Tổng kết 5 năm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại bệnh viện tim Tâm Đức

Nội dung text: Tổng kết 5 năm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại bệnh viện tim Tâm Đức

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 TỔNG KẾT 5 NĂM PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC Chu Trọng Hiệp*; Nguyễn Quang Tuấn*; Phạm Đình Khương* Trần Tử Nam*; Phan Kim Phương* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu có phân tìch 331 bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (ĐMV) tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 03 - 2011. Kết quả: 72,5% nam, tuổi trung bính 62,4 ± 9,5 (dao động 34 - 82 tuæi). 13 BN (3,92%) tử vong sớm trong 30 ngày. Các biến chứng hậu phẫu: nhồi máu cơ tim chu phẫu 0,66%; đột qụy 2,8%; suy thận cấp 6,9%; viêm trung thất 0,66% và rung nhĩ 14,8%. Thời gian nằm hồi sức 3,8 5,2 ngày và thời gian nằm viện 15,8 5,6 ngày. Như vậy, kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu ĐMV tại Bệnh viện Tim Tâm Đức khả quan. Tử vong và thời gian nằm viện tương đương với các trung tâm trong và ngoài nước. * Từ khóa: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành; Bệnh viện Tim Tâm Đức. Review on 5 years experience in coronary artery bypass surgery at Tamduc Heart Hospital Summary 331 patients underwent coronary artery bypass surgery at the Tamduc Heart Hospital between March, 2006 and March, 2011. Results: 72.5% were men and the mean age was 62.4 9.5 (rangeg 34 - 82). -There was 13 operative death (30-day mortality 3.92%). Postoperative complications included perioperative myocardial infarction (0.66%), stroke (2.8%), acute renal failure (6.9%), mediastinitis (0.66%) and atrial fibrillation (14.8%). The mean ICU stay was 3.8 5.2 days and the mean postoperative length of stay was 15.8 5.6 days.The primary results of coronary bypass surgery at Heart Tamduc Hospital was good. The mortality and complications rates were quite similar to some others competitive cardiovascular cnters in the world and Vietnam. * Key words: Coronary artery bypass graft; Tamduc Hospital. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Bệnh viện Tim Tâm Đức TP. Hồ Điều trị can thiệp trong bệnh động Chì Minh đã bắt đầu phẫu thuật bắc cầu mạch vành (ĐMV), bao gồm can thiệp ĐMV từ tháng 3 - 2006. Sau 5 năm thực qua da (nong, đặt stent) và phẫu thuật hiện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tổng bắc cầu nối ĐMV. Khác với can thiệp ĐMV qua da, phẫu thuật bắc cầu nối kết nhằm: Đánh giá kết quả gần những ĐMV đòi hỏi phải có sự phối hợp đồng bộ trường hợp mổ bắc cầu nối ĐMV từ đầu của nhiều chuyên khoa khác nhau. tháng 3 - 2006 đến 3 - 2011. * Bệnh viện Tim Tâm Đức TP. Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh 75
