Ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng cẳng tay, bàn tay

Nội dung text: Ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng cẳng tay, bàn tay

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƢỜN BÊN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CẲNG TAY, BÀN TAY Nguyễn Trọng Luyện*; Nguyễn Trọng Nghĩa**; Vũ Quang Vinh***; Lê Năm*** TÓM TẮT Mục tiêu: sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn (NXGS) bên che phủ các tổn khuyết mô mềm cẳng tay, bàn tay sau phẫu thuật cắt lọc hoại tử do bỏng và trong phẫu thuật điều trị di chứng bỏng. Đối tượng và phương pháp: 40 bệnh nhân (BN) tổn khuyết phần mềm chi trên có lộ gân, xương khớp sau cắt lọc hoại tử do bỏng và giải phóng co rút trong điều trị di chứng bỏng tại Khoa Bỏng và Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 - 2012 đến 5 - 2015 được che phủ tổn khuyết bằng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch (ĐM) gian sườn bên. Sử dụng siêu âm Doppler để xác định NXGS bên với đường chuẩn đích là đường nách giữa. Kết quả: 3 vạt hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi chuyển vạt, 1 vạt hoại tử một phần sau khi cắt cuống. Chiều rộng trung bình của vạt 9,4 1,22 cm, chiều dài trung bình 19,8 2,62 cm, chiều rộng cuống vạt trung bình 5,5 0,82 cm, độ dày 2/3 đầu xa vạt nhỏ nhất 4 mm. Các nơi cho vạt đều được đóng da ngay thì đầu. Thời gian cắt cuống ngắn nhất 7 ngày, trung bình 10,2 3,64 ngày. Kết luận: vạt da NXGS bên là một vạt có độ tin cậy cao, được thiết kế linh hoạt vì có cuống hẹp và có thể lựa chọn ở các vị trí gian sườn thích hợp để che phủ tổn khuyết chi trên. * Từ khoá: Vạt da nhánh xuyên; Động mạch gian sườn bên; Vạt cuống hẹp; Di chứng bỏng. Use of Lateral Intercostal Perforator Flap for Forearm and Hand Reconstruction in Patients with Deep Burn and Burn Sequelae Patients Summary Objectives: To use lateral intercostal perforator flaps for upper limb after necrotic debridement due to electric burn and burn scar treatment. Patients and methods: 40 lateral intercostal perforator flaps were applied for 40 patients, who was exposed tendon, bone of upper extremities after removing necrosis in deep burn or after removing scar contraction at Department of Burn and Plastic Surgery, Choray Hospital from 2 - 2012 to 5 - 2015. The Doppler 8 MHz has been used to determine lateral intercostal perforators from middle axillary line. * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện TWQĐ 108 *** Viện Bỏng Quốc gia Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Luyện (trongluyen_thutrang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 27/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2016 180
