Thông báo lâm sàng: Vô cảm ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tạm thời, máy khử rung trong phẫu thuật ngoài tim

Nội dung text: Thông báo lâm sàng: Vô cảm ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tạm thời, máy khử rung trong phẫu thuật ngoài tim

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 THÔNG BÁO LÂM SÀNG: VÔ CẢM Ở BỆNH NHÂN CÓ MÁY TẠO NHỊP TẠM THỜI, MÁY KHỬ RUNG TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TIM Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Thị Thanh* Phạm Thị Thanh Huyền*; Nguyễn Duy Toàn* TÓM TẮT Máy tạo nhịp và máy khử rung ngày càng được sử dụng nhiều để điều trị các bệnh lý tim mạch. Gây mê cho bệnh nhân (BN) mang thiết bị này gặp với tỷ lệ nhiều hơn và đặt ra nhiều vấn đề cần nghiên cứu để đảm bảo an toàn cho BN trong quá trình gây mê. Chúng tôi xin thảo luận về gây mê cho hai ca bệnh phẫu thuật chấn thương cột sống tủy sống cổ có đặt máy tạo nhịp tạm thời và một ca bệnh phẫu thuật cắt u tuyến nước bọt mang tai có hội chứng Brugada đã đặt máy khử rung năm thứ 4. Để tránh các yếu tố gây nhiễu thiết bị, trước khi gây mê, chuyển máy tạo nhịp sang chế độ k ch th ch bu ng thất không đ ng bộ ở BN thứ nhất và tắt máy khử rung ở BN thứ hai. Kiểm soát gây mê tốt, tránh ảnh hưởng đến tim mạch, tránh giao thoa điện từ. Sử dụng dao điện lưỡng cực để cầm máu trong quá trình phẫu thuật. Sự chuẩn bị chu đáo và hạn chế tối đa các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của thiết bị giúp phẫu thuật thành công. Qua đó, chúng tôi rút ra một số kinh nghiệm để đảm bảo an toàn trong gây mê cho BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim. * Từ khóa: Máy tạo nhịp tim; Máy khử rung tim; Giao thoa điện từ. ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH CARDIAC PACEMAKERS AND DEFIBRILLATORS FOR NONCARDIAC SURGERIES summary Pacemakers and defibrillators are being used greater to treat heart problems. Anesthesia for the patients as well as understanding its anesthetic implications is crucial in the management of these patients while undergoing noncardiac surgery to ensure safety. We discuss two cases of anesthesia: the first case is cervical spinal fixed surgery in patient who has temporary pacemaker and the other one is parotid gland tumors removed in the patient with a defibrillator due to Brugada syndrome in fourth year. To avoid confounding the equipment during surgery, in the former pacemaker was programmed into ventricular asynchronous mode and in the later we turned off the defibrillator. Controlling anesthesia best to avoid affecting to cardiovascular and to limit electromagnetic interference (EMI). Bipolar cautery was being used for hemostasis during surgery. A good preparation and limited affecting factors to pacemaker and defibrillator devices are main reasons for successful surgery. We have saved some experiences in anesthesia for patients with pacemakers or defibrillators devices to ensure safety. * Key words: Pacemaker; Defibrillators; Electromagnetic interference. