Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp bán phần trước nhãn cầu nghiên cứu tình trạng sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng - Giác mạc

Nội dung text: Ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp bán phần trước nhãn cầu nghiên cứu tình trạng sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng - Giác mạc

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP BÁN PHẦN TRƢỚC NHÃN CẦU NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG - GIÁC MẠC Đào Thị Lâm Hường* TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang 67 mắt của 67 bệnh nhân (BN) glôcôm nguyên phát, được mổ cắt bè, đến khám lại tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng 1 - 2010 đến 8 - 2010. Đánh giá tình trạng sẹo bọng bằng máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante OCT (hãng Carl Zeiss Meditec Mỹ). Kết quả: trong 67 mắt nghiên cứu, bọng tỏa lan 43,3%, bọng dạng nang 19,4%, bọng dạng vỏ bao 25,4% và bọng dạng dẹt có tỷ lệ thấp nhất (11,9%). Sự khác biệt về chiều cao, độ phản âm bên trong bọng, quan sát rõ đường dịch dưới kết mạc (KM), trên vạt củng mạc (CM), dưới vạt CM, lỗ mở bè của 4 loại sẹo có ý nghĩa thống kê. 96,6% mắt sẹo bọng tỏa lan và 84,6% bọng dạng nang có nhãn áp (NA) điều chỉnh, cao hơn bọng dạng vỏ bao (47,1%) và bọng dạng dẹt (75,0%). Giữa NA và một số đặc điểm sẹo bọng về chiều cao bọng, độ phản âm, đường dịch dưới vạt CM có mối liên quan có ý nghĩa thống kê. Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm cấu trúc nội tại của sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm. * Từ khoá: Sẹo bọng thấm; Cắt bè; Glôcôm; Visante OCT. USING ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY FOR ANALYSIS of FILTERING BLEBS MORPHOLOGY AFTER TRABECULECTOMY IN GLAUCOMA TREATMENT summary Descriptive research was done on 67 eyes of 67 glaucoma patients, which were operated (trabeculectomy) and followed - up in Glaucoma Department, Vietnam National Institute of Ophthalmology from January 2010 to August 2010. The filtering blebs were evaluated using anterior segment optical coherence tomography - Visante OCT, Carl Zeiss Meditec (USA). Results: The filtering blebs of 67 eyes were studied, they included diffuse filtering 43.3%, cystic 19.4%, encapsulated 25.4% and flattened 11.9% bleb types. There were significant differences between four groups in terms of height and reflectivity of the blebs, subconjunctival fluid collections, the route above and under the scleral flap and the drainage hole. 96.6% of eyes with diffuse filtering blebs and 84.6% of cystic filtering blebs had IOP reduced, higher than encapsulated blebs (47.1%) and flattened blebs (75.0%). A significant correlation was found between IOP and the height, reflectivity, the route under the sclera flap. The Visante OCT allows analysis of intrableb morphology after trabeculectomy in glaucoma treatment. Diffuse filtering blebs and cystic filtering blebs are functioning. The performance of this function are poorer in encapsulated and flattened groups. * Key words: Filtering bleb; Trabeculectomy; Glaucoma; Visante OCT. * Bệnh viện Mắt TW Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm GS. TS. Lê. Trung Hải 1
