Ứng dụng doppler trong đánh giá sức khỏe thai

Nội dung text: Ứng dụng doppler trong đánh giá sức khỏe thai

1. 1 ỨNG DỤNG DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI Trương Thị Linh Giang1,2, Nguyễn Vũ Quốc Huy2 (1) Nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Dược Huế - Đại học Huế (2) Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Đánh giá sức khoẻ thai có tầm quan trọng hàng đầu trong chăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết cục của thai kỳ cũng như sự phát triển tâm sinh lý của trẻ trong tương lai. Một trong những mục tiêu chính của chăm sóc tiền sản là xác định ‘nguy hiểm’ của thai nhi để áp dụng các biện pháp can thiệp lâm sàng có thể dẫn đến giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh. Siêu âm Doppler trong sản khoa là một kỹ thuật không xâm lấn bằng cách đánh giá âm thanh và phân tích Doppler hình thái phổ Doppler, các chỉ số về phía thai (động mạch rốn, động mạch não giữa...) và về phía mẹ (động mạch tử cung). Gần đây, phương pháp này được xem là quan trọng nhất được chấp nhận rộng rãi giúp ích rất nhiều trong công tác chẩn đoán sớm bệnh cho các thai nghén nguy cơ cao và giúp dự báo sớm sức khỏe thai cũng như dự báo kết quả của thai kỳ. Từ khóa: Động mạch tử cung , động mạch rốn , động mạch não giữa Summary USING DOPPLER TO ASSESS THE FETAL HEALTH FOR THE PREDICTION OF GESTATIONAL OUTCOME Truong Thi Linh Giang, Nguyen Vu Quoc Huy (1) PhD Students of Hue University of Medicne and Pharmacy - Hue University (2) Obstetrics and Gynecology Department – Hue Medical and Pharmacy Univesity Background: Assessment of fetal health plays the most important role in prenatal care because of influence of the prediction of gestational outcome. One of the main aims of routine antenatal care is to identify the ‘ at risk ‘ fetus in order to apply clinical interventions which could results in reduced perinatal morbidity and mortality. Doppler ultrasound is a non invasive technique whereby the movement of blood is studied by detecting the change in frequence of reflected sound, Doppler blood flow velocity waves form of fetal side (umbilical artery, middle cerebral artery ...) and maternal side ( uterine arteries) are discussed and monograms for routine practice are presented. Recently this method is important tool for qualifying high risk pregnancies and help early forecasts the health of the babies and mothers disorder. Doppler sonography in obstetrics is a widely accepted functional method of examining the prediction of gestational outcome. Key words: Doppler, umbilical artery, middle cerebral artery, uterine arteries 1. NGUYÊN LÝ CHUNG âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số của siêu Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần nguyên lý phản xạ âm dội của sóng siêu âm: đó là khi hoàn những vật di chuyển chính là tế bào máu. Sử một chùm sóng siêu âm phát đi gặp một vật cản thì dụng hiệu ứng Doppler có thể tính được tốc độ của sẽ có hiện tượng phản xạ âm, tần số của sóng siêu dòng máu bằng công thức Doppler. - Địa chỉ liên hệ: Trương Thị Linh Giang * email: drlinhgiangbms@gmail.com - Ngày nhận bài: 24/9/2014 * Ngày đồng ý đăng: 3/11/2014 * Ngày xuất bản: 16/11/2014 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23 9