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 14/04/2014 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ - Tiền sử: nhịp chậm tim từ năm 11 tuổi, chưa được điều trị gì, sinh hoạt bình Phẫu thuật cho BN có bệnh lý tim thường. Khám tim mạch trước mổ: nhịp mạch kết hợp không chỉ là một khó khăn tim không đều, tần số 38 lần/phút, không với bác sĩ phẫu thuật, mà còn là một phát hiện tiếng tim bệnh lý. uyết áp thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê. 100/60 mm g. Trên siêu âm tim: cấu trúc Pacemaker được sử dụng ngày càng giải phẫu tim, chức năng co bóp và tống nhiều, tại Hoa Kỳ mỗi năm có tới 115.000 máu trong giới hạn bình thường (EF 69%); máy pacemaker được sử dụng mới [5], trên ECG: nhịp tim chậm 32 chu kỳ/phút: con số này cũng tăng lên đáng kể ở các block AV cấp 3. olter điện tim nhịp tim nước châu Á cũng như ở Việt Nam. chậm 32 - 49 chu kỳ/phút; rối loạn dẫn Những BN này cũng tiềm ẩn nguy cơ phải truyền block AV cấp 3, có 20 nhịp ngoại trải qua can thiệp, thủ thuật, phẫu thuật. tâm thu thất 1 ổ, 1 dạng. Test atropin 2 mg Khi đó, ngoài những vấn đề lưu ý về vô tiêm tĩnh mạch: nhịp tim tăng lên 70 chu cảm cho BN bị bệnh lý tim mạch nói chung, còn những vấn đề liên quan đến kỳ/phút. BN được đặt máy tạo nhịp tim máy tạo nhịp hoặc máy khử rung với tạm thời (máy Biotronik một bu ng) qua nguy cơ như ức chế thiết bị, mất chương tĩnh mạch dưới đòn phải, điện cực tại mỏm trình cài đặt, hư hại hệ thống thiết bị, thất phải. Máy hoạt động tốt, ngưỡng tạo bỏng lớp nội mạc cơ tim, khử rung bất nhịp 0,5V; 0,5 ms, cài đặt chế độ k ch ngờ [4]. Vì vậy, cần có hiểu biết và phối th ch một bu ng thất (Single Chamber hợp giữa bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch, Ventricular Pacing). Ghi ECG trước phẫu nhà cung cấp thiết bị, phẫu thuật viên để thuật, kiểm tra hoạt động của máy tốt. đảm bảo an toàn trong quá trình gây mê phẫu thuật. Trong thời gian từ tháng Các xét nghiệm: công thức máu, sinh 7 - 2013 đến 10 - 2013, chúng tôi tiến hóa máu, điện giải, xét nghiệm đông cầm hành vô cảm phẫu thuật cho 1 trường máu trong giới hạn cho phép phẫu thuật. hợp có mang máy tạo nhịp tạm thời và 1 CT-scan, MRI cột sống cổ: xẹp,vỡ dọc trường hợp có máy khử rung xin được thân đốt sống C4, C5, dập tủy ngang mức. trình bày dưới đây. BN được phẫu thuật cắt thân đốt sống, ghép xương, có định bằng nẹp caspar, cần CA LÂM SÀNG sử dụng dao điện để cầm máu trong mổ. 1. T * Quá trình gây mê và phẫu thuật: - BN Vũ ữu T, nam, 17 tuổi, vào viện ngày 16 - 7 – 2013. - Chuẩn bị BN: đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. Chuẩn bị sẵn máy sốc - Chẩn đoán: chấn thương cột sống điện. Xác định trước vị tr dán miếng dán tủy sống cổ, xẹp và di lệch đốt sống C5, khử rung ở BN này ở mặt sau trong C6 do tai nạn giao thông. xương bả vai bên phải và ngay dưới núm vú bên trái. Bảng điện cực cho dao điện 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 đặt ở dưới đùi trái. Thiết bị theo dõi trong BN Tống Xuân T, nam, 50 tuổi, vào mổ g m đo SpO2, ECG, EtCO2. Dự trù viện ngày 15 - 11 - 2013 với chẩn đoán: u thuốc isuprel để sử dụng trong và sau tuyến nước bọt mang tai bên trái tái phát mổ. