Thông báo lâm sàng: Thức tỉnh muộn sau gây mê nội khí quản cắt túi mật nội soi

Nội dung text: Thông báo lâm sàng: Thức tỉnh muộn sau gây mê nội khí quản cắt túi mật nội soi

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 THÔNG BÁO LÂM SÀNG: THỨC TỈNH MUỘN SAU GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Thị Thanh*; Nguyễn Ngọc Thạch* TÓM TẮT Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Sau phẫu thuật, bệnh nhân (BN) thường thức tỉnh nhanh và được rút ống nội khí quản sớm ngay tại phòng mổ. Tuy nhiên, chúng tôi xin thông báo một trường hợp thức tỉnh muộn sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Nguyên nhân có lẽ do thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ rocuronium kéo dài dẫn đến BN thức tỉnh muộn. * Từ khóa: Thức tỉnh muộn sau phẫu thuật; Rocuronium. CASE REPORT: DELAYED RECOVERY POST-LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY summary General anesthesia is the common anesthesia method for laparoscopic cholecystectomy. Normally, the patients make postoperative quick recovery and are early extubated the endotracheal tube in operating room. However, we report a post-laparoscopic cholecystectomy delayed recovery case. The cause is proposed that prolonged effect of rocuronium causes delayed recovery. * Key words: Post-operative delayed recovery; Rocuronium. ĐẶT VẤN ĐỀ đó, có những nghiên cứu chỉ ra rằng với thuốc giãn cơ trung bình như rocuronium Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cũng có trường hợp xảy ra tương tự [6]. cảm thường được sử dụng trong phẫu Với phẫu thuật cắt túi mật nội soi, BN thuật nội soi cắt túi mật. Rocuronium với biệt dược esmeron, thuốc giãn cơ trung thường thức tỉnh nhanh sau gây mê, cho bình được sử dụng rộng rãi trong gây mê phép rút ống nội khí quản ngay tại phòng nội khí quản, là loại thuốc giãn cơ có nhiều mổ. Theo Hồ Văn Quang và CS (2011), thời ưu điểm như thời gian khởi phát nhanh và ít gian gây mê (thời gian tính từ khi tiêm thuốc tác dụng phụ [5]. Hơn 25 năm trước đây, đã mê đến khi kết thúc phẫu thuật, phục hồi có những báo cáo cho thấy sự tồn dư kéo phản xạ mi mắt và mở mắt theo lệnh) trong dài của thuốc giãn cơ sau phẫu thuật đối phẫu thuật cắt túi mật nội soi là 42,5 ± 6,4 với BN sử dụng thuốc giãn cơ dài [6]. Sau phút, nhanh nhất 32 phút, lâu nhất 67 phút [4]. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 136
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Tuy nhiên, chúng tôi xin thông báo một tiêm tĩnh mạch rocuronium với biệt dược trường hợp thức tỉnh muộn sau phẫu thuật esmeron 1 mg/kg, sau 1 phút, đặt ống nội cắt túi mật nội soi ngày 31 - 12 - 2012, mặc khí quản số 7,5 qua miệng một lần thuận lợi, dù phẫu thuật chỉ diễn ra trong 90 phút, tiêm tĩnh mạch fentanyl 4 mcg/kg (200 mcg). nhưng sau phẫu thuật kết thúc 280 phút, Phẫu thuật bắt đầu lúc 12 giờ 5 phút và BN mới thức tỉnh hoàn toàn và cho phép rút BN được duy trì mê bằng propofol theo ống nội khí quản. Nguyên nhân có lẽ do nồng độ đích