Tổng quan xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp

Nội dung text: Tổng quan xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TỔNG QUAN XỬ TRÍ HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP (OVERVIEW OF treatment of BLOOD PRESSURE IN PATIENTS WITH ACUTE CEREBRAL HAEMORRHAGE) Nguyễn Minh Hiện*; Đặng Phúc Đức* ĐẶT VẤN ĐỀ huyết áp ở BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. Đột quỵ não (ĐQN) là một bệnh lý rất * Tăng huyết áp (THA) ở bệnh nhân nguy hiểm do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng (BN) đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. tăng, điều trị lâu dài, tốn kém, để lại nhiều di Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. Trong 2 hàng đầu của đột quỵ chảy máu não, chiếm thể đột quỵ, đột quỵ chảy máu não có tỷ lệ khoảng 80% BN. Có 3 loại THA: THA mạn tử vong cao hơn và mức độ di chứng nặng tính từ trước, THA phản ứng hoặc kết hợp hơn đột quỵ nhồi máu não. cả 2 loại trên. * Cơ chế THA phản ứng: Về bản chất, ĐQN là một bệnh lý do tổn thương mạch máu chi phối hệ thần kinh Tổn thương trực tiếp hoặc đè ép các vùng chức năng của não điều hòa hệ thần trung ương. Do đó, mọi vấn đề từ nguyên kinh thực vật (đặc biệt, trung khu điều hòa nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, triệu huyết áp), bảo đảm lưu lượng tưới máu não chứng lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị đều và áp lực tưới máu não. có sự đan xen chặt chẽ giữa yếu tố của hệ Phản xạ Cushing (khi có tăng áp lực nội soi). tim mạch và hệ thần kinh trung ương. Cơ Phản ứng không đặc hiệu với stress nói chế bệnh sinh của ĐQN không phải là sự chung. kết hợp đơn lẻ giữa yếu tố tổn thương của Lo âu, hội chứng “áo choàng trắng”. hai hệ cơ quan đơn thuần, mà còn có sự Đau đớn. cộng hưởng làm bệnh diễn biến phức tạp Kích thích do rối loạn tâm thần. và khó kiểm soát. Co giật. Trong thực tế, có rất nhiều vấn đề về cơ Tăng tiết adrenalin, cortisol. chế bệnh sinh và điều trị đột quỵ chưa được Bí tiểu. sáng tỏ, thậm chí còn những quan điểm trái Giảm thông khí. ngược nhau. Một trong số đó là vấn đề kiểm Nguyên nhân khác. soát huyết áp ở giai đoạn cấp ĐQN nói chung và đột quỵ chảy máu não nói riêng. Trong bài viết tổng quan này, chúng tôi tổng hợp các quan điểm hiện nay về xử trí * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương GS. TS. Nguyễn Văn Mùi 177
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 CÁC QUAN ĐIỂM XỬ TRÍ THA Ở BN bào thần kinh ở BN đột quỵ chảy máu não ĐỘT QUỴ CHẢY MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP rất phức tạp do phối hợp nhiều yếu tố khác nhau. Qureshi AI và CS nghiên cứu thực Hiện nay, quan điểm về xử trí huyết áp ở nghiệm trên động vật để kiểm chứng giả BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp thuyết quanh ổ máu tụ có 1 vùng thiếu máu còn nhiều điều chưa thống nhất. Tuy nhiên, và liệu hạ huyết áp sớm có gây trầm trọng trên thế giới có 2 quan điểm chính như sau: thêm tình trạng thiếu máu ở khu vực này. * Quan điểm 1: nên duy trì huyết áp ở Tác giả gây chảy máu não thực nghiệm trên mức cao. Chỉ tiến hành hạ huyết áp khi huyết chó, sau 90 phút dùng labetalol cho nhóm áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp trung