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch kiểm ở BN có đặt máy khử rung tim tự động tra và khẳng định máy tạo nhịp tim đang (AICD = automated implantable cardioverter hoạt động tốt. defibrillators) năm thứ 4. BN được đặt máy khử rung vì hội chứng Brugada. Sử BN được phẫu thuật dưới gây mê nội dụng thường xuyên thuốc betaloc 50 mg. kh quản, tiền mê tại phòng mổ bằng Kiểm tra bằng X quang, ECG, máy đọc fentanyl 2 µg/kg, midazolam 0,02 mg/kg; chương trình cho biết máy ICD 1 bu ng khởi mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, thuốc thất hoạt động tốt, thiết bị ghi nhận trong giãn cơ esmeron 0,8 mg/kg; duy trì mê bằng thời gian 5 tháng gần đây không có cơn sevofluran (1 - 2%), fentanyl 3 µg/kg/giờ, nhanh trên thất, không có sốc điện. Xét tiêm bổ sung esmeron 20 mg mỗi 30 phút. nghiệm điện giải và các xét nghiệm khác Thông kh nhân tạo bằng máy Datex trong giới hạn bình thường cho phép phẫu omeda (Đức), chế độ kiểm soát thể t ch thuật. Công tác chuẩn bị tương tự như ca Vt 450 ml, tần số hô hấp 12 lần/phút, tỷ lệ bệnh số 1, ngoài ra, chuẩn bị thêm cục thời gian thở vào/thở ra (I:E) là 1:2. Đảm nam châm, máy khử rung ngoài để sẵn bảo duy trì EtCO2 từ 30 - 35 mm g. Quá sàng sử dụng khi cần thiết. trình duy trì mê êm, huyết áp dao động 110 - 120/70 - 80 mmHg. * Quá trình gây mê và phẫu thuật: - Sau khởi mê, chuyển pacemaker - Tại phòng mổ, chuẩn bị thiết bị điều sang chế độ k ch th ch bu ng thất không khiển kết nối với máy khử rung. Hoạt đ ng bộ VOO (V: ventricle, vị tr điện cực động của máy khử rung được duy trì tới ở thất; O: none, cảm biến là không; O: khi bắt đầu gây mê. Không sử dụng thuốc none đáp ứng là không), tần số tim 60 giãn cơ khử cực (suxamethonium) vì nhịp/phút. Quá trình phẫu thuật diễn ra nguy cơ tăng kali máu. Điện cực âm dán thuận lợi trong 240 phút, kết thúc an toàn. ở mặt sau đùi trái, dự kiến khi cần sẽ dán Ngay sau khi phẫu thuật xong, cài đặt lại miếng khử rung tại dưới đòn phải và dưới pacemaker chế độ k ch th ch đơn lẻ vú trái. bu ng thất VVI (V: ventricle, vị tr điện - Tiền mê tại phòng mổ bằng fentanyl cực ở thất; V: cảm biến thất; I: Inhibited, 2 µg/kg, midazolam 0,02 mg/kg; khởi đáp ứng là ức chế); không giải mê, để BN mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, esmeron tự tỉnh, đủ tiêu chuẩn rút ống nội kh quản 0,8 mg/kg; duy trì mê bằng sevofluran sau ngừng thuốc mê 30 phút. Đến ngày 1 - 2%, fentanyl 3 µg/kg/giờ, tiêm bổ sung thứ 7 sau mổ, ngưng sử dụng và tháo esmeron 20 mg mỗi 30 phút. Trong quá máy tạo nhịp tạm thời. trình phẫu thuật, huyết áp dao động 120 - 2. T 140/70 - 80 mmHg, nhịp tim 70 - 80 chu kỳ/phút. Bác sĩ chuyên khoa tim mạch 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 cho ngừng hoạt động của máy khử rung tránh k ch th ch ảnh hưởng đến hoạt thông qua kết nối với thiết bị điều khiển. động của máy tạo nhịp, sẵn sàng h i sức Sau ngừng hoạt động máy khử rung, sử nếu có bất thường xảy ra. dụng dao điện bình thường để cắt, đốt tổ Giai đoạn chuẩn bị trước mổ rất quan chức và cầm máu trong mổ. Không xuất trọng để đảm bảo an toàn trong quá trình hiện cơn nhịp nhanh trong mổ, thời gian gây mê ở BN có máy tạo nhịp hoặc máy mổ kéo dài 80 phút. Ngay sau kết thúc khử rung phải phẫu thuật ngoài tim, bao cuộc mổ, ICD được k ch hoạt lại như g m: đánh giá BN và chức năng của thiết trước. BN không có diễn biến bất thường bị. Những