chế độ não 3 - 5 mcg/ml, thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ kéo thông khí nhân tạo bằng máy gây mê datex dài dẫn đến BN thức tỉnh muộn. omeda (CHLB Đức) với chế độ kiểm soát GIỚI THIỆU CA BỆNH thể tích, thể tích khí lưu thông (Vt ) 500 ml, tần số hô hấp (f) 14 lần/phút, tỷ lệ thời gian BN Trương Tuấn C, nam, 51 tuổi, cao thở vào/thở ra (I:E) 1:2, EtCO2 từ 35 - 38 1m65, nặng 50 kg, ASA II, tiền sử cắt thận mmHg. Chúng tôi không bổ sung thêm phải do ứ niệu năm 2009, được chẩn đoán fentanyl và rocuronium trong quá trình duy polýp túi mật và dự kiến cắt túi mật nội soi. trì mê. Quá trình gây mê phẫu thuật diễn ra Lâm sàng: nhịp tim đều 82 chu kỳ/phút, thuận lợi, huyết động ổn định với nhịp tim huyết áp động mạch 131/82 mmHg, không giao động 76 - 80 chu kỳ/phút, huyết áp động có tiếng tim bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu mạch dao động 100/78 đến 125/85 mmHg, hai phế trường, không có ran, tần số thở 14 SpO2 dao động 98 - 100%. Ngừng truyền lần/phút, SpO2 100% bụng mềm, không u propofol trước khi kết thúc phẫu thuật 10 phút cục, gan lách không to, điểm túi mật không và phẫu thuật kết thúc lúc 13 giờ 35 phút. đau. Thời gian phẫu thuật cắt túi mật nội soi 1 giờ Cận lâm sàng: hồng cầu 5,24 x 109/l, 30 phút. hemoglobin 153 g/l, hematocrit 0,472 l/l. Sinh Tổng lượng thuốc và dịch truyền đã sử hóa máu: albumin 39 g/l; protein 67 g/l; bilirubin dụng trong quá trình gây mê và phẫu thuật toàn phần 12 μmol/l; bilirubin trực tiếp 2 μmol/l; như sau: propofol 350 mg, fentanyl 300 mcg, creatinin 157 μmol/l; ure 5,4mmol/l; glucose rocuronium 50 mg, NaCl 0,9% 1.000 ml, 9,4 mmol/l; GOT 42 U/L; GPT 61 U/L; natri ringerlactat 500 ml. 130 mmol/l; kali 3,8 mmol/l. Siêu âm ổ bụng Ngay khi kết thúc gây mê, tiêm tĩnh mạch và X quang tim phổi bình thường. nikethamid 750 mg, truyền 500 ml glucose Tiêm thuốc tiền mê lúc 11 giờ 30 phút: 10% có pha canxiclorid 1 g. Sau khi kết thúc atropin 0,01 mg/kg (0,5 mg), fentanyl 2 mcg/kg phẫu thuật 15 phút, tiêm tĩnh mạch chậm (100 mcg), tiêm tĩnh mạch chậm. neostigmin 1 mg. Tuy nhiên, BN chưa có dấu Khởi mê lúc 11 giờ 45 phút: sử dụng hệ hiệu thức tỉnh, nhịp tim 78 chu kỳ/phút, thống kiểm soát nồng độ đích (TCI - target huyết áp 120/75 mmHg, SpO2 100%, nhiệt 0 controlled infusion) bằng propofol chế độ độ nách 36,5 C, tiếp tục duy trì thông khí não nồng độ 4 mcg/ml (hệ thống bơm tiêm nhân tạo và theo dõi sát BN. TCI của hãng Fresenius Kabi, Áo), thông Đến 17 giờ 5 phút (210 phút sau khi kết khí bóp bóng qua máy, khi BN mất ý thức, thúc phẫu thuật), BN chưa có dấu hiệu thức 138
