Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho người lớn tại Bệnh viện Nông nghiệp I

Nội dung text: Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho người lớn tại Bệnh viện Nông nghiệp I

1. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho người lớn tại Bệnh viện Nông nghiệp I Phạm Phương Liên1, Dương Lê Hồng1 Viêm phổi là bệnh lý khá phổ biến ở mọi lứa tuổi và tiến triển nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Với vai trò là thuốc chủ đạo, việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị viêm phổi. Xuất phát từ ý nghĩa trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho người lớn tại bệnh viện Nông nghiệp I. Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô tả cắt ngang trên cơ sở khảo sát các bệnh án của bệnh nhân và phỏng vấn sâu các bên liên quan như bác sỹ điều trị; trưởng khoa dược và chủ tịch Hội đồng thuốc và điều trị. 138 bệnh án của bệnh nhân viêm phổi nhập viện từ ngày 1/1/2011 đến ngày 31/12/2011 đã được lựa chọn để khảo sát. Các kết luận chính của nghiên cứu bao gồm: Số ngày dùng kháng sinh trung bình của bệnh nhân là phù hợp (8,9 ngày); việc lựa chọn phác đồ đầu tiên là hợp lý: chủ yếu dùng nhóm β-lactam (97,8%); Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh đơn độc trong phác đồ khởi đầu là phù hợp (50%); Tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển đổi phác đồ tương đối thấp (30%). Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nông Nghiệp I còn một số hạn chế. Thứ nhất, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác là 34%. Thứ hai, việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa trên kinh nghiệm và khuyến cáo của y văn, chưa dựa trên kết quả của kháng sinh đồ. Tóm lại, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Nông Nghiệp I nhìn chung phù hợp với khuyến cáo của y văn và các tài liệu hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế. Từ khóa: Kháng sinh; viêm phổi; điều trị viêm phổi Situation of using antibiotics in treatment of pneumonia for adult patients in Nong Nghiep I hospital Pham Phuong Lien1, Duong Le Hong1 It is universal knowledge that pneumonia is one of the most common diseases in the world. This disease can progress rapidly and cause severe consequence to patients who are not treated timely. Rational use of antibiotics is considered as a deciding factor for the success of pneumonia treatment. That is why we conducted a research to aim at describing the situation of using antibiotics for Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 31 ● Ngày nhận bài: 15.2.2013 ● Ngày phản biện: 15.3.2013 ● Ngày chỉnh sửa: 5.4.2013 ● Ngày được chấp nhận đăng: 6.5.2013
2. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | pneumonia treatment in adult patients in the "Nong Nghiep I" hospital. Cross sectional method has been used in this research. We collected information from patients' records. In addition, we interviewed some involved people such as physicians, director of Pharmaceutical department and the chairman of "Pharmacy and Treatment Council". As many as 138 medical records of patients hospitalized with pneumonia from 1/1/2011 to 31/12/2011 were selected for the survey. The main conclusions of the study are stated as follows: (1) The duration of using antibiotics is reasonable (an average of 8.9 days); (2) Treatment therapies have been selected appropriately with 97.8% of patients being prescribed with β-lactam antibiotics; (3) The rate of patients being treated by single antibiotic on the first therapy was suitable (50%); and (4) The rate of patients whose treatment therapies had been changed during their duration of treatment was fairly low (30%). Beside the above-mentioned advantages, there are some disadvantages on using antibiotic in "Nong Nghiep I" hospital. Firstly, the proportion of prescriptions having drug-interaction was 34%. Secondly, the selection of antibiotics was mainly based on physicians' experiences and recommendations of medical literature, not