Tình hình ghép thận trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện trung ương Huế

Nội dung text: Tình hình ghép thận trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tại bệnh viện trung ương Huế

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 TÌNH HÌNH GHÉP THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ Bùi Đức Phú* và CS TÓM TẮT Sau hơn 10 năm thực hiện ghép thận lấy từ người cho còn sống tại Bệnh viện Trung Ương Huế, 40 bệnh nhân (BN) được ghép, bao gồm 31 nam, 9 nữ, độ tuổi trung bình 34. Chúng tôi ghi nhận một số kết quả như sau: - Tiêu chuẩn chọn đối tượng cho và nhận trong ghép thận phải phù hợp về nhóm máu, HLA. Riêng HLA nếu chỉ phù hợp 2/6 trở lên vẫn cho kết quả tốt (trong đó, phù hợp theo thứ tự HLA DR, B, A). - Sử dụng anti-interleukin 2 ở trường hợp chỉ phù hợp HLA 2/6 cho kết quả tốt, giúp hạn chế biến chứng về miễn dịch sau ghép. - Sử dụng phác đồ miễn dịch (neoral, cellcept hoặc imurel và corticoid) với corticoid liều vừa phải vẫn có hiệu quả chống thải ghép, nhưng hạn chế được tác dụng phụ của thuốc. * Từ khóa: Ghép thận; Suy thận mạn giai đoạn cuối. kidney TRANSPLANTATION IN TREATEMENT of PATIENTS WITH End-stage renal disease AT HUE CENTRAL HOSPITAL SUMMARY After more than 10 years applying of renal transplantation at the Hue Central Hospital, we had 40 transplanted patients (31 males and 9 females), the average age was 34 years, with the following results: - Inclusive criteria of patients and donors had to be compatible in ABO group, HLA. The compability of HLA from 2/6 or higher had the good result (with the order of priority is HLA DR, B, A). - Using anti-interleukin 2 in the cases with compatibility of HLA 2/6 had good results. It helps to reduce the post-operation immunologic complications. - Immunologic therapy (neoral, cellcept or imurel and corticosteroid) with the average dose of corticosteroid had effect on anti-rejection and reduced their side effects. * Key words: Kidney transplantation; End stage renal disease. ĐẶT VẤN ĐỀ trị có hiệu quả nhất so với thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng. Bệnh viện Trung Trong các biện pháp điều trị thay thế ương Huế bắt đầu ghép thận lấy từ người thận suy ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối, cho còn sống để điều trị suy thận mạn giai ghép thận được xem là phương pháp điều đoạn cuối từ ngày 31 - 7 - 2001. Từ đó đến nay, * Bệnh viện Trung ương Huế Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải TS. Phạm Quang Vinh 110
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 đã thực hiện ghép thận cho 40 BN. Kết quả Bảng 2: Phân bố nhóm máu của người lớn nhất trong việc ghép thận tại Bệnh viện nhận và người cho. Trung ương Huế là hầu hết các cặp ghép NHÓM MÁU NHÓM MÁU hiện nay có sức khỏe khá ổn định. Hiện tại, NGƯỜI NHẬN NGƯỜI CHO Bệnh viện có thể đáp ứng được nhu cầu n % n % ghép thận tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên. A 5 12,5% 2 5% B 10 25% 8 20% ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU AB 3 7,5% 1 2,5% 1. Đối tƣợng nghiên cứu. O 22 55% 29 72,5% Tổng Tất cả BN suy thận mạn giai đoạn cuối 40 100% 40 100% cộng được ghép thận tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 7 - 2001 đến 2 - 2012. Trong 40 cặp cho - nhận, 31 cặp cho - nhận 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. có cùng nhóm máu; các cặp còn lại tuân theo nguyên tắc cho nhận của truyền máu. Hồi cứu, sử dụng phương pháp phân tích, thống kê, mô tả. * Phù hợp HLA (A,B, DR, DQ): Phù hợp 5/6: 1 BN (2,5%); phù hợp 4/6: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ 5 BN (12,5%); phù hợp 3/6: 17 BN (42,5%); BÀN LUẬN phù hợp 2/6: 17 BN (42,5%). Phù hợp theo 1. Đặc điểm của đối tƣợng ghép thận. thứ tự ưu tiên là HLA-DR, HLA-B, HLA-A. * Tuổi và giới: 3. Xét nghiệm virut. Bảng 1: Phân bố tuổi và giới của 40 cặp * Virut HIV: HIV âm tính ở 40/40 cặp. ghép thận. * Virut viêm gan B: TUỔI GIỚI + Người cho: HBsAg (-): 40/40 BN. TUỔI VÀ GIỚI Nhỏ Lớn Trung Nam Nữ + Người nhận: 2/40 BN HBsAg (+), nhưng nhất nhất bình (%) (%) chức năng gan bình thường, HBeAg (-), ADN 17 23 Người cho 21 54 38 HBV (-). (42,5%) (57,5%) * Tỷ lệ kháng nguyên virut viêm gan B 31 9 Người nhận 17 56 34 (người nhận): dương tính: 2 BN (5%); âm (77,5%) (22,5%) tính: 38 BN (95%). * Quan hệ giữa người cho và người nhận: * Virut viêm gan C: tất cả người cho có Cha mẹ cho con: 9 BN (22,5%); anh chị kháng thể virut viêm gan C âm tính, 4 người em ruột cho nhau: 6 BN (15,0%); anh chị nhận có kháng thể virut viêm gan C dương em họ cho nhau: 23 BN (57,5%); không tính. cùng huyết thống: 1 tu sĩ hiến, 1 anh rể cho * Tỷ lệ kháng thể virut viêm gan C: dương em: 2 BN (5%). tính: 6 BN (15%); âm tính: 34 BN (85%). 2. Một số xét nghiệm trƣớc ghép. 6 trường hợp anti-HCV (+), nhưng chức năng gan còn bình thường, trong đó 1 BN * Nhóm máu: vừa HBsAg (+) vừa anti-HCV (+). * Virut EBV: 111
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Bảng 3: Hiệu giá kháng thể IgG, IgM của EBV. VIRUT NGƯỜI CHO NGƯỜI NHẬN EBV IgM Dương tính 0/40 (0%) IgM Dương tính 0/40 (0%) Âm tính 40/40 (100%) Âm tính 40/40 (100%) IgG Dương tính 4/40 (10%) IgG Dương tính 5/40 (12,5%) Âm tính 36/40 (90%) Âm tính 35/40 (87,5%) Bảng 4: Hiệu giá kháng thể IgM, IgG của CMV. VIRUT NGƯỜI CHO NGƯỜI NHẬN CMV IgM Dương tính 0/40 (0%) IgM Dương tính 1/40 (2,5%) Âm tính 40/40 (100%) Âm tính 39/40 (97,5%) IgG Dương tính 30/40 (75%) IgG Dương tính 35/40 (87,5%) Âm tính 10/40 (25%) Âm tính 5/40 (12,5%) Theo nguyên tắc, chúng tôi không chọn trường hợp người cho dương tính, người nhận âm tính. Các trường hợp còn lại đều chấp nhận được. 4. Kết quả chụp động mạch thận ngƣời * Trước ghép: cho. - Thận nhân tạo: lọc máu 2 lần vào 2 ngày - Thận mỗi bên 1 động mạch: 34/40 BN; trước ghép J-2 và J-1. thận phải 2 động mạch, thận trái 3 động - Neoral 4 mg/kg cân nặng (200 mg/ngày) mạch: 1 BN; thận phải 2 động mạch, thận trước ghép 2 ngày. trái 1 động mạch: 1 BN; thận trái 2 động - Imurel 2 mg/kg cân nặng (100 mg/ngày) mạch, thận phải 1 động mạch: 4 BN; 11 BN trước