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tỉnh, chưa có phản ứng với kích thích đau, mmol/l ở giới hạn bình thường, Tuy nhiên, phản xạ đồng tử ánh sáng (+), nhịp tim 88 creatinin máu tăng (157 μmol/l) và glucose chu kỳ/phút, huyết áp 130/88 mmHg, SpO2 máu tăng (9,4 mmol/l). Sau kết thúc phẫu 100%, nhiệt độ nách 36,70C. Chúng tôi tiến thuật 210 phút và sau khi đã được truyền hành xét nghiệm lại các chỉ số sinh hóa 1.000 ml NaCl 0,9%; 500 ml ringerlactat và máu nhận thấy glucose 17,4 mmol/l; kali 3,7 500 ml glucose 10%, kết quả xét nghiệm mmol/l; natri 127 mmol/l. cho thấy glucose máu tăng (17,4 mmol/l) và Đến 17 giờ 45 phút (250 phút sau khi natri máu giảm (127 mmol/l). Tăng đường phẫu thuật kết thúc), BN bắt đầu có đáp huyết nặng có thể kéo dài thời gian hồi tỉnh ứng với kích thích đau, phản xạ đồng tử sau gây mê [7]. Mặc dù BN này xét nghiệm ánh sáng (+), đồng tử 2 bên đều 1,5 mm. glucose máu tăng (17,4 mmol/l) sau khi kết Tiêm bổ sung tĩnh mạch neostigmin 1 mg, thúc phẫu thuật 210 phút và sau khi đã nikethamid 500 mg, BN có dấu hiệu thức truyền 500 ml glucose 10% nên chúng tôi tỉnh, gọi hỏi đáp ứng theo mệnh lệnh, nhưng không nghĩ tăng đường huyết là nguyên còn chậm, tự thở qua ống nội khí quản 18 nhân khiến BN thức tỉnh muộn, vì BN này lần/phút, SpO2 100%. 30 phút sau, BN tỉnh trước đó không có tiền sử mắc bệnh tăng táo hoàn toàn (280 phút sau khi phẫu thuật đường huyết. kết thúc), nâng đầu trên 5 giây, mở mắt há Giảm natri máu nhẹ thường không có triệu mồm thè lưỡi theo mệnh lệnh, thể tích khí chứng, nhưng nồng độ natri máu < 120 mmol/l lưu thông thở ra 6 ml/kg và rút ống nội khí sẽ gây ra nhầm lẫn và kích thích. Nồng độ quản. Sau đó, chúng tôi tiếp tục theo dõi sát natri máu < 110 mmol/l gây co giật, hôn mê BN trên phòng mổ 1 giờ nữa rồi bàn giao về [7]. Tuy nhiên, natri máu chỉ giảm nhẹ (127 Khoa Phẫu thuật Bụng kèm monitor. mmol/l), nên có lẽ đây không phải là nguyên nhân gây thức tỉnh muộn. BÀN LUẬN Biến chứng thần kinh trong phẫu thuật Nguyên nhân gây ra tình trạng thức tỉnh như thiếu oxy não, xuất huyết não, nhồi máu muộn sau phẫu thuật bao gồm yếu tố BN, não, tắc mạch não... có thể khiến BN thức yếu tố phẫu thuật (thời gian phẫu thuật) và tỉnh muộn [7]. Tuy nhiên, chúng tôi không nghĩ các thuốc sử dụng trong gây mê. BN này bị biến chứng thần kinh, vì trước 1. Yếu tố BN. phẫu thuật, BN không có tiền sử mắc các BN này có tiền sử cắt thận 1 bên, là một bệnh lý tâm thần kinh, trong và sau phẫu yếu tố ảnh hưởng tới quá trình chuyển hóa thuật các chỉ số huyết động, hô hấp luôn và đào thải các loại thuốc sử dụng trong được duy trì trong giới hạn bình thường. quá trình gây mê, dẫn đến kéo dài thời gian Trong suốt quá trình sau phẫu thuật, đồng tác dụng của các thuốc này. BN này không tử hai bên cân đối 1,5 mm và phản xạ đồng có tiền sử bệnh tăng đường huyết hoặc rối tử ánh sáng (+). Khi BN tỉnh táo hoàn toàn, loạn chuyển hóa. Trước phẫu thuật có xét đáp ứng phản xạ kích thích đau đều hai chi nghiệm natri máu 135 mmol/l; ure máu 5,4 trên và chi dưới, hơn nữa BN không bị liệt tứ chi. 139
