Tổng quan về ứng dụng phương pháp dmaic để đánh giá các hoạt động có hiệu quả và không có hiệu quả tại bệnh viện

Nội dung text: Tổng quan về ứng dụng phương pháp dmaic để đánh giá các hoạt động có hiệu quả và không có hiệu quả tại bệnh viện

1. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Thái Hoài Nam TỔNG QUAN VỀ ỨNG DỤNG PHƢƠNG PHÁP DMAIC ĐỂ ĐÁNH GIÁ CÁC HOẠT ĐỘNG CÓ HIỆU QUẢ VÀ KHÔNG CÓ HIỆU QUẢ TẠI BỆNH VIỆN AN OVERVIEW OF THE APPLICATION OF DMAIC METHOD IN HOSPITAL QUALITY MANAGEMENT THÁI HOÀI NAM TÓM TẮT: Quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh là lĩnh vực mới, nhằm cải tiến chất lượng bệnh viện, đem đến cho người bệnh một dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng nhất, an toàn nhất và hài lòng nhất. Hướng đến môi trường làm việc khoa học, an toàn cho nhân viên cũng như người bệnh, nâng cao hiệu quả công việc, giảm thiểu tối đa các rủi ro là mục tiêu của các cơ sở y tế trong công tác quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. DMAIC là một hệ thống các bước được thực hiện tuần tự, nhằm cải tiến quy trình đang tồn tại các đặc điểm kỹ thuật xuống cấp và tìm kiếm các cải tiến ưu việt hơn. Ứng dụng DMAIC vào công tác quản lý bệnh viện, hy vọng sẽ mang lại một công cụ đánh giá có hiệu quả, chất lượng và khoa học. Từ khóa: Phương pháp DMAIC, bệnh viện, chất lượng. ABSTRACT: Quality management of medical examination and treatment services is a new field aiming at improving the quality of hospitals, providing to patients with the highest quality of treatment. A professional environment with better work efficiency, minimizing risks are the goal of health care centers in quality management. DMAIC is a system with many steps that is implemented sequentially to improve the existing processes and seek for superior improvements. Applying DMAIC to hospital management is a tool to provide an effectiveness, quality and scientific evaluation. Key Words: DMAIC, hospital, quality. 1. ĐẶT VẤN ĐỀ rủi ro là mục tiêu của các cơ sở y tế trong Quản lý chất lượng dịch vụ khám, công tác quản lý chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh là lĩnh vực mới, nhằm cải tiến chữa bệnh. chất lượng bệnh viện, đem đến cho người Từ ngày 15/9/2013, các bệnh viện phải bệnh một dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất tuân thủ quy định tại Thông tư số lượng, an toàn và hài lòng nhất. Hướng đến 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 của Bộ môi trường làm việc khoa học, an toàn cho Y tế hướng dẫn thực hiện quản lý chất nhân viên cũng như người bệnh, nâng cao lượng dịch vụ khám, chữa bệnh tại bệnh hiệu quả công việc, giảm thiểu tối đa các viện. Một số nội dung quan trọng của thông ThS. Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Email: thai.hoainam@gmail.com 69
2. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Số 06/2017 tư: xây dựng kế hoạch, chương trình bảo quan, sau đó sử dụng những dữ liệu này đảm và cải tiến chất lượng trong bệnh viện; làm cơ sở so sánh với các kết quả trong duy trì quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về bệnh tương lai. viện, bảo đảm các điều kiện để được cấp Analyze (Phân tích): Phân tích các mối giấy phép hoạt động theo lộ trình quy định quan hệ trong quy trình, điều quan trọng là tại Nghị định số 87/2011/NĐ-CP ngày phải hiểu được tổng thể mối quan hệ, phát 27/9/2011 của Chính phủ; xây dựng chỉ số hiện ra các mối quan hệ nguyên nhân và kết chất lượng, cơ sở dữ liệu và đo lường chất quả, từ đó xác định đâu là yếu tố quyết định lượng bệnh viện; tổ chức triển khai các quy có thể tạo sự tương quan phù hợp giữa định, hướng dẫn chuyên môn trong khám chiến lược của nhà quản lý với nhu cầu bệnh, chữa bệnh; triển khai các biện pháp khách hàng. Khảo sát tìm ra nguyên nhân bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y gây dư thừa hay lãng phí. tế; áp dụng bộ tiêu chuẩn quản lý chất Improve (Cải thiện): Cải thiện quy lượng bệnh viện; đánh giá chất lượng bệnh trình, điều quan trọng là không ngừng viện dựa trên bộ tiêu chí, tiêu chuẩn quản lý cải thiện và tối ưu hóa quy trình, sử dụng chất lượng do Bộ Y tế ban hành hoặc thừa phương pháp phân tích và một số kỹ nhận. Như vậy, vấn đề đặt ra là phải xây thuật khác. dựng một công cụ đánh giá hoạt động của Control (Kiểm soát): Kiểm soát quy bệnh viện, từ đó xác định hoạt động nào có trình, điều quan trọng là đảm bảo việc kiểm hiệu quả, hoạt động nào chưa hiệu quả - để soát và khắc phục bất kỳ sai sót nào có thể từ đó phát huy hiệu quả và khắc phục hạn xảy ra, tránh các lãng phí tốn kém và làm chế những điều chưa hiệu quả. giảm chất lượng. Phương pháp DMAIC (viết tắt của 5 từ: 2.2. Một số công cụ đánh giá liên quan Define, Measure, Analyze, Improve, Control) 5 câu hỏi tại sao (5W); Phân tích là một hệ thống các bước thực hiện tuần tự phương sai; Phân tích ANOVA Gauge nhằm cải tiến quy trình đang tồn tại các đặc R&R; Biểu đồ nguyên nhân và kết quả điểm kỹ thuật xuống cấp và tìm kiếm các cải (phương pháp Ishikawa/mô hình xương tiến ưu việt hơn, đồng thời còn là một cá); Kiểm định chi bình phương; Hệ số phương pháp để đánh giá các hoạt động có tương quan; Phân tích chi phí - lợi ích; hiệu quả và không có hiệu quả được ứng Thiết kế thực nghiệm; Phân tích Pareto; dụng ở nhiều bệnh viện trên thế giới. Biểu đồ Pareto; Biểu đồ Pick; Hiệu năng 2. NỘI DUNG quy trình; Phân tích hồi quy; Biểu đồ 2.1. Tổng quan về DMAIC Scatter; Sơ đồ chuỗi giá trị; Giản đồ Gantt; Define (Xác định): Xác định mục tiêu Chuẩn hóa công việc; Phương pháp 5S; hướng đến cải thiện tổng thể quá trình, Quản lý bằng công cụ trực quan; Phương chiến lược của nhà quản lý, nhu cầu, ý kiến pháp Kanban; Bảo trì năng suất toàn diện; khách hàng. Phương pháp động não; Lập bản đồ quy Measure (Đo lường): Đo lường quy trình; Tiêu chuẩn hóa công việc; Kiểm tra trình hiện tại, thu thập các dữ liệu liên sai sót. 70
3. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Thái Hoài Nam 3. PHƢƠNG PHÁP DMAIC lệ nên cung cấp càng nhiều dữ liệu định Để minh họa cho việc ứng dụng lượng càng tốt để biểu thị mức độ ảnh phương pháp DMAIC, nghiên cứu chọn hưởng của vấn đề. Bản tuyên ngôn là một đối tượng là quy trình khám chữa bệnh tài liệu có thể được cập nhật ngay khi có ngoại trú tại bệnh viện X của Thành phố thông tin mới. Vì vậy, nếu không có dữ liệu Hồ Chí Minh. thực tế nào đang được sử dụng, việc ước 3.1. Xác định (Define) tính là chấp nhận được; Điều lệ của dự án Đề xuất dự án: Phần này thiết lập cách Điều lệ của dự án chăm sóc sức khỏe: thức dự án thúc đẩy các mục tiêu. Một đề Thiết lập giai đoạn đầu tiên của