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ (thị trường kế Goldmann, Humphrey), đĩa thị giác (kính Volk), phần trước nhãn cầu Hiện nay ở Việt Nam, phẫu thuật cắt bè (sinh hiển vi). củng giác mạc (CGM) vẫn là phương pháp phổ biến điều trị bệnh glôcôm. Hiệu quả hạ Đánh giá tình trạng sẹo bọng bằng chụp NA của phẫu thuật phần lớn dựa vào sự OCT trước (máy Visante OCT, hãng Carl Zeiss hình thành sẹo bọng thấm. Việc đánh giá Meditec, Mỹ): lát cắt OCT thứ nhất đứng dọc, được cấu trúc và chức năng thấm của sẹo vuông góc với rìa giác mạc. Lát cắt thứ hai bọng sẽ giúp nhận biết các dấu hiệu sớm vuông góc với lát cắt thứ nhất và tiếp tuyến của quá trình hình thành loại sẹo bọng và là với vùng rìa giác mạc. Cả hai lát cắt đi qua cơ sở cho can thiệp tiếp theo sau phẫu thuật. điểm nổi cao nhất của sẹo bọng. Ghi nhận Đã có nhiều phương pháp đánh giá sẹo các thông số sẹo về chiều cao bọng (cao: > bọng, trong đó chụp cắt lớp (OCT) bán 2 mm; trung bình: từ 1 - 2 mm; dẹt: < 1 mm), phần trước là phương pháp mới được áp độ phản âm (cao: màu trắng; trung bình: màu dụng rộng rãi trên thế giới [2, 4, 5, 6, 10]. xám; yếu: màu đen). Quan sát sự hiện diện Khả năng vượt trội của OCT là cho phép của khoang dịch dưới KM; khoang dịch trên đánh giá cấu trúc nội tại và chức năng của vạt CM; đường dịch dưới vạt CM; lỗ mở bè sẹo bọng. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay (thấy, không thấy). vẫn chưa thấy có báo cáo nào về sử dụng Phân sẹo bọng làm 4 loại, dựa vào độ máy OCT bán phần đánh giá sẹo bọng. Vì vậy, dày thành sẹo, khoang dịch dưới KM, khoang chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm: dịch trên vạt CM, độ phản âm bên trong sẹo - Mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật bọng và đường dưới vạt CM: sẹo tỏa lan; cắt bè CGM điều trị bệnh glôcôm bằng máy sẹo dạng nang; sẹo dạng vỏ bao và sẹo dẹt. OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT. NA được chia làm 2 nhóm: NA điều chỉnh - Nhận xét mối liên quan giữa một số đặc (< 21 mmHg) và NA không điều chỉnh điểm của sẹo bọng và nhãn áp. (≥ 21 mmHg). ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS NGHIÊN CỨU for Windows (phiên bản 16.0). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Tiêu chuẩn lựa chọn: lấy ngẫu nhiên 67 BÀN LUẬN mắt của 67 BN glôcôm nguyên phát đã mổ cắt bè CGM ở vị trí 12h - 1h, đến khám lại Nghiên cứu 67 mắt của 67 BN glôcôm tại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ nguyên phát, 25 nam (37,3%), 42 nữ (62,7%); tháng 1 - 2010 đến 8 - 2010. tuổi từ 16 - 80, trung bình 57,0 ± 11,7; thời Tiêu chuẩn loại trừ: glôcôm thứ phát, tổn gian sau mổ trung bình 26,2 ± 48,3 tháng, thương kết - giác mạc và mi ảnh hưởng 31,3% mắt sau mổ 1 tháng. 55 mắt (82,1%) đến sẹo bọng, BN quá già yếu, nhỏ tuổi, dùng chất chống chuyển hoá. Glôcôm góc hoặc không hợp tác. đóng 82,1% (55 mắt), góc mở 17,9% (12 mắt). Về giai đoạn bệnh: 15 mắt sơ phát (22,3%), 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 31 mắt tiến triển (46,3%), 16 mắt trầm trọng Mô tả cắt ngang. (23,9%) và 5 mắt gần mù (7,5%). 53 mắt BN được kiểm tra thị lực (bảng thị lực (79,1%) có NA < 21 mmHg; 14 mắt (20,9%) Landolt), NA (NA kế Goldmann), thị trường có NA ≥ 21 mmHg (20,9%). 2