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Mổ cấp cứu (emergency surgery): NGHIÊN CỨU khi tính trạng tim của BN buộc phải mổ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. ngay trong vòng vài giờ để tránh tật bệnh BN được phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV hoặc tử vong [1]. (có thể kèm theo những phẫu thuật khác) - Nhồi máu cơ tim (NMCT) chu phẫu tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 3 - (perioperative myocardial infarction): sóng 2006 đến 3 - 2011. Q mới xuất hiện ≥ 40 ms trên ìt nhất 2 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. đạo trính kế cận, hoặc giảm biên độ sóng R Các chỉ tiêu nghiên cứu: > 25% ở ìt nhất 2 đạo trính, hoặc bloc * Đặc điểm BN: - Đặc điểm trước mổ: tuổi, giới, phân suất nhánh trái mới xuất hiện sau mổ [2, 4]. tống máu thất trái, độ NYHA, độ CCS (đối với - Khiếm khuyết thần kinh týp 1 sau mổ BN đau thắt ngực ổn định), tổn thương MV, (type 1 neurologic deficit): đột quỵ, hôn các bệnh nội khoa kèm theo và mổ chương mê, lú lẫn [1]. trính, bán khẩn hay cấp cứu. * Phân tích thống kê: so sánh tỷ lệ - Phẫu thuật: phẫu thuật kèm theo, số giữa 2 nhóm bằng phép kiểm chi bính cầu nối ở mỗi BN, có dùng động mạch vú phương. So sánh biến liên tục giữa 2 trong trái làm cầu nối hay không, có dùng nhóm bằng phép kiểm t (nếu biến có nhiều cầu nối động mạch hay không, thời phân phối bính thường) hoặc phép kiểm gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) Mann-Whitney (nếu biến không có phân tương ứng với một cầu nối, thời gian kẹp phối bính thường). động mạch chủ tương ứng với một cầu nối. - Diễn tiến hậu phẫu sớm: tử vong KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU trong 30 ngày, tần suất các biến chứng hậu 1. Đặc điểm BN. phẫu, số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm Bảng 1: viện sau mổ. ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC MỖ TỔNG SỐ - Ở mỗi BN mổ bắc cầu nối ĐMV (bao BN (n = 331) gồm đơn thuần hay kèm theo một phẫu Tuổi (năm): trung bính độ lệch chuẩn 62,4 9,5 thuật khác), tình xác suất tử vong trong (nhỏ nhất - lớn nhất) (34 - 82) 30 ngày theo hệ thống thang điểm Giới nam (%) 240 (72,5%) Euroscore [1]. So sánh tỷ lệ tử vong thực EF (%): trung bính độ lệch chuẩn 56,4 15,4 tế với tỷ lệ tử vong dự báo theo hệ thống (thấp nhất - cao nhất) (20 - 78) thang điểm này. EF < 40 % (%) 92 (27,8%) - Dùng một số định nghĩa được các tác NYHA (%) giả nước ngoài sử dụng để báo cáo kết I 47 (14,2%) quả của phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV, gồm: II 206 (62,2%) + Mổ bán khẩn (urgent surgery): ví các III 73 (22,5%) lý do y khoa BN phải ở trong bệnh viện IV 5 (1,5%) cho đến khi mổ [1]. Đau thắt ngực ổn định CCS III-IV (%) 275 (83,1%) 77
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 (1) (2) (1) (2) Tổn thương ĐMV (%) Phẫu thuật kèm theo Hẹp > 90% thân chung trái 38 (11,5%) Sửa van 2 lá + sửa van 3 lá 28 (8,4%) Hẹp > 50 - 90% thân chung trái 97 (29,3%) Thay van 2 lá 7 (2,1%) Số nhánh ĐMV bị tổn thương Thay van động mạch chủ 12 (3,6%) Hẹp/tắc 3 ĐMV 296 (89,4%) Thay van động mạch chủ + thay van 2 lá 07 (2,1%) Hẹp/tắc 2 ĐMV 24 (7,3%) Thay van 2 lá + sửa van 3 lá 02 (0,6%) Hẹp/tắc 1 ĐMV 11 (3,3%) Đóng thông liên nhĩ 02 (0,6%) Đã can thiệp ĐMV qua da 5 (1,5%) Cắt phính thất trái 01 (0,3%) Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ kèm hở 44 (13,2%) van 2 lá 3. Diễn biến hậu phẫu sớm. Mổ bán khẩn 21 (6,3%) 13 trường hợp (3,92%) tử vong