Thông báo lâm sàng: Nhân một trường hợp sử dụng thuốc chống đông được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thành công

Nội dung text: Thông báo lâm sàng: Nhân một trường hợp sử dụng thuốc chống đông được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa thành công

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 THÔNG BÁO LÂM SÀNG: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA THÀNH CÔNG Lâm Ngọc Tú*; Nguyễn Ngọc Thạch*; Phạm Thị Thanh Huyền** TÓM TẮT Thuốc chống đông đường uống thường được chỉ định dùng để phòng ngừa tắc mạch trong các trường hợp rung nhĩ, sau phẫu thuật thay van tim... Khi những bệnh nhân (BN) này phải phẫu thuật cấp cứu, bác sỹ gây mê cần phải trả lời các câu hỏi: thời điểm nào thích hợp để phẫu thuật? Khi nào ngừng uống thuốc chống đông? Ngày 17 - 8 - 2013, chúng tôi đã tiến hành gây mê nội khí quản cho BN nam 57 tuổi được phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa với chẩn đoán khi vào viện là viêm ruột thừa cấp giờ thứ 10 có sử dụng thuốc chống đông đường uống sintrom 1 mg/ngày để điều trị rung nhĩ, suy tim độ II. BN có tiền sử đột quỵ não năm 2009, đã được nong van 2 lá năm 2010 do hẹp van 2 lá. Xét nghiệm khi vào viện INR (international normalized ratio) 2,4; tỷ lệ prothrombin 26%, aPTT 32 s, fibrinogen 5,9 g/l, tiểu cầu 272 G/L, hematocrit 47,7%. Trước phẫu thuật, BN được truyền huyết tương tươi đông lạnh (fresh frozen plasma) 500 ml và tiêm tĩnh mạch vitamin K1 5 mg x 2 ống, sau khi xử trí, INR giảm xuống 1,7 và tỷ lệ prothrombin tăng 37%. BN được PTNS cắt ruột thừa viêm ở giờ thứ 30 với lượng máu mất không đáng kể, trong và sau phẫu thuật, BN hoàn toàn ổn định. * Từ khóa: Thuốc chống đông; Phẫu thuật nội soi; Cắt ruột thừa. 192
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 CASE REPORT: SUCCESSFULLY LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN A PATIENT TAKING ANTICOAGULANTS SUMMARY Oral anticoagulants are often indicated for embolism prevention in cases of atrial fibrilation, after heart valve replacement surgery When the patients need emergency operation, anesthetists must answer the following questions: When is the appropriate time for the operation? When should anticoagulants be stopped taking? On Aug 18th 2013 we made endotracheal anesthesia for laparoscopic appendectomy in a male patient of 57 years old. The patient was admitted with the diagnosis of 10th hour acute appendicitis taking oral anticoagulants sintrom 1 mg per day for treatment of atrial fibrilation and the second degree heart failure. The patient’s history was stroke in 2009, and mitral valve dilatation in 2010 due to mitral valve stenosis. The laboratory results on the admission included INR (international normalized ratio) 2.4; prothrombin ratio 26%; aPTT (activated partial thromboplastin time) 32 s; fibrinogen 5.9 g/L, platelets 272 G/L, hematocrite 47.7%. Before the surgery, the patient was transfused 500 mL fresh frozen plasma and intravenously injected vitamin K1 ampoule 5 mg x two ampoules. After the treatment, INR fell 1.7 and prothrombin ratio increased 37%. The patient had laparoscopic appendectomy in 30th hour with negligible blood loss and perioperative condition of the patient was completely stable. * Key words: Anticogualants; Endoscopic surgery; Appendectomy. * Bệnh viện Quân y 103 ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 28/04/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/07/2014 ĐẶT VẤN ĐỀ GIỚI THIỆU CA BỆNH Kiểm soát các rối loạn đông