Tràn dịch màng phổi và màng tim ở bệnh nhân u lympho ác tính không hodgkin, báo cáo một ca lâm sàng và tổng hợp y văn

Nội dung text: Tràn dịch màng phổi và màng tim ở bệnh nhân u lympho ác tính không hodgkin, báo cáo một ca lâm sàng và tổng hợp y văn

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI VÀ MÀNG TIM Ở BỆNH NHÂN U LYMPHO ÁC TÍNH KHÔNG HODGKIN. BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG HỢP Y VĂN Nguyễn Thị Minh Phương* TÓM TẮT Tràn dịch màng phổi (TDMP), màng tim và màng bụng là những biến chứng của bệnh u lympho ác tính không Hodgkin (NHL). Trong đó, TDMP phổ biến nhất. Dẫn lưu bạch huyết suy giảm và thâm nhiễm trực tiếp các tế bào lympho ác tính vào màng phổi là nguyên nhân chính dẫn tới hình thành tràn dịch. Nhiều kỹ thuật, bao gồm xét nghiệm tế bào, hóa mô miễn dịch và di truyền học được áp dụng trong lâm sàng giúp chẩn đoán nhanh và chính xác tràn dịch do NHL. Tràn dịch làm cho tiên lượng xấu cho bệnh nhân (BN) NHL. Nghiên cứu này mô tả một BN nam 57 tuổi bị NHL có TDMP và màng tim. * Từ khóa: U lympho ác tính không Hodgkin; Tràn dịch màng phổi, màng tim. AN AGGRESSIVE FORM OF NON-HODGKIN'S LYMPHOMA WITH PLEURAL AND PERICARDIAL EFFUSIONS: A CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE SUMMARY Pleural, abdominal and pericardial effusion are complications of lymphoma. Among these types, pleural effusion is the most common. An impairment of the lymphatic drainage and direct infiltration have been identified to be the first cause of effusion formation. Multiple techniques, including cytological examinations, immunochemistry and cytoge- netics have been applied in the clinic to access the qualities of the effusions and to attain a fast and precise diagnosis. Effusions are associated with poor outcome for patients with lymphoma. The present study describes the 57-year-old male patient with aggressive non-Hodgkin's lymphoma (NHL) involving pleural and pericardial effusions. * Key words: Non-Hodgkin's lymphoma; Pleural and pericardial effusions. ĐẶT VẤN ĐỀ BN u lympho không Hodgkin và Hodgkin Tràn dịch màng phổi, màng tim là (Hodgkin disease - HD), 20 - 30% có biến chứng thường gặp ở BN NHL [10]. TDMP [4, 9]. Trong các thể NHL, loại Nhiều thống kê trên thế giới cho thấy ở tế bào T, đặc biệt, nguyên bào lympho * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Minh Phương (nmphuong@yahoo.com) Ngày nhận bài: 9/10/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 12/11/2013 228
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 thường gây tràn dịch [1, 5]. Nguyên thất chèn ép. Soi phế quản phát hiện khí nhân chính của TDMP ở BN HD là do quản bị chèn đẩy từ phía trước gây hẹp tắc nghẽn ống ngực và dẫn lưu bạch đoạn 1/3 giữa và dưới. Siêu âm có dịch huyết bị suy giảm [5]. Trong NHL, cơ màng phổi bên phải 1.000 ml, trái 600 chế chính gây TDMP là thâm nhiễm trực ml và dịch màng ngoài tim > 400 ml, không có dịch ổ bụng. CT-scan ngực có tiếp màng phổi [1]. Xét nghiệm tế bào một khối 9 x 12 x 12 cm đậm độ mô dịch là phương pháp được sử dụng mềm không thuần nhất, rải rác có các ổ nhiều, tuy nhiên, kết quả dương tính hoại tử ngấm mạnh thuốc cản quang sau thường khác nhau giữa các xét nghiệm tiêm (tăng 22 HU) chiếm toàn bộ trung (từ 22,2 đến 94,1%) [5]. Để chẩn đoán thất. Khối này xâm lấn các mạch máu chính xác hơn tràn dịch do NHL, các