quá trình xuất dự án tốt giúp minh họa rõ ràng hiệu DMAIC bằng cách xác định vấn đề và quả của phương pháp cho các mục tiêu những yếu tố quan trọng để khuyến khích chiến lược và mô tả cách giải quyết các vấn đội ngũ nhân lực và đảm bảo dự án đáp ứng đề liên quan đến “khách hàng”. Phần này được nhu cầu của các bên có liên quan. cũng cho thấy, dự án sẽ tác động đến nhân Đây là phần quan trọng, nền tảng cho sự viên y tế và khách hàng như thế nào; thành công của dự án, giúp cho dự án tập Đặt ra mục tiêu: Đưa ra một con số cụ trung vào các mục tiêu đặt ra, không đi quá thể minh họa cho việc áp dụng phương giới hạn và hoàn thành mục tiêu đúng hạn. pháp cải tiến mà dự án đặt ra; Một bản tuyên ngôn dự án là một văn bản Phạm vi dự án: Phần này cho biết tập trung trả lời cho câu hỏi 5W (What, chính xác dự án bao gồm những gì. Một Who, When, Why, Where). phạm vi được xác định rõ ràng giúp nhóm Đối tượng của dự án là gì? (What is the thực hiện dự án tránh đi ra khỏi phạm vi dự object of the project?); án. Điều này xảy ra khi một dự án dần dần Ai sẽ làm việc cho dự án? (Who will mở rộng và nhóm thực hiện ra khỏi phạm work on the project?); vi chuyên môn và vượt quá các nguồn lực Khi nào dự án sẽ hoàn thành? (When được phân bổ. will the project be completed?); Nguồn lực: Tài sản cần thiết để thực Tại sao bệnh viện nên hỗ trợ dự án? hiện dự án thành công. (Why should the company support the Sơ đồ SIPOC (Supplies, Inputs, project?); Processes, Outputs, Customers) Bệnh viện sẽ nhận nguồn lực cần thiết Sau khi thiết lập điều lệ của dự án, tiến ở đâu? (Where will the team get the hành lập Sơ đồ SIPOC, trình bày sự nhận resources it needs?). định ở mức độ cao quy trình của "tình trạng Điều lệ của dự án sẽ bao gồm nhiều hiện tại", quan sát những nhân tố chính yếu tố khác nhau, tuy nhiên những yếu tố tham gia vào quy trình. Các nhân tố bao quan trọng bao gồm: gồm: (1) Nguồn cung cấp; (2) Đầu vào; (3) Báo cáo vấn đề: Phần đầu tiên của mỗi Quy trình; (4) Đầu ra; (5) Khách hàng. điều lệ của dự án liệt kê vấn đề và nêu rõ quá trình đang thực hiện như thế nào. Điều 71
4. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Số 06/2017 3.2. Đo lƣờng (Measure) bước trong quy trình, từ đó hiểu được tổng Tiến hành đo lường các thông số của thể mối quan hệ giữa các nguyên nhân, quy trình hiện tại, thu thập các dữ liệu liên phát hiện ra các nguyên nhân chính quyết quan bằng phương pháp phỏng vấn, đo trực định sự dư thừa, lãng phí thời gian để có tiếp các thông số từ nhân viên y tế, người thể tập trung giải quyết ở bước Cải thiện bệnh, sau đó sử dụng những dữ liệu này (Improve). làm cơ sở so sánh với các kết quả trong 3.3.1. Áp dụng phương pháp nhóm tương lai. chuyên gia Dữ liệu được thu thập từ quá trình Áp dụng phương pháp động não phỏng vấn trực tiếp người bệnh. Với điều kiện thực tế, các bước tiến Cỡ mẫu theo công thức: hành phương pháp động não cụ thể như sau: Khảo sát quy trình hay các khâu cần Trong đó: cải tiến; n: số người bệnh ngoại trú có bảo Tập hợp nhóm chuyên gia; hiểm y tế; N: số lượng tổng thể (ước tính Áp dụng các phương pháp động não 900 người bệnh ngoại trú bảo hiểm y tế); e: khác nhau như: Danh nghĩa nhóm, Truyền sai số hệ thống, lấy e=0,07 đuốc, Bản đồ tư duy, đối với quá trình làm việc nhóm (hoặc cũng có thể áp dụng