ghép 2 ngày. lấy thận bên phải ghép vào hố chậu trái - Zovirax 800 mg/ngày trước ghép 2 ngày. người nhận với lý do bảo tồn thận còn lại tốt hơn cho người cho. 29 BN lấy thận bên * Ngày ghép: trái ghép vào hố chậu phải của người nhận. - Neoral 7 mg/kg cân nặng lúc 6 giờ sáng ngày mổ. 5. Nguyên nhân suy thận mạn. - Imurel 2 mg/kg cân nặng lúc 6 giờ sáng Viêm cầu thận mạn: 31 BN (77,5%); viêm ngày mổ. thận bể thận mạn: 7 BN (17,5%); thận đa nang: 2 BN (5%). - Hoặc cellcept 1 g lúc 6 giờ sáng ngày mổ. 6. Thuốc sử dụng trƣớc, trong, sau ghép. - Zovirax 800 mg lúc 6 giờ sáng ngày mổ. 113
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Trong lúc ghép: + Dự phòng siêu vi bằng zovirax liều 800 + Zenapax 1 mg/kg cân nặng hòa trong mg/ngày liên tục trong 3 tháng sau ghép. 50 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch trong + Dự phòng nhiễm khuẩn: bactrim 480 30 - 60 phút tại phòng mổ, hoặc simulect 20 mg/ngày liên tục từ J1 - J90. mg hòa trong 50 ml glucose 5% truyền tĩnh + Dự phòng tác dụng phụ của thuốc trên mạch trong 30 - 60 phút tại phòng mổ. dạ dày bằng losec hoặc nexium 20 mg/ngày. Zenapax và simulect sử dụng cho những cặp ghép có hòa hợp HLA 2/6. - Các phương pháp điều trị khác như chống tăng huyết áp tùy theo tình hình cụ + Solumedrol 250 mg tiêm tĩnh mạch tại thể của BN để dùng thuốc. phòng mổ. * Sau ghép: 7. Quá trình phẫu thụât. - Thuốc ức chế miễn dịch: * Mổ nội soi lấy thận ở người cho: + Neoral: tiếp tục sử dụng liều 7 mg/kg 1 BN mổ nội soi lấy thận trái của người cân nặng/ngày bằng đường uống và theo cho ghép vào hố chậu phải của người nhận dõi C0, C2 để điều chỉnh liều lượng thuốc. bÞ suy thËn m¹n (ghép ngày 30 - 4 - 2002). - Solumedrol: J1: 125 mg tiêm tĩnh * Cắt thận trong lúc ghép thận: mạch, từ J2 - J16: prednisolon uống với liều 2 BN cắt thận phải và 1 BN cắt thận trái 0,3 mg/kg cân nặng, sau đó giảm liều dần của người nhận ngay trước lúc ghép. Trong theo phác đồ của Bệnh viện Érasme (Bỉ) đó, 1 BN có bệnh thận đa nang và 2 BN mắc như sau: bệnh thận ứ nước, ứ mủ do sỏi. 2 BN lấy . 0,25 mg/kg/ngày từ J17 - J30. thận có bể thận đôi. . 0,17 mg/kg/ngày vào tháng thứ 2 và 3, * Kỹ thuât mạch máu: sau đó giảm liều. - Miệng nối: tĩnh mạch thận-tĩnh mạch + Zenapax sử dụng với liều như trên vào chậu (tận-bên): khâu nối trực tiếp: 37 BN; các ngày thứ 15, 30, 45 và 60 sau ghép. tạo hình chập đôi hai tĩnh mạch thận: 3 BN. Đối với trường hợp dùng simulect, sử dụng - Miệng nối động mạch thận-động mạch liều như ghép, vào ngày thứ 4 sau ghép. chậu: - Cellcept hoặc imurel sử dụng sau ghép + Động mạch thận-động mạch chậu trong giống như lúc ghép và điều chỉnh liều lượng (tận-tận): khâu nối trực tiếp: 28 BN; tạo hình chủ yếu dựa vào theo dõi chức năng gan chập đôi hai động mạch: 3 BN. và công thức bạch cầu. Việc áp dụng các thuốc anti-interleukin 2 + Động mạch thận-động mạch chậu ngoài trong và sau ghép giúp hạn chế thải ghép, (tận-bên): khâu nối trực tiếp: 08 BN; tạo hình giúp nới rộng chỉ định của người cho thận chập đôi hai động mạch: 1 BN. (hòa hợp HLA 2/6). + Động mạch cực trên thận-động mạch Sử dụng liều corticoide vừa phải như chậu ngoài: 3 BN. trong phác đồ trên hạn chế được tác dụng + Động mạch cực trên thận-động mạch phụ của nhóm thuốc này, nhưng vẫn có hiệu thượng vị: 2 BN. quả trong chống thải ghép. * Kỹ thuật tạo hình niệu quản: - Các phương pháp điều trị khác: 113