vùng nền cổ và tầng trên trung thất, đẩy nghiên cứu đã áp dụng kỹ thuật mới và tim và các mạch máu lớn ra phía sau và hiện đại như hóa mô miễn dịch, đếm tế xuống dưới, ranh giới khối với các thành bào dòng chảy và di truyền học tế bào. phần này khá rõ. TDMP 2 bên, ưu thế Tràn dịch là một dấu hiệu tiên lượng xấu bên phải, tràn dịch màng ngoài tim. BN cho BN bị NHL [1, 4]. Trong nghiên được nội soi lồng ngực sinh thiết u. Khối cứu này, chúng tôi mô tả 1 BN nam 57 u trung thất chắc, dính vào mạch máu trong trung thất. Đã cắt 5 mảnh khối u, tuổi bị NHL độ ác tính cao loại tế bào T, mỗi mảnh kích thước 0,5 - 1 cm làm giải có TDMP, màng tim, đồng thời tổng hợp phẫu bệnh. Kết quả: NHL lan tỏa tế bào y văn về sinh bệnh học của tràn dịch, T nhỏ. Các tế bào u dương tính chủ yếu cũng như bàn luận về phương pháp và với các marker LCA, CD43, CD3 và âm kết quả điều trị. tính với marker: CD20, CD79a. BN được chọc hút dịch màng phổi nhiều lần, GIỚI THIỆU CA BỆNH nhiều nhất 1.500 ml và 350 ml dịch BN nam 57 tuổi, có tiền sử nghiện màng ngoài tim do khối u và dịch chèn thuốc lá nhiều năm vào viện 14 - 12 - ép, gây suy hô hấp nặng. Điều trị 2012 với biểu hiện mệt mỏi, sốt nhẹ, phác đồ CHOP (cyclophosphamide 750 gày, sút cân, vã mồ hôi đêm, ho khan mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, vincristin kéo dài 1 tháng, khó thở tăng dần phải 1,4 mg/m2 ngày 1 và methylprednisolon thở oxy hỗ trợ, đau ngực phải, có triệu 100 mg/m2 từ ngày 1 đến ngày 5) từ chứng phù áo khoác do khối u lớn trung 18 - 12 - 2012. 229
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 1: Kết quả xét nghiệm dịch màng phổi và tim. CÁC XÉT DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH MÀNG TIM NGHIỆM Trước điều trị Chu kỳ 3 Chu kỳ 6 Trước điều trị Chu kỳ 3 Chu kỳ 6 Số lượng 3.750 800 Hết dịch 300 100 (trên Hết dịch dịch hút ra (ml) siêu âm) Màu sắc Hồng nhạt Vàng chanh Vàng chanh Protein (g/l) 40 32 24 Số lượng bạch Dày vi trường 200 Dày vi trường cầu/mm3 Bạch cầu 92% 86% 90% lympho LDH (U/L) 769 456 652 Rivalta (+) (+) (+) Soi tế bào Lympho ác Lympho ác Lympho ác tính tính tính Sau 1 chu kỳ CHOP + chọc hút dịch lympho bào 34%. MRI sọ não không màng phổi nhiều lần, BN hết khó thở, ăn thấy khối khu trú. Chuyển điều trị phác ngủ được và ra viện. Sau hết 3 chu kỳ, đồ linker regimen với tiêm methotraxate dịch màng tim hầu như hết trên siêu âm, chỉ còn dịch màng phổi, số lượng ít nội tủy. BN lui bệnh hoàn toàn sau điều không cần rút. Tuy nhiên đến chu kỳ 4, trị tấn công, hết đau đầu, sức cơ chân tay bệnh chuyển thành bạch cầu lympho cấp hồi phục, tự đi lại sinh hoạt được, thị lực và có thâm nhiễm thần kinh TW với cải thiện. Tủy đồ hết blast, dịch não tủy biểu hiện lâm sàng: đau đầu, yếu 1/2 về bình thường. Chuyển điều trị củng cố người trái tăng dần, nói khó, nhìn đôi, và duy trì, bệnh ổn định trong 6 tháng. sụp mí mắt trái, yếu tay phải, rối loạn cơ Đến 9 - 2013, bệnh tái phát, mặc dù vẫn tròn. Tủy đồ có lymphoblast 30%. Chọc đang giai đoạn duy trì với biểu hiện đau dịch não tủy màu trắng trong, protein đầu nhiều, hoa mắt, chóng mặt, bại 1/2 12,98 g/l, LDH: 205, ly tâm có nhiều trái, nhìn mờ, động kinh cục bộ, cứng lympho bào mật độ cao. Đếm tế bào gáy (+), kernig (+). MRI sọ não xuất dòng chảy CD3: 74%, CD19 = 0%, hiện khối u bán cầu trái 1,6 x 3,2 x 4,2 230