Vậy, phương pháp động não một mình khi không Thu thập dữ liệu bằng hình thức phiếu có thời gian tập hợp tất cả các thành viên khảo sát cho các đối tượng người bệnh đủ của nhóm chuyên gia); điều kiện. Ghi nhận tất cả các nguyên nhân vào 3.3. Phân tích (Analyze) bảng tổng hợp. Dựa vào quy trình đăng ký thủ tục Áp dụng phương pháp 5 câu hỏi tại sao khám chữa bệnh, quy trình cấp phát thuốc, Trình tự thực hiện phương pháp 5 câu sử dụng phương pháp nhóm chuyên gia và hỏi tại sao, được minh họa ở hình 1. phương pháp Ishikawa, phân tích từng 72
5. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Thái Hoài Nam Vấn đề Câu hỏi Tại sao 1 Nguyên nhân 1 Câu hỏi Tại sao 2 Nguyên nhân 2 Ghi nhận Câu hỏi Tại sao 3 nguyên nhân vào bảng Nguyên nhân 3 tổng hợp Câu hỏi Tại sao 4 Nguyên nhân 4 Câu hỏi Tại sao 5 Nguyên nhân 5 Hình 1. Trình tự thực hiện phương pháp 5 câu hỏi tại sao Số câu hỏi cho từng vấn đề hay nhóm là truy vấn đến nguyên nhân gốc rễ của vấn nguyên nhân lớn không cố định là 5 câu đề. Sau khi có được bảng tổng hợp các hỏi, số câu hỏi có thể tăng thêm đối với nguyên nhân, thực hiện tiếp khảo sát 10 những vấn đề có tính chất phức tạp, và chuyên gia với hai câu hỏi cùng thang đo ngược lại, đối với các vấn đề đơn giản, số Likert như bảng 1 và bảng 2. câu hỏi có thể giảm đi. Mục đích cuối cùng Bảng 1. Thang đo Likert cho câu hỏi 1: “Tần suất xảy ra nguyên nhân này?” Gần nhƣ luôn Thỉnh Không bao giờ Đánh giá Đôi khi Hiếm khi xảy ra thoảng xảy ra Thang đo 5 4 3 2 1 Bảng 2. Thang đo Likert cho câu hỏi 2: “Mức độ ảnh hưởng khi xảy ra nguyên nhân này? Rất ảnh Hơi ảnh Không mấy ảnh Không có gì ảnh Đánh giá Trung lập hƣởng hƣởng hƣởng hƣởng Thang đo 5 4 3 2 1 pháp giúp loại bỏ những nguyên nhân này Dựa vào hai câu hỏi trên, thiết lập ma khỏi quy trình. trận theo tần suất và mức độ nghiêm trọng. Mức độ 2: > 3 điểm và < 15 điểm: Giới hạn khoảng giá trị cho ba mức độ để có Những nguyên nhân thường gặp và có ảnh hướng giải quyết thích hợp: hưởng đến chất lượng dịch vụ, cần có biện Mức độ 1: ≥ 15 điểm: Những nguyên pháp khắc phục và cải tiến. nhân có tần suất xảy ra cao và mức độ ảnh Mức độ 3: ≤ 3 điểm: Những nguyên hưởng nghiêm trọng, cần phải tìm ra biện nhân hiếm gặp hoặc không bao giờ xảy ra, 73
6. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Số 06/2017 nếu có cũng ít hoặc không ảnh hưởng đến Tần suất và mức độ nghiêm trọng của chất lượng dịch vụ, không cần phải xử lý. các nguyên nhân theo thang điểm của hai câu hỏi 1 và 2 được mô tả trong bảng 3. Bảng 3. Ma trận theo tần suất và mức độ nghiêm trọng Điểm 5 4 3 2 1 5 25 20 15 10 5 4 20 16 12 8 4 3 15 12 9 6 3 2 10 8 6 4 2 1 5 4 3 2 1 Trong đó: Mức độ 1: Nhận (cần có biện pháp loại bỏ khỏi quy trình) Mức độ 2: Nhận (cần có biện pháp khắc phục, cải tiến) Mức độ 3: Loại (không cần xử lý) 3.3.2. Áp dụng phương pháp Ishikawa Xác định mối tương quan giữa các nguyên Thứ tự thực hiện phương pháp nhân; Xác định nguyên nhân thứ cấp Ishikawa: (những nguyên nhân được kéo theo từ một Xác định kết quả; Xác định toàn bộ nguyên nhân trước đó); Đánh dấu tất cả các nguyên nhân, phân loại bằng cách áp dụng nguyên nhân chính (đã được tìm ra bằng sơ đồ xương cá với các yếu tố nguyên nhân cách áp dụng phương pháp nhóm chuyên nhóm lớn. Sau đó dựa vào quy trình cần cải gia) trên biểu đồ xương cá. tiến sử dụng các công cụ: bảng câu hỏi, Các nguyên nhân gây ra hoạt động phỏng vấn, 5 câu hỏi tại sao, phương pháp không hiệu quả trong quy trình khám chữa động não, để hoàn thành biểu đồ xương cá; bệnh được mô tả theo sơ đồ Ishikawa tại hình 2. 74
7. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Thái Hoài Nam Vấn đề 1 Vấn đề 2 Vấn đề 3 Hoạt động không hiệu quả Vấn đề 4 Vấn đề 5 Vấn đề 6 Hình 2. Sơ đồ Ishikawa phân tích các nguyên nhân tạo hoạt động không hiệu quả trong quy trình khám chữa bệnh 3.4. Cải thiện (Improve) quán và giả định sai về cách thức thực hiện Tập trung vào các yếu tố chính đã phát một công việc. hiện ở các bước trên, ghi nhận các giải Áp dụng phương pháp 5S pháp khắc phục các hoạt động không đem Dưới áp lực giảm chi phí và nâng cao lại giá trị, gây dư thừa, lãng phí, điều quan chất lượng, nhiều bệnh viện và hệ thống y trọng là không ngừng cải thiện và tối ưu tế đang áp dụng các phương pháp 5S để cải hóa quy trình. tiến quy trình. Mục đích, sắp xếp các quy Loại bỏ dư thừa trình bằng cách loại bỏ hoạt động gây lãng Bất kỳ hoạt động dư thừa nào không phí trong hệ thống, nâng cao hiệu quả của đem lại hiệu quả cần nhanh chóng loại bỏ các quá trình. Ron Keith, chuyên gia chăm khỏi quy trình. sóc sức khỏe tại TechSolve giải thích cách Chuẩn hóa công việc thức hệ thống 5S cung cấp một khuôn khổ Mục tiêu của việc chuẩn hóa là để các giúp nâng cao hiệu quả trong môi trường hoạt động luôn được thực hiện theo một bệnh viện. cách thống nhất, ngoại trừ trường hợp quy Sort (Sàng lọc): Sắp xếp các vật dụng trình được điều chỉnh một cách có chủ ý. hay hoạt động không cần thiết do không Tiến hành xem xét các quy trình cấp còn được sử dụng hoặc đã hết hạn hoặc đã phát thuốc, quy trình thao tác chuẩn lỗi thời; (Standard Operating Procedure – SOP), tất Stabilize (Sắp xếp): Tổ chức lại những cả phải được quy định và truyền đạt rõ gì bệnh viện đã sử dụng công cụ quản lý ràng, chi tiết nhằm tránh sự thiếu tính nhất trực quan cơ bản như dán nhãn, bảng hiệu, 75
8. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Số 06/2017 hình ảnh và các khu vực được chỉ định cho dài hạn để giúp bệnh viện duy trì hoạt động các thiết bị cụ thể. Tổ chức các tài liệu có hiệu quả. thể giúp các bệnh viện "giảm lượng hàng 3.5. Kiểm soát (Control) tồn kho, chỉ định các khu vực để lưu trữ và Lưu ý kiểm soát quy trình biến đổi định tạo đưa ra các tiêu chuẩn liên quan đến kỳ hằng tuần, hằng tháng, hằng quý, hằng chăm sóc và điều trị được cung cấp cho năm, nhằm đảm bảo việc kiểm soát và khắc người bệnh như thế nào”; phục bất kỳ sai lệch nào có thể xảy ra, tránh Shine (Sạch sẽ): Vệ sinh tất cả các khu các hoạt động gây lãng phí, tốn kém và làm vực để đạt tiêu chuẩn vệ sinh. Ngoài việc vệ giảm chất lượng quy trình hoạt động. sinh sạch sẽ, các bệnh viện cũng phải đảm bảo Lập bảng theo dõi và ghi nhận các số liệu. môi trường làm việc dễ chịu, bằng cách đánh Ban quản lý, trưởng bộ phận tổ chức giá mức độ ánh sáng, nhiệt độ, bụi và mùi. phòng/khoa kiểm tra chuyên môn, nghiệp Bước này tạo ra một môi trường an toàn và có vụ của nhân viên định kỳ hằng tháng, hằng thể cải thiện sự hài lòng của người bệnh. quý, hằng năm, mỗi 5 năm. Standardize (Săn sóc): “Tiêu chuẩn Thu thập kết quả, đánh giá quy trình hóa” các bước thực hiện để