2. 2.3. Các chỉ số Doppler hay sử dụng ∆F = 2.Fe.V cosα. c + Chỉ số trở kháng (RI) Trong đó: S - D R = ∆F : Sự thay đổi tần số giữa nguồn siêu âm phát S ra và âm vang phản xạ Trong đó: Fe : Tần số phát đi của đầu dò siêu âm R: Chỉ số trở kháng (RI) α : Góc giữa luồng siêu âm đến và trục của S: Tốc độ tối đa của dòng tâm thu mạch máu D: Tốc độ của dòng tâm trương V : Tốc độ di chuyển của vật (các tế bào máu) Chỉ số trở kháng phản ánh trở kháng của mạch máu C : Tốc độ siêu âm trong máu thăm dò. Chỉ số này thấp khi chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp. 2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH + Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (tỷ lệ S/D) S DOPPLER Tỷ lệ S/D = D 2.1. Phân tích Doppler bằng âm thanh nghe Tỷ lệ S/D có giá trị tương tự như RI. được. + Ngoài ra còn có chỉ số tâm trương Uzan (ID), Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh chỉ số xung (PI), chỉ số campell (FIP), lưu lượng trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe được tuần hoàn (D). Nhưng trong nghiên cứu này chúng âm thanh sắc. Đây là phương pháp phân tích có tôi chỉ nghiên cứu hai chỉ số là: RI, tỷ lệ S/D, PI. tính chất định tính không hoàn toàn chính xác. Nó được ứng dụng để phân tích Doppler một số mạch 3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐÁNH máu có âm thanh đặc trưng như ĐMTC . GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE THAI TRÊN 2.2. Phân tích Doppler bằng quan sát hình SIÊU ÂM thái phổ 3. 1. Doppler động mạch tử cung Do dòng chảy trong mạch máu có tốc độ 3.1.1. Giải phẫu động mạch tử cung khác nhau. Các thành phần hữu hình trong máu Động mạch tử cung là một nhánh bên của động cũng có tốc độ di chuyển khác nhau, thành mạch mạch hạ vị, chiều dài trung bình 13 - 15 cm và lại có tính chất chun giãn và kích thước của có thể tăng lên 3 - 4 lần trong khi có thai. Đường chúng thay đổi tùy từng vị trí. Chính vì thế phổ kính của ĐMTC khoảng 1,5 mm ngoài thời kì thai Doppler là những đường cong mà không bao giờ nghén và cũng tăng dần trong lúc có thai. Ban đầu là đường thẳng, hình dáng của phổ thay đổi tùy động mạch tử cung chạy ở thành bên chậu hông, loại mạch máu. Phương pháp này được ứng dụng phía sau dây chằng rộng, sau đó chạy ngang tới trong thăm dò Doppler của một số mạch máu mà eo tử cung thì bắt chéo trước niệu quản cách eo tử phổ của chúng có hình thái đặc trưng riêng như cung khoảng 1,5 cm. Từ đó ĐMTC quặt lên trên động mạch tử cung người mẹ bao gồm thì tâm chạy dọc thành bên của tử cung và cuối cùng chạy thu và thì tâm trương. Tốc độ dòng tâm thu (S) ngang ra ngoài phía dưới của vòi trứng để tiếp nối phản ánh sức bóp của tim. Ở thì tâm trương tim với các nhánh của động mạch buồng trứng. giãn ra nhưng dòng máu vẫn tiếp tục chảy là do 3.1.2. Sự thay đổi của hệ tuần hoàn động có sự co bóp của thành mạch tạo ra tốc độ dòng mạch tử cung trong khi có thai tâm trương (D), phản ánh tính chất chun giãn Khi có thai hệ thống tuần hoàn tử cung chịu của thành mạch. Để đo phổ Doppler ta phải dựa nhiều thay đổi quan trọng về giải phẫu và chức vào các chỉ số, mỗi chỉ số này có một ý nghĩa năng để đảm bảo cung cấp máu cho sự hình thành riêng nhưng nguyên tắc chung là đánh giá mối và phát triển của phôi thai. Tăng số lượng các mạch tương quan của tốc độ dòng tâm thu (S) và tốc máu ở trong lớp cơ tử cung có khoảng 100 - 300 dộ dòng tâm trương (D) để đánh giá trở kháng động mạch xoắn ốc để vào các gai rau. Tăng kích của hệ tuần hoàn thăm dò. thước các mạch máu nằm dọc theo lớp cơ tử cung. 10 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23