bình hạ huyết áp, kết quả cho thấy: CBF không > 130 mmHg. Cơ sở của quan điểm này: thay đổi đáng kể ở vùng lân cận cũng như - Giả thuyết cho rằng THA là một phản ở xa ổ máu tụ. ứng bảo vệ, giúp bảo đảm áp lực tưới máu - Bảo tồn cơ chế tự điều hòa ở vùng quanh não ở vùng “tranh tối - tranh sáng” quanh ổ ổ máu tụ. máu tụ. - Làm giảm chuyển hóa tế bào thần kinh. - Chưa có nghiên cứu nào đủ bằng - Chưa đủ bằng chứng kết luận THA phản chứng thuyết phục về hiệu quả của biện ứng phải chăng là cơ chế phản ứng sinh lý pháp điều trị hạ huyết áp tích cực về mức mang tính bảo vệ hay là cơ chế sinh lý bình thường ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy bệnh làm diễn biến lâm sàng nặng thêm? máu não. Năm 2010, Thorsten Steiner và - Các nghiên cứu giai đoạn 1 (INTERACT, Julian Bösel khảo sát toàn bộ nghiên cứu ATACH ) đã khẳng định độ an toàn và tính về đột quỵ chảy máu não công bố trên khả thi của biện pháp hạ huyết áp tích cực Medline trong 10 năm trên 1.847 BN và đưa ra kết luận: chưa đủ cơ sở để khuyến cáo ở BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. điều trị hạ huyết áp tích cực ở giai đoạn đột - Ngay những đối tượng không bị ĐQN, quỵ chảy máu não cấp. huyết áp cao cũng có thể gây tổn thương tổ chức não lành như hội chứng não do THA. Hiện nay, Tổ chức Đột quỵ Thế giới, Hội Đột quỵ Việt Nam, Hội Thần kinh học Việt - Ngoài ra, thực tiễn lâm sàng có nhiều Nam, khuyến cáo của Hội Tim mạch học bất cập trong việc duy trì huyết áp ở mức Việt Nam năm 2010, cũng như các tổ chức cao. Đa số BN đột quỵ đều thuộc đối tượng uy tín cũng đưa ra khuyến cáo dựa theo cao tuổi, chức năng hệ tim mạch đã suy quan điểm này trên thực hành lâm sàng. giảm, thậm chí, tổn thương bệnh lý khá cao. Nếu duy trì huyết áp mức cao, có thể * Quan điểm 2: nên hạ huyết áp tích cực gây tổn thương trực tiếp hệ tim mạch. ngay ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não. Cơ sở của quan điểm này là: Từ tháng 12 - 2003, tại Thủ đô Washington, Viện nghiên cứu Quốc gia về rối loạn hệ - Đã có bằng chứng hạ huyết áp tích cực thần kinh và đột quỵ Hoa Kỳ (NINDS) đã giúp giảm nguy cơ tăng kích thước ổ máu nhóm họp nhằm đưa ra khuyến cáo về tụ [10]. hướng ưu tiên nghiên cứu BN ĐQN trong - Hạ huyết áp tích cực giúp giảm nguy thời gian tới [9]. Trong đó, đề cập đến vấn cơ chảy máu tiếp tục và chảy máu mới [10]. đề cần nghiên cứu xử trí huyết áp ở BN đột - Mức độ giảm lưu lượng tưới máu não quỵ chảy máu não. Cụ thể: (CBF) do điều trị hạ huyết áp liệu có gây tổn + Cần có thử nghiệm lâm sàng đánh giá thương tế bào thần kinh ở khu vực “tranh hiệu quả và độ an toàn của hạ huyết áp giai tối - tranh sáng” và ảnh hưởng đến quá đoạn cấp để giảm nguy cơ tăng kích thước trình hồi phục không? Cơ chế tổn thương tế ổ máu tụ. 179
