dõi PbtO2 ở BN bị CTSN nặng cho phép đánh giá sâu hơn quá trình does not ensure cerebral oxygenation after traumatic brain injury. J Neurosurg. 2006, 105, pp.568-575. theo dõi oxy nhu mô não với giá trị PbtO2 đo được và cần kết hợp với theo dõi ALNS và 10. Van den Brink WA. Monitoring brain oxygen ALTMN trong điều trị BN CTSN nặng. Do tension in severe head injury: The Rotterdam experience. Acta Neurochir. 71 (Suppl) 1998, vậy, nên tiếp tục nghiên cứu để phân tích pp.190-194. liệu tăng PbtO2 có mang lại kết quả điều trị tốt hơn hay không?. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007, 24 (Suppl 1) pp.S1-S106. 2. Davies PW, Bronk DW. Oxygen tension in mammalian brain. Fed Proc 16. 1957, pp.689-692. 215
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 216