duy trì và Đo lường lại kết quả sau thời gian cải giám sát ba loại S đầu tiên bằng cách đặt tiến, tính toán hiệu quả thu được, so sánh ra các quy chuẩn hành động cần thiết, xác với trước khi cải tiến. Từ đó, phân tích hiệu định ai là người chịu trách nhiệm cho quả, đánh giá ưu, nhược điểm của quy trình hành động này và khi nào các hành động cải tiến. được thực hiện; 4. KẾT LUẬN Sustain (Sẵn sàng): Duy trì một môi Từ kết quả tổng quan về phương pháp trường làm việc hiệu quả cao bằng cách DMAIC cũng như các trình tự đánh giá và tiếp tục tập trung vào bốn loại S trước đó. phương pháp hỗ trợ, nghiên cứu hy vọng sẽ Đây là một trong những thách thức lớn hữu ích cho các nhà quản lý, có một tầm trong phương pháp tiếp cận 5S trong bệnh nhìn tổng quan về vai trò của việc đánh giá viện. Đòi hỏi tập thể phải cùng tự giác thực hiệu quả hoạt động của bệnh viện, từ đó có hiện để đáp ứng các mục tiêu ngắn hạn và một công cụ để thực hiện việc đánh giá khoa học, minh bạch và rõ ràng hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2015), Báo cáo tóm tắt Tổng kết công tác y tế năm 2015, giai đoạn 2011-2015 và các nhiệm vụ chủ yếu giai đoạn 2016-2020, kế hoạch năm 2016. 2. Bộ Y tế (2013), Thông tư số 19/2013/TT-BYT - Hướng dẫn thực hiện quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện. 3. Bộ Y tế, Lê Quang Cường, và cộng sự (2011), Nghiên cứu thực trạng quá tải, dưới tải của hệ thống bệnh viện các tuyến và đề xuất giải pháp khắc phục. 76
9. TẠP CHÍ KHOA HỌC ĐẠI HỌC VĂN LANG Thái Hoài Nam 4.E.L. Santanen et al. (2004), Causal relationships in creative problem solving: comparing facilitation interventions for ideation, Journal of Management Information Systems, 20 (4). 5. J. M. Hender et al. (2002), An examination of the impact of stimuli type and GSS structure on creativity: Brainstorming versus non-brainstorming techniques in a GSS environment, Journal of Management Information Systems, 18 (4). 6. Jonny; Januar Nasution, Quality Service Analysis and Improvement of Pharmacy Unit of XYZ Hospital Using Value Stream Analysis Methodology, Iopscience.iop.org. 7. M. Brożyńska et al. (2016), 5-Whys, Method first handbook. 8. Omachonu, V. K. (1991), Total Quality and Productivity Management in: Health Care Organizations, American Society for Quality Control and Industrial Engineering and Management Press. 9. P. S. Pande et al. (2002), What is six sigma?, 1, McGraw-Hill New York. 10. S. Jabbour et al. (2012), Adoption of lean thinking practices at Brazilian auto part companies, Int. J. Lean Think, 3. 11. S. Kulkarni et al. (2015), Application of Lean-Six Sigma to Improve Quality in Healthcare Industry, Department of Mechanical Engineering University of Louisiana at Lafayette. 12. S. Roan et al. (2009), Six Sigma strategy applied to the pharmaceutical industry: how customers benefit, Blekinge Institute of Technology. 13. T.-N. Goh, et al. (2006), Six Sigma: a SWOT analysis, International Journal of Six Sigma and Competitive Advantage, 2 (3). 14. Whitson D. (1997), Applying just-in-time systems in health care, IIE Solutions, 29 (8). 15. Y. H. Kwak et al. (2006), Benefits, obstacles, and future of six sigma approach, Technovation, 26 (5). Ngày nhận bài: 30/09/2017. Ngày biên tập xong: 05/10/2017. Duyệt đăng: 18/10/2017 77