Vai trò của một số yếu tố liên quan đến kết quả và lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp

Nội dung text: Vai trò của một số yếu tố liên quan đến kết quả và lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 VAI TRÕ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả cắt ruột thừa nội soi làm cơ sở cho lựa chọn chỉ định phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm ruột thừa cấp (VRTC). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) VRTC điều trị bằng PTNS. So sánh thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng trong các nhóm BN theo yếu tố liên quan. Kết quả: ở nhóm có thời gian mắc bệnh muộn quá 48 giờ, thời gian nằm viện trung bình sau mổ 6,7 ngày, tỷ lệ biến chứng sau mổ (5,6%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm BN còn lại. Nhóm có bệnh kết hợp có tỷ lệ biến chứng sau mổ (7,1%) cao hơn nhóm không có bệnh kết hợp. Không có sự khác biệt về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng ở BN cao tuổi, có tiền sử mổ cũ và vị trí khác nhau của ruột thừa. Kết luận: thời gian bị viêm ruột thừa quá 48 giờ, mắc bệnh kết hợp là những yếu tố làm tăng thời gian nằm viện và biến chứng sau mổ cắt ruột thừa nội soi. Tuổi cao, có tiền sử mổ cũ vùng bụng không phải là chống chỉ định cắt ruột thừa nội soi. Nên ưu tiên chỉ định cắt ruột thừa nội soi cho các ruột thừa ở vị trí khó (sau manh tràng, dưới gan, giữa các quai ruột). Cần cân nhắc chỉ định cắt ruột thừa nội soi cho BN có bệnh hô hấp hoặc tim mạch kết hợp. * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi; Yếu tố liên quan. Role of Related Factors to Results and Indication of Laparoscopic Appendectomy Summary Objectives: To evaluate effect of some related factors to results and indication of laparoscopic appendectomy. Methods: Prospective research on 625 patients who underwent laparoscopic appendectomy. A comparison on hospital stays, complication rate involved in related factors between groups was made. Results: In group of patients with appendicitis more than 48 hours, mean hospital stay (6.7 days) and complication rate (5.6%) was higher than other groups. Complication rate in the group of combined diseases (7.1%) was higher than that without combined diseases. There was no difference in duration of hospital stay, complication rate in the elderly, history of previous laparotomies and locations of appendix. Conclusions: Delay of diagnosis of appendicitis and combined diseases made increasing complications and hospital stays. The elders and previous laparotomies in history were not contraindication to laparoscopic appendectomy. Patients with appendicitis retro-cecum, under liver or between intestinal loops should be indicated laparoscopic appendectomy. * Key words: Acute appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Related factors. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016 166
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Phẫu thuật nội soi điều trị VRTC gần Nghiên cứu hồi cứu. đây đã được ứng dụng rộng rãi và mang - Các yếu tố liên quan được xem xét lại nhiều lợi ích cho BN. Tuy nhiên, phẫu gồm: tuổi, thời gian bệnh, vị trí của ruột thuật này cũng bộc lộ một số hạn chế như thừa, mức độ tổn thương của ruột thừa nguy cơ biến chứng liên quan đến gây (trên đại thể và mô bệnh học), các bệnh lý mê nội khí quản, bơm hơi ổ bụng, kỹ kết hợp (tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu, nội tiết ), tiền sử mổ cũ. thuật xử trí cho các trường hợp ruột thừa khó, BN có tiền sử phẫu thuật bụng [2]. - So sánh tìm hiểu mối quan hệ giữa