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 + Các khuyến cáo về kiểm soát huyết áp này đã gây nhiều chú ý và đặt nền móng giai đoạn cấp (đột quỵ chảy máu não) thuần cho nhiều hướng nghiên cứu mới trong vấn túy đều mang tính lý thuyết. Cần tiếp tục đề xử trí huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ tiến hành những nghiên cứu xác định mức chảy máu não. huyết áp mục tiêu phù hợp và chiến lược - Khuyến cáo của AHA năm 2010 [8]: để đạt mục tiêu đó. công nhận 2 nghiên cứu INTERACT và Khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ ATACH đã “cung cấp bằng chứng quan (AHA) phản ánh khá toàn diện các bước trọng làm cơ sở cho biện pháp hạ huyết áp tiến và quan niệm trong nghiên cứu về xử trí sớm ở BN đột quỵ chảy máu não” và “mặc huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não: dù các nghiên cứu này đã chỉ ra hạ huyết + Khuyến cáo của AHA năm 1999 [7]: do áp tích cực là biện pháp an toàn và khả thi chưa đủ bằng chứng lựa chọn mức huyết trong lâm sàng, nhưng mức huyết áp mục áp phù hợp, căn cứ vào ý kiến phân tích về tiêu, thời gian điều trị và hiệu quả cải thiện mặt lý thuyết, nhóm viết khuyến cáo đề nghị lâm sàng còn chưa rõ”. Khuyến cáo này nêu ra khuyến nghị mới: “Ở BN huyết áp nên duy trì huyết áp trung bình ở mức 130 tâm thu 150 - 220 mmHg, hạ huyết áp tâm mmHg đối với BN có tiền sử THA. Khuyến thu cấp xuống mức 140 mmHg có thể an cáo có mức độ bằng chứng V (dựa trên các toàn” (loại IIa, cấp độ bằng chứng B). ca lâm sàng riêng lẻ chứ chưa có bằng chứng trên nghiên cứu lâm sàng). Nhìn chung, khuyến cáo của AHA cũng như nhiều tổ chức uy tín khác về xử trí + Khuyến cáo của AHA năm 2007 [6]: huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu giữ nguyên quan điểm xử trí huyết áp như não đều đề nghị duy trì huyết áp ở mức khuyến cáo năm 1999, nhưng nêu rõ: “trong cao, nhưng mức độ khuyến cáo yếu, do khi những nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chưa đủ bằng chứng nghiên cứu lâm sàng: về can thiệp huyết áp ở BN đột quỵ chảy máu não chưa hoàn thành, các bác sỹ điều Bảng 1: Các khuyến cáo uy tín về xử trí trị nên dựa trên bằng chứng chưa đầy đủ huyết áp giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não. hiện thời”. Khuyến cáo này loại IIb (có ít bằng CẤP ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ TÊN TỔ CHỨC NĂM chứng về hiệu quả của phương pháp), mức BẰNG CHỨNG độ bằng chứng C (chưa đủ bằng chứng dựa AHA [8] 2010 Loại IIb (ít bằng chứng về hiệu quả của phương pháp), trên nghiên cứu lâm sàng mà chỉ dừng lại ở bằng chứng C (chưa đủ quan điểm đồng thuận của các chuyên gia). bằng chứng bằng nghiên cứu mà chỉ là đồng thuận + Hàng loạt các nghiên cứu giai đoạn 1 ý kiến chuyên gia) thực hiện nhằm đánh giá độ an toàn và tính Hội Đột quỵ Australia 2010 Cấp độ GPP (good practice khả thi của biện pháp hạ huyết áp tích cực [4] point). Là cấp độ khuyến cáo thấp nhất trong 5 cấp ở BN đột quỵ chảy máu não giai đoạn cấp. độ khuyến cáo. Đáng chú ý, 2 nghiên cứu đa trung tâm: thử Bộ Sức khỏe Hàn Quốc 2010 Cấp độ B (nên áp dụng) nghiệm hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp Hội §ột quỵ Quốc gia 2011 Cấp độ C1 đột quỵ chảy máu não công bố năm 2008 Nhật Bản và thử nghiệm điều trị tích cực chống THA Ủy ban điều hành và y 2003 Cấp độ IV giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não [10] ban soạn thảo của Tổ chức §ột quỵ châu Âu công bố năm 2010. Kết quả 2 nghiên cứu 180