chảy máu 1. Đặc điểm BN. trước, trong và sau phẫu thuật cho BN bị BN nam, 57 tuổi, cao 1 m65, nặng 65 kg, bệnh lý tim mạch có dùng thuốc chống phân loại sức khỏe theo Hiệp hội các nhà đông máu là một thách thức lớn, liên quan Gây mê Hoa Kỳ (ASA - American Society đến nhiều chuyên ngành. Vì không có of Anesthesiologist) III, phân loại đặt ống hướng dẫn nào tuyệt đối tối ưu cho BN nội khí quản khó theo Mallampati độ II, dùng thuốc chống đông cần phẫu thuật, vào viện với triệu chứng viêm ruột thừa do đó, nếu BN đang dùng thuốc chống cấp điển hình giờ thứ 10, suy tim độ II, đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ rung nhĩ đang sử dụng thuốc chống đông gây mê cần phối hợp với phẫu thuật viên, sintrom 1 mg/ngày và betaloc 50 mg/ngày. bác sỹ nội khoa, bác sỹ hồi sức cấp cứu BN không đau ngực, không khó thở, để cân nhắc thời điểm thích hợp để phẫu sốt 380C. BN có tiền sử đột quỵ não năm thuật, thời điểm ngừng uống thuốc chống 2009, nong van 2 lá năm 2010 do hẹp van 2 đông do liên quan đến nguy cơ chảy máu lá. nếu phẫu thuật và huyết khối tắc mạch Khám tim mạch: nhịp tim 85 chu nếu ngừng uống thuốc chống đông. kỳ/phút không đều, tiếng thổi tâm thu 2/6 tại mỏm tim, huyết áp 110/75 mmHg. 193
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Khám hô hấp: tần số thở 14 chu kỳ/phút, diện huyết học lẫn gây mê hồi sức và không có ran. Khám tiêu hóa: bụng mềm, phẫu thuật. BN và gia đình được giải thích không u cục, gan lách không to, hố chậu về tình trạng bệnh cũng như những nguy phải ấn điểm Macburney đau chói, dấu cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. hiệu Schotkin-Blumberg (++). Khám các Giờ thứ 20 sau khi nhập viện, BN ý cơ quan khác không có gì đặc biệt. thức tỉnh táo, bụng chướng nhẹ, không có Xét nghiệm: công thức máu ngoại vi: biểu hiện xuất huyết bất thường, các dấu hồng cầu 4,95 T/l, huyết sắc tố 151 g/l, hiệu của viêm ruột thừa khu trú hố chậu hematocrit 0,477 l/l, tiểu cầu 272 G/L, phải. Xét nghiệm đông máu INR 1,71, PT bạch cầu 14,1 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân 37%, fibrinogen 5,8 g/l, aPTT 33 s và có trung tính 92,4%. Sinh hóa máu: glucose chỉ định PTNS cắt ruột thừa với phương 7,4 mmol/l, protein 82 g/l, albumin 44 g/l, pháp vô cảm gây mê nội khí quản. creatinin 99 μmol/l, ure 4,5 mmol/l, SGOT 2. Quá trình gây mê và phẫu thuật. 22 U/l, SGPT 25 U/l, CK-MB 18 U/l, Na Tại phòng mổ, BN tỉnh táo, hợp tác tốt, 134 mmol/l, kali 3,9 mmol/l, Ca 2,1 mmol/l. SpO2 95%, nhịp tim 80 chu kỳ/phút, huyết Đông máu toàn bộ: INR 2,4, PT 26%, áp động mạch 120/70 mmHg, được thiết aPPT 32 s, fibrinogen 5,9 g/l. Siêu âm lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với tim: hẹp, hở van 2 lá mức độ vừa, hở nhẹ kim luồn 18 G, cho BN thở oxy qua mũi 3 van động mạch chủ, không tăng áp lực l/phút. động mạch phổi, giãn nhĩ trái, chức năng Tiền mê: tiêm tĩnh mạch atropin 0,5 mg tâm thu thất trái trong giới hạn bình và fentanyl 0,1 mg trước khởi mê 5 phút. thường, không có huyết khối trong các Khởi mê: tiêm tĩnh mạch chậm thuốc mê buồng tim. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh ruột etomidat 6 mg, fentanyl 0,1 mg, thừa viêm đường kính 1,3 cm. Điện tim: suxamethonium 100 mg, sau đó đặt ống loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ tần số nội khí quản số 7,5 qua miệng một lần, nhĩ 200 chu kỳ/phút, tần số thất 75 chu thuận lợi. Duy trì mê: thuốc mê đường hô kỳ/phút. hấp sevoflurane 1 - 2%, tiêm tĩnh mạch BN được các bác sỹ nội tim mạch, thuốc giãn cơ esmeron 0,6 mg/kg, bổ sung ngoại bụng, gây mê hồi sức, hồi sức cấp fentanyl 0,3 mg tiêm tĩnh mạch trước khi cứu hội chẩn và thống nhất điều chỉnh rối rạch da. BN được thông khí nhân tạo bằng loạn đông máu bằng cách ngừng dùng máy gây mê datex omeda (Hoa Kỳ) theo các thuốc chống đông đường uống, chế độ kiểm soát thể tích với thể tích khí truyền tĩnh mạch 500 ml huyết tương tươi, lưu thông (Vt) 500 ml, tần số hô hấp (f) 14 tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5 mg x 2 chu kỳ/phút, tỷ lệ thời gian thở vào/thở ra ống, tiếp tục sử dụng kháng sinh đường (I:E): 1:2. Trong suốt quá trình gây mê và tĩnh mạch nhóm cephalosporin và phẫu thuật, nhịp tim dao động 70 - 80 chu quinolon, xét nghiệm lại INR 3 giờ/lần. kỳ/phút, huyết áp dao động 120 - 140/70 - Nếu INR < 2, có thể tiến hành phẫu thuật 90 mmHg, SpO2 dao động 99 - 100%, với sự chuẩn bị chu đáo về cả phương EtCO2 dao động 33 - 35 mmHg. Trước 194
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 khi PTNS, tiến hành cài đặt áp lực bơm do tác dụng của thuốc chống đông và CO2 10 cmH2O, tốc độ bơm CO2 5 l/phút, nguy cơ huyết khối tắc mạch đột quỵ khi tư thế BN đầu thấp nghiêng trái. ngừng thuốc chống đông trước phẫu thuật. Trong khi PTNS, bơm CO2, quan sát BN của chúng tôi có tiền sử đột quỵ, hiện thấy ruột thừa ở vị trí bình thường có viêm đang phải dùng thuốc chống đông sintrom hoại tử ở thân và gốc, kích thước 1,8 cm, để điều trị rung nhĩ cần phải phẫu thuật thành mỏng chưa vỡ, có ít dịch ở hố chậu cắt ruột thừa viêm. Vì thế, chiến lược gây phải, tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng mê hồi sức trước, trong, sau phẫu thuật thuận lợi, lau rửa ổ bụng nhẹ nhàng, đặt cũng như việc lựa chọn thời điểm thích dẫn lưu ở túi cùng Douglas, lượng máu hợp cho phẫu thuật là rất quan trọng nhằm mất không đáng kể. Tổng lượng dịch giảm thiểu tối đa nguy cơ cho BN. truyền trong phẫu thuật NaCl 0,9% 500 ml 1. Một vài nét về sintrom. và lượng nước tiểu 200 ml/3 giờ. Thời Acenocoumarol (biệt dược sintrom) là gian phẫu thuật 45 phút. BN không được dẫn xuất của 4-hydroxycoumarin và là một sử dụng thuốc giải giãn cơ và được bóp thuốc chống đông kháng vitamin K. bóng chuyển Khoa Hồi sức cấp cứu theo Sintrom tác động theo cơ chế cạnh tranh dõi tiếp. Sau phẫu thuật 20 phút, BN tỉnh với vitamin K làm ức chế tổng hợp ở gan táo hoàn toàn, phục hồi các phản xạ, hô một số yếu tố đông máu như yếu tố II, VII, hấp và huyết động ổn định, BN được rút IX, X, protein C, protein S và như vậy cản ống nội khí quản. Tại Khoa Hồi sức cấp trở quá trình đông máu. Thuốc được hấp cứu, tình trạng huyết động và hô hấp của thu gần hoàn toàn trong vài giờ sau khi BN ổn định, dẫn lưu ngày đầu tiên sau mổ uống. Trong máu, thuốc được liên kết gần 100 ml dịch màu hồng nhạt, các ngày sau hoàn toàn > 90% với protein huyết tương giảm dần và rút sonde dẫn lưu vào ngày và có thể tách ra dễ dàng. Gan chuyển thứ 3 sau mổ, sốt dao động 3705 - 380C và hóa thuốc thành các chất để đào thải vào các xét nghiệm INR 1,13, PT 70%, aPTT trong mật. Sintrom còn được đào thải 25,7 s, fibrinogen 5,57 g/l. Sau mổ, BN nguyên dạng qua thận. Sau khi uống, được tiếp tục sử dụng thuốc betaloc 50 thuốc bắt đầu có tác dụng trong 24 - 48 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5 giờ và kéo dài từ 2 - 4 ngày với thời gian mg x 2 ống/ngày và tiêm tĩnh mạch bán thải 8 - 9 giờ. Vì vậy, sintrom không transamin 1 g/ngày. Tiếp tục tạm dừng bao giờ được dùng khi có cấp cứu và sau sintrom sau mổ, ngày thứ 5 sau mổ, cắt khi ngừng thuốc, tác dụng còn kéo