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Results: 37 flaps were survival completely; 2 flaps were superficial necrosis at first stage after elevated flaps, one flap had a part necrosis after divided pedicle at second stage. The flap was pliable, good texture and obtained cosmetically. The average width of flaps was 9.40 1.22 cm, average length 19.8 2.62 cm and average width of pedicle 5.5 0.82 cm. The pedicle of the flap was divided on day 7 at the earliest, average 10.22 3.64 days. Conclusion: The lateral intercostal perforator flap provides reliable coverage of upper limb defects. The flap can be large harvested, designed flexible base on its narrow pedicle and correct choice of lateral intercostal perforators. * Key words: Perforator flap; Lateral intercostal perforator artery; Narrow pediccle flap; Burn sequelae. ĐẶT VẤN ĐỀ hợp để che phủ các tổn khuyết chi trên, bảo đảm được 3 yêu cầu: che phủ, chức Che phủ các tổn khuyết mô mềm cẳng năng và thẩm mỹ. Cho đến nay, ở nước tay, bàn tay do bỏng và di chứng bỏng ta chưa có công trình khoa học nào luôn là một thách thức đối với phẫu thuật nghiên cứu về giải phẫu cũng như ứng viên tạo hình. Ngoài yêu cầu che phủ tổn dụng vạt da NXGS bên để che phủ các khuyết, còn đòi hỏi về chức năng và thẩm tổn thương lộ gân, xương, khớp chi trên mỹ. Phương pháp ghép da che phủ tổn được thông báo. Vì vậy, đề tài nghiên khuyết trong điều trị bỏng và di chứng cứu nhằm: Đánh giá việc sử dụng vạt da bỏng đôi khi chưa đem lại kết quả mong NXGS bên che phủ tổn khuyết mô mềm muốn vì bị co rút tái phát sau mổ. Đối với chi trên do bỏng và di chứng bỏng. những trường hợp hoại tử sâu bàn tay và các ngón, sau cắt lọc hoại tử, gân, cơ, xương khớp bị lộ ra ngoài, việc che phủ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tổn khuyết mô mềm bàn tay là điều cần NGHIÊN CỨU thiết. Việc lựa chọn một vạt thích hợp để 1. Đối tƣợng nghiên cứu. che phủ rất quan trọng. Các vạt thường dùng để điều trị sẹo co rút bàn tay như 40 BN bị tổn khuyết da và phần mềm vạt ĐM quay cẳng tay, vạt bẹn, vạt da cơ chi trên do bỏng và di chứng bỏng có lộ lưng rộng Phải hy sinh những cấu trúc gân, xương, khớp sau cắt lọc hoại tử do như cơ, mạch máu lớn nơi cho vạt, thời bỏng hoặc sau giải phóng co rút chi trên gian cắt cuống kéo dài phải cần đến do di chứng bỏng được che phủ tổn những trang thiết bị và kỹ thuật chuyên khuyết bằng vạt da ĐM NXGS bên tại sâu như vi phẫu. Bên cạnh đó, vạt cộm, ảnh hưởng đến vấn đề thẩm mỹ bàn tay. Khoa Bỏng và Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 14 - 02 - 2012 đến Vạt da cuống hẹp nhánh xuyên ĐM gian sườn bên lần đầu tiên được Gao JH, 26 - 05 - 2015. Hyakusoku H (1994) [2, 3] áp dụng và 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Pan Yunchuan, Xu Jiaqin (2006), Kotoho, * Phương tiện: Murakami M (2009) phát triển [5, 6]. Vạt được thiết kế cuống hẹp và làm mỏng - Máy siêu âm Doppler cầm tay 8 MHz bằng cách bỏ bớt lớp mỡ dưới da, thích dùng để thăm dò cuống mạch. 181