BN này thường có bệnh kèm về tim mạch trong và sau mổ, xuất viện ở theo, đặc biệt vấn đề về tim mạch: các ngày thứ 7 sau mổ. thuốc đang dùng, lý do chỉ định đặt thiết BÀN LUẬN bị hỗ trợ, triệu chứng trước và sau khi đặt thiết bị hỗ trợ. Thực hiện xét nghiệm Đặt máy tạo nhịp tạm thời điều trị loạn thường quy như điện tim 12 đạo trình, nhịp tim chậm được thực hiện từ 1952, kỹ chụp X quang, xét nghiệm điện giải (đặc thuật đặt máy tạo nhịp qua da được Paul biệt là kali). Bác sĩ tim mạch và nhà cung Zoll mô tả đầu tiên để điều trị ngừng tâm cấp cần đánh giá chức năng của thiết bị thất, năm 1980 máy khử rung đầu tiên hỗ trợ trước mổ. Các thông tin cần thiết được sử dụng. Đến năm 2003, ở nước như loại thiết bị, thời gian từ khi đặt, nhịp Mỹ đã có 750 máy tạo nhịp/1 triệu dân. của máy tạo nhịp khi đặt máy, tuổi thọ Hiện nay, tổng cộng có 3 triệu người của pin máy tạo nhịp. Nhịp của máy tạo mang máy tạo nhịp và khoảng 300.000 - nhịp giảm 10% so với thời điểm cài đặt ban 500.000 người có máy khử rung ở nước đầu cho biết năng lượng pin đã cạn kiệt. Mỹ [6]. Chỉ định phổ biến cho đặt máy tạo BN thứ nhất được chẩn đoán có rối nhịp tạm thời là nhịp tim chậm, không đáp loạn nhịp tim chậm từ năm 11 tuổi, BN ứng với điều trị bằng thuốc. Nhịp chậm th ch nghi với nhịp chậm tim, dù chưa tim có thể là kết quả của rối loạn chức được điều trị gì, hiện có block nhĩ thất cấp năng nút xoang và ức chế dẫn truyền. 3. Vì vậy, máy tạo nhịp tạm đặt để kiểm Trong tình hình như vậy, ngày càng soát và đảm bảo an toàn về tim mạch nhiều BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử trong mổ. Ngoài ra, thuốc isuprel cũng rung được thực hiện phẫu thuật ngoài được chuẩn bị sẵn để cấp cứu nhịp chậm tim. Làm thế nào để vừa đảm bảo vô cảm tim trong mổ nếu có bất thường về hoạt động của pacemaker. Lúc đầu, BN được cho phẫu thuật, vừa đảm bảo an toàn cho cài đặt máy ở chế độ k ch th ch đơn lẻ thiết bị hỗ trợ tim mạch đang là vấn đề một bu ng thất (VVI). Đây là hình thức sử được thảo luận trong chuyên ngành gây dụng rộng rãi nhất, trong đó nhịp thất mê h i sức. Cần có sự phối hợp tốt giữa được cảm nhận và tạo nhịp. Nó cảm bác sĩ gây mê h i sức và bác sĩ chuyên nhận được sóng R nội tại, nên ức chế khoa tim mạch để theo dõi và điều chỉnh chức năng của máy tạo nhịp. Kiểu tạo chế độ máy tạo nhịp trong quá trình mổ, nhịp này chỉ định cho BN block nhĩ thất 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 hoàn toàn có cu ng nhĩ, rung nhĩ và tạm tần số 20 nhịp/phút; Vt 350 - 450 ml/kg (tiêu ngưng thất lâu. Chế độ này không áp chuẩn rút ống nội kh quản là Vt > 5 ml/kg); dụng ở BN có bệnh lý nút xoang, vì dễ SpO2 = 100%; huyết động ổn định, rút phát triển thành “hội chứng pacermaker”. ống nội kh quản tại phòng mổ và chuyển Đây là hội chứng không dung nạp tạo BN sang phòng theo dõi sau gây mê. nhịp thất, gây nhiều triệu chứng lâm sàng do biến đổi huyết động như hạ huyết áp, Trường hợp thứ hai là BN có hội ngất, chóng mặt, đau đầu, mệt mỏi, khó chứng Brugada. Đây là một bệnh lý kênh chịu, yếu, ngủ lịm, khó thở và khởi phát ion và điện học tiên phát của tim, đặc suy tim xung huyết [2]. Sau khi gây mê, trưng bởi đoạn ST chênh lên ở chuyển chuyển pacemaker sang