các Một vấn đề phẫu thuật viên còn băn yếu tố liên quan trên và kết quả điều trị (gồm thời gian phục hồi và biến chứng sớm khoăn là liệu có nên tiến hành PTNS cho sau mổ), từ đó đưa ra nhận định về vai những trường hợp VRTC ở người cao trò của các yếu tố liên quan đến kết quả tuổi, mắc bệnh kết hợp, ruột thừa ở các vị và lựa chọn chỉ định cắt ruột thừa nội soi. trí khó giải phóng hoặc BN có tiền sử mổ cũ?. Đề tài nghiên cứu này được tiến KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU hành nhằm: Đánh giá vai trò của một số 625 BN VRTC được PTNS cắt ruột yếu tố liên quan đến kết quả điều trị và thừa trong thời gian nghiên cứu. Trong lựa chọn chỉ định PTNS điều trị VRTC. đó: viêm ruột thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm ruột thừa thể mủ 467 BN ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP (74,8%) và viêm ruột thừa thể hoại tử 107 BN NGHIÊN CỨU (17,1%). Có 321 BN nam (51,3%), tỷ lệ nam/nữ: 1,05/1. Tuổi trung bình 34,5 ± 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 17,6; 51 BN có tiền sử mổ bụng trước đó 625 BN được xác chẩn VRTC dựa trên (8,2%); 126 BN có bệnh kết hợp với tổng kết quả giải phẫu bệnh, điều trị bằng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; PTNS cắt ruột thừa tại Khoa Phẫu thuật bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2014 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi đến 6 - 2015. mật: 6 BN; nang buồng trứng: 4 BN). Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,5 ± 3,6 ngày; 20 trường hợp có biến chứng sớm sau mổ (3,2%). Bảng 1: Vai trò của tuổi. Tuổi n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) ≤ 10 5 5,6 ± 0,0 0 11 - 20 42 4,1 ± 3,5 2/42 (4,7%) 21 - 30 216 4,3 ± 3,2 6/216 (2,8%) 31 - 40 173 4,5 ± 2,8 5/173 (2,9%) 167
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 41 - 50 93 4,6 ± 3,8 2/93 (2,1%) 51 - 60 49 4,3 ± 3,3 2/49 (4,1%) > 60 47 5,7 ± 3,0 3/47 (6,3%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) p > 0,05 > 0,05 Nhóm > 60 tuổi hay gặp biến chứng nhất (6,3%). Trong đó liệt ruột: 1 BN; viêm phổi: 1 BN; tăng huyết áp: 1 BN. Tuy nhiên, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) khi so sánh với các nhóm BN khác. Bảng 2: Vai trò của thời gian bệnh. Thời gian bệnh (giờ) n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) ≤ 12 145 4,1 ± 0,6 3/145 (2,0%) 13 - 24 237 4,3 ± 3,6 5/237 (2,1%) 25 - 48 118 5,5 ± 3,5 5/118 (4,2%) > 48 125 6,7 ± 2,8 7/125 (5,6%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) p < 0,05 < 0,05 Tỷ lệ xuất hiện biến chứng và thời gian nằm viện sau mổ tăng dần theo nhóm thời gian bị bệnh. Ở nhóm BN có thời gian bệnh muộn hơn 48 giờ, thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ biến chứng tăng cao (6,7 ngày và 5,6%); khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với các nhóm BN còn lại. Bảng 3: Vai trò của vị trí ruột thừa. Vị trí ruột thừa n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Bình thường 541 4,2 ± 1,9 16/541 (2,9%) Dưới gan 3 4,2 ± 1,6 0/3 (0%) Giữa các quai ruột 5 4,7 ± 3,2 0/5 (0%) Sau manh tràng 54 4,8 ± 2,3 3/54 (5,5%) Tiểu khung 22 4,5 ± 2,1 1/22 (4,5%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) p > 0,05 > 0,05 Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng sau mổ giữa các nhóm BN theo vị trí của ruột thừa. 168