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 1. Đặc điểm sẹo bọng của mắt nghiên cứu trên máy OCT. Bảng 1: Đặc điểm sẹo bọng theo chiều cao của bọng (n = 67). LOẠI SẸO CHIỀU CAO CỦA BỌNG TỔNG p > 2 mm 1 - 2 mm < 1 mm n % n % n % n % Bọng tỏa lan 1 3,4 19 65,5 9 31,1 29 100 Bọng dạng nang 1 7,6 6 46,2 6 46,2 13 100 < 0,05 Bọng dạng vỏ bao 2 11,8 4 23,5 11 64,7 17 100 Bọng dạng dẹt 0 0 1 12,5 7 87,5 8 100 Tổng 4 6,0 30 44,8 33 49,2 67 100 Trong nhóm bọng tỏa lan và dạng nang, đa số mắt có chiều cao bọng trung bình và dẹt, chỉ có 1 mắt có chiều cao bọng > 2 mm. Sự khác biệt về chiều cao của các nhóm sẹo bọng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 2: Đặc điểm sẹo bọng theo độ phản âm bên trong bọng. LOẠI SẸO ĐỘ PHÂN ÂM Cao Trung bình Thấp n % n % n % Bọng tỏa lan 3 10,3 14 48,3 12 41,4 Bọng dạng nang 3 23,1 7 53,8 3 23,1 Bọng dạng vỏ bao 10 58,8 6 35,3 1 5,9 Bọng dạng dẹt 8 100 0 0 0 0 Tổng 24 35,8 27 40,3 16 23,9 p < 0,01 Bằng nguồn sáng laser có bước sóng 1.310 nm quét qua sẹo bọng, Visante OCT cho hình ảnh nội tại của các thành phần bên trong sẹo bọng với độ phân giải cao, giúp quan sát rõ khe và các nang nhỏ dưới KM hoặc vùng có độ phản âm thấp ở trên vạt CM [3]. Trong nhóm mắt sẹo bọng tỏa lan và dạng nang, đa số sẹo bọng có độ phản âm trung bình (48,3%; 53,8%) và thấp (41,4%; 23,1%). Ngược lại, độ phản âm cao gặp ở đa số mắt sẹo bọng dạng vỏ bao (58,8%) và dạng dẹt (100%). Sự liên quan giữa độ phản âm và loại sẹo có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Độ phản âm thấp thường gặp ở mô thuần nhất là chất lỏng. Ngược lại, độ phản âm cao thường gặp ở mô liên kết, có độ tán xạ cao. Điều đó chứng tỏ sẹo bọng tỏa lan và dạng nang có chức năng dẫn lưu thủy dịch tốt hơn 2 loại sẹo còn lại. 3
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 Bảng 3: Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát đường dịch và lỗ mở bè. ĐƯỜNG DỊCH ĐƯỜNG DỊCH ĐƯỜNG DỊCH LỖ MỞ BÈ DƯỚI KM TRÊN VẠT CM DƯỚI VẠT CM LOẠI SẸO TỔNG Nhìn Không Nhìn Không Nhìn Không Nhìn Không thấy thấy thấy thấy thấy thấy thấy thấy Tỏa n 29 0 29 0 27 2 28 1 29 lan % 100% 0% 100% 0% 93,1% 6,9% 96,6% 3,4% 100% Dạng n 13 0 11 2 9 4 12 1 13 nang % 100% 0% 84,6% 15,4% 69,2% 30,8% 92,3% 7,7% 100% Dạng n 2 15 12 5 4 13 12 5 17 vỏ bao % 11,8% 88,2% 70,6% 29,4% 23,5% 76,5% 70,6% 29,4% 100% Dạng n 1 7 5 3 1 7 4 4 8 dẹt % 12,5% 87,5% 62,5% 37,5% 12,5% 87,5% 50,0% 50,0% 100% Tổng n 45 22 57 10 41 26 56 11 67 % 67,2% 32,8% 85,1% 14,9% 61,2% 38,8% 83,6% 16,4% 100% p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Trong 67 mắt nghiên cứu, 45 mắt (67,2%) sẹo dạng dẹt (12,5% = 1/8 mắt). Sự khác biệt nhìn thấy khoang dịch dưới KM. 22 mắt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). (32,8%) không nhìn thấy khoang dịch dưới Số mắt nhìn thấy lỗ mở bè trên OCT KM. Khoang dịch dưới KM quan sát rõ 100% chiếm tỷ lệ cao trên mắt có sẹo bọng tỏa mắt có sẹo bọng tỏa lan (29 mắt) và dạng lan và bọng dạng nang, giảm hơn ở mắt có nang (13 mắt). Trên mắt có sẹo dạng vỏ bao sẹo dạng vỏ bao và sẹo dẹt. Sự khác biệt và bọng dạng dẹt, tỷ lệ này thấp hơn hẳn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). (11,8% và 12,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa 2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm thống kê (p < 0,01). của sẹo bọng và NA. Một trong những thành phần quan trọng biểu hiện có thoát lưu thủy dịch ra ngoài nhãn cầu là hình ảnh của đường dịch