chế độ không đạo trước tim bên phải, không có bất đ ng bộ (VOO) và cài đặt 60 nhịp/phút. thường cấu trúc tim. Biểu hiện bằng Đây là hình thức đơn giản cố định nhịp những cơn ngất hoặc đột tử do nhịp của pacermaker, nhịp này cài đặt trước nhanh thất hoặc rung thất 7. Bệnh mà không quan tâm tới nhịp vốn có của thường có t nh chất di truyền, nhưng BN. Tuy nhiên, hạn chế của chế độ này cũng có thể do một bất thường về cấu có thể cạnh tranh với nhịp cơ sở của BN, trúc trong tim, dùng thuốc không thể chữa dễ gây loạn nhịp nhanh. Ở BN này, chúng hiệu quả cho những BN có hội chứng tôi không gặp loạn nhịp nhanh trong quá này, do đó BN được chỉ định đặt máy khử trình gây mê phẫu thuật. Có thể do BN có rung. Nghiên cứu của Kenneth A [6] trên nhịp chậm tim đã th ch nghi nên không 659 BN với nhịp nhanh thất, rung thất, xảy ra phát nhịp cạnh tranh với nhịp của hoặc ngất được chọn ngẫu nhiên để điều pacermaker. Hạn chế nữa của chế độ trị chống loạn nhịp với amiodarone hoặc VOO là việc phát nhịp liên tục, gây lãng cấy máy khử rung (ICD) thấy tỷ lệ tử vong ph năng lượng và giảm tuổi thọ của pin giảm 20% trong nhóm cấy máy ICD. Cấy [2]. Tuy vậy, ở BN này, thời gian mổ 240 thiết bị khử rung thường khuyến cáo cho phút nên không ảnh hưởng nhiều đến người có nguy cơ cao về ngừng tim đột thời gian sử dụng của pin. ngột hoặc các biến chứng khác của hội Khi thoát mê, chúng tôi không dùng chứng Brugada. Ở BN này, máy ICD hoạt prostigmin để giải giãn cơ, vì prostigmin động bình thường, thiết bị ghi nhận trong gây cường phó giao cảm, có thể làm nhịp thời gian 5 tháng gần đây không có cơn tim cơ sở chậm hơn, ảnh hưởng tới thời nhanh trên thất, không có sốc điện. gian rút máy tạo nhịp. Ngoài ra, thuốc Do máy khử rung có thể bị ảnh hưởng giãn cơ esmeron chuyển hóa ở gan, đào bởi dao điện trong quá trình phẫu thuật, thải qua gan và thận [1]. Trong khi 2 BN nên BN được tắt máy thông qua máy điều này có chức năng gan thận bình thường, khiển do bác sĩ tim mạch thực hiện. Trong nên thời gian phục h i giãn cơ nhanh, dù quá trình gây mê, chúng tôi đã chuẩn bị không dùng thuốc giải giãn cơ. Sau ngừng sẵn máy sốc điện để kịp thời phá rung, thuốc mê 30 phút, BN tỉnh, tự h i phục nếu xuất hiện nhịp nhanh thất hoặc rung giãn cơ, tự thở qua ống nội kh quản với thất trong mổ. Các thuốc vận mạch cần 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 thiết như adrenalin, noradrenalin, isuprel Kali: trạng thái cân bằng của ion kali cũng được chuẩn bị từ trước mổ. BN qua màng tế bào xác định điện thế nghỉ không xuất hiện biến loạn về nhịp tim và của màng (resting membrance potential huyết động trong mổ. Sau phẫu thuật, rút RMP). Trong một số trường hợp nhất ống nội kh quản khi đủ tiêu chuẩn ngay định, RMP trở nên t điện âm và gần với tại phòng mổ, sau đó chuyển sang phòng điện thế ngưỡng của màng làm cho dễ theo dõi sau gây mê. bắt theo nhịp của máy tạo nhịp hơn. Nếu điện thế nghỉ của màng trở nên âm hơn, Để đảm bảo an toàn cho BN mang khởi phát co bóp cơ tim của máy tạo nhịp máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim, cần hiểu biết về một số yếu tố trong quá tim sẽ khó khăn hơn. Tăng cấp t nh n ng trình gây mê có thể ảnh hưởng hoạt động độ kali