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 - Phương pháp Politano Lead: 2 BN đề kháng corticoid phải dùng ATG, chức (trong 2 ca mổ đầu tiên). năng thận hồi phục. - Phương pháp Lich-Gregoir: 38 BN. * Mổ lại: - Đặt sonde JJ: 34 BN. - Chảy máu: 1 BN chảy máu miệng nối * Tai biến và biến chứng phẫu thuật: tĩnh mạch do đường khâu vắt lỏng chỉ phải mổ lại, khâu cầm máu miệng nối . - Ở người nhận: tắc miêng nối: 0 BN; chảy máu miệng nối: 1 BN; rò miệng nối - Rò nước tiểu: 3 BN hợp rò nước tiểu từ niệu quản: 3 BN; rò bạch mạch: 1 BN; hẹp miệng nối niệu quản bàng quang, phải mổ miêng nối niệu quản: 1 BN; tử vong phẫu lại, đặt sonde JJ. Sau đó, bệnh ổn định. Rút thuật: 0 BN. kinh nghiệm qua những trường hợp này, chúng tôi đặt JJ dự phòng cho BN ghép - Ở người cho: tổn thương động mạch chủ: thận sau này và không còn biến chứng 01 BN (khâu nối động mạch chủ); không có trong thời gian hậu phẫu. tai biến, biến chứng khác và tử vong phẫu thuật. - Rò bạch huyết: 1 BN xuất hiện rò bạch huyết 4 tuần sau ghép thận, tiến hành dẫn * Theo dõi sau ghép: lưu, nhưng tắt dẫn lưu. Sau đó, phẫu thuật - Sau ghép thận, BN được theo dõi tại nội soi dẫn lưu vào phúc mạc. phòng vô trùng 1 tháng, sau đó, tái khám - Hẹp miệng nối niệu quản: 1 BN hẹp 7 - 15 ngày, tiếp theo 1 lần/tháng. Qua theo miệng nối sau mổ 7 tháng, được mổ lại tạo dõi, hiện tại, hầu hết các trường hợp ghép hình miệng nối. thận đều khỏe mạnh. * Một số tác dụng phụ do dùng thuốc ức - Trong thời gian hậu phẫu, BN ghép thận chế miễn dịch: đều được điều trị neoral, prednisolon và imurel (7 BN) hoặc neoral, prednisolon và cellcept - 4 BN có men gan tăng (SGOT, SGPT) (30 BN), prograf, cellcept và prednisolon (3 BN). do thuốc imurel hoặc cellcept. Giảm liều thuốc, Trong quá trình theo dõi, chúng tôi đã gặp men gan về bình thường. các biến chứng sau ghép: - Giảm bạch cầu hạt khi dùng thuốc, * Thải ghép cấp: trong khi chức năng gan, hồng cầu, tiểu cầu vẫn bình thường: 4 BN. Các trường hợp này Trong 40 trường hợp ghép thận, 5 BN đều bình thường sau khi giảm liều imurel. thải ghép cấp với các triệu chứng sốt, tăng - Phì đại lợi: 6 BN. huyết áp, tiểu ít, protein niệu, tăng kích thước thận ghép và đau vùng thận ghép, - Polýp bàng quang gây đái máu đại thể: ure và creatinin máu tăng. Chúng tôi đã điều 1 BN. trị thải ghép ngay khi chẩn đoán thải ghép - Chưa gặp trường hợp nào có biến chứng cấp với liều solumédrol 3 mg/kg từ J1 - J5, về dạ dày do corticoid. sau đó, chuyển sang đường uống với * Tử vong: prednisolon 1 mg/kg trọng lượng, giảm liều - Tử vong bệnh viện: 0. dần. Đồng thời điều chỉnh liều neoral thích - Tử vong sau ghép thận: 03 BN (1 BN hợp theo nồng độ thuốc trong máu. Sau khi điều trị, bệnh cải thiện dần, các triệu chứng tử vong sau 4 năm ghép do xuất huyết mất hẳn, riêng tăng huyết áp và creatinin não/thải ghép mạn/polýp bàng quang, mất máu giảm chậm hơn. 1 BN thải ghép cấp tại nhà; 1 BN lao phổi cũ tái phát, lao ngoài 114