3. Quan trọng nhất là phần tận cùng của các động động. Đó là giảm mạnh trở kháng ngoại biên giúp mạch xoắn ốc bị thay đổi cấu trúc do tác dụng của cho tuần hoàn tử cung trở nên dễ dàng hơn so với sự xâm lấn của tế bào nuôi sau khi trứng làm tổ. ngoài thời kỳ có thai. Lưu lượng của động mạch tử Các tế bào lá nuôi phá hủy lớp áo cơ chun giãn của cung cũng tăng đáng kể trong thời kỳ thai nghén. Ở động mạch xoắn ốc thay thế chúng bằng một lớp sợi những tuần đầu của thai kỳ lưu lượng khoảng 50- xơ, làm cho thành mạch mềm mại và trở thành động 100ml/phút, tăng lên đến 500 thậm chí 800ml/phút ở mạch tử cung - rau, đường kính của động mạch có thai đủ tháng. Tất cả những thay đổi về huyết động thể tăng lên từ 500 micromet đến 1000 micromet và này đều có thể nhận biết và xác định được bằng siêu không nhạy cảm với những chất có tác dụng co giãn âm Doppler thăm dò tuần hoàn của động mạch tử mạch. Đây là một thay đổi cấu trúc giải phẫu quan cung. Đây chính là cơ sở lý thuyết của việc ứng dụng trọng nhất của hệ thống tuần hoàn tử cung trong thai hiệu ứng Doppler vào thăm dò tuần hoàn động mạch nghén dẫn đến những thay đổi quan trọng về huyết tử cung người mẹ. 1. ĐMTC 2. ĐM xoắn ốc 3. ĐMTC rau 4. Cổ tử cung 5. Lớp xốp Sơ đồ động mạch tử cung rau Tuần hoàn động mạch tử cung đến bánh rau sự mất cân bằng giữa Prostacycline là chất chuyển diễn ra theo chu trình như sau: Máu người mẹ đến hóa của axit arachidonic có tác dụng gây giãn hồ huyết qua các động mạch tử cung - rau, trong mạch giảm kết dính tiểu cầu và thromboxane A2 khi huyết áp của động mạch xoắn ốc khoảng 70 - là chất do tiểu cầu sản xuất ra có tác dụng gây co 80 mmHg, giảm mạnh xuống còn 10 - 25 mmHg ở mạch, tăng kết dính tiểu cầu. Tỷ lệ thromboxan các hồ huyết. Máu trở về hệ tuần hoàn chung của A2 tăng trong khi prostacycline giữ nguyên hoặc người mẹ qua các tĩnh mạch tử cung rau mà ở đó giảm sự mất cân bằng này gây co mạch làm tăng huyết áp chỉ còn 3 - 8 mmHg. Sự chênh lệch đáng trở kháng của mạch máu hậu quả là giảm tưới máu kể giữa áp lực của động mạch và tĩnh mạch tử cung bánh rau dẫn đến thiếu máu bánh rau. Đây là cơ rau của hệ thống tuần hoàn này là một yếu tố thuận sở lý luận của việc sử dụng phương pháp điều trị lợi cho sự trao đổi chất ở bánh rau. Aspirine liều thấp. Sử dụng Doppler thăm dò động Ở những bệnh nhân TSG có hiện tượng rối loại mạch tử cung có thể nhận biết được sự thay đổi quá trình xâm lấn của tế bào nuôi. Các động mạch này và kết quả Doppler ĐMTC bất thường là chỉ xoắn ốc vẫn còn giữ nguyên lớp áo cơ chun giãn, định tuyệt đối sử dụng Aspirine liều thấp để dự hoặc quá trình này chỉ xảy ra ở đoạn mạch máu phòng tiền sản giật. nằm ở lớp màng rụng, điều này làm tăng trở kháng 3.1.3. Điều hòa hoạt động hệ thống tuần hoàn mạch máu làm giảm tưới máu cho bánh rau dẫn động mạch tử cung đến thiếu máu bánh rau. Lưu lượng tuần hoàn động mạch tử cung Ở những bệnh nhân tăng huyết áp còn thấy có tăng dưới tác dụng của Estrogen nhất là estradiol Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23 11
