Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nội dung text: Vai trò của siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC BẰNG XE ĐẠP LỰC KẾ TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ Trịnh Việt Hà; Đỗ Doãn Lợi** TÓM TẮT Nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) đau ngực trái điển hình hoặc không điển hình, tuổi trung bình 58 ± 7,3, có yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành (ĐMV) và điện tâm đồ không điển hình của bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), siêu âm tim khi nghỉ không có rối loạn vận động vùng, men tim bình thƣờng. BNN đƣợc tiến hành đồng thời siêu âm tim gắng sức (SÂTGS) đánh giá rối loạn vận động vùng thành tim và biến đổi điện tâm đồ trong quá trình gắng sức, chụp ĐMV đối chiếu. Siêu âm tim gắng sức dƣơng tính khi rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Kết quả: 19 BN (32,2%) hẹp ĐMV ≥ 50% khi chụp ĐMV. Trƣớc đó, SÂTGS dƣơng tính ở 17/19 BN (28,8%) hẹp ĐMV có ý nghĩa, âm tính 42 BN (71,2%). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính của SÂTGS dựa vào rối loạn vận động vùng tƣơng ứng là 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. Khi phối hợp với biến đổi điện tâm đồ, giá trị của phƣơng pháp tƣơng ứng là 94,7%, 82,5%, 72%, 97%. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán động mạch liên thất trƣớc 88,9%, 97,5%, động mạch mũ 62,5%, 100% và ĐMV phải 50%, 100%. * Từ khóa: Bệnh động mạch vành; Siêu âm tim gắng sức; Chụp động mạch vành. the role of Supine bicycle stress echocardiography in diagnosis of Chronic coronary artery disease SUMMARY Exercise echocardiography was performed in 59 patients (mean age: 58 ± 7.3 years, 31 males). The supine bicycle stress echocardiography (SBSE) was started at 25W with increments of 25W every 3 minute stage. Images were digitalized at rest, 25W and peak and recovery stage. Significant coronary artery disease was defined by quantitative coronary angiography as a lesion with a diameter stenosis ≥ 50%. A stress echocardiography was considered positive when new wall motion was observed. The results of SBSE then were compared to coronary angiography results as gold standard. Results: On coronary angiography, the prevalence of coronary artery disease was 32.2% . SBSE was positive for ischemia in 17 patients, yielding a sensitivity of 84.2%, a specificity of 97.5%, PPV of 94.1%, NPV of 92.8%. When combined with ECG changes, the sensitivity, specificity, PPV and NPV was 94.7%, 82.5%, 72%, 97%. The sensitivity, specificity in diagnosis of LAD was 88.9% and 97.5%, LCx 62.5%, 100%, RCA 50%, 100%. Supine bicycle stress echocardiography is a valuable diagnostic method of chronic coronary artery disease. * Key words: Chronic coronary artery disease; Supine bicycle stress echocardiography; Coronary angiography. * Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Crresponping): Đỗ Doãn Lợi dodoanloi@gmail.com 104
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Siêu âm tim gắng sức là một thăm dò Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu, cắt không xâm lấn, giúp chẩn đoán và phân tầng ngang. nguy cơ BN BTTMCB. Tuy nhiên, ở Việt Nam - Tất cả BN đƣợc hỏi bệnh, khai thác chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai triệu chứng lâm sàng và các yếu tố nguy cơ trò của phƣơng pháp này trong chẩn đoán theo mẫu bệnh án. BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài - BN đƣợc làm SÂTGS bằng xe đạp lực nhằm: Tìm hiểu giá trị của phương pháp kế theo một quy trình chuẩn để phát hiện rối SÂTGS bằng xe đạp lực kế trong