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 2. Yếu tố phẫu thuật. Trong khi đó, theo Watson (2000), thời gian Thời gian phẫu thuật cắt túi mật nội soi thoát mê là 11,5 ± 5,3 phút và thời gian rút ở BN này kéo dài 90 phút. Trong khi đó n ộ i khí quản 13,2 ± 6,5 phút [8] BN này sau Lê Công Khánh và CS (2010) thực hiện cắt khi kết thúc phẫu thuật 280 phút mới tỉnh túi mật nội soi có thời gian phẫu thuật trung táo hoàn toàn và rút ống nội khí quản, bình 52 phút, nhanh nhất 25 phút và lâu nhưng chúng tôi không nghĩ đến gây mê nhất 95 phút [2]. Hồ Văn Quang và CS propofol TCI khiến BN thức tỉnh muộn, (2011) thông báo thời gian phẫu thuật cắt vì tổng liều propofol đã sử dụng không quá túi mật nội soi 37,6 ± 6,1 phút, nhanh nhất nhiều, chỉ có 350 mg trong 90 phút phẫu thuật. 28 phút và lâu nhất 61 phút [4]. Thời gian Ngoài thuốc mê tĩnh mạch propofol, chúng phẫu thuật ở BN này không quá dài, nên tôi còn sử dụng thuốc giảm đau fentanyl chúng tôi không nghĩ thời gian phẫu thuật tiêm tĩnh mạch. Fentanyl có tác dụng tối đa ảnh hưởng đến thời gian thức tỉnh. sau 3 phút tiêm tĩnh mạch và kéo dài 20 - 3. Các thuốc sử dụng trong gây mê. 30 phút nếu sử dụng liều duy nhất. Liều BN này được khởi mê và duy trì mê hoàn khởi mê của fentanyl là 5 - 7 mcg/kg và duy toàn bằng thuốc mê tĩnh mạch propofol. Nói trì 1,2 - 2 mcg/kg [3]. Fentanyl ngoài tác chung, BN được sử dụng propofol hồi tỉnh dụng giảm đau, còn tác dụng làm dịu thờ ơ nhanh hơn, chất lượng hồi tỉnh tốt hơn so kín đáo. Tuy nhiên, ở BN này, chúng tôi không với các thuốc mê khác, vì propofol nhanh nghĩ tổng liều fentanyl 300 mcg ảnh hưởng chóng được gan chuyển hóa. Thời gian bán đến thời gian thức tỉnh. hủy tương đối nhanh (10 - 70 phút) và Thuốc giãn cơ chúng tôi sử dụng cho BN thuốc không gây tích lũy [1]. BN này được này là rocuronium với biệt dược esmeron. sử dụng propofol nồng độ đích chế độ não Thuốc giãn cơ có thể kéo dài thời gian thức 3 - 5 mcg/ml, thời gian phẫu thuật chỉ kéo tỉnh sau phẫu thuật nếu thuốc giãn cơ tồn dài 90 phút và tổng liều propofol đã sử dư gây giảm thông khí [7]. Tình trạng hô dụng là 350 mg. Về mặt lý thuyết, liều khởi hấp của BN này trong suốt quá trình gây mê của propofol ở người lớn khỏe mạnh là mê, phẫu thuật và giai đoạn hồi tỉnh đều 1,5 - 2,5 mg/kg, tương đương với mức 2 - 6 được duy trì ổn định với SpO dao động 98 - mcg/ml [1]. Hoàng Văn Bách (2012) thông 2 100% và EtCO dao động từ 35 - 39 mmHg. báo thời gian thoát mê (thời gian tính từ khi 2 Về mặt lý thuyết, khi đặt ống nội khí quản, ngừng thuốc đến khi phục hồi phản xạ mi tiêm tĩnh mạch rocuronium với liều 0,6 - 1,2 mắt và mở mắt theo lệnh) khi gây mê propofol TCI là 12,65 ± 7,39 phút, nhanh mg/kg, có thời gian khởi phát 45 - 90 giây, nhất 4 phút và chậm nhất 37 phút, thời gian tác dụng đỉnh 1 - 3 phút, thời gian tác dụng rút ống nội khí quản (thời gian tính từ khi 15 - 150 phút, liều duy trì tiêm tĩnh mạch ngừng thuốc mê đến khi BN tỉnh táo hoàn 0,06 - 0,6 mg/kg và được đào thải qua gan toàn, vận động theo lệnh, nâng đầu giữ và thận [5]. BN này chỉ được tiêm tĩnh mạch được > 5 giây) là 16,88 ± 8,52 phút [1]. một liều rocuronium duy nhất 1 mg/kg (50 mg) 140