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Bảng 4: Vai trò của tiền sử mổ cũ. Tiền sử mổ cũ n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Có tiền sử mổ cũ 51 4,8 ± 1,9 2/51 (3,9%) Không có tiền sử mổ cũ 574 4,4 ± 1,7 18/574 (3,1%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) p > 0,05 > 0,05 Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện sau mổ và tần suất gặp biến chứng sau mổ giữa các nhóm có và không có tiền sử mổ bụng cũ. Bảng 5: Vai trò của bệnh kết hợp. Bệnh kết hợp n Thời gian nằm viện (ngày) Tỷ lệ biến chứng (%) Có bệnh kết hợp 126 5,6 ± 2,1 9/126 (7,1%) Không có bệnh kết hợp 499 4,4 ± 1,9 11/499 (2,2%) Tổng 625 4,5 ± 3,6 20/625 (3,2%) p > 0,05 < 0,05 Tỷ lệ biến chứng ở nhóm BN có bệnh kết hợp cao hơn nhóm không có bệnh kết hợp. Tuy nhiên, thời gian nằm viện giữa 2 nhóm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. 126 BN mắc bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: 6 BN; nang buồng trứng: 4 BN). Trong đó, 9 BN có biến chứng sau mổ (11 BN biến chứng sau mổ còn lại với tổng số 21 lượt biến chứng gặp ở nhóm 499 BN không có bệnh kết hợp). Bảng 6 thể hiện sự phân bố và mối liên quan giữa biến chứng sau mổ với các bệnh lý kết hợp ở 126 BN này. Bảng 6: Mối liên quan giữa bệnh kết hợp và biến chứng sau mổ. Đái tháo Sỏi túi Nang buồng Bệnh và biến chứng Tim mạch Hô hấp Tiết niệu đƣờng mật trứng Nhiễm trùng chân trocar 1 Áp xe dư 1 Rò manh tràng 1 Liệt ruột kéo dài 1 Viêm phổi 1 Viêm tiết niệu 1 Tăng huyết áp 1 Loạn nhịp tim 1 1 Tần suất 2/51 2/19 1/12 4/45 0/6 0/4 (3,9%) (10,5%) (8,3%) (8,9%) 169
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 BN mắc bệnh kết hợp có tần suất biến nghĩa thống kê. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm chứng cao, chủ yếu mắc kết hợp bệnh BN cao tuổi (6,3%) cao hơn các nhóm đường hô hấp (10,5%) và đái tháo đường khác, nhưng khác biệt không có ý nghĩa (8,9%). Các biến chứng nhiễm trùng thống kê. Từ kết quả này, chúng tôi nhận (nhiễm trùng chân trocar, áp xe tồn dư, rò thấy tuổi cao không phải là yếu tố chống manh tràng) thường tập trung ở BN mắc chỉ định cho cắt ruột thừa nội soi. Tuy đái tháo đường kết hợp. Các biến chứng nhiên, đây cũng là yếu tố nguy cơ cần tim mạch (cơn tăng huyết áp, cơn loạn được xem xét trong mối quan hệ với các nhịp tim) có xu hướng hay gặp ở BN có bệnh kết hợp thường gặp ở người già. mắc bệnh tim mạch kết hợp. Do vậy, trước mỗi BN VRTC ở người cao tuổi, việc hoàn thiện các xét nghiệm điện BÀN LUẬN tim, X quang phổi và kiểm tra kỹ lưỡng Các công trình nghiên cứu về kết quả tiền sử bệnh kết hợp là điều cần thiết. PTNS cắt ruột thừa viêm đều khẳng định * Vai trò của thời gian bệnh: BN VRTC ưu điểm của phương pháp này là mang đến viện càng muộn, bệnh càng nặng và nhiều lợi ích về sức khoẻ và kinh tế cho có nhiều nguy cơ biến chứng [3]. Biến BN. Như vậy, trước mỗi BN được chẩn chứng sau mổ tăng cao ở BN VRTC đoán VRTC, PTNS là lựa chọn điều trị muộn kể cả mổ mở và mổ nội soi. Tương hàng đầu. Tuy nhiên, không phải tất cả tự, tỷ lệ biến chứng sau mổ ở BN có thời BN được PTNS đều cho kết quả tốt. Đặc gian mắc bệnh > 48 giờ trong nghiên cứu biệt, BN có nguy cơ rủi ro cao liên quan này (5,6%) cao gấp 2 lần so với các đến kỹ thuật vô cảm và đặc thù của kỹ nhóm BN khác (bảng 2). Cùng với đó, thuật mổ nội soi. Từ đó, phẫu thuật viên thời gian nằm viện của nhóm BN này là cần cân nhắc khi nào chọn chỉ định cắt 6,7 ngày, dài hơn có ý nghĩa thống kê so ruột thừa nội soi, khi nào chỉ định cắt ruột với các nhóm BN đến viện sớm hơn thừa theo kỹ thuật mở kinh điển?. Một số (bảng 2). Hiệu quả của PTNS điều trị VRTC đến muộn đã được một số nghiên chống chỉ định của PTNS được đưa ra, cứu đề cập tới. Johnson AB (1998) cho đây là vấn đề không phải bàn cãi. Tuy biết PTNS có thể thực hiện an toàn và nhiên, một số yếu tố (BN tuổi cao, thời giảm