4. qua trung gian Prostaglandine, tác dụng này một cách định tính, không chính xác. xảy ra mạnh mẽ trong ba tháng đầu của thai kỳ. - Về hình thái phổ: Doppler ĐMTC cũng có Prostacycline làm tăng dần dần lưu lượng của những dấu hiệu đặc trưng, chỉ cần quan sát hình động mạch tử cung. thái phổ cũng có thể khẳng định kết quả thăm dò Để tăng tưới máu cho tử cung trong quá trình Doppler ĐMTC đó là bình thường hay bất thường. thai nghén các mạch máu đến tử cung tự động giãn 3.1.6. Các chỉ số Doppler ĐMTC tối đa. Hệ thống tuần hoàn tử cung không có cơ Chỉ số trở kháng (RI): chỉ số này phản ánh trở chế tự điều hòa. Vì vậy khi giảm thể tích tuần hoàn kháng của tuần hoàn động mạch tử cung. Trong hoặc hạ huyết áp của người mẹ do chảy máu, do thai nghén bình thường RI giảm dần về cuối thời gây tê tủy sống, do tư thế đứng... đều có thể dần kỳ thai nghén. đến giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung và có thể Tỷ lệ S/D: tỷ lệ này cũng phản ánh trở kháng dẫn đến suy thai. của tuần hoàn động mạch tử cung, trong thai 3.1.4. Ứng dụng hiệu ứng Doppler trong thăm nghén bình thường tỷ lệ này giảm đều đặn về cuối dò động mạch tử cung thai kỳ. Động mạch tử cung được tìm thấy ở hai bên Các số đo này được máy đo một cách tự động. thành của tử cung, khi ta đặt đầu dò ở hố chậu phía 3.1.7. Doppler ĐMTC bình thường trên cung đùi. Nếu sử dụng Doppler liên tục thì có Về âm thanh có dấu hiệu đặc trưng riêng biểu thể lần lượt thu nhận được tín hiệu Doppler của hiện của những mạch máu có trở kháng thấp, nghe động mạch chậu ngoài mà phổ đặc trưng của mạch như tiếng gió thổi. máu có cấu trúc cơ chun giãn và có trở kháng lớn, Về hình thái phổ Doppler ĐMTC cũng có phổ dạng xung cân xứng, có đỉnh tâm thu nhọn, những dấu hiệu đặc trưng là phổ dạng xung không theo sau là phức hợp tâm trương âm tính. Từ đó cân xứng, có phức hợp tâm trương lớn chiếm 40% nghiêng nhẹ đầu dò vào trong hướng về phía thành đỉnh tâm thu, đỉnh tâm thu có dốc lên thẳng đứng, tử cung sẽ thu nhận được tín hiệu của Doppler động dốc xuống ít thẳng hơn, sau đó là dốc thứ 2 tạo nên mạch tử cung. Tín hiệu Doppler của động mạch hình giả bình nguyên. chậu trong hay động mạch hạ vị có phổ Doppler Trên biểu đồ tổng hợp trị số của các chỉ số là đỉnh tâm thu thấp, phức hợp tâm trương luôn như: RI, tỷ lệ S/D được coi là bình thường khi dương tính thấp, kèm theo có vết khuyết tiền tâm chúng nằm trong khoảng giữa đường bách phân trương sâu cho nên rất dễ nhầm với Doppler của vị thứ 5 và thứ 95. ĐMTC bất thường. Tuy nhiên, thu nhận tín hiệu Doppler của động mạch chậu trong thời kỳ thai nghén rất khó khăn vì động mạch này ngắn và nằm sâu. Nếu sử dụng Doppler mã hóa màu để xác định ĐMTC thì phương pháp vẫn tiến hành như vậy nhưng sau đó phải hoạt hóa khung định vị của Doppler màu. ĐMTC được biểu hiện bằng hình ảnh giả bắt chéo với động mạch chậu ngoài, có màu đồng nhất hơi thiên sang màu vàng. Hoạt hóa Doppler xung, đặt cửa sổ vào vị trí giả bắt chéo sẽ Phổ Doppler ĐMTC bình thường thu nhận được tín hiệu Doppler của ĐMTC. 3.1.5. Phân tích kết quả Doppler động mạch Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới tử cung Doppler ĐMTC bình thường có RI luôn nhỏ hơn - Về âm thanh: Của Doppler ĐMTC có đặc 0,58, tỷ lệ S/D luôn nhỏ hơn 2,69 [2]. trưng riêng nhưng đây là phương pháp phân tích Trong thai nghén bình thường các chỉ số 12 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23