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 để đặt ống nội khí quản. Bằng phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO loại trừ, chúng tôi nghĩ tới nguyên nhân 1. Hoàng Văn Bách. Nghiên cứu điều chỉnh thức tỉnh muộn có lẽ do tác dụng của thuốc độ mê theo điện não số hóa bằng nồng độ đích giãn cơ rocuronium bị kéo dài do BN bị tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của cắt thận phải, vì sau khi sử dụng neostigmin, thuốc mê. Luận án Tiến sỹ Y học. 2012, tr.119-120. thuốc trung hòa giãn cơ, tiêm tĩnh mạch với 2. Lê Công Khánh, Trần Đình Minh Tú và CS. Cắt túi mật nội soi một trocar với kính nội soi tổng liều 2 mg, BN sau khi tỉnh lại thông báo phẫu thuật. Ngoại khoa. 2010, tập 60, số 4-5-6, với chúng tôi rằng BN nghe và biết các yêu tr.7-12. cầu của chúng tôi (như mở mắt, há mồm, 3. Nguyễn Văn Lâm. Một số dẫn xuất thè lưỡi ...), nhưng không thể đáp ứng theo morphin sử dụng trong lâm sàng. Bài giảng gây mê hồi sức tập 1. Bộ môn Gây mê Hồi sức. mệnh lệnh được. Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học. 2006, tr.419-421. KẾT LUẬN 4. Hồ Văn Quang, Lê Hồng Chính, Nguyễn Thanh Hương, Nguyễn Trâm Anh, Huỳnh Phước. Gây mê nội khí quản là phương pháp vô Nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê toàn thân cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt túi mật nội trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở người cao tuổi. Tạp chí Y học lâm sàng. 2011, số 9, tr.95-100. soi. Với phẫu thuật cắt túi mật nội soi, BN 5. Nguyễn Ngọc Thạch. Thuốc giãn cơ. Giáo thường thức tỉnh nhanh sau gây mê, cho trình gây mê hồi sức. Bộ môn Gây mê. Học viện phép rút ống nội khí quản ngay tại phòng Quân y. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. mổ. Tuy nhiên, qua một trường hợp phẫu 2012, tr.70-75. thuật cắt túi mật nội soi trên BN đã cắt thận 6. Claudius C, Karacan H. Prolonged residual phải, sau khi kết thúc phẫu thuật 280 phút, paralysis after a single intubating dose of rocuronium. British Journal of Anesthesia. 2007, BN mới thức tỉnh hoàn toàn. Nguyên nhân 99 (4), pp.514-517. có lẽ do thời gian tác dụng của thuốc giãn 7. Ronald CF Sinclair, Richard J Faleiro. cơ rocuronium kéo dài, dẫn đến BN thức Delayed recovery of consciousness after anesthesia. tỉnh muộn. Vì vậy, trong phòng mổ cần phải Continuing Education in Anesthesia, Critical Careand có máy theo dõi mức độ giãn cơ tồn dư sau Pain. 2006, Vol 6 No 3, pp.114-118. phẫu thuật, cũng như nên có sugammadex, 8. Watson K.R, Shah M.V. Clinical comparison of single agent anesthesia with sevoflurane thuốc trung hòa giãn cơ đặc hiệu đối với versus target controlled infusion of propofol. thuốc giãn cơ rocuronium, nhằm hóa giải British Journal of Anaesthesia. 2000, 85 (4), tình trạng giãn cơ tồn dư sau phẫu thuật, pp.541-516. giúp BN sớm hồi tỉnh sau phẫu víi BN mắc các bệnh lý gan thận, nên xem xét sử dụng thuốc giãn cơ tự thoái giáng trong huyết tương theo chu trình hoffmann như atracurium. 141
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Ngày nhận bài: 18/2/2012 Ngày giao phản biện: 20/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 142