chẩn đoán loạn vận động vùng thành tim, dự đoán vị trí BTTMCB có đối chiếu với chụp ĐMV. ĐMV bị tổn thƣơng. Ghi lại hình 2D siêu âm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tim trong các giai đoạn: khi nghỉ, khi gắng NGHIÊN CỨU sức 25W, đỉnh gắng sức và giai đoạn hồi 1. Đối tƣợng nghiên cứu. phục. SÂTGS tiến hành trên máy siêu âm Phillip iE33 với kỹ thuật ghi hình số hoá và * Tiêu chuẩn lựa chọn: second harmonic giúp nhìn rõ vận động BN có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc vùng thành tim và vận động của cơ tim, nội không điển hình kèm yếu tố nguy cơ bệnh mạc. Máy siêu âm đƣợc gắn liền với một mạch vành, nhƣng biến đổi trên điện tâm máy ghi điện tâm đồ liên tục trong quá trình đồ không điển hình của BTTMCB, điều trị gắng sức. tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ - BN sau khi SÂTGS đƣợc chụp ĐMV để tháng 11 - 2008 đến 11 - 2009. đối chiếu. * Tiêu chuẩn loại trừ: * Xử lý số liệu: - Đau thắt ngực trong vòng 24 giờ. Số liệu đƣợc xử lý theo chƣơng trình - Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim cấp. SPSS 16.0. Đánh giá giá trị của SÂTGS - Loạn nhịp: ngoại tâm thu thất nhiều ổ thông qua độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị âm tính, hoặc chùm, nhịp nhanh nhĩ và thất, rung giá trị dƣơng tính của phƣơng pháp so sánh với cuồng nhĩ; block nhĩ thất cấp II và III; nhịp kết quả chụp ĐMV qua da thông qua bảng tiếp tim < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ. liên 2 x 2. - Suy tim NYHA 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Hẹp khít van động mạch chủ (có tiền 1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên sử xỉu ngất). cứu (n = 59). - Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. - Tuổi trung bình 58 ± 7,3. - Tăng huyết áp nặng khi nghỉ: huyết áp tâm thu > 220 mmHg và huyết áp tâm - Giới: 31 BN nam (52,5%); 28 BN nữ (47,5%). trƣơng > 110 mmHg. - Yếu tố nguy cơ: đái tháo đƣờng (ĐTĐ): - BN có bệnh thực thể nặng: nhiễm 3 BN (5,08%); hút thuốc lá: 24 BN (40,67%); khuẩn, thiếu máu, suy thận nặng, tiểu rối loạn lipid: 26 BN (44,06%); tăng huyết đƣờng chƣa khống chế đƣợc, bệnh ác tính, áp (THA): 40 BN (66,12%); tiền sử gia đình: bệnh phổi tắc nghẽn, hạ kali máu; ngộ độc 2 BN (3,4%). digitalis; BN không có khả năng đạp xe: - Thể lâm sàng: đau ngực điển hình: bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh cơ xƣơng 22 BN (37,3%); đau ngực không điển hình: khớp; BN không hợp tác. 37 BN (62,7%). 105
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 - ECG lúc nghỉ: nhịp xoang: 59 BN (100%); Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán ngoại tâm thu thƣa: 3 BN (5,08%); block dƣơng tính, âm tính của SÂTGS tƣơng ứng nhánh phải: 5 BN (8,47%); block nhánh trái: 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. 1 BN (1,69%); ST chênh xuống: 6 BN (10,16%); Bảng 3: Phối hợp biến đổi điện tâm đồ dày thất trái: 9 BN (15,25%). với SÂTGS và bệnh ĐMV. - ECG gắng sức: dƣơng tính: 16 BN CHỤP ĐMV KHÔNG (27,2%); âm tính: 37 BN (62,7%); không HẸP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG ≥ 50% đánh giá đƣợc: 6 BN (10,1%). PHỐI HỢP < 50% - Kết quả chụp ĐMV: hẹp có ý nghĩa: 19 BN ĐIỆN TÂM ĐỒ + SÂTGS (32,2%); hẹp không ý nghĩa: 40 BN (67,8%); Dƣơng tính 18 7 25 tổn thƣơng 1 nhánh: 12 BN (63,16%); tổn Âm tính 1 33 34 thƣơng 2 nhánh: 5 BN (26,32%); tổn thƣơng Tổng 19 40 59 3 nhánh: 2 BN (10,52%). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán 2. Vai trò của SÂTGS trong chẩn đoán dƣơng tính, âm tính của phối hợp SÂTGS và BTTMCB. điện tâm đồ gắng sức trong cùng một thời Bảng 1: Biến đổi điện tim trong SÂTGS điểm tƣơng ứng 94,7%, 82,5%, 72%, 97%. và tổn thƣơng ĐMV. Bảng 4: SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB ở BN nam. CHỤP ĐMV KHÔNG HẸP ĐMV CHỤP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG ĐIỆN TÂM ≥ 50% HẸP ĐMV KHÔNG < 50% TỔNG ĐỒ GẮNG SỨC ≥ 50% HẸP/HẸP < 50% SÂTGS Dƣơng tính 9 7 16 Dƣơng tính 9 0 9 Âm tính 8 29 37 Âm tính 2 20 22 Không đánh giá đƣợc 2 4 6 Tổng chung 11 20 31 Tổng 19 40 59 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính 6 BN có điện tâm đồ khi nghỉ dạng block và âm tính tƣơng ứng 81,8%, 100%, 100%, nhánh, nên không đánh giá trên điện tâm 90,9%. đồ gắng sức, với độ nhạy, độ đặc hiệu, giá Bảng 5: SÂTGS trong chẩn đoán BTTMCB trị chẩn đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán ở BN nữ. âm tính của điện tâm đồ gắng sức tƣơng CHỤP ĐMV KHÔNG ứng là 52,9%, 80,6%, 56,3%, 78,4%. HẸP ĐMV HẸP/HẸP TỔNG SÂTGS ≥ 50% Bảng 2: Kết quả SÂTGS và bệnh ĐMV. < 50% Dƣơng tính 7 1 8 CHỤP ĐMV HẸP ĐMV KHÔNG TỔNG Âm tính 1 19 20 ≥ 50% HẸP/HẸP < 50% SÂTGS Tổng chung 8 20 28 Dƣơng tính 16 1 17 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dƣơng tính Âm tính 3 39 42 và âm tính tƣơng ứng 87,5%, 95%, 87,5%, 95%. Tổng 19 40 59 Bảng 6: Giá trị SÂTGS trong chẩn đoán bệnh lý nhánh ĐMV. 106
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 GIÁ TRỊ CHẨN GIÁ TRỊ CHẨN DƢƠNG DƢƠNG ÂM TÍNH ÂM TÍNH ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC NHÁNH ĐMV ĐOÁN DƢƠNG ĐOÁN ÂM TÍNH THẬT TÍNH GIẢ THẬT GIẢ (%) HIỆU (%) TÍNH (%) TÍNH (%) Động mạch 16 1 40 2 88,9 97,5 94,1 95,2 liên thất trái Động mạch mũ 5 0 51 3 62,5 100 100 94,4 ĐMV phải 2 0 55 2 50 100 100 96,5 Độ nh¹y của SÂTGS trong chẩn đoán mũ [7, 8]. Các kết quả nghiên cứu khác động mạch liên thất trái cao nhất, nhƣng độ nhau về độ nhạy do khác nhau về giới, tuổi, đặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán ĐMV tỷ lệ nam/nữ, số lƣợng ĐMV tổn thƣơng phải và động mạch mũ. khác nhau. * Độ an toàn của SÂTGS bằng xe đạp Một ƣu điểm của phƣơng pháp SÂTGS lực kế: là có thể phát hiện đƣợc vùng cơ tim thiếu Tác dụng phụ: ngoại tâm thu thất: 5 BN máu và dự đoán đƣợc ĐMV tƣơng ứng bị (8,47%); cƣờng phế vị: 1 BN (1,69%); choáng hẹp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, động váng: 3 BN (5,08%); nhịp chậm xoang: 1 BN mạch liên thất trái hay gặp nhất và cũng có (1,69%); đau ngực: 4 BN (6,77%). Không độ nhạy cao nhất (88,9%). Động mạch mũ có BN nào phải ngừng SÂTGS vì tai biến, có độ nhạy 62,5%, độ đặc hiệu 100%, ĐMV tác dụng phụ. Không có tai biến nặng nhồi phải có độ nhạy kém nhất, độ nhạy 50%, độ máu cơ tim hay tử vong. đặc hiệu 100%. BÀN LUẬN So với nghiên cứu của Tae Ho Park [10] trên 104 BN, đánh giá giá trị của SÂTGS Qua thăm dò SÂTGS ở 59 BN nghi ngờ trong chẩn đoán từng nhánh ĐMV, độ nhạy BTTMCB có chụp ĐMV đối chiếu, chúng tôi và độ đặc hiệu trong chẩn đoán tổn thƣơng tính đƣợc độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn động mạch liên thất trái của chúng tôi cao đoán dƣơng tính, giá trị chẩn đoán âm tính hơn, còn trong chẩn đoán tổn thƣơng động của SÂTGS nếu chỉ dựa vào rối loạn vận mạch mũ và ĐMV phải, độ nhạy trong động vùng trên siêu âm tƣơng ứng là 84,2%, 97,5%, 91,1%, 92,8%. Nếu phối nghiên cứu này thấp hơn, nhƣng độ đặc hợp cả điện tâm đồ trong chẩn đoán, độ hiệu cao hơn. Tuy nhiên, trong nghiên cứu nhạy tăng lên 94,7%, nhƣng độ đặc hiệu này, BN có tổn thƣơng động mạch liên thất giảm đi, còn 82,5%. Kết quả của chúng tôi trái chiếm đa số và số BN tổn thƣơng động tƣơng tự của Ryan [9] và Tae Ho Park [10], mạch mũ và ĐMV phải quá