5. Doppler ĐMTC hai bên là không khác nhau và khuyết tiền tâm trương có thể gặp ở phổ có phức không phụ thuộc vào vị trí rau bám, tuy nhiên việc hợp tâm trương bình thường hay giảm. Sự xuất thăm dò Doppler cả hai ĐMTC phải và trái là cần hiện của dấu hiệu này được giải thích là do ĐMTC thiết. Doppler ĐMTC được coi là bình thường khi co bóp vào đầu kỳ tâm trương, nó phản ánh còn sự cả hai bên động mạch tử cung bình thường. tồn tại của lớp áo cơ chun giãn trên thành của động 3.1.8. Doppler động mạch tử cung bất thường mạch xoắn ốc chưa bị phá hủy bởi sự xâm lấn của Về hình thái phổ của Doppler thay đổi biểu tế bào nuôi như bình thường. Sự co bóp này tạo ra hiện bằng giảm phức hợp tâm trương xuống dưới một dòng chảy ngược chiều ở cuối thì tâm thu đầu 35% đỉnh tâm thu. Xuất hiện vết khuyết tiền tâm thì tâm trương. Chính dòng chảy này tạo ra hình trương (dấu hiệu notch). Đó là vết lõm xuống ở ảnh vết khuyết tiền tâm trương (notch). Hình ảnh vị trí cuối dốc xuống của đỉnh tâm thu ngay bắt vết khuyết tiền tâm trương tồn tại một cách sinh lý đầu của phức hợp tâm trương, tiếp theo đó là phức cho đến 25-26 tuần, nếu nó tồn tại quá 26 tuần thì hợp tâm trương có thể bình thường hoặc giảm. đó được coi là Doppler ĐMTC bất thường, thường Phổ mất hình ảnh giả bình nguyên. Dấu hiệu vết gặp ở thai phụ TSG, đái tháo đường [2]. Phổ Doppler ĐTMC bất thường (Dấu hiệu Notch.) Như vậy, phổ Doppler ĐMTC được coi là bất thuộc vào vị trí rau bám. Đặc biệt trong các trường thường: hợp rau bám bên thật sự, Doppler ĐMTC cùng - Hoặc xuất hiện vết khuyết tiền tâm trương bên rau bám bất thường thì được coi là Doppler (dấu hiệu Notch) một bên ĐMTC ở tuổi thai trên ĐMTC bất thường và chỉ trong trường hợp này chỉ 26 tuần hoặc xuất hiện ở cả ĐMTC hai bên.Phức số Doppler của hai ĐMTC khác nhau có ý nghĩa. hợp tâm trương giảm dưới 35% đỉnh tâm thu. 3.1.9. Các nghiên cứu thăm dò Doppler ĐMTC Về các chỉ số của Doppler ĐMTC bất thường: Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên - RI được coi là bất thường khi lớn hơn 0,58 cứu về Doppler ĐMTC ở thai nghén bình thường. - Tỷ lệ S/D được coi là bất thường khi lớn Năm 1982 Campell mô tả kỹ thuật thăm dò hơn 2,6 Doppler ĐMTC là đặt đầu dò phía trên cung đùi Trên biểu đồ tổng hợp trị số của các chỉ số như hai bên hố chậu tìm động mạch chậu ngoài, sau đó RI, tỷ lệ S/D được coi là bất thường khi chúng nghiêng nhẹ đầu dò về phía thành bên tử cung sẽ vượt quá đường bách phân vị thứ 95 hoặc nằm thu nhận được phổ Doppler của ĐMTC. Kết quả dưới đường bách phân vị thứ 5. cho thấy phổ Doppler bình thường có hình thái Doppler ĐMTC được coi là bất thường khi một phổ đặc trưng là phức hợp tâm trương lớn chiếm trong hai ĐMTC bất thường, hoặc cả hai cùng bất 3/4 đỉnh tâm thu. RI luôn nhỏ hơn 0,58 và kết quả thường. Khác với trong thai nghén bình thường không phụ thuộc vào vị trí rau bám và không có sự kết quả của các chỉ số Doppler ĐMTC không phụ khác biệt giữa hai ĐMTC phải và trái. thuộc vào vị trí rau bám, thì trong thai nghén bệnh Ở Việt Nam, năm 2007 Trần Danh Cường đã lý kết quả của các chỉ số Doppler ĐMTC phụ nghiên cứu các thông số Doppler của ĐMTC ở Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23 13