trong Mổ cấp cứu 4 (1,2%) tổng số 331 BN được phẫu thuật bắc cầu Bệnh nội khoa kèm theo (%) nối ĐMV. Trong đó, 04 BN mổ bắc cầu Đái tháo đường 113 (34,1%) nối ĐMV kèm sửa van 2 lá với EF < 35% Creatinin máu 2 mg/dl 5 (1,5%) đã tử vong do suy tim nặng và suy thận Tiền sử NMCT 146 (44,1%) Tiền sử đột quỵ 30 (9,1%) cấp, 04 BN tử vong do rung thất. 04 BN Tăng huyết áp 280 (84,6%) chảy máu hậu phẫu phải mổ lại và tử Rối loạn lipid máu 233 (70,4%) vong do suy thận cấp kèm theo sốc 138 (41,7%) Hút thuốc lá nhiễm trùng. 01 BN còn lại tử vong do sốc Bệnh mạch máu ngoại biên 3 (0,9%) nhiễm trùng. Thời gian nằm hồi sức 3,68 5,2 ngày 2. Đặc điểm phẫu thuật. (34,2% nằm hồi sức ≤ 1 ngày và 70,6% Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật bắc cầu nằm hồi sức ≤ 3 ngày) nối ĐMV. Thời gian nằm viện hậu phẫu 13,8 5,6 ngày (ngắn nhất 9 ngày, dài nhất 62 ngày). BN (n = 331) Suy tim, suy thận cấp, nhiễm trùng phổi là Số cầu nối ở mỗi người: trung bính độ 3,65 0,87 những yếu tố kéo dài thời gian thở máy lệch chuẩn đáng kể. Dùng động mạch vú trong trái (%) 327 (98,8) * Tần suất các biến chứng hậu phẫu: Dùng động mạch quay (%) 309 (93,4) Tử vong sớm: 13 BN (3,92%); NMCT Dùng tĩnh mạch hiển (%) 292 (88,2) chu phẫu: 4 BN (1,2%); suy tim cần dùng Dùng nhiều cầu nối động mạch (%) 309 (93,4) thuốc vận mạch: 191 BN (57,7%); dùng Thời gian THNCT ứng với 1 cầu nối: 33,6 11 bóng đối xung nội động mạch (IABP): 12 trung bính độ lệch chuẩn (phút) BN (3,6%); khiếm khuyết thần kinh týp 1: Thời gian kẹp động mạch chủ ứng với 21,2 9 09 BN (2,7%); suy thận cấp cần điều trị 1 cầu nối: trung bính độ lệch chuẩn (phút) thay thế thận: 23 BN (6,9%); viêm trung 78
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 thất: 2 BN (0,66%); rung nhĩ: 49 BN (14,8%). Bảng 3: Tiên lượng tử vong theo hệ thống thang điểm Euroscore (châu Âu). Yếu tố liên quan đến BN Φ bi Xi - Tuổi 5 1.4659788 - Giới 1 0.3304052 - Bệnh phổi mạn tình 1 0.4931341 - Bệnh lý động mạch ngoài tim 2 0.6558917 - Rối loạn chức năng thần kinh 2 0.8416260 - Phẫu thuật tim trước đây 3 1.0026250 - Creatinine máu > 200 µmol/l 2 0.6521653 - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động 3 1.1012650 - Tính trạng nặng trước mổ 3 0.9058132 Yếu tố liên quan đến tim mạch - Đau thắt ngực không ổn định 2 0.5677075 - Chức năng thất trái 30 - 50% 1 0.4191643 - Chức năng thất trái < 30% 3 0.0944430 - Nhồi máu cơ tim gần đây 2 0.5460218 - Tăng áp lực động mạch phổi 2 0.7676924 Yếu tố liên quan đến phẫu thuật - Cấp cứu 2 0.7127953 - Phẫu thuật bắc cầu vành ĐMC kèm phẫu 2 0.5420364 thuật khác - Phẫu thuật trên cung ĐMC 3 1.1597870 - Thủng vách liên thất sau NMCT 4 1.4620090 ΣΦ (-4.789594 + åbi Xi) (-4.789594 + åbi Xi) e / 1+ e Nguy cơ tử vong Euroscore 43 100.00% (*) Bệnh động mạch ngoài tim: bệnh mạch máu não (tiền sử đột quþ, tiền sử cơn thoáng thiếu máu não, đã từng phẫu thuật động mạch cảnh, hẹp động mạch cảnh) hoặc bệnh động mạch chi dưới (khập khiễng cách hồi, đoạn chi, đã từng mổ bắc cầu động mạch chi dưới, không có mạch mu bàn chân, loét chân). 79