ngoại bào ở BN có thiếu máu cơ tim của thiết bị như: việc dùng các thuốc cục bộ, bù kali nhanh ở BN hạ kali máu chống loạn nhịp, tình trạng nhiễm kiềm, mạn t nh hoặc sử dụng thuốc giãn cơ khử thiếu oxy, n ng độ kali máu, tình trạng cực ở BN bị bỏng, chấn thương hoặc nhiễm xung điện do dao điện. bệnh lý thần kinh cơ có thể làm RMP có giá trị âm t hơn và nhạy cảm hơn với Trước hết, cần hiểu về thuật ngữ k ch th ch từ máy tạo nhịp 9. Tương tự ngưỡng tạo nhịp (Pacing Threshold) là như vậy, giảm kali ngoại bào (ở BN điều chỉ số năng lượng tối thiểu cần thiết để trị lợi tiểu hoặc tăng thông kh như BN gây khử cực liên tục gây ra co bóp của phẫu thuật thần kinh) làm cho RMP âm tim. Đo ngưỡng nhịp bằng cả biên độ và hơn, cơ tim t nhạy cảm hơn với k ch thời gian, biên độ đo bằng volt (V) hoặc th ch từ máy tạo nhịp. Cả 2 BN đều có xét milliampers trong một số thiết bị, thời gian nghiệm kali trước, trong và sau mổ trong đo bằng mili giây. giới hạn bình thường (3,9 - 4,5 mmol/l). Thuốc chống loạn nhịp như nhóm Ia ếu tố gây nhiễu: trong phẫu thuật nói (quinidine, procainamide), nhóm Ib (lidocain, chung cũng như phẫu thuật thần kinh, sử diphenylhydrantoine) và nhóm Ic (flecainide, dụng dao điện để cầm máu rất hiệu quả, encainide, propafenone) làm tăng ngưỡng nhưng có nhược điểm lớn là gây nhiễu do tạo nhịp. Cả hai ca lâm sàng của chúng giao thoa điện từ, gây nguy cơ ức chế tôi không phải sử dụng các thuốc chống thiết bị, mất chương trình cài đặt, hư hại loạn nhịp trên. hệ thống dây điện, bỏng lớp nội mạc cơ tim, khử rung bất ngờ. Để hạn chế nhược Tình trạng nhiễm kiềm, thiếu ô xy là điểm này, cả 2 BN đều sử dụng chế độ nguyên nhân gây tăng ngưỡng tạo nhịp. dao điện lưỡng cực (bipolar) trong quá 2 BN này có tình trạng cân bằng kiềm trình phẫu thuật 3. Bên cạnh đó, chuyển toan trong giới hạn bình thường. ơn từ chế độ k ch th ch bu ng thất đơn lẻ nữa, BN được gây mê nội kh quản nên (chế độ VVI) sang chế độ k ch th ch đảm bảo không bị thiếu oxy trong quá bu ng thất không đ ng bộ (chế độ VOO). trình gây mê - phẫu thuật. Chế độ VOO có tác dụng làm lu mờ gây nhiễu từ dao đốt điện, đ ng thời vẫn tạo 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 nhịp theo cài đặt của máy cho BN. thuốc giãn cơ không khử cực, hoặc có Chuyển máy tạo nhịp tim sang chế độ thể dùng thuốc giãn cơ không khử cực không đ ng bộ nhờ một lập trình viên tiêm trước khi sử dụng thuốc giãn cơ khử (hoặc bác sĩ tim mạch có hiểu biết về máy cực để tránh hiện tượng rung giật bó cơ tạo nhịp), hoặc sử dụng cục nam châm vân. Theo Sethuran [8], không nên dùng đặt ngoài da tại vị tr của máy. Vì vậy, các thuốc mê như etomidat và ketamin ở trước khi mổ, lập trình viên cần có mặt BN có máy tạo nhịp hoặc máy khử rung, vì nó gây ra chuyển động rung giật cơ. trong phòng phẫu thuật để phối hợp đảm bảo an toàn cho cuộc gây mê. Tương tự Một yếu tố nữa khi đặt máy tạo nhịp và như vậy, ở trường hợp thứ hai, BN được máy khử rung với điện cực ở trong bu ng tắt chế độ khử rung của máy. Trong các thất cần quan tâm là xét nghiệm đông tình huống cấp cứu không có máy điều máu, BN có sử dụng thuốc chống đông khiển để tắt chế độ khử rung, cần đặt một trước đó hay không vì ảnh hưởng tới chảy