6. 100 sản phụ thai nghén bình thường tuổi thai 28 rau bong non chiếm tỷ lệ 2,6%, thai chết lưu đến 42 tuần kết quả cho thấy: chiếm tỷ lệ 2,6%. Đánh giá giá trị tiên đoán của - Về hình thái phổ cũng có những dấu hiệu đặc Doppler ĐMTC khi RI >0,58 cho TSG, thai suy trưng như đã mô tả ở trên, không có trường hợp dinh dưỡng. Rau bong non, thai chết lưu có độ nào có vết khuyết tiền tâm trương và không có sự nhạy là 91%, 84%, 83% và 90% và độ đặc hiệu khác biệt về hình thái phổ giữa Doppler ĐMTC là 42%, 39%, 47% và 38%. Khi RI lớn hơn 0,7 phải và trái và không phụ thuộc vào vị trí rau bám. thì giá trị tiên đoán với các biến chứng trên sẽ là - Đặc biệt tác giả đã lập được biểu đồ phân bố 58%, 67%, 85% và 58%. Trong số những sản phụ bách phân vị theo tuổi thai của các chỉ số Doppler có RI > 0,7 kèm theo có vết khuyết tiền tâm trương ĐMTC bao gồm RI, PI và tỷ lệ S/D. Cũng tương ở cả hai ĐMTC thì nguy cơ xuất hiện các biến tự như các nghiên cứu khác trên thế giới tỷ lệ S/D chứng trên tăng lên 11 lần. Như vậy với những luôn nhỏ hơn 2,6, RI luôn nhỏ hơn 0,58 và chỉ số thai nghén nguy cơ cao, Doppler ĐMTC có giá xung (PI) luôn nhỏ hơn 1. Không có sự khác biệt trị tiên đoán rất tốt về nguy cơ biến chứng với giữa hai ĐMTC phải và trái. mẹ và thai. Ở Việt Nam, năm 2007 Vũ Hoàng Một số nghiên cứu khác về vai trò của Doppler Yến tiến hành nghiên cứu 92 thai phụ TSG được ĐMTC trong theo dõi THA và thai nghén cho thấy siêu âm Doppler ĐMTC khi có dấu hiệu chuyển tỷ lệ S/D >2,6 hoặc xuất hiện vết khuyết tiền tâm dạ hoặc khi có chỉ định đình chỉ thai nghén. Kết trương (dấu hiệu Notch) đó là những dấu hiệu xấu quả cho thấy giá trị của RI trong tiên lượng thai về tiến triển của bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu chậm phát triển trong tử cung là: RI >0,68 ở tuổi là 81% và 90%. Nếu tỷ lệ S/D > 2,6 và xuất hiện thai 28 -33 tuần có độ nhạy là 91,7%, độ đặc vết khuyết tiền tâm trương thì độ nhạy và độ đặc hiệu là 80%. Còn ở nhóm tuổi thai trên 37 tuần hiệu là 87% và 95%. RI bất thường cũng liên quan độ nhạy 75% và độ đặc hiệu là 77,8%. Ngoài chặt chẽ với tình trạng thăng bằng kiềm toan của ra chúng tôi vẫn chưa tìm được một tài liệu nào thai. Các chỉ số Doppler ĐMTC bất thường xuất nghiên cứu tìm mối tương quan giữa các thông số hiện sớm hơn ở động mạch rốn. Doppler ĐMTC với các thể lâm sàng TSG cũng Coleman năm 2000 tiến hành nghiên cứu như nghiên cứu tìm mối tương quan giữa các trên 116 trường hợp thai nghén có cao huyết áp, thông số Doppler ĐMTC với tình trạng thai. tiền sản giật và thai suy dinh dưỡng. Thăm dò Đối với động mạch tử cung, bất thường sóng ở Doppler ĐMTC được thực hiện ở tuổi thai 22-24 tuần lễ 11-14 và 23 dự báo khả năng thai kỳ bị tiền tuần. Chỉ tiêu nghiên cứu là RI và dấu hiệu vết sản giật nặng hoặc thai chậm tăng trưởng. Điều khuyết tiền tâm trương. Doppler ĐMTC được này cho phép liệu pháp dự phòng với Aspirin liều coi là bất thường khi RI >0,58. Kết quả nghiên thấp hoặc bổ sung vitamin. Sau 34 tuần, các bất cứu cho thấy 32 trường hợp (27,5%) TSG, thường sóng động mạch tử cung làm tăng nguy cơ 31 trường hợp (27,7%) thai suy dinh dưỡng, kết cục thai xấu gấp 4 lần. Phổ Doppler động mạch tử cung bình thường và dấu hiệu Notch bất thường 14 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23