biến chứng sau mổ cho BN VRTC gian phát hiện bệnh muộn, ruột thừa ở đến viện muộn khi ruột thừa đã vỡ mủ [5]. các vị trí khó, BN có tiền sử mổ cũ hoặc Nhận định này một lần nữa được Ball C G có bệnh kết hợp) là những vấn đề chưa (2004) và Kiriakopoulos A (2006) khẳng rõ và ảnh hưởng đến lựa chọn phương định [4, 6]. Ở Việt Nam, Đào Tuấn (2008) pháp phẫu thuật điều trị VRTC. cho thấy PTNS tỏ ra an toàn và có tỷ lệ * Vai trò của tuổi: trong nghiên cứu biến chứng thấp (9,37%) khi điều trị BN này, có 47 BN (7,5%) cao tuổi (> 60 tuổi). viêm phúc mạc ruột thừa [3]. Theo chúng Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm tôi, PTNS với trường mổ rộng, có khả BN cao tuổi (5,7 ngày) dài hơn so với các năng kiểm soát toàn bộ ổ bụng nên có thể BN khác. Tuy nhiên, khác biệt không có ý xử trí được những trường hợp đến viện 170
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 muộn khi ruột thừa đã vỡ mủ. Thực tế thể thực hiện được ở tất cả vị trí của ruột phẫu thuật cũng cho thấy, PTNS có thể thừa, nên khuyến khích áp dụng kỹ thuật thực hiện lau rửa dẫn lưu ổ bụng thuận này cho ruột thừa ở vị trí khó như sau lợi hơn so với mổ mở cắt ruột thừa theo manh tràng, dưới gan hoặc giữa các đường Mc Burney. Khả năng này rõ ràng quai ruột. rất hữu ích đối với những BN VRTC đến * Vai trò của tiền sử mổ bụng cũ: trước muộn. Như vậy, BN VRTC đến muộn, đây, tiền sử mổ cũ ở vùng bụng là chống thậm chí đã có biến chứng viêm phúc chỉ định của PTNS ổ bụng. Nhờ những mạc ruột thừa vẫn nên được lựa chọn tiến bộ trong kỹ thuật phẫu thuật và trang cho chỉ định PTNS nếu điều kiện toàn thiết bị, PTNS bụng hiện đang mở rộng thân cho phép. dần chỉ định cho những BN này. Trong Vai trò của vị trí ruột thừa: tỷ lệ biến nghiên cứu này, chúng tôi không tiến chứng thường tăng ở VRTC sau manh hành PTNS cắt ruột thừa cho những BN tràng [1]. Khó khăn trong thao tác phẫu có tiền sử phẫu thuật bụng phức tạp thuật qua đường mổ Mc Burney cũng (phẫu thuật điều trị viêm phúc mạc hoặc thường gặp với ruột thừa nằm ngoài hố chấn thương bụng trước đây) hoặc BN có chậu phải. Kết quả nghiên cứu cho thấy sẹo mổ toàn bộ đường trắng giữa trên và sự phục hồi sau mổ và biến chứng sau dưới rốn. Có 51 BN có tiền sử mổ cũ mổ của nhóm BN theo vị trí ruột thừa (8,1%) với sẹo mổ hoặc ở trên rốn hoặc ở tương đương nhau sau cắt ruột thừa nội dưới rốn. So sánh kết quả điều trị sau mổ soi. Điều này rất đáng khích lệ với các thể nội soi của những BN này với BN không VRTC ở sau manh tràng, dưới gan hoặc có tiền sử mổ cũ cho thấy không có khác giữa các quai ruột - những vị trí mà mổ biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phục mở cắt ruột thừa thường gặp khó khăn và hồi và biến chứng sau mổ. Rõ ràng, kết hay có biến chứng. Điều gì đã khiến quả này một phần là nhờ phẫu thuật viên PTNS cắt ruột thừa có thể mang lại chuyển biến trong kết quả điều trị như đã thành thạo kỹ thuật mổ. Qua đây, vậy?. Theo chúng tôi, PTNS có trường chúng tôi thấy cắt ruột thừa nội soi có thể mổ khá rộng giúp phẫu thuật viên chủ thực hiện cho mọi BN có tiền sử mổ cũ động tiếp cận và xử trí ruột thừa ở nhiều không quá phức tạp và phẫu thuật viên vị trí khác nhau. Cắt ruột thừa nội soi sau thành thạo kỹ thuật mổ nội soi. manh tràng có thể thực hiện thuận lợi khi * Vai trò của bệnh kết hợp: bệnh kết chuyển camera vào trocar ở hố chậu trái hợp là yếu tố quan trọng chi phối kết quả hoặc trên mu. Khi đó, ruột thừa được điều trị. Bảng 5 cho thấy, tỷ lệ biến chứng quan sát theo góc nhìn từ dưới lên nên có ở BN có bệnh kết hợp là 7,1%; cao hơn thể bộc lộ ruột thừa dễ dàng [2]. Khả so với nhóm không có bệnh kết hợp năng này trong mổ mở theo đường Mc (2,2%). Mặc dù vậy, bệnh kết hợp không Burney hoặc đường trắng bên phải (các phải là lý do chính kéo dài thời gian nằm đường mổ thường dùng trong mổ cắt ruột viện. Điều này có thể lý giải: các bệnh kết thừa) không có được. Từ các kết quả và hợp trong nhóm nghiên cứu không phải phân tích trên, chúng tôi thấy PTNS có quá nặng có thể gây biến chứng trầm 171