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Dụng cụ phẫu thuật. - Băng ép nhẹ vết thương và cố định - Thước dây đo vạt, thước Digital caliper tay vào thân bằng băng cuộn vải hay nẹp đo kích thước và độ dày của vạt. xốp mềm. - Máy ảnh để thu thập hình ảnh trong Thì 2: quá trình phẫu thuật. - Ngày 5 sau mổ, kẹp cuống vạt da để * Các bước phẫu thuật: gây thiếu máu tạm thời. Thời gian kẹp cuống chia làm 2 lần, mỗi lần 30 phút. Thì 1: - Nếu kẹp liên tục 1 giờ, vạt hồng và - Đối với BN: chia làm hai nhóm. không xuất hiện tình trạng thiếu máu thì + BN bỏng: cắt lọc hoại tử, gặm bỏ có thể phẫu thuật cắt cuống. xương viêm, cầm máu kỹ, làm sạch vết - Phẫu thuật cắt cuống: cuống vạt dàn thương. đều và khâu kín che phủ tổn khuyết còn + BN di chứng bỏng: cắt bỏ sẹo, mô lại. xơ, giải phóng co rút, nắn lại các khớp, * Đánh giá kết quả điều trị: xuyên đinh cố định. Theo dõi và đánh giá kết quả ở thời - Đo kích thước tổn khuyết. điểm trước 6 tháng và kết quả xa từ 6 - - Dùng siêu âm Doppler 8 MHz dò 12 tháng và > 12 tháng dựa trên các tiêu cuống mạch ở phía trước đường nách chí: tình trạng sống của vạt, tình trạng liền giữa trong từng khoảng gian sườn, đánh vết thương và biến chứng. dấu cuống mạch. - Kết quả gần: - Thiết kế vạt: tùy thuộc vào vị trí tổn + Tốt: vạt sống hoàn toàn, sẹo liền tốt, thương chi trên mà chọn vị trí nhánh không cần can thiệp phẫu thuật khác. xuyên gần nhất, thiết kế vạt dưới dạng vạt cuống hẹp, kích thước vạt tùy vào + Trung bình: vạt có tình trạng thiểu hình dáng tổn khuyết. dưỡng nhẹ, hoại tử ở đầu xa hay mép vạt, có hoặc không cần ghép da. Tụ máu - Bóc vạt: rạch da theo hình vẽ đã thiết hay nhiễm khuẩn vết mổ. kế, vạt có cuống hẹp để vạt có thể quay dễ dàng. Bóc tách ở vị trí đầu vạt qua lớp + Xấu: vạt da hoại tử trên 1/3 diện tích cân sâu và nhấc dần vạt lên hướng về hoặc toàn bộ, phải khắc phục bằng phẫu phía cuống vạt ở gần đường nách giữa. thuật cắt lọc, ghép da hay bằng phương Có thể bộc lộ các cuống mạch khi cần pháp khác. tăng chiều dài vạt hay không cần bộc lộ - Kết quả xa: khi vạt đã đạt chiều dài mong muốn. + Tốt: vạt mềm mại, màu sắc hòa đồng Đóng da nơi cho vạt 2 lớp: mô dưới da và với da lành, sẹo tốt. da, đặt dẫn lưu. + Trung bình: vạt kém mềm mại, sẹo - Chuyển vạt lên che phủ khuyết hổng quanh vạt còn xơ. chi trên, khâu da 1 hay 2 lớp tùy theo vị trí + Xấu: vạt xơ cứng, di động kém, màu tổn khuyết. sắc không hòa đồng với da lành xung - Đặt dẫn lưu dưới vạt (có thể hút áp quanh, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại co lực âm liên tục). kéo. 182
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Ở đây chúng tôi không đánh giá chức * Vị trí sử dụng vạt gian sườn che phủ: năng vì BN bị bỏng sâu thường có tổn Vị trí che phủ tổn khuyết: cẳng tay: 3 thương gân, cơ, xương, khớp bị hoại tử BN (7,5%); bàn tay: 2 BN (5,0%); ngón cần phải cắt bỏ, ảnh hưởng không nhỏ tay: 1 BN (2,5%); cẳng - bàn tay: 2 BN đến chức năng của chi. Để phục hồi lại (5,0%); bàn - ngón tay: 26 BN (65,0%); chức năng, BN cần phẫu thuật phục hồi cẳng - bàn - ngón tay: 6 BN (15,0%). Vị trí chức năng khác sau khi vạt ổn định. vạt da sử dụng che phủ nhiều nhất là bàn - ngón tay (26 BN = 65%), ít nhất là ngón KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU tay (1 BN = 2,5%). 40 BN được sử dụng vạt NXGS bên * Kích thước vạt da và độ dày 2/3 đầu che phủ tổn khuyết phần mềm chi trên, vạt: gồm 12 nữ và 28 nam, tuổi trung bình Bảng 1: 29,6 9,70. 