dưới vạt CM trên Visante OCT. Trong 41 mắt nhìn thấy đường dịch dưới vạt CM của sẹo, có đến 36 mắt (87,8%) thuộc nhóm sẹo bọng tỏa lan và bọng dạng nang (p < 0,01). Trong số 26 mắt không nhìn thấy đường dịch dưới vạt CM, có tới 20 mắt (76,9%) thuộc sẹo bọng dạng vỏ bao và dạng dẹt. Tỷ lệ mắt nhìn thấy rõ đường dịch dưới vạt CM trên mắt có sẹo bọng tỏa lan là 93,1% (27/29 mắt), sẹo Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa hình thái dạng nang 69,2% (9/13 mắt). Trong khi đó, sẹo bọng và NA. tỷ lệ này trên mắt có sẹo dạng vỏ bao chỉ Trên OCT, với nhóm NA < 21 mmHg, bọng đạt 23,5% (4/17 mắt) và thấp nhất ở mắt có tỏa lan và bọng dạng nang chiếm 96,6% 4
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 (28/29 mắt) và 84,6% (11/13 mắt), trong khi bọng và NA. Sự khác nhau này có thể do tác ở bọng dạng vỏ bao, NA ở mức ≥ 21 mmHg giả đã so sánh kích thước trung bình của chiếm tương đối cao (9/17 mắt = 52,9%). chiều cao sẹo bọng với phân bố trung bình Trong nhóm mắt có NA < 21 mmHg, bọng của NA, còn chúng tôi phân tích theo NA tỏa lan (96,6%) và bọng dạng nang (84,6%) điều chỉnh và không điều chỉnh. Như vậy, có tỷ lệ cao hơn bọng dạng vỏ bao (47,1%) theo chúng tôi, chiều cao sẹo bọng đo bằng và bọng dạng dẹt (75,0%). Mối liên quan và OCT là chỉ số quan trọng để đánh giá nhanh sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05, quá trình liền sẹo và tiên lượng kết quả điều Fisher’s Exact Test). trị NA sau phẫu thuật cắt bè CGM. Như vậy, sẹo bọng lan tỏa và dạng nang thường có NA < 21 mmHg và là sẹo bọng có chức năng. Các sẹo bọng dạng vỏ bao và dạng dẹt thường có NA > 21 mmHg và là sẹo bọng không có chức năng. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới [7, 8, 10]. Biểu đồ 3: Liên quan giữa độ phản âm của sẹo bọng và NA. Tỷ lệ đạt mức NA điều chỉnh trong 2 nhóm mắt sẹo bọng có độ phản âm trung bình (25/27 mắt = 92,6%) và độ phản âm thấp (13/16 mắt = 81,3%) cao hơn so với Biểu đồ 2: Mối liên quan giữa chiều cao nhóm sẹo có độ phản âm cao (15/24 mắt = của sẹo bọng và NA. 62,5%). Ngược lại, tỷ lệ mắt NA không điều chỉnh ở nhóm sẹo có độ phản âm cao (9/24 Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh (< 21 mắt = 37,5%) cao hơn 2 nhóm sẹo trên. Sự mmHg) trong nhóm sẹo có chiều cao bọng khác biệt về tỷ lệ mắt NA điều chỉnh sau mổ 1 - 2 mm là 93,3% (28/30 mắt). Mức NA ≥ 21 giữa các nhóm sẹo có độ phản âm khác mmHg gặp nhiều hơn ở mắt sẹo bọng có nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều đó chiều cao 2 mm (30,3%, 50,0%). phù hợp với mối liên quan giữa hình thái sẹo Sự khác biệt về tỷ lệ mắt NA điều chỉnh giữa bọng và NA. Kết luận của chúng tôi tương các nhóm sẹo với chiều cao bọng khác nhau đồng với nhận định của Tominaga A [7], có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kawana K [1] Weizer JS [8] và Zhang Yi [10]. và Weizer JS [8] cũng tìm thấy mối liên quan giữa chiều cao sẹo bọng và NA. Tuy nhiên, nghiên cứu của Tominaga A [7] lại không thấy có liên quan giữa chiều cao của sẹo 5