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Trong bối cảnh đó, nhiều nghiên cứu nghiên cứu và chia thành 3 nhóm. Kiểm tiên phong được tiến hành để đánh giá độ soát huyết áp bằng nicardipine đường tĩnh an toàn và tính khả thi của hạ huyết áp tích mạch nhằm hạ huyết áp tâm thu xuống mức cực ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não. mục tiêu của 3 nhóm: 170 - 200 mmHg; 140 - 170 mmHg; 110 - 140 mmHg. Duy trì mức Thử nghiệm hạ huyết áp tích cực giai huyết áp mục tiêu trong vòng 24 giờ. BN đoạn cấp đột quỵ chảy máu não do Viện được điều trị nội trú ít nhất 7 ngày. Tái khám Nghiên cứu Sức khỏe toàn cầu George tiến sau 30 và 90 ngày. Các chỉ tiêu theo dõi: hành dưới sự bảo trợ của Hội đồng Nghiên - Tính khả thi của biện pháp điều trị (hạ cứu Y học và Sức khỏe Quốc gia Australia. và duy trì huyết áp mục tiêu trong 18 - 24 giờ). Mục tiêu nhằm: đánh giá độ an toàn và tính khả thi của điều trị hạ huyết áp tích cực - Các triệu chứng thần kinh xấu trong trong giai đoạn cấp đột quỵ chảy máu não. vòng 24 giờ. Nghiên cứu được thiết kế ngẫu nhiên - mù - Các biến cố phụ nghiêm trọng trong đôi - mở - đa trung tâm trên 44 bệnh viện ở vòng 72 giờ. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Úc, Trung Quốc, Hàn Quốc. Tổng số BN đây là biện pháp an toàn, khả thi, là cơ sở cho phép tiến hành những nghiên cứu thử nghiên cứu là 404, trong đó, 203 BN được nghiệm lâm sàng quy mô lớn hơn. hạ huyết áp tích cực trong 24 giờ đầu xuống mức mục tiêu huyết áp tâm thu 140 * Các nghiên cứu giai đoạn III đáng chú ý về hạ huyết áp tích cực ở BN đột quỵ mmHg; 201 BN duy trì mức huyết áp tâm chảy máu não giai đoạn cấp: thu mục tiêu 180 mmHg như khuyến cáo Nghiên cứu ATACH II do Adnan Qureshi của Hội Đột quỵ Thế giới. Các BN được I và nhóm nghiên cứu tiến hành dưới bảo chụp cắt lớp vi tính lần 1 trong vòng 6 giờ trợ của NINDS. Đây là thử nghiệm lâm sau khởi phát và sau 24 giờ. Kết quả cho sàng đa trung tâm giai đoạn III nhằm đánh thấy: ở nhóm được điều trị hạ huyết áp tích giá hiệu quả hạ huyết áp tích cực ở BN đột cực, tỷ lệ và mức độ tăng kích thước ổ máu tụ thấp hơn, nguy cơ tương đối tăng kích quỵ chảy máu não. Chia BN ngẫu nhiên thước ổ máu tụ thấp hơn, tỷ lệ tử vong và thành 2 nhóm: nhóm được hạ huyết áp tích lượng giá các chỉ tiêu lâm sàng tương đương cực xuống 140 mmHg. Tiến hành nghiên cứu nhóm còn lại. Nhóm nghiên cứu đưa ra kết từ năm 2010, dự kiến kết thúc vào năm 2015. luận: hạ huyết áp tích cực giai đoạn cấp Tương tự, nghiên cứu INTERACT 2 là ĐQN là biện pháp an toàn, có tính khả thi một nghiên cứu giai đoạn III bắt đầu từ và cần tiến hành nghiên cứu ở mức cao hơn. tháng 10 năm 2008, thu thập số liệu ở 140 Thử nghiệm điều trị tích cực chống THA trung tâm điều trị trên toàn thế giới bao gồm giai đoạn cấp §ột quỵ chảy máu não [10] châu Úc, châu Âu, Trung Quốc, Ấn Độ, công bố năm 2010. Nghiên cứu dưới sự châu Phi, Bắc Mỹ và Nam Mỹ. BN được hạ bảo trợ của Viện Nghiên cứu các Rối loạn huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp đường Thần kinh và §ột quỵ Quốc gia Hoa Kỳ tĩnh mạch xuống mức < 140 mmHg. Đến (NINDS) tiến hành ở 42 trung tâm nhằm 14 - 8 - 2012 thu thập được 2.836 BN. đánh giá độ an toàn và tính khả thi của biện Cả 2 nghiên cứu giai đoạn III này đều pháp hạ huyết áp tích cực ở BN đột quỵ đăng ký trên trang www.clinical.gov, trang chảy máu não giai đoạn cấp. BN có huyết web của Viện Sức khỏe Hoa Kỳ chuyên áp nhập viện ≥ 170 mmHg được đưa vào 181