7/40 BN (17,5%) bỏng mới Kích thƣớc vạt Tối thiểu Tối đa Trung bình và 33/40 BN (82,5%) di chứng. BN làm nghề lao động chân tay chiếm đa số Chiều rộng (cm) 7 13 9,4 1,22 (33/40 BN = 82,5%). Chiều dài (cm) 14 27 19,8 2,62 1. Thời điểm mổ. Chiều rộng cuống 4 8 5,51 0,82 hẹp (cm) Đối với BN bỏng mới, thời điểm phẫu Độ dày 2/3 đầu vạt 4 10 5,9 1,40 thuật trung bình 26 7,95 ngày, sớm nhất (mm) 16 ngày và muộn nhất 37 ngày. Đối với BN di chứng bỏng, thời điểm phẫu thuật Kích thước vạt da có thể đạt tối đa 27 trung bình 12,8 5,90 tháng, 57,6% BN di cm chiều dài và 13 cm chiều rộng, chiều chứng đến mổ ở thời điểm từ 6 - 12 tháng rộng của cuống hẹp từ 4 ± 8 cm. Vạt da sau bỏng và 93,9% BN đến mổ trong được làm mỏng tối đa 4 mm tại vị trí 2/3 vòng 2 năm. Chỉ có 1 BN đến mổ ở thời đầu xa của vạt. điểm trước 6 tháng. * Tình trạng vạt sau chuyển vạt và sau 2. Đặc điểm phẫu thuật. cắt cuống: * Thời gian phẫu thuật: Vạt được cắt cuống từ 7 - 19 ngày, trung bình 10,22 ± 3,64 ngày. Có 3 vạt Dài nhất 260 phút (4 giờ 20 phút), hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi nhanh nhất 110 phút (1 giờ 50 phút), chuyển vạt (lúc chưa cắt cuống), trong trung bình 183 37,7 phút. Thời gian mổ đó: 1 vạt hoại tử rất ít ở các nốt chỉ không thường kéo dài ở những BN có biến dạng can thiệp, 2 vạt khi cắt cuống phần hoại khớp, hay trật khớp vì phải thêm công tử được cắt và khâu da lại cho kết quả đoạn nắn lại các khớp và xuyên đinh cố tốt. 1 vạt sống tốt khi chuyển vạt, nhưng định. sau cắt cuống bị hoại tử thượng bì và một * Phương pháp vô cảm: 32/40 BN phần trung bì ở cuống vạt, phải cắt lọc (80%) vô cảm bằng mask thanh quản, số hoại tử và chăm sóc tại chỗ, vạt lành tốt còn lại dùng nội khí quản. sau 10 ngày. 183
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 * Theo dõi kết quả phẫu thuật: Bảng 2: Theo dõi tình trạng vạt gần và xa. Giai đoạn Tốt Trung bình Kém Tổng theo dõi Theo dõi gần (< 6 tháng) 34 (86,1%) 6 (13,9%) 0 (0%) 40 (100%) Theo dõi xa (từ 6 - 12 tháng) 31 (88,9%) 5 (11,1%) 0 (0%) 36 (100%) Theo dõi xa (> 12 tháng) 24 (82,8%) 5 (17,2%) 0 (0%) 29 (100%) Sau 12 tháng, tỷ lệ tốt giảm còn 82,8%, sẹo phì đại phát triển xung quanh mép vạt. BÀN LUẬN Gao JH, Hyakusoku H (1994), Yunchuan Trong điều trị bỏng sâu và di chứng P, Jiaqin X (2006), Kotoho, Mashiro, bỏng, phương pháp che phủ chủ lực vẫn Murakami (2009) sử dụng phổ biến trong là ghép da. Tuy nhiên, đối với tổn khuyết che phủ các tổn khuyết chi trên. Các tác da mô mềm có lộ gân, xương, mạch máu giả dùng vạt NXGS bên như một vạt có lớn hay các vị trí khớp thì ghép da chưa cuống hẹp, vạt được làm mỏng nên phù đáp ứng được yêu cầu thẩm mỹ và chức hợp với da chi trên, nhất là vùng khuỷu, năng sau này cho BN. Trong những cổ tay và bàn tay [2, 5, 7]. Việc làm mỏng trường hợp như vậy, việc cân nhắc dùng vạt ngay thì đầu mang lại kết quả tốt về vạt da để che phủ là cần thiết. Dùng các chức năng lẫn thẩm mỹ cho nơi nhận vạt. vạt da tại chỗ thường không khả thi, do Thực ra, kỹ thuật này được áp