on the culture-direct antibiotic therapy. In general, using antibiotics in "Nong Nghiep I" hospital is correspondent with recommendations in the medical references and treatment guidelines issued by the Ministry of Health. Key words: Antibiotic; Pneumonia, Treatment pneumonia. Các tác giả 1 Trường Đại học Y tế Công cộng 1. Đặt vấn đề chủng vi khuẩn thụ cảm với từng nhóm kháng sinh Viêm phổi là bệnh lý khá phổ biến ở mọi lứa khác nhau. Tuy nhiên, viêm phổi thường gây ra do tuổi, đặc biệt là trẻ em và người già. Nếu không sự phối hợp của nhiều chủng vi khuẩn[3].Vì vậy được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, viêm phổi phối hợp kháng sinh trong một số trường hợp là cần tiến triển nhanh chóng dẫn tới tử vong do suy hô thiết như viêm phổi nặng phải nhập viện, viêm phổi hấp, sốc nhiễm khuẩn hoặc do một số biến chứng xảy ra trên cơ địa bị suy giảm miễn dịch. Tuy nhiên, nghiêm trọng khác. Viêm phổi có thể lây lan nhanh nếu lựa chọn và phối hợp kháng sinh không hợp lý chóng qua đường hô hấp[12]. Nhân loại đã chứng có thể gây kháng kháng sinh. Việt Nam có tỷ lệ kiến nhiều đại dịch viêm phổi trong đại chiến thế viêm phổi do khuẩn Streptococcus kháng Penicillin giới lần thứ II, và gần đây là dịch SARS và dịch cúm là 74,4% và Erythromycin là 92,1%[3]. Thực trạng H5N1. Các đại dịch này là một thách thức lớn đối trên gây trở ngại rất lớn trong điều trị viêm phổi. Vì với ngành y tế và cộng đồng. Do vậy việc phát hiện lý do đó, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý là sớm và điều trị kịp thời viêm phổi là nhiệm vụ hết một trong những yêu cầu cấp thiết hiện nay. sức quan trọng của ngành y tế. Bệnh viện Nông nghiệp I là bệnh viện đa khoa Vi khuẩn là một trong những nguyên nhân gây hạng I trực thuộc Bộ Nông nghiệp và Phát triển bệnh hay gặp nhất của viêm phổi. Vì vậy, kháng Nông thôn, với quy mô 360 giường bệnh. Hàng sinh là thuốc chủ đạo trong điều trị viêm phổi. Mỗi năm, bệnh viện thực hiện công tác khám chữa bệnh 32 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28)
3. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | cho số lượng lớn bệnh nhân tại khu vực phía Nam- - Bệnh nhân trốn viện hoặc xin chuyển viện thành phố Hà Nội. Ban giám đốc luôn chú trọng tới trong 24h. việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trong - Tự ý không tuân thủ phác đồ điều trị. bệnh viện. Trong đó, việc nghiên cứu nhằm đánh Tổng số bệnh án được lựa chọn là: 138 giá được thực trạng việc sử dụng thuốc nói chung và sử dụng kháng sinh nói riêng trong bệnh viện được 2.2. Nghiên cứu định tính ban Giám đốc bệnh viện khuyến khích thực hiện. Phỏng vấn sâu: Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện đã - 02 trưởng khoa lâm sàng: chọn có chủ đích hai thường xuyên tổ chức các buổi bình bệnh án nhằm trưởng khoa - Khoa Hồi sức cấp cứu và khoa Nội tìm ra các điểm bất hợp lý trong quá trình dùng tổng hợp- đây là hai khoa có tỷ lệ bệnh nhân viêm thuốc và rút kinh nghiệm trong toàn bệnh viện [1]. phổi cao nhất. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về tình hình kê - 03 bác sỹ điều trị: chọn có chủ đích các bác sỹ đơn thuốc trong điều trị từng nhóm bệnh tại bệnh trực tiếp điều trị nhiều bệnh nhân viêm phổi. viện. Trong khi đó vấn đề kháng kháng sinh đang - Trưởng khoa Dược là vấn đề thời sự. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu "Thực trạng - Phó giám đốc bệnh viện kiêm chủ tịch hội sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi của đồng thuốc và điều trị. người lớn tại bệnh viện Nông nghiệp I". 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu Thời gian: Từ tháng 12/ 2011 đến tháng 7/2012 2. Phương pháp nghiên cứu Địa điểm: Bệnh viện Nông nghiệp I Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phối hợp định lượng và định tính. 3. Kết quả nghiên cứu 2.1. Nghiên cứu định lượng 3.1. Một số thông tin chung về thực trạng sử Đối tượng nghiên cứu: dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông nghiệp I Bệnh án nội trú của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi tại bệnh viện Nông Nghiệp I từ 3.1.1. Đường dùng kháng sinh 01/01/2011 đến 31/12/2011. Các thông tin cần thiết của bệnh án sẽ được ghi Bảng 1. Đường dùng kháng sinh chép lại vào "Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú". Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án của bệnh nhân được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau: - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi - Thời gian nhập viện trong khoảng từ 01/01/2011 đến 31/12/2011. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi được chỉ định dùng - Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên (Theo khuyến cáo kháng sinh qua đường tiêm và truyền chiếm 98,6%, của y văn, các bệnh nhân viêm phổi từ 16 tuổi trở đường uống chiếm tỷ lệ rất thấp (1,4%). lên được điều trị phác đồ của người lớn [2] [10]). 3.1.2. Thời gian dùng kháng sinh Tiêu chuẩn loại trừ: Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy số ngày Bệnh án của những bệnh nhân sau được loại dùng kháng sinh trung bình của bệnh nhân tại bệnh trừ: viên Nông nghiệp I là 8,9 ngày. Số ngày nằm viện - Bệnh nhân đồng thời nhiễm HIV. trung bình là 9,7 ngày. - Bệnh nhân mắc kèm lao phổi. 3.1.3.Các nhóm kháng sinh được sử dụng - Bệnh nhân tuổi dưới 16. Dựa vào phân loại kháng sinh trong y văn, Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 33
4. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | chúng tôi tiến hành khảo sát các nhóm kháng sinh nhân suy thận, chúng tôi không phối hợp 2 nhóm được sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện này''(Ý kiến của bác sỹ điều trị). Nông nghiệp I. Kết quả được trình bày trong hình 1 3.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong sau đây: phác đồ khởi đầu Việc lựa chọn kháng sinh trong phác đồ khởi đầu để điều trị viêm phổi có vai trò rất quan trọng đến kết quả điều trị, vì vậy chúng tôi đã tiến hành đi sâu vào khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong phác đồ khởi đầu để điều trị viêm phổi. 3.2.1. Số loại kháng sinh dùng trong một bệnh án Bảng 3. Số loại kháng sinh sử dụng trong một bệnh án Hình 1. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong các bệnh án viêm phổi Có 5 nhóm kháng sinh được dùng trong điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nông nghiệp I. Trong đó, Số liệu bảng trên cho thấy 50% bệnh nhân được β nhóm -lactam được lựa chọn kê đơn là chủ yếu điều trị bằng một loại kháng sinh và 49,3% được chỉ (99,2%). Khoảng 1/3 số bệnh án có sử dụng kháng định hai loại kháng sinhtrong phác đồ khởi đầu. sinh nhóm Aminosid và Quinolon (34%). Hai nhóm 3.2.2. Danh mục kháng sinh sử dụng trong phác kháng sinh còn lại là nhóm 5- nitro imidazol và đồ điều trị khởi đầu Macrolid rất ít được lựa chọn trong điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nông nghiệp I (<3%). 3.1.4. Tương tác giữa các nhóm kháng sinh Bảng 4. Danh mục kháng sinh được sử dụng trong phác đồ khởi đầu Bảng 2. Tương tác giữa các nhóm kháng sinh Có 47 bệnh án (34,1%) trong số 138 bệnh án khảo sát có tương tác kháng sinh. Tương tác chủ yếu giữa Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và Aminosid, cả 2 nhóm kháng sinh này đều gây độc cho thận. Khi phối hợp 2 nhóm kháng sinh này, sẽ làm tăng độc tính trên thận. Theo quan điểm của các bác sỹ điều trị tại bệnh viện Nông nghiệp, việc phối hợp hai nhóm kháng sinh này nhằm mục đích mở rộng phổ tác dụng của thuốc trên vi khuẩn: "Chúng tôi phối hợp nhóm C3G với nhóm Aminosid để mở rộng phổ kháng khuẩn, tăng tác động lên chủng kháng thuốc. Có 4 nhóm kháng sinh được kê đơn điều trị Tuy nhiên, do độc tính trên thận, với những bệnh trong phác đồ khởi đầu, với 13 hoạt chất được sử 34 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28)
5. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | dụng. Nhómβ-lactam chiếm đại đa số: 97,8%; sau hoặc nhóm Fluoroquinolon (20,3%). Phác đồ phối đó là nhóm Aminosid: 26,8%; nhóm FQ: 23,2%. hợp 3 kháng sinh được kê đơn trong duy nhất 1 bệnh Nhóm 5- nitro imidazol: 1,4%. án (1,4%). Tại bệnh viện Nông Nghiệp I, việc lựa chọn Một bác sỹ điều trị tại bệnh viện giải thích về kháng sinh ban đầu thường dựa trên cơ sở kinh việc dùng phối hợp kháng sinh như sau"Bệnh nhân nghiệm: "Chúng tôi lựa chọn phác đồ khởi đầu tại viện chúng tôi thường mắc viêm phổi từ cộng thường theo kinh nghiệm, trên cơ sở đánh giá các đồng, khi nhập viện bệnh thường nặng lại kết hợp dấu hiệu lâm sàng, dịch tễ vi khuẩn, khả năng kháng nhiều bệnh lý đi kèm, có thể do nhiều tác nhân gây thuốc. Thường chúng tôi dùng kháng sinh β-lactam bệnh mà kết quả xét nghiệm vi khuẩn khó khăn, nên phổ rộng ngay từ đầu đơn trị liệu hoặc phối hợp'' (ý chúng tôi phải phối hợp kháng sinh ngay từ đầu để kiến của bác sĩ điều trị). có tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn. Nếu chúng 3.2.3. Thực trạng sử dụng kháng sinh đơn độc tôi chậm trễ viêm phổi tiến triển nặng hơn, bệnh trong phác đồ khởi đầu nhân có thể suy hô hấp ngay''(Ý kiến của bác sỹ điều trị). Bảng 5. Các phác đồ khởi đầu điều trị bằng một 3.3. Thực trạng chuyển đổi phác đồ kháng nhóm kháng sinh sinh Bảng 7. Tỷ lệ chuyển đổi phác đồ Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy trong liệu pháp kháng sinh đơn độc ban đầu nhóm β- Bảng 8. Số phác đồ sử dụng trong các trường hợp lactam được kê đơn nhiều nhất với tỷ lệ 98,6%, chuyển đổi phác đồ trong đó chủ yếu là kháng sinh cefoperazol/sulbactam và ceftriaxon (chiếm 47,8% và 36,3%). 3.2.4. Sử dụng kháng sinh phối hợp trong phác đồ khởi đầu Bảng 6. Phác đồ khởi đầu phối hợp 2 hoặc 3 kháng sinh Kết quả hai bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi phải chuyển đổi phác đồ tại bệnh viện Nông Nghiệp I là 30%. Trong số đó 60% số bệnh nhân được điều trị bằng 2 phác đồ; tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng 3,4 phác đồ lần lượt là 29% và 11%. Phác đồ điều trị được lựa chọn dựa trên kinh nghiệm của thầy thuốc, thông qua hội chẩn; chia sẻ kinh nghiệm với các chuyên gia đầu ngành và gửi làm kháng sinh đồ ở viện khác để đảm bảo bệnh Hầu hết các bệnh án được kê đơn phối hợp giữa nhân được thay đổi phác đồ phù hợp "Bệnh viện 2 kháng sinh, chủ yếu là kháng sinh β-lactam/ức chế luôn khuyến khích, hỗ trợ chúng tôi nâng cao chuyên β-lactam phối hợp với nhóm Aminosid (34,8%) môn, tạo điều kiện chúng tôi chia sẻ kinh nghiệm với Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 35
6. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | các chuyên gia đầu ngành. Tổ chức các lớp tập huấn bệnh thường nặng kết hợp nhiều bệnh lý đi kèm, tại bệnh viện"(Ý kiến của một bác sỹ điều trị). nhiều bệnh nhân khả năng nuốt hạn chế, cần đưa thuốc qua đường tiêm và truyền. 3.4. Hiệu quả điều trị Theo khuyến cáo của y văn, thời gian điều trị Kháng sinh là thuốc chủ đạo trong điều trị viêm viêm phổi là trung bình là 7-10 ngày, có thể kéo dài phổi. Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh hợp lý là yếu tới 14-21 ngày trong trường hợp bệnh nhân nặng[2]. tố quyết định đối với hiệu quả điều trị. Vì lý do đó, Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số ngày chúng tôi đã tiến hành khảo sát hiệu quả điều trị của dùng kháng sinh trung bình để điều trị viêm phổi tại 138 bệnh nhân viêm phổi tại bệnh viện Nông bệnh viện Nông Nghiệp I là 8,9 ngày, kết quả này Nghiệp I năm 2011. Kết quả này được coi như một phù hợp với khuyến cáo trên. thông tin gián tiếp phản ánh kết quả của việc sử dụng kháng sinh. Bệnh viện Nông Nghiệp I sử dụng năm nhóm kháng sinh trong điều trị viêm phổi, bao gồm nhóm Bảng 11. Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân β-lactam; Aminosid; Quinolon; 5- nitro imidazol và Macrolid. Trong đó, nhóm β-lactam được dùng phổ biến nhất (99,2%). Việc lựa chọn các nhóm kháng sinh trên trong điều trị viêm phổi phù hợp với các tài liệu hướng dẫn điều trị hiện nay [2] [10]. Tỷ lệ bệnh án gặp tương tác kháng sinh tại bệnh viên Nông nghiệp I là 34,1%. Tương tác chủ yếu gặp phải là sự phối hợp giữa Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và Aminosid. Do cả 2 nhóm kháng sinh này đều gây độc cho thận nên khi phối hợp 2 nhóm Kết quả điều tra cho thấy số lượng bệnh nhân kháng sinh này, sẽ làm tăng độc tính trên thận. không khỏi chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (1,4%); đa Tương tác giữa 2 nhóm kháng sinh này ở mức độ 2 số là bệnh nhân đã được điều trị giảm hầu hết các trong tổng số 5 mức độ tương tác theo phần mềm triệu chứng (đỡ - chiếm 87,7%) và tỷ lệ bệnh nhân Drug Interaction Facts 1998 (tương tác có thể là khỏi hoàn toàn là gần 11%. nguyên nhân ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, đã có các nghiên cứu đối chứng, chứng 4. Bàn luận minh). Mặc dù vậy, phác đồ phối hợp 2 nhóm kháng sinh này được đưa vào phác đồ khuyến cáo của 4.1. Một số thông tin chung về thực trạng sử nhiều tổ chức, nhiều tác giả đánh giá cao sự phối dụng kháng sinh tại bệnh viện Nông nghiệp I hợp này [5], [12]. Tuy nhiên, khi phối hợp, cần theo Kết quả nghiên cứu cho thấy 98,6% bệnh nhân dõi chức năng thận và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân viêm phổi tại bệnh viện Nông nghiệp I được chỉ định suy thận [13], [14]. Kết quả nghiên cứu định tính dùng kháng sinh qua đường tiêm. Kết quả nghiên cho thấy các bác sỹ điều trị tại bệnh viện Nông cứu của chúng tôi phù hợp với khuyến cáo của Hiệp Nghiệp I đã nhận biết được nguy cơ của việc phối hội các bệnh nhiễm trùng Mỹ và Hiệp hội lồng ngực hợp kháng sinh và đã áp dụng các biện pháp để Mỹ là bệnh nhân viêm phổi cần nhập viện thường ngăn chặn tác dụng không mong muốn của thuốc, được bắt đầu điều trị với kháng sinh đường tĩnh đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. mạch, có thể chuyển sang đường uống khi tình trạng 4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong lâm sàng cải thiện, huyết động ổn định, có thể uống phác đồ khởi đầu thuốc và chức năng hệ tiêu hóa bình thường [16]. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Lương 4.2.1. Số loại kháng sinh dùng trong một bệnh án Ngọc Khuê, thuốc chủ yếu trong điều trị viêm phổi Liệu pháp kháng sinh đơn độc ít tốn kém, ít gây được chỉ định theo đường tiêm và truyền (chiếm tác dụng không mong muốn và không có tương tác 73,5%) [7]. Đồng thời, kết quả nghiên cứu của chúng thuốc [5]. Kết quả nghiên cứu cho thấy 50% bệnh tôi cũng phù hợp với thực tế, vì hầu hết bệnh nhân nhân viêm phổi được điều trị bằng một loại kháng viêm phổi nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, sinh trong phác đồ khởi đầu. Kết quả nghiên cứu 36 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28)
7. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | của chúng tôi tương đối phù hợp với nghiên cứu của tỷ lệ là 46,2 - 47,5%, tương đương với kết quả Nguyễn Mai Hoa (2010) ở 5 bệnh viện tuyến Trung nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu này, ương trên cả nước cũng cho thấy: tỷ lệ dùng kháng kết quả của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu sinh đơn độc trong phác đồ khởi đầu ở các bệnh tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Thái Nguyên, tỷ viện đều trên 60% [10]. Nghiên cứu của Nguyễn lệ dùng nhóm β-lactam/ức chế β-lactamase thấp Thị Đại Phong (2003) trên 257 bệnh nhân viêm phổi 3,4% và 2,2% [10]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị mắc phải ở cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện Đại Phong (2003) trên 257 bệnh nhân viêm phổi Bạch Mai: tỷ lệ dùng kháng sinh đơn độc trong phác mắc phải ở cộng đồng tại khoa hô hấp, bệnh viện đồ khởi đầu là 40% [9]. Điều này chứng tỏ các bác Bạch Mai cũng cho thấy: các kháng sinh C3G được sĩ ở bệnh viện Nông nghiệp I đã tuân thủ nguyên tắc dùng với tỷ lệ cao trên 60% trường hợp, trong đó sử dụng kháng sinh, hạn chế sử dụng nhiều kháng ceftriaxon chiếm 21,3% [9]. sinh ngay từ đầu, mặc dù mức độ viêm phổi của Khi lựa chọn kháng sinh ban đầu, nhóm bệnh nhân khi nhập viện thường nặng và kết hợp Fluoroquinolon (FQ) rất ít được lựa chọn (1,4%) nhiều bệnh lý đi