7. 3.2. Siêu âm Doppler động mạch rốn pháp xâm lấn. Năm 1983, Campbell đánh giá Siêu âm Doppler được sử dụng ở các trung tuần hoàn tử cung - rau, ghi nhận dạng sóng tăng tâm để đánh giá để đánh giá trở kháng mạch kháng lực ở trường hợp tiền sản giật. Năm 1997, máu, đánh giá lưu lượng máu trong những bệnh Fitzgerald là người đầu tiên đã khảo sát động lý có sự thay đổi hệ thống động học (dynamic mạch rốn (ĐMR). Sau đó, siêu âm Doppler system). Trước khi có mặt Doppler, phương được sử dụng tại nhiều trung tâm trong việc tiên pháp duy nhất để đánh giá hệ thống tuần hoàn đoán những thai phụ có nguy cơ tiền sản giật, là mạch máu đồ (angiography), một phương thai chậm tăng trưởng. 3.2.1. Doppler động mạch rốn bình thường Doppler ĐMR bình thường • Bình thường thai < 18 tuần không có dòng + Thai 26 - 30 tuần: S/D =< 4 chảy cuối tâm trương và trên > 18 tuần mới có + Thai 30 - 34 tuần ; S/D =< 3,5 và RI <=0,8u dòng chảy cuối tâm trương. + Thai 34 - 40 tuần : S/D <= 3 và RI <0,8 Bình thường S/D giảm dần về cuối thai kỳ Phổ Doppler động mach rốn bình thường 3.2.2. Doppler động mạch rốn bất thường hoặc phổ màu ĐM rốn từ tuần 26 -31 (Quý III) Bệnh lý S/D ratio và RI tăng quá cao, tăng không có dòng chảy cuối tâm trương giống thai nguy cơ thai chết lưu, (chết chu sinh). Rốn quấn < 18 tuần là thai chậm tăng trưởng, hoặc có dòng cổ gây hẹp tắc ĐM rốn. Nhưng RI quá thấp (sau chảy đảo ngược cũng theo dõi thai suy, và chậm hẹp) cũng theo dõi thai suy, thai chậm tăng trưởng tăng trưởng. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23 15
8. Phổ Doppler động mạch rốn bất thường mất thì tâm trương Có nhiều mạch máu khác nhau của mẹ và thai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của nhi được lượng giá qua phân tích hình dạng sóng Alfirevic Z, Neilson 2000 cho thấy ĐMR có giá siêu âm Doppler để đánh giá về nguy cơ có dự hậu trị tiên đoán trạng thai tốt nhất cho nhóm thai kỳ chu sinh bất lợi hay không. Kết quả nghiên cứu nguy cơ cao. Phổ Doppler động mạch rốn bất thường đảo ngược thì tâm trương Bệnh suất và tử suất chu sinh gia tăng cùng với 20 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về siêu âm những bất thường của dạng sóng ĐMR. Siêu âm Doppler thường cho rằng, có đủ bằng chứng thuyết Doppler ĐMR tốt hơn các biện pháp đánh giá sức phục về những kết quả của siêu âm Doppler đã khỏe thai khác trong việc phân biệt trường hợp thai cải thiện được dự hậu chu sinh ở thai kỳ nguy cơ nhỏ bình thường hay thai nhỏ bệnh lý (Harman 2003, cao, giảm được tỉ lệ phải nhập viện, tỉ lệ khởi phát Soothil 1993). Những can thiệp dựa vào dạng sóng chuyển dạ và mổ lấy thai vì suy thai và giảm được bất thường của ĐMR làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh tỉ lệ tử vong chu sinh tới 36%. Phân tích meta cho khoảng 38% ở thai kỳ nguy cơ cao (95%CI: 15-55%) thấy vai trò Siêu âm Doppler ĐMR khi so sánh với các (IA) theo Hiệp hội SPK Canada 2000. phương pháp khác đã làm giảm 29% tỉ lệ tử vong chu Một phân tích meta được xuất bản gần đây của sinh (95%CI: 0- 50%). 3.3. Siêu âm Doppler động mạch não giữa 16 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23