ít, khi đánh giá Badruddin [2]. Theo nghiên cứu của các tác độ nhạy và độ đặc hiệu của nghiệm pháp giả nƣớc ngoài, SÂTGS bằng xe đạp lực kế gắng sức với các nhánh đó có thể không có độ nhạy 71 - 93% trong chẩn đoán thể hiện đầy đủ. Hơn nữa, theo cách phân BTTMCB [2, 9, 10]. Độ nhạy cao ở BN có tổn loại trên siêu âm của Hội Siêu âm tim Hoa thƣơng ĐMV nặng hay tổn thƣơng nhiều Kỳ, động mạch liên thất trái có số vùng tƣới nhánh ĐMV. Những yếu tố ảnh hƣởng làm máu nhiều hơn (7/16 vùng cơ tim) so với giảm độ nhạy bao gồm: hẹp nhẹ ĐMV hay động mạch mũ (4/16 vùng) và ĐMV phải mức gắng sức không phù hợp, trong một số (3/16 vùng). Ngoài ra, do đặc điểm giải trƣờng hợp bệnh liên quan đến động mạch phẫu, một số vùng cơ tim đƣợc tƣới máu 107
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 đan xen bởi cả 2 nhánh ĐMV nhƣ động 4. Marwick TH, Anderson et al. Exercise mạch liên thất trái và động mạch mũ. echocardiography is an accurate and cost efficient technique for detection of coronary artery disease in Siêu âm tim gắng sức là kỹ thuật rất an women. J Am Coll Cardiol. 1995, 26, pp.335-341. toàn, theo Luciano [3], có thể thực hiện an toàn với cả BN > 75 tuổi. 5. Marwick TH, Shaw L, Case C et al. Clinical and economic impact of exercise echocardiography KẾT LUẬN in clinical practice. Eur Heart J. 2003, 24, pp. Siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp lực 1153-1163. kế có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn 6. Paramjit Jeetley, Leah Burden, Roxy đoán dƣơng tính và âm tính dựa vào rối Senior. Stress echocardiography is superior loạn vận động vùng thành tim tƣơng ứng to exercise ECG in the risk stratification of 84,2%, 97,5%, 94,1%, 92,8%. patients presenting with acute chest pain with negative Troponin. Eur J Echocardiography. Kết hợp biến đổi điện tâm đồ và SÂTGS 2006, 7, pp.155-164. làm tăng độ nhạy của phƣơng pháp lên 7. Patel MR, Spertus JA, Brindis RG et al. 94,7%; độ đặc hiệu, giá trị dự báo dƣơng Appropriateness criteria for stress echocardiography. tính và âm tính tƣơng ứng 82,5%, 72%, 97%. Journal of the American College of Cardiology. 2008. Siêu âm tim gắng sức có độ nhạy và độ 8. Raymond J. Gibbons. Noninvasive diagnosis đặc hiệu trong chẩn đoán nhánh động mạch and prognosis assessment in chronic coronary liên thất trái tƣơng ứng 88,9%, 97,5%; ĐMV artery disease. Stress testing with and without phải 50%, 100%; động mạch mũ 62,5%, 100%. imaging perspective. Cir Cardiovasc Imaging. 2008, 1, pp.257-268. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Ryan T, Segar DS, Sawada SG et al. 1. Nguyễn Thượng Nghĩa. Mối liên quan giữa Detection of coronary artery disease using upright các phƣơng pháp chẩn đoán kinh điển bệnh ĐMV bicycle exercise echocardiography. J Am Soc với chụp ĐMV cản quang. Chuyên đề Tim mạch Echocardiography. 1993, 6, pp.186-197. học - Hội Tim mạch TP. Hồ Chí Minh. NXB Y học. 2009. 10. Tae Ho Park. Supine bicycle stress echocardiography improved diagnostic accuracy 2. Baddrudin et al. Supine bicycle versus post or physiologic assessment of coronary artery treadmill exercise echo in the detection of disease with the incorporation of intermediate myocardial ischemia: a randomized single blind trial. stages of exercise. J Am Cardiol. 2007, No 6, 50 J Am Coll Cardiol. 1999, 34 (2), p.613. (19), pp.1857-1866. 3. Luciano Janussi Vacanti, Luciano BH Sespedes. Exercise stress testing is useful, safe and efficient in patients aged 75 years or older. Arq Bras Cardiol. 2004, Vol 82, No 2, pp.151-154. 107
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013 108