kèm. theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi là hợp lý. Kết quả phỏng vấn các bác sỹ điều trị tại bệnh Mặc dù FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng viện cho thấy việc lựa chọn kháng sinh ban đầu nhanh mạnh trên cả vi khuẩn Gr (+) và Gr(-) nhưng thường dựa trên cơ sở kinh nghiệm. Sau khi nhập việc sử dụng thuốc trong viêm phổi do phế cầu còn viện, điều trị viêm phổi cấp dựa trên kết quả kháng có nhiều bàn cãi. Trong điều trị ban đầu không nên sinh đồ của vi khuẩn phân lập được là liệu pháp dùng FQ đơn độc do có thể xuất hiện các chủng điều trị lý tưởng. Trong trường hợp này, thầy thuốc biến dị kháng thuốc [5]. Do nhóm FQ có phổ kháng đã biết rõ vị trí hoặc cơ quan nhiễm khuẩn, cơ địa khuẩn rộng trên cả vi khuẩn Gr(-), Gr(+), vi khuẩn của bệnh nhân và những dữ liệu vi khuẩn học chính nội bào và có tác dụng với vi khuẩn đa kháng kháng xác. Tuy nhiên không phải mọi trường hợp đều tìm sinh nên dùng nhóm này được ưu tiên dùng trong thấy vi khuẩn gây bệnh và thực tế lâm sàng không các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và các nhiễm cho phép đợi kết quả kháng sinh đồ mà 100% bệnh khuẩn đã kháng các thuốc thông thường [13], [14]. nhân được lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu dựa 4.2.3. Sử dụng kháng sinh phối hợp trong phác trên kinh nghiệm của thầy thuốc, định hướng của đồ khởi đầu bác sỹ về vi khuẩn gây bệnh theo lứa tuổi, theo Việc phối hợp kháng sinh trong phác đồ khởi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, theo thông tin đầu là cần thiết và phù hợp với khuyến cáo của một dịch tễ của bệnh, và tính kháng thuốc của vi số Hiệp hội nội khoa trên thế giới như Hiệp hội các khuẩn[5]. Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh theo bệnh nhiễm trùng Mỹ và Hiệp hội lồng ngực Mỹ: kinh nghiệm là phù hợp với các khuyến cáo, tuy với bệnh nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng nhiên xác định được nguyên nhân gây bệnh trong nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức cấp 24-72 giờ sẽ giúp ích cho việc điều trị tiếp [10]. cứu khuyến cáo dùng phối hợp hai nhóm kháng 4.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh đơn độc sinh [15]. Tại bệnh viện Nông Nghiệp I, trên 50% trong phác đồ khởi đầu bệnh nhân viêm phổi được chỉ định 2 hoặc 3 loại Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy trong kháng sinh trong phác đồ khởi đầu; trong đó chủ liệu pháp kháng sinh đơn độc ban đầu nhóm β- yếu là kết hợp giữa β-lactam/ức chế β-lactam phối lactam được kê đơn nhiều nhất với tỷ lệ 98,6%, hợp với nhóm Aminosid (34,8%) hoặc nhóm trong đó chủ yếu là kháng sinh Fluoroquinolon (20,3%). Qua phỏng vấn các bác sỹ cefoperazol/sulbactam và ceftriaxon (chiếm 47,8% điều trị, chúng tôi nhận thấy các bác sỹ điều trị chỉ và 36,3%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù dùng kháng sinh phối hợp trong phác đồ khởi đầu hợp với kết quả của tác giả Nguyễn Mai Hoa (2010) đối với các trường hợp bệnh nhân nặng; có nhiều ở 5 bệnh viện tuyến Trung ương trên cả nước cũng bệnh lý đi kèm. Việc lựa chọn kháng sinh phối hợp cho thấy: các kháng sinh C3G được sử dụng rất phổ cũng được các bác sỹ cân nhắc rất kỹ dựa trên biến, trên 50% trong phác đồ kháng sinh đơn độc khuyên cáo của các y văn. Đối với các trường hợp ban đầu tại cả 4 bệnh viện. Nhóm β-lactam/ ức chế cần sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, theo β-lactamase cũng được sử dụng nhiều ở 2 bệnh viện Hướng dẫn điều trị của BYT [4], Hiệp hội các bệnh Chợ Rẫy và và bệnh viện đa khoa tỉnh Cần Thơ với nhiễm trùng Hoa Kỳ [15] và Hiệp hội lồng ngực Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 37
8. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Anh [18] phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đối với quả kháng sinh đồ. Tỷ lệ phải chuyển đổi phác đồ bệnh nhân điều trị nội trú là β-lactam+Macrolid, của bệnh viện Nông nghiệp I tương đương với kết nhóm β-lactam tùy theo mức độ nặng của bệnh có quả nghiên cứu tại khoa nội bệnh viện Trung ương thể tùy chọn: Benzyl penicilin, β-lactam/ức chế β- Huế và khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai [6]. Đây lactamase hoặc C2G, C3G (Cefuroxim, Cefotaxim, là kết quả đáng mừng, bệnh viện Nông nghiệp I là Ceftriaxon ), trong khoa hồi sức cấp cứu có thể kết bệnh viện đa khoa hạng I nhưng tỷ lệ chuyển phác hợp thay thế FQ + Benzyl penicilin (Penicillin G). đồ không cao hơn bệnh viện tuyến trung ương nơi Tuy nhiên, ở Việt Nam theo thống kê về tình hình có nhiều điều kiện cơ sở vật chất, máy móc xét kháng kháng sinh của Mạng lưới Châu Á (2011), có nghiệm tốt hơn. Có được kết quả này là do sự phấn tỷ lệ viêm phổi do khuẩn Streptococcus kháng đấu trau dồi kiến thức chuyên môn, trình độ quản Penicillin (74,4%) và Erythromycin (92,1%) cao lý không ngừng của cán bộ chuyên môn và ban nhất [3]. Vì vậy, mặc dù phác đồ điều trị khởi đầu lãnh đạo bệnh viện. Phác đồ điều trị được lựa chọn β-lactam + macrolid được BYT khuyến cáo nhưng dựa trên kinh nghiệm của thầy thuốc, thông qua không được sử dụng tại bệnh viện Nông nghiệp I. hội chẩn và gửi làm kháng sinh đồ ở viện khác để Phác đồ phối hợp nhóm β-lactam (C3G, hoặc β- đảm bảo bệnh nhân được thay đổi phác đồ phù lactam/ức chế β-lactamase) với Aminosid là chủ hợp. yếu, với nhóm FQ được sử dụng ít hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với Hướng dẫn điều 4.4. Hiệu quả điều trị trị của bệnh viện Bạch Mai mới cập nhật năm Kết quả điều tra cho thấy số lượng bệnh nhân 2011 [10]. không khỏi chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ (1,4%); đa Thực tế, viêm phổi thường nặng nên liệu pháp số là bệnh nhân đã được điều trị giảm hầu hết các kháng sinh chính là một biện pháp cấp cứu, và phải triệu chứng (đỡ - chiếm 87,7%) và tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng tới các tác nhân gây bệnh. Theo một số khỏi hoàn toàn là gần 11%. Kết quả này có thể được tác giả, tác nhân gây viêm phổi ngoài bệnh viện giải thích là phần lớn các bệnh nhân ra viện khi các phải vào điều trị tại bệnh viện thì phế cầu hay gặp triệu chứng lâm sàng mới thuyên giảm chứ chưa nhất, tiếp đến là H.influenza, tụ cầu vàng tác nhân khỏi hoàn toàn, được tiếp tục điều trị ngoại trú. Số gây viêm phổi trong bệnh viện hay gặp nhất là bệnh nhân tiến triển nặng hơn hoặc không khỏi nhóm VK Gr(-) như: trực khuẩn mủ xanh, chiếm tỷ lệ nhỏ 1,4%, đây là những bệnh nhân Klebsiella, Acinetobacter, H.influenza, VK Gr(+): nặng, thường mắc các bệnh mãn tính, trên cơ địa sức phế cầu, tụ cầu [5], [2]. đề kháng giảm: xơ gan, suy tim, tai biến. Những Xuất phát từ đặc điểm vi khuẩn này, sự phối hợp bệnh nhân này đều đủ một đợt điều trị, được bệnh kháng sinh trong nghiên cứu này là có cơ sở. Liệu viện cho về, còn những bệnh nhân xin chuyển viện pháp kháng sinh phối hợp nhằm mở rộng phổ kháng chúng tôi không đưa vào nghiên cứu. Kết quả khuẩn, tăng khuếch tán vào mô tế bào (với các bệnh nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một nghiên phổi mắc trong cộng đồng), với bệnh phổi mắc cứu trước đó tại các bệnh viện là tỷ lệ khỏi và đỡ trong bệnh viện sự phối hợp kháng sinh còn phòng chiếm tỷ lệ cao trên 85% [6]. ngừa phát sinh biến dị kháng thuốc [5], [17]. Nhìn chung việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nông nghiệp I là phù 4.3. Thực trạng chuyển đổi phác đồ hợp với khuyến cáo của y văn và các tài liệu hướng kháng sinh dẫn điều trị của Bộ y tế. Trong mọi trường hợp dù phác đồ điều trị ban - Số ngày dùng kháng sinh trung bình của bệnh đầu như thế nào thì việc đánh giá lại sau 48 giờ nhân là phù hợp: 8,9 ngày vẫn là bắt buộc, viêm phổi có thể nặng, đôi khi - Việc lựa chọn phác đồ đầu tiên là hợp lý: chủ diễn biến suy hô hấp chỉ trong vài giờ [5]. Vì vậy, yếu dùng nhóm β-lactam (97,8%) cần chuyển đổi phác đồ nếu khởi đầu điều trị không hiệu quả. Kết quả khảo sát cho thấy có 42 - Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh đơn bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị (chiếm độc trong phác đồ khởi đầu là phù hợp: 50% 30%). Sự chuyển đổi phác đồ thường được đánh - Tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển đổi phác đồ giá qua diễn biến lâm sàng của bệnh nhân, do kết tương đối thấp: 30%. 38 Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28)
9. | TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU | Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong điều trên kết quả của kháng sinh đồ. trị viêm phổi tại bệnh viện Nông Nghiệp I còn một Qua phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh số hạn chế sau: trong điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nông nghiệp - Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác là 34%, tuy nhiên I, chúng tôi có một số khuyến nghị sau: các bác sỹ đã nhận biết được hậu quả của tương tác - Bệnh viện nên tiếp tục duy trì các hoạt động thuốc hay gặp trong phối hợp kháng sinh trong điều nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn hiệu trị viêm phổi là gây nên độc tính trên thận và có sự quả như: bình bệnh án thường xuyên; đẩy mạnh kiểm soát liều chặt chẽ đối với bệnh nhân. công tác dược lâm sàng và thông tin thuốc. - Việc lựa chọn kháng sinh chủ yếu dựa trên - Đầu tư xây dựng khoa Vi sinh để chủ động làm kinh nghiệm và khuyến cáo của y văn, chưa dựa kháng sinh đồ. Tài liệu tham khảo 10. Nguyễn Mai Hoa (2010), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại một số bệnh viện Tiếng Việt tuyến Trung ương ở Việt Nam, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ, Trường Đại học Dược, Hà Nội. 1. Bệnh viện Nông nghiệp (2011), Quyết định 221 ngày 8 tháng 6 về việc phê duyệt kết quả đấu thầu mua thuốc năm 11. Phạm Thắng, chủ biên (2011), Cập nhật chẩn đoán và 2011. điều trị bệnh lý hô hấp 2011, Tủ sách Y học thực hành, NXB Y học, Hà Nội. 2. Bộ Y tế và Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, NXB Y học, Hà Nội, trang 12. Trần Hoàng Thành (2009), Viêm phổi, NXB Y học, Hà 89-99. Nội. 3. Bộ Y Tế (2006), Hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm 13. Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lý học, Tập khuẩn thường gặp, NXB Y học, Hà Nội. 2, trang 138-142. 4. Bộ Y tế và Hiệp hội y tế Việt Nam-Châu Âu (2006), Hội 14. Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, nghị quản lý dược bệnh viện 2006, Thành phố Hồ Chí Minh. NXB Y học, Hà Nội, trang 241-270. 5. Eugénie Bergogne-Bérezin và Pierre Dellamonica, chủ Tiếng Anh biên (2004), Kháng sinh trị liệu trong thực hành lâm sàng, 15. American Thoracic Society (2005), "Guidelines for the NXB Y học, Hà Nội. management of adults with Hospital-acquired, Ventilator- 6. Hoàng Thu Thủy (2003), Nhận xét đặc điểm lâm sàng-cận associated, and Healthcare-associated Pneumonia", Am J lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi tại khoa hô hấp Bệnh Respir Crit Care Med 171, page 388-416. viện Bạch mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường 16. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink and Antonio Đại học Y khoa Hà Nội. Anzueto (2007), "IDAS/ATS: Guidelines on the 7. Lương Ngọc Khuê và Trần Quang Huy (2011), "Thực Management of Community-Acquired Pneumonia in trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh adults", Clinical Infectious Diseases 44, page S27-72. Hải dương", Y học thực hành. 3(755), trang 2-5. 17. Olivier Leroy (2005), "Comparison of Levofloxacin and 8. Mạng lưới Châu Á (2011), Kiểm soát các mầm bệnh Cefotaxime Combined With Ofloxacin for ICU Patients kháng thuốc 2000-2011. With Community-Acquired Pneumonia Who Do Not Require Vasopressors", chest. 128, tr. 172-183. 9. Nguyễn Thị Đại Phong (2003), Đánh giá việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng 18. W. S. Lim (2009), "British Thoracic Society guidelines đồng tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc for the management of community acquired pneumonia in sỹ dược học, Trường Đại học Dược, Hà Nội. adults: update 2009", THORAX. 64(Supplement III). Tạp chí Y tế Công cộng, 6.2013, Số 28 (28) 39