9. Ở thai nhi bình thường trở kháng của động Khi tình trạng thiếu oxy não xảy ra còn gọi mạch não giữa khá cao. Tính từ tam cá quý II (thai là bệnh lý tái phân bố tuần hoàn não do thiếu 28 -32 tuần). Phổ Doppler động mạch não giữa oxy não do đó tự mạch não, mạch rốn, tiểu tuần bình thường khi sóng tâm thu cao, nhọn và sóng hoàn phải giãn ra để tăng cung lượng cấp máu tâm trương thấp. Bình thường PI = S-D/mean > cho não do đó theo các nghiên cứu trước đây nếu 1,45, và RI =0,8 -1,2 là thai đủ tháng phát triển RI < 0,5. PI < 0,8 có giá trị chẩn đoán thai chậm bình thường. tăng trưởng < 28 tuần. b Phổ Doppler động mạch não giữa bình thường Giá trị RI ĐMNG bình thường Chữ viết tắt: TSG : Tiền sản giật ĐMTC: Động mạch tử cung ĐMR : Động mạch rốn SPK : Sản Phụ Khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asim Kujak , Frank A Chervenak (2006), “Doppler 4. Đinh Thị Thuý Hằng (2005 ), “Giá trị của chỉ số xung Sonography in Obstetrics”, Textbook of Ultrasound Doppler động mạch rốn trong tiên lượng thai ở thai in Obstetrics & Gynecology, pp.567 – 599 phụ bị tiền sản giật”, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường 2. Trần Danh Cường (2007), “Xác định một số thông đại học Y Hà Nội. số Doppler động mạch tử cung người mẹ, động 5. Tạ Xuân Lan (2004), “Trị số xung Doppler tốc độ mạch rốn, động mạch não thai nhi bình thường (28- dòng máu động mạch rốn trên thai bình thường từ 28 40 tuần)”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học tuần đến lúc chuyển dạ đẻ”, Luận án tiến sỹ, Trường Y Hà Nội. đại học Y Hà Nội. 3. Lê Thị Thu Hà (2000), “Dùng siêu âm Doppler phát 6. Alfirevic Z, Neilson JP (2010), “Biophysical profile hiện những dạng sóng động mạch rốn bất thường for fetal assessment in high risk pregnancies”, trong thai chậm phát triển”, Luận án tiến sỹ Y khoa, Cochrane database of systematic reviews (Online) Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 2010 (2): CD000038. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23 17
10. 7. Coleman M.A.G, McCowan L.M.E et al (2000), 10. Lucy C., Susan B (1998), “Pre-eclamtic toxaemia: “Mid-trimester uterin artery Doppler screening as The role of uterine artery Doppler”, Br j Obstet and a predictor of adverse pregnancy outcome in high- Gynecol, Vol. 105, pp. 379-382. risk women” ,Ultrasound in Obstet and Gynecol, 11. Neilson JP, Alfirevic Z (2010), “Doppler ultrasound 15, pp.7-12 for fetal assessment in high risk pregnancies”, 8. Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding Cochrane database of systematic reviews (Online) F, Moreno F, Klausen JH (2004), “Amniotic fluid 2010(2): DOI: 10.1002/14651858.CD000073. index vs single deepest pocket technique during pub2. modified biophysical profile: A randomized 12. Olivier I, Jacques M et al (1998), “Prediction of clinical trial”, American journal of obstetrics and pre - eclamsia, low birthweight for gestation and gynecology 2004; 191(2): 661-7; discussion 667-8. permaturity by uterine artery blood flow velocity 9. Kristine Y. Lain; James M Roberts (2002), waveforms analysis in low risk nulliparous “Contemporary concepts of the pathogenesis and women”, Br J of Obstet and Gynecol, Vol.105, management of preeclampsia”, Jama 3183 - 3186 pp. 422-429 18 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 22+23