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 đăng tải các nghiên cứu lâm sàng lớn trên 4. Australian Stroke foundation. Clinical guidelines toàn thế giới. for stroke management 2010. Melburne - Australia. 2010, pp.1-26. KẾT LUẬN 5. Azita G. Hamedani, Carolyn K. Wells, Như vậy, các nghiên cứu mới chỉ khẳng Lawrence M. Brass, et al. A quality-of-life định độ an toàn và tính khả thi của biện instrument for young hemorrhagic stroke patients. pháp hạ huyết áp tích cực ở BN đột quỵ Stroke. 2001, 32, pp.687-695. chảy máu não giai đoạn cấp. Hiệu quả điều 6. Joseph Broderick, Sander Connolly, Edward trị của biện pháp này vẫn chưa có kết luận Feldmann, et al. Guidelines for the management chính thức. of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 Update: A Guideline From the Mặc dù các nhà lâm sàng hết sức nỗ lực American Heart Association/American Stroke nghiên cứu, nhưng nhiều điểm trong vấn đề Association Stroke Council, High Blood Pressure xử trí huyết áp ở giai đoạn cấp đột quỵ chảy Research Council, and the Quality of Care and máu não vẫn chưa được sáng tỏ: mức outcomes in Research Interdisciplinary Working huyết áp nào là ngưỡng nên hạ huyết áp? Group: The American Academy of Neurology nên sử dụng thuốc hạ huyết áp nào? mức affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007, huyết áp mục tiêu? tốc độ hạ huyết áp? 38, 2001-2023. chiến lược lựa chọn và thay thế thuốc huyết áp ở từng giai đoạn cụ thể, khi nào chuyển 7. Joseph P. Broderick, Harold P. Adams, Jr, William Barsan, et al. Guidelines for the sang thuốc uống?. management of spontaneous intracerebral Giới y học, đặc biệt lµ các nhà lâm sàng hemorrhage: A Statement for Healthcare đột quỵ rất quan tâm đến kết quả của 2 Professionals From a Special Writing Group of nghiên cứu giai đoạn III trên. Hiện tại, việc the Stroke Council American Heart Association. xử trí huyết áp ở BN đột quỵ chảy máu não Stroke.1999, 30, pp.905-915. trên thế giới và ở Việt Nam chưa có gì thay 8. Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill đổi. Chúng ta chờ đón kết quả của các III, Craig Anderson, et al. Guidelines for the nghiên cứu đang tiến hành. management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A Guideline for Healthcare TÀI LIỆU THAM KHẢO Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. 1. Nguyễn Văn Chương. Điều trị ĐQN chung. Stroke. 2010, 41, pp.2108-2129. Thực hành lâm sàng thần kinh học. Điều trị học. 9. NINDS ICH Workshop Participants. Priorities Tập 5. Nhà xuất bản y học. Hà Nội. 2010, tr. 80-98. for clinical research in intracerebral hemorrhage: 2. Nguyễn Minh Hiện. Xử trí cấp cứu ĐQN Report from a National Institute of Neurological cấp. Thực hành lâm sàng thần kinh học. Điều trị Disorders and Stroke Workshop. Stroke. 2005, 36, học. Tập 5. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2010, E23-E41 tr.43-59. 10. Qureshi AI, Tariq N, Divani AA, Novitzke J, 3. Adnan I. Qureshi. Acute hypertensive response et al. Antihypertensive treatment of acute cerebral in patients with stroke: Pathophysiology and hemorrhage (ATACH) investigators. Crit Care Management. Circulation. 2008, 118, pp.176-187. Med. 2010, Feb, 38 (2), pp.637-648. 182
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 2