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 BÀN LUẬN thất trong khoảng 1 - 4% [1] và tần suất rung nhĩ sau mổ trong khoảng 11 - 40% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy [8]. So với kết quả của Bệnh viện Tim phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh viện Tâm Đức có thể thấy kết quả của chúng Tim Tâm Đức có tỷ lệ tử vong trong 30 tôi ở mức giới hạn thấp. Đặc biệt, tần ngày 3,92%. Theo phân tìch gộp của suất biến chứng rung nhĩ hậu phẫu ở BN Nalysnyk từ 176 nghiên cứu trên 205.717 của chúng tôi rất thấp so với các tác giả BN, tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật nước ngoài báo cáo. Nhiều nghiên cứu bắc cầu nối ĐMV trung bính 2,1% và dao đã chứng minh dùng thuốc chẹn b trong động 0 - 7,7% [5]. Tử vong sau mổ phụ thời gian chu phẫu làm giảm có ý nghĩa thuộc nhiều vào đặc điểm BN trước mổ, nguy cơ rung nhĩ sau mổ bắc cầu nối nên khó có thể so sánh tử vong sau mổ ở ĐMV [1]. Chúng tôi cho rằng, BN phẫu BN có đặc điểm trước mổ khác nhau. thuật bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh viện Tim Điều này giải thìch tại sao chúng tôi tình Tâm Đức ìt bị rung nhĩ sau mổ, có lẽ do nguy cơ tử vong phẫu thuật của BN theo dùng thuốc chẹn b (bisoprolol, metoprolol) thang điểm dự báo tử vong và so sánh đến sát ngày mổ và dùng lại sớm sau mổ với tử vong thực tế. Kết quả cho thấy, nếu không có chống chỉ định. không có sự khác biệt giữa tử vong thực tế ở BN mổ bắc cầu ĐMV tại Bệnh viện Về vấn đề lựa chọn mạch máu làm Tim Tâm Đức với dự báo theo Euroscore cầu nối, kể từ thập niên 1980, nối động (thứ tự 3,92%; 4,67% với p = 0,35). Kết mạch vú trong trái vào ĐMV xuống trước quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn trái kèm với cầu nối bổ sung bằng tĩnh Quang Tuấn, Nguyễn Thị Quỳnh Tư. mạch hiển được xem là phương pháp bắc cầu nối chuẩn [1]. Tuy nhiên, hiện Xét về các biến chứng hậu phẫu, theo nhiều tác giả có khuynh hướng dùng y văn nước ngoài, tần suất NMCT chu thêm cầu nối động mạch khác ngoài động phẫu trung bính 2,4% (dao động 0 - mạch vú trong trái (như động mạch vú 13,9%) [5], kết quả của chúng tôi là 1,2%. trong phải, động mạch quay, động mạch NMCT chu phẫu là nguyên nhân tử vong thượng vị dưới), một số nghiên cứu bước đứng hàng thứ hai sau suy tim hậu phẫu. đầu cho thấy cầu nối động mạch có tuổi Về suy thận sau mổ, theo một tổng kết thọ dài hơn cầu nối tĩnh mạch hiển [9]. nước ngoài, tỷ lệ suy thận sau mổ từ 17,2 Các giả nước ngoài báo cáo 84 - 91% - 24% [7]. Tỷ lệ suy thận cấp phải điều trị dùng động mạch vú trong trái làm cầu nối bằng thận nhân tạo theo tổng kết của và 20% dùng nhiều cầu nối động mạch Sirivella và CS từ 2 - 15%.Trong nghiên [10]. Kết quả của chúng tôi cao hơn các cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 6,9%, nằm nghiên cứu ở nước ngoài. trong giới hạn trung bính. Tuy nhiên, suy Về thời gian nằm hồi sức, số ngày thận cấp sau mổ kéo dài thời gian nằm nằm hồi sức trung bính theo Nathoe là hồi sức, cá biệt có BN nằm đến 42 ngày. 1,62 ngày, theo Angelini, 20% BN phải Tần suất khiếm khuyết thần kinh týp 1 nằm hồi sức ≥ 1 ngày. So với các tác giả trung bính 3,1% [6], tần suất viêm trung 80