dụng từ rất da nơi cho vạt cũng bị bỏng. Dùng các lâu. Năm 1966, Colson giới thiệu kỹ thuật vạt tại vùng như vạt cẳng tay trụ và vạt làm mỏng vạt bằng cách bỏ bớt lớp mỡ cẳng tay quay đòi hỏi phải hy sinh các dưới da và được Thomas phát triển năm ĐM lớn vùng cẳng tay. Các vạt ngẫu 1980, nhưng mãi đến năm 1990 Gao nhiên từ xa phải tuân theo một tỷ lệ nhất cùng với Hyakuso đã đặt nền móng về lý định và thời gian cắt cuống lâu. Sự phát thuyết và kỹ thuật cho kỹ thuật này. Ở triển vi phẫu thuật mang lại thuận lợi Việt Nam, từ cuối năm 2000, Khoa Phẫu trong việc che phủ các tổn khuyết mô, thuật Tạo hình, Viện Bỏng Quốc gia đã áp nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có dụng thành công kỹ thuật này cho các vạt trình độ chuyên môn vi phẫu thuật nhất che phủ vùng đầu, mặt, cổ [1]. Ngày nay, định và dụng cụ chuyên khoa đắt tiền. rất nhiều tác giả nghiên cứu về giải phẫu Về giải phẫu, các nhánh bên của ĐM các nhánh xuyên ĐM gian sườn gồm gian gian sườn đã được nghiên cứu từ rất lâu. sườn lưng (dorsal intercostal artery Năm 1974, Dibbel mô tả vạt gian sườn perforator), gian sườn bên (lateral bên, tiếp theo là Kerrigan và Daneil intercostal artery perforator), gian sườn (1979). Sau đó, một số tác giả chỉ sử trước (anterior intercostal perforato artery) dụng vạt này như một vạt tự do dùng che nhằm hỗ trợ cho áp dụng lâm sàng. phủ tổn khuyết bàn tay và điểm loét do tì Chúng tôi sử dụng vạt NXGS bên để đè. Năm 1986, Kerigan, Palmer và Taylor che phủ các tổn khuyết từ cánh tay, cẳng nghiên cứu và mô tả tỷ mỉ về giải phẫu tay, bàn và các ngón tay. Chiều rộng vạt của loại vạt này. Nhưng vạt NXGS được lớn nhất 13 cm, trung bình 9,4 1,22 cm. 184
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Chiều dài lớn nhất 27 cm, trung bình 19,8 bằng các kẹp cuống vạt 2 lần trước khi 2,62 cm. Trung bình chiều rộng cuống cắt cuống vạt, do đó thu ngắn được ngày vạt 5,51 0,82 cm. Độ dày 2/3 đầu xa vạt cắt cuống vạt còn 7 ngày sau khi chuyển nhỏ nhất 4 mm, trung bình 5,9 1,40 mm. vạt. Trong nghiên cứu của Oki, kích thước vạt Ảnh minh họa lớn nhất 16 x 12 cm, 10 x 17 cm, còn của Ảnh 1: Vạt gian sườn bên được xẻ làm chúng tôi chiều rộng tối đa 13 cm, chiều 2 vạt để che phủ các ngón tay bị bỏng điện. dài tối đa 27 cm [5]. Vạt có thể làm mỏng bằng cách lấy bớt mỡ ở 2/3 đầu xa vạt còn < 4 mm [3]. Ở nghiên cứu này, vạt mỏng nhất 4 mm, tùy thuộc vào độ dày cần che của tổn khuyết mà chúng tôi điều chỉnh độ dày vạt cho phù hợp. Thời gian cắt cuống vạt trên từ 10 - 21 ngày [5, 7]. Chúng tôi cắt cuống vạt từ 7 - 19 ngày, trung bình 10,22 3,64 ngày. Để rút ngắn thời gian cắt cuống, chúng tôi đã áp dụng phương pháp gây thiếu máu tạm thời Tổn thương bỏng điện độ V ngón bằng kẹp cuống mạch vào ngày thứ 5, 7, 9 sau mổ, quá trình này sẽ kích thích tăng I, II, III, IV bàn tay phải sinh mạch máu tân tạo và đường kính mạch máu của vạt da. Vạt cuống hẹp nhánh xuyên ĐM gian sườn bên có ưu điểm là không phải hy sinh cơ và các mạch máu lớn, vạt có cuống hẹp nên có thể xoay chung quanh gốc vạt một cách