nam châm lên vị tr của máy để máy máu trong mổ. Ở BN thứ nhất, xét nghiệm không nhận biết được sóng nhiễu điện đông máu bình thường (prothrombine 87%, tim do ảnh hưỏng của dao điện. fibrinogen 2,06 g/l, ATTP 30s), không sử dụng thuốc chống đông trước mổ vì thời Vị tr đặt bảng điện cực trung t nh của gian đặt máy trước mổ ngắn (1 ngày dao điện nên ở gần vùng phẫu thuật, xa trước mổ). BN thứ hai cũng không sử nơi đặt máy tạo nhịp để tránh dòng điện dụng thuốc chống đông trước mổ, xét nghiệm của dao điện và bảng điện cực đi ngang đông máu trong giới hạn bình thường. qua máy tạo nhịp. Vì vậy, vị tr th ch hợp ở mặt dưới đùi trái BN và dao đốt điện KẾT LUẬN không nên sử dụng trong vòng 15 cm từ Qua hai trường hợp vô cảm thành vị tr của máy tạo nhịp. công cho phẫu thuật các bệnh lý ngoài tim trên BN có đặt máy tạo nhịp và máy Trong quá trình gây mê, nên theo dõi khử rung có thể thấy: để đảm bảo an toàn độ bão hòa oxy mạch nảy (SpO ) và 2 cho bệnh nhân, bác sĩ gây mê không chỉ huyết áp động mạch xấm lấn do biểu đ cần hiểu biết về chỉ định, chế độ, phương của các tham số này không bị nhiễu bởi thức hoạt động của máy tạo nhịp, máy dao điện. Theo Shivani [9], các kỹ thuật khử rung mà còn cần phối hợp tốt với bác trong gây mê vẫn thực hiện theo yêu cầu sĩ tim mạch. Chuẩn bị tối đa, theo dõi sát gây mê; sử dụng thuốc họ morphin và để phát hiện sớm và xử tr kịp thời các thuốc mê hô hấp bình thường. Những tác biến cố xảy ra do gây mê và phẫu thuật. nhân này không làm thay đổi các chỉ số hiện tại và ngưỡng điện thế của máy tạo TÀI LIỆU THAM KHẢO nhịp. Rung giật các bó cơ vân có thể gây ức chế hoặc k ch hoạt chương trình 1. h n ình . Thuốc giãn cơ. Bài giảng hoạt động của máy tạo nhịp. Vì vậy, Gây mê h i Sức, tập I. Nhà xuất bản học. không nên sử dụng thuốc giãn cơ khử 2006, tr. 526-530. cực succinylcholine, nên thay thế bằng 7
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 2. Atlee JL, Bernstein. Cardiac rhythm 6. Kenneth A. Eneneboge and Mark A. management devices (part I) indications, device Wood. Cardiar pacing and ICDs. Fouth selection and function. Anesthesiology. 2001, 95, ediction, Blackwell Publishing, USA. 2005, pp.1265-1280. pp.380-382. 3. Chasles J.Love. Cardiac pacemakers 7. LittmannL, Monroe MH, Gallagher JJ. and defibrilators. Landes Bioscience, Georgetown, Clinical spectrum with a guide for the clinician. Texas USA. 2006. 2003, 145 (5), pp.768-778. 4. Guidelines for the perioperative management 8. Sethuran S, Toff WD, Vuylsteke A. of patients with implantable pacemakers or Implanted cardiac pacemakers and defibrillators implantable cardioverter defibrillators, where in anaesthetic practice. Br J Anaesth. 2002, 88, the use of surgical diathermy/electrocautery is pp.627-631. anticipated. MHRA. 2006. 9. Shivani Rastogi, Sanjay Goel. Anesthetic 5. Hugh Calkins, Glenn Meinige. management of patient with cardiac pacemakers Bradyarrhythmias and temporary pacing. and defibrilators for noncardiac surgery. Annals Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. of Cardiac Anaesthesia. 2005, 8, pp.21-23. Lippincott Williams & Wilkins, USA. 2008, pp.481-488. 8
9. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 9