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 cm. Dịch não tủy protein 1,8 g/l với Tuy nhiên, trong NHL, nguyên nhân đầu nhiều lympho bào ác tính. Bệnh diễn tiên là do thâm nhiễm trực tiếp màng biến nặng dần và BN tử vong vào tháng phổi. BN của chúng tôi TDMP và màng 10 - 2013 sau 10 tháng điều trị. tim được xác định vừa do thâm nhiễm tế bào lympho ác tính, vừa do khối hạch BÀN LUẬN trung thất chèn ép. Lý do tràn dịch có Tràn dịch thanh dịch thường xảy ra ở thể các tế bào ung thư hạch di căn chặn một số bệnh ác tính [1]. Johnston và CS đường dẫn bạch huyết, dẫn đến suy giảm nghiên cứu 584 BN bị tràn dịch thanh và tắc nghẽn đường dẫn bạch mạch. dịch và xác định 15% là do NHL [9]. Chọc hút dịch từ khoang phế mạc và Các nguyên nhân khác bao gồm ung thư, khoang ngoại tâm mạc với mục đích vừa bệnh lao và bệnh thận [7]. Trong tổng số chẩn đoán vừa điều trị để làm giảm chèn BN NHL tràn dịch, Johnston và CS thấy ép do dịch. Sử dụng dịch từ các khoang 72% là nam và 29% nữ [9]. Tràn dịch cơ thể để tìm tế bào ác tính. Das và CS thường gặp nhiều hơn ở NHL có nguồn so sánh chọc hút tế bào kim nhỏ với xét gốc tế bào T hơn là tế bào B. TDMP nghiệm tế bào dịch thấy: trong 93,7% trong 26,2% BN NHL loại tế bào T, BN cho kết quả chẩn đoán phù hợp [5]. ngược lại, loại tế bào B hiếm khi gây Hiện nay, với sự phát triển của nhiều kỹ TDMP [8]. Trong tất cả các thể NHL thuật mới như hóa mô miễn dịch, các gây TDMP, 41,6% là u nguyên bào chất chỉ điểm sinh học và xét nghiệm di lympho so với 3,8% các thể khác [6]. truyền học tế bào được sử dụng rộng rãi BN của chúng tôi bị NHL thể lan tỏa tế đã giúp chẩn đoán nhanh chóng và chính bào T nhỏ. Bệnh diễn biến tương đối ác xác hơn [10]. tính, gây TDMP và màng tim nặng, Ở BN này, chúng tôi tiến hành chọc chuyển bạch cầu lympho cấp và thâm dịch màng phổi và màng tim vừa để giải nhiễm thần kinh TW. chèn ép vừa để chẩn đoán. Đã phát hiện Các nguyên nhân khác nhau có thể các tế bào lympho ác tính trong dịch và dẫn đến tràn dịch ở BN NHL gồm: dẫn việc chọc rút bớt dịch đã giúp BN cải lưu bạch huyết kém do các hạch trung thiện rõ rệt các triệu chứng khó thở, suy thất chèn ép gây tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn hô hấp. ống ngực, nhiễm trùng phổi, xạ trị hoặc Triệu chứng rõ rệt nhất và duy nhất ở do u xâm lấn màng phổi [8]. Nguyên BN NHL là tràn dịch. Một dạng NHL nhân chính gây TDMP trong HD đã được gọi là u lympho gây tràn dịch được xác định là tắc nghẽn ống ngực. nguyên phát khi chỉ có tràn dịch thanh 231
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 dịch mà không thể phát hiện được khối u CS trên nhóm BN NHL có TDMP (17 hay hạch. Sử dụng các dấu ấn phân tử để BN) so sánh với nhóm NHL cùng giai chẩn đoán NHL giai đoạn sớm. U đoạn, cùng độ tuổi và giới nhưng không lympho gây tràn dịch nguyên phát có tràn dịch (29 BN). Tác giả thấy: BN thường ở BN AIDS giai đoạn muộn. NHL độ ác tính trung bình và thấp có Mặc dù u lympho gây tràn dịch nguyên tràn dịch vẫn đáp ứng hoàn toàn với hóa phát được coi là NHL nhưng không phát chất và thời gian sống toàn bộ không hiện khối u. Các nghiên cứu cho thấy có khác biệt so với nhóm chứng không bị liên quan đến hạch bạch huyết, tổn tràn dịch. Tuy nhiên, ở nhóm NHL độ ác thương đáy lưỡi và đường tiêu hóa thứ tính cao mặc dù số lượng BN ít, nhưng phát. Cơ chế của loại u lympho này chưa bệnh đáp ứng kém với điều trị, diễn biến rõ. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra mức độ xấu nhanh, thời gian sống thêm ngắn tăng của yếu tố tăng trưởng nội mô hơn rõ rệt. BN của chúng tôi thuộc độ ác mạch máu (VEGF) có thể gây tăng tính cao thời gian sống thêm ngắn chỉ trưởng mao mạch trong tràn dịch ở u đạt 10 tháng. lympho gây tràn dịch nguyên phát [2]. Chẩn đoán u lympho gây tràn dịch KẾT LUẬN nguyên phát chủ yếu phụ thuộc vào biểu Nghiên cứu mô tả trường hợp BN hiện lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình nam 57 tuổi bị NHL loại tế bào T gây ảnh và phân tích tế bào học. TDMP và màng tim. Tràn dịch ở BN này do cơ chế tắc nghẽn đường bạch Tràn dịch thanh tơ trong u lympho huyết và thâm nhiễm màng phổi, màng thường kèm theo tiên lượng xấu. Giảm tim. Tràn dịch thanh tơ phổ biến trong u nhẹ triệu chứng và nâng cao chất lượng lympho ác tính, đặc biệt độ ác tính cao cuộc sống của BN là mục tiêu điều trị bao gồm u lympho Burkitt, loại tế bào T, chính. Trong u lympho ác tính độ ác tính đặc biệt là nguyên bào lympho. Ở những cao, bao gồm u lympho Burkitt và u BN u lympho ác tính, tràn dịch xuất hiện nguyên bào lympho thường có tràn dịch làm kết quả điều trị kém. thanh tơ và tiên lượng xấu. Nếu BN được điều trị bằng hóa trị liệu, có thể TÀI LIỆU THAM KHẢO xảy ra hội chứng ly giải khối u cấp tính. 1. Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou Xét nghiệm dịch cũng có thể giúp phát DS and Bouros D. Pleural effusions in hiện hội chứng này và BN được điều trị hematologic malignancies. Chest. 2004, 125, thuốc giảm axít uric. Nghiên cứu ngẫu pp.1546-1555. nhiên có đối chứng của Avishay Ellis và 232
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 2. Aoki Y and Tosato G. Vascular endothelial convoluted lymphocytes: diagnosis by fine growth factor/vascular permeability factor in needle aspiration cytology and cytochemistry. the pathogenesis of primary effusion lymphomas. Diagn Cytopathol. 1986, 2, pp.307-311. Leuk Lymphoma. 2001, 41, pp.229-237. 7. DeCamp MM Jr, Metzer SJ, Swanson 3. Ariad S, Benharroch D, Lupu L, SJ and Sugarbaker DJ. Malignant effusive Davidovici B, Dupin N and Boshoff C. Early disease of the pleura and pericardium. peripheral lymph node involvement of human Chest. 1997, 112 (4 Suppl), S291-S295. herpesvirus 8-associated body cavity-based 8. Fraser RS, Muller NL, Colman N and lymphoma in a human immunodieficiency Pare PD (eds). Pleural Effusion. In: Fraser virus-negative patient. Arch Pathol Lab Med. and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest. 2000, 124, pp.753-755. 4th edition. WB Saunders, Philadelphia. 1999, 4. Das DK. Serous effusions in malignant pp.2759-2760,. lymphoma: a review. Diagn Cytopathol. 9. Johnston WW. The malignant pleural 2006, 34, pp.335-347. effusion. A review of cytopathologic diagnosis 5. Das DK, Gupta SK, Ayyagari S, of 584 specimens from 472 consecutive Bambery PK, Datta BN, Datta U. Pleural patients. Cancer. 1985, 56, pp.905-909. effusions in non-Hodgkin's lymphoma. A 10. Johnson EJ, Scott CS, Parapia LA cytomorphologic, cytochemical and immunologic and Stark AN. Diagnostic differentiation study. Acta Cytol. 1987, 31, pp.119-124. between reactive and malignant lymphoid 6. Das DK, Gupta SK, Datta U, Sharma cells in serous effusions. Eur J Cancer Clin SC and Datta BN. Malignant lymphoma of Oncol. 1987, 23, pp.245-250. 233