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 này, thời gian nằm hồi sức của BN trong 4. Januzzi JL, Lewandrowski K, MacGillivray nghiên cứu còn hơi dài. Ngoài ra, thời TE, et al. A comparison of cardiac troponin T gian nằm viện hậu phẫu của BN ë Bệnh and creatine kinase-MB for patient evaluation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2002, viện Tim Tâm Đức cũng dài hơn so với 39, pp.1518-1523. thời gian nằm viện được Weintraub & CS 5. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds MV, et báo cáo (trung bính 5,87 5,7 ngày). al. Adverse events in coronary artery bypass KẾT LUẬN graft trials: a systematic review and analysis. Heart. 2003, 89, pp.767-772. Qua tổng kết kinh nghiệm cho thấy: phẫu thuật bắc cầu nối ĐMV tại Bệnh 6. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al. Adverse cerebral outcomes after coronary viện Tim Tâm Đức có tỷ lệ tử vong sớm bypass surgery: Multicenter study of perioperative và tần suất biến chứng hậu phẫu thấp; tỷ ischemia research group and the ischemia lệ dùng động mạch vú trong trái và dùng research and education foundation investigators. nhiều động mạch làm cầu nối tương N Engl J Med. 1996, 335, pp.1857-1863. đương với các trung tâm nước ngoài; thời 7. Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay gian THNCT và thời giam kẹp ®éng m¹ch JG, et al. Renal dysfunction after myocardial chñ tương ®-¬ng với các tác giả nước revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization: the multicenter ngoài; thời gian nằm hồi sức và nằm study of perioperative ischemia research group. viện hậu phẫu còn hơi dài. Kết quả này Ann Intern Med. 1998, 128, pp.194-203. khá khả quan đối với một bệnh viện 8. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS. Atrial chuyên khoa sâu phẫu thuật bắc cầu nối arrhythmias after cardiothoracic surgery. N Engl ĐMV. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy J Med. 1997, 336, pp.1429-1434. trong tương lai cần cải tiến một số khâu 9. Barner HB. Arterial grafting: techniques and trong phẫu thuật và chăm sóc sau mổ để conduits. Ann Thorac Surg. 1998, 66, pp.52-55. hạ thấp hơn nữa tần suất các biến 10. Abramov D, Tamariz MG, Fremes SE, et chứng, đồng thời rút ngắn thời gian nằm al. Trends in coronary artery bypass surgery hồi sức và nằm viện hậu phẫu. results: a recent, 2-year study. Ann Thorac Surg. 2000, 70, pp.84-90. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Eagle KA, Guyton RA, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2004, 110, pp.340-473. 2. Hendrikx H, Jiang H, Gutermann H, et al. Release of cardiac troponin I in antegrade crystalloid versus cold blood cardioplegia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999, 118, pp.452-459. Ngày nhận bài: 14/12/2012 3. Holmvang L, Jurlander B, Rasmussen C, et al. Use of biochemical markers of infarction for Ngày giao phản biện: 20/2/2013 diagnosing perioperative myocardial infarction and Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 early graft occlusion after coronary artery bypass surgery. Chest. 2002, 121, pp.103-111. 81
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 82