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 trọng khiến BN phải nằm điều trị dài ngày. KẾT LUẬN Vấn đề đặt ra ở đây là những bệnh kết Qua nghiên cứu trên 625 BN VRTC hợp nào không nên chỉ định mổ nội soi và được PTNS cắt ruột thừa tại Bệnh viện những bệnh kết hợp nào vẫn có thể cho Quân y 103 từ 2014 - 2015, chúng tôi rút phép tiến hành cắt ruột thừa nội soi. Để ra kết luận: thời gian mắc bệnh muộn quá trả lời câu hỏi này cần có nghiên cứu đối 48 giờ, BN có bệnh kết hợp là những yếu chứng giữa hiệu quả của mổ nội soi và tố làm tăng tỷ lệ biến chứng sau mổ. mổ mở trên nhóm đối tượng này. Tuy vậy, khi phân tích sự phân bố biến chứng BN cao tuổi, có tiền sử mổ cũ không sau mổ với các bệnh kết hợp ở bảng 6, phải là yếu tố chống chỉ định cắt ruột thừa chúng tôi thấy biến chứng thường xuất nội soi. Nên ưu tiên chỉ định cắt ruột thừa hiện trên chính cơ quan có bệnh kết hợp nội soi cho những BN viêm ruột thừa (các biến chứng cơn tăng huyết áp, loạn muộn, ruột thừa ở vị trí khó (sau manh nhịp tim thường xuất hiện trên BN có tiền tràng, dưới gan, giữa các quai ruột). Cần sử bệnh tim mạch, viêm phổi có xu cân nhắc chỉ định cắt ruột thừa nội soi hướng xuất hiện ở BN có bệnh lý hô hấp cho BN có bệnh hô hấp hoặc tim mạch kết hợp). Đáng chú ý, các biến chứng kết hợp. nhiễm trùng thường tập trung ở BN đái tháo đường. Từ đó, có thể chia các bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO kết hợp trên BN VRTC thành hai nhóm 1. Bộ môn Ngoại Chung. Viêm ruột thừa theo nguy cơ gây biến chứng. Nhóm thứ cấp. Bệnh học Ngoại khoa bụng. Học viện nhất: các bệnh kết hợp có nguy cơ gây Quân y. 1997. biến chứng nhiễm trùng ổ bụng (đái tháo 2. Lê Thanh Sơn. Nghiên cứu ứng dụng đường, viêm tiết niệu, bệnh các cơ quan PTNS điều trị VRTC tại Bệnh viện Quân y trong ổ bụng). Nhóm thứ hai: các bệnh 103. Đề tài nghiên cứu cấp cơ sở. Học viện kết hợp có nguy cơ gây biến chứng toàn Quân y. 2010. thân liên quan đến gây mê nội khí quản 3. Đào Tuấn, Hà Văn Quyết. Kết quả và bơm hơi ổ bụng (bệnh tim mạch, bệnh PTNS điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột đường hô hấp). Khi đó, nên lựa chọn thừa ở người lớn tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà PTNS cho BN nhóm thứ nhất để phát huy Nội. Ngoại khoa. 2008, số 4, tr.7-12. khả năng làm sạch ổ bụng (lau rửa, dẫn 4. Ball CG, Kortbeek JG et al. lưu) của mổ nội soi nhằm giảm thiểu nguy Laparoscopic appendectomy for complicated cơ nhiễm trùng ổ bụng. Với nhóm BN thứ appendicitis: an evaluation of postoperative hai, cần cân nhắc chỉ định mổ nội soi đến factors. Surg Endosc. 2004, 18, pp.969-973. khả năng biến chứng trên từng BN cụ 5. Johnson AB, Peetz ME. Laparoscopic thể. Để giảm thiểu nguy cơ biến chứng appendectomy is an acceptable alternative liên quan đến gây mê nội khí quản bơm treartment of perforated appendicitis. Surg hơi ổ bụng, PTNS cắt ruột thừa dưới gây Endosc. 1998, 12, pp.940-943. tê tuỷ sống có sử dụng khung nâng thành 6. Kiriakopoulos A, Tsakayannis D et al. bụng, phương pháp này đang được Laparoscopic management of complicated chúng tôi tiến hành nghiên cứu. appendicitis. JSLS. 2006, 10, pp.453-456. 172