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 1. Kawana K, Kiuchi T, Yasuno Y, Oshika T. Evaluation of trabeculectomy blebs using 3- dimensional cornea and anterior segment optical coherence tomography. Ophthalmology. 2009, 116 (5), pp.848-855. 2. Leung CK, Yick DW, Kwong YY, Li FC, Leung DY, Mohamed S, et al. Analysis of bleb morphology after trabeculectomy with Visante anterior segment optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2007, 91, pp.340-344. 3. Müller M, Hoerauf H, Geerling G, Pape S, Winter C, Hüttmann G, et al. Evaluation of filtering blebs using slit-lamp adapted 1310 nm optic Biểu đồ 4: Liên quan giữa đường dịch dưới coherence tomography (OCT). Ophthalmologe. vạt củng mạc và NA. 2002, 99 Suppl, S72. 4. Savini G, Zanini M, Barboni P. Filtering Trong nhóm nhìn thấy rõ đường dịch dưới blebs imaging by OCT. Clinical Exp Ophthalmol. vạt CM, 39/41 mắt (95,1%) NA điều chỉnh 2005, 35 (5), pp.483-489. được, trong khi sẹo bọng mà đường dịch 5. Shin JY. The morphometric analysis of dưới vạt CM không quan sát thấy có đến filtering bleb using anterior segment Optical 12/26 mắt (46,2%) NA không điều chỉnh. Sự coherence tomography: pilot study. J Korean khác biệt về tỷ lệ điều chỉnh NA sau mổ giữa Ophthalmol Soc. 2010, 51 (2), pp.234-240. 2 nhóm nhìn thấy và không nhìn thấy đường 6..Singh M, Chew PT, Friedman DS, Nolan WP, See JL, Smith SD, et al. Imaging of dịch dưới vạt CM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). trabeculectomy blebs using anterior segment Nhận định này giống với Yamamoto: đường optical coherence tomography. Ophthalmology. thoát thủy dịch nhìn thấy dưới nắp CM liên 2007, 114, pp.47-53. quan mật thiết đến kiểm soát NA [9]. 7. Tominaga A, Miki A, Yamazaki Y, Matsushita Tỷ lệ mắt đạt NA điều chỉnh sau mổ ở K, Otori Y. The assessment of the filtering bleb function with anterior segment optical coherence nhóm sẹo bọng nhìn thấy được lỗ mở bè tomography. J Glaucoma. 2010, Feb 15. [Epub bằng máy OCT là 82,1% (46/56 mắt). Trong ahead of print]. khi đó, tỷ lệ này ở nhóm sẹo bọng không 8. Weizer JS, Goyal A, Ple-Plakon P, Trzcinka quan sát thấy lỗ mở bè chỉ là 36,4% (4/11 A, Strong BD, Bruno CA, Junn J, Tseng I, Niziol mắt). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý LM, Musch DC, Moroi SE. Bleb morphology nghĩa thống kê (p = 0,223). characteristics and effect on positional intraocularp pressure variation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. KẾT LUẬN 2010, 5, pp.1-6. 9. Yamamoto T, Salcuma T, Kitazawa Y. An Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs cấu trúc nội tại của sẹo bọng sau phẫu after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology. thuật cắt bè CGM điều trị glôcôm. Sẹo bọng 1995, 102, pp.1770-1776. dạng tỏa lan và dạng nang là sẹo bọng có 10. Zhang Yi, WU Qiang, Zhang Min, Song chức năng thấm. Chức năng này của nhóm Bei-wen, DU Xin-hua and LU Bin. Evaluating subconjunctival bleb function after trabeculectomy sẹo dạng vỏ bao và dạng dẹt kém hơn. using slit-lamp optical coherence tomography Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh sau and ultrasound biomicroscopy. Chin Med J. 2008, phẫu thuật cao hơn mắt có sẹo bọng dạng 121 (14), pp.1274-1279. tỏa lan và dạng nang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 5 BN (33,3%) đạt kết quả tốt, 7 BN (46,7%) khá, 1 BN (6,7%) kém, 2 BN (13,3%) tử vong. So với nhóm máu tụ NMC một ổ, kết quả phẫu thuật ở BN máu tụ NMC hai ổ (80%) kém khả quan hơn với tỷ lệ tử vong (13,3%) cao hơn ở nhóm máu tụ NMC một ổ (kết quả khả quan 87,9%, tỷ lệ tử vong 18,5%). 7