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 phổi kháng trị, mất sau 3,5 năm; BN còn lại 7. Không có tử vong bệnh viện. 3 BN (7,5%) sau ghép thận 4 năm, dùng thuốc tùy tiện, tử vong sau ghép 4 năm. không tuân thủ điều trị, tử vong nghi do nhiễm CMV). TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN 1. Nguyễn Đình Hối. Tổng quan về ghép thận Qua 40 cặp ghép thận ở Bệnh viện tại châu Á. Hội nghị Ghép tạng và Ghép mô. Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh. 10/2003. Trung •ơng Huế, chúng tôi rút ra một số nhận xét sau: 2.Trần Ngọc Sinh và CS. Kết quả 71 trường hợp ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hội nghị 1. Tuyển chọn ghép thận được thực hiện Ghép tạng và Ghép mô. Bệnh viện Chợ Rẫy, theo nguyên tắc cùng nhóm máu hoặc theo TP. Hồ Chí Minh. 10/2003. nguyên tắc truyền máu, bên cạnh đó có sự 3. Trương Đình Việt. Tổng kết chương trình phù hợp HLA từ 2/6 trở lên (trong đó, phù ghép thận và triển vọng ghép thận tại Bệnh viện hợp theo thứ tự riêng HLA-DR, HLA-B, Chợ Rẫy. Hội nghị Ghép tạng và Ghép mô. HLA-A). Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. Hồ Chí Minh. 10/2003. 2. Sử dụng anti-interleukin 2 cho trường 4. Qui trình ghép thận. Hội Đồng Ghép tạng hợp phù hợp HLA 2/6, giúp nới rộng chỉ Bộ Y tế. 2000. định tuyển chọn cho - nhận, hạn chế biến 5. Kalan BD and Ponticelli C. Principles and chứng về miễn dịch sau ghép. pratice of renal transplantation. 2000. 3. Trường hợp người nhận có HBsAg 6. Dunitz M, Carpenter CB, Milford EL, dương tính, nhưng không có triệu chứng Sayegh MH. Transplantation in the treatment of lâm sàng, men gan bình thường, vẫn có thể renal faluire. Principles of Internal Medecine. ghép, cần theo dõi kỹ men gan trong thời Harrison. 15th edition. 2001. gian hậu phẫu ghép thận. 7. Risler T, Muller G.A and Rosendall W. 4. Sử dụng corticoid liều 250 mg (J0), Graft rejection. Urban and Schawarenberg. 1997. 125 mg (J1), sau đó 0,3 mg/kg bằng đường 8. Hulot J.S. Transplantation d organes. uống, giảm dần liều sẽ hạn chế được các Nephrologie, College Universitaire des Enseignants tác dụng phụ của corticoid, nhưng vẫn có de Nephrologie. Ellipses. 2003. tác dụng dự phòng thải ghép. 9. P.Junger, N.K.Man, C.Legendre. L insuffisance 5. Đối với miệng nối mạch máu, phẫu renal chronique: Prévention et traitement. Médecine - thuật viên tim mạch nên đảm nhiệm để đảm Sciences Flammarion. 1998. bảo tưới máu thận đầy đủ, chức năng thận 10. Collection Med - Line. Translantation d’ ghép hoàn hảo, phẫu thuật an toàn. organes. Néphrologie, Hôpital Tenon. Estem. 2002. 6. Kỹ thuật cắm niệu quản theo phương pháp Lich-Gregoir và đặt sonde JJ trong khi mổ ghép thận có thể tránh biến chứng rò nước tiểu sau ghép. 115
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 116