cơ động hơn các vạt ngẫu nhiên. Hơn nữa, với khu vực phân bố của cuống mạch rộng dọc theo hai bên hông sườn, phẫu thuật viên có nhiều vị trí Vạt da mỏng gian sườn bên để chọn lựa trong thiết kế vạt, có thể bóc được thiết kế và che phủ tổn khuyết nhiều vạt cùng một lúc ở vị trí 2 bên phải và trái của thân. Chúng tôi thường chọn cuống vạt ở khoảng liên sườn 7, 8 để thiết kế vạt vì ở vị trí này có cuống mạch trội, rất dễ phát hiện bằng Doppler trước mổ, khi cố định vạt vào bàn tay, khuỷu tay, biên độ gập ít nên BN không bị mỏi. Ở vị trí khoảng gian sườn 7 và 8, vạt nằm xa cơ quan sinh dục nên ít có nguy cơ nhiễm trùng vạt hơn khi sử dụng vạt bẹn. Chúng tôi tạo thiếu máu chủ động để kích thích tăng tưới máu từ nền ghép lên vạt Kết quả sau khi phẫu thuật cắt cuống 1 tuần 185
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Ảnh 2: Sẹo co rút bàn tay do di chứng da vùng ngực bụng khá di động. Do vậy, bỏng được giải phóng co rút và che phủ vạt da cuống hẹp NXGS bên là một chọn khuyết hổng bằng vạt gian sườn bên. lựa ưu việt trong che phủ tổn khuyết chi trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh, Nguyễn Gia Tiến. Kinh nghiệm sử dụng vạt da “siêu mỏng” chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu đầu xa điều trị sẹo vùng cổ-mặt. Y học thực hành. Đặc san Hội nghị Khoa học Toàn quốc. 2009, số 652+653, tr.222-226. 2. Gao JH, Hyakusoku H, Inoue S. Usefulness of narrow pedicled intercostal cutaneous perforator flap for coverage of the burn hand. Burns. 1994, 20 (1), pp.65-70. Sẹo co rút bàn ngón tay sau bỏng lửa 3. Hyakusoku H, Ogawa R, Mizuno H. tháng thứ 7 sau bỏng Super-thin flap. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. 2010, 40, pp.356-377. 4. Jiang Z, Li S, Kretlow JD, Cao W. Closure of the large defects after microcystic lymphatic malforomations using lateral intercostal artery perforator flap. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009, 67 (9), pp.1230- 1236. 5. Kotoho, Murakami M, Tanuma K. Anatomical study of pectoral intercostal perforators and clinical study of the pectoral intercostal perforator flap for hand reconstruction. Plastic and Reconstructive Kết quả xa sử dụng vạt da gian sườn bên Surgery. 2009, 123 (6), pp.1789-1800. sau 9 tháng 6. Pan YC, Chen SH, Xu JH, Liang ZH, SongWJ, Lin SY. Repair of electric burn KẾT LUẬN wound in the upper limbs with lateral intercostal perforator - based pedicled flap. Vạt NXGS bên là vạt đáng tin cậy, vì Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2007, 23 (1), cuống mạch khá hằng định, sức sống của pp.55-57. vạt cao nhờ vào mạng lưới mạch dưới da 7. Yunchuan P, Jiaqin X, Sihuan C, phong phú, vạt được thiết kế dưới dạng Zunhong L. Use of the lateral intercostal vạt cuống hẹp nên cung quay rộng, có perforator - based pedicled abdominal flap for kích thước lớn và làm mỏng nên phù hợp upper-limb wound from severe electrical để che phủ các tổn khuyết chi trên. Có injury. Annal of Plastic Surgery. 2006, 56 (2), thể đóng da ngay thì đầu vùng cho vạt vì pp.116-127. 186