dài chỉ, dùng lại sintrom uống 1 mg/ngày, tương ứng với thời gian cần cho gan tổng kiểm soát chặt chẽ dịch vào, dịch ra. BN hợp được các yếu tố đông máu và cần được ra viện ngày thứ 9 sau mổ. cho thải trừ thuốc. Sintrom hàm lượng 4 BÀN LUẬN mg, liều dùng 2 - 12 mg/24 giờ. Liều dùng Đối với BN đang sử dụng thuốc chống thuốc phải điều chỉnh thích hợp cho từng đông đường uống cần phẫu thuật, bác sỹ BN trong từng giai đoạn, căn cứ vào xét gây mê sẽ phải cân nhắc 2 nguy cơ: nguy nghiệm đông máu INR. Khi ngừng thuốc, cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật phải giảm liều dần để tránh phản ứng tăng 195
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 đông đột ngột [2]. Khi sử dụng thuốc này, 3. Nguy cơ huyết khối tắc mạch và duy trì INR 1,5 - 2 để dự phòng huyết khối đột quỵ trong và sau phẫu thuật. tĩnh mạch sâu, 2 - 3 trong rung nhĩ, bệnh Bảng điểm CHADS2 để đánh giá nguy van tim do thấp và 2,5 - 4 với van tim nhân cơ đột quỵ đối với BN bị rung nhĩ, trong tạo [2]. Khi sử dụng sintrom, BN phải đó: C (congestive heart failure) - suy tim ngưng thuốc chống đông trước phẫu thuật ứ huyết, H (hypertension) - tăng huyết áp, 4 - 5 ngày với phẫu thuật chương trình và A (age) - tuổi ≥ 75, D (diabetes mellitus) - phẫu thuật an toàn nếu INR < 1,5. Nếu đái tháo đường, S2 (prior stroke or INR = 2 - 3, khi đang dùng thuốc chống transient ischemic attack) - tiền sử có đột đông đường uống, phải ngừng thuốc này ít quþ hoặc cơn thiếu máu não cục bộ nhất 5 ngày để INR 3 thoáng qua. Mỗi thông số trên được tính 1 có thể phải ngừng thuốc trên 5 ngày để điểm, riêng thông số S2 được tính 2 điểm. INR < 1,5. Tuy nhiên, đối với phẫu thuật Nếu tổng số điểm 0 điểm: nguy cơ thấp, 1 thần kinh và những phẫu thuật lớn ngoài - 2 điểm: nguy cơ vừa, > 3 điểm: nguy cơ tim, INR < 1,2 trước phẫu thuật là tốt nhất cao [1]. BN của chúng tôi 57 tuổi, suy tim [3]. độ II, rung nhĩ, tiền sử đột quỵ não 4 năm. 2. Nguy cơ chảy máu trong và sau Theo bảng điểm CHADS2, BN được 3 phẫu thuật. điểm, thuộc nhóm nguy cơ vừa, nguy cơ James D Douketis và CS (2012) đã đề bị đột quỵ khi không dùng warfarin là xuất một số phẫu thuật liên quan với gia 5,27% và có dùng warfarin là 2,2% [1]. tăng nguy cơ chảy máu ở BN đang sử Hiệp hội Gây mê châu Âu (2013) dụng thuốc chống đông bao gồm: phẫu khuyến cáo thuốc kháng vitamin K nên thuật cắt bỏ tiền liệt tuyến, bàng quang, tiếp tục dïng cho BN ở nhóm 1 bao gồm thận, polýp đại tràng; phẫu thuật ở các BN trải qua các phẫu thuật ngoài da, răng tạng giàu mạch máu như gan, lách; phẫu miệng, mắt, nội soi chẩn đoán bệnh lý dạ thuật tim, sọ não, cột sống; phẫu thuật lớn dày, đại tràng (phân loại 1C). BN thuộc gây tổn thương mô nhiều như phẫu thuật nhóm 2 là nhóm nguy cơ thấp (rung nhĩ ung thư, tạo hình khớp [5]. BN của chúng với điểm CHADS2 ≤ 2, BN điều trị > 3 tôi mặc dù đang sử dụng thuốc chống tháng không có huyết khối tắc mạch tái đông đường uống, nhưng phẫu thuật cắt phát). Nếu cần phẫu thuật, yêu cầu INR < ruột thừa nội soi không nằm trong số các 1,5 và ngừng thuốc kháng vitamin K loại phẫu thuật trên gây gia tăng nguy cơ 5 ngày trước phẫu thuật, không cần thiết chảy máu trong và sau phẫu thuật. Hơn sử dụng liệu pháp điều trị bắc cầu heparin, nữa, liều sintrom 1 mg/ngày không phải phải xét nghiệm INR vào ngày trước phẫu là liều cao, do đó chúng tôi quyết định tiếp thuật và uống 5mg vitamin K nếu INR > tục điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu 1,5 (phân loại 1C) [6]. BN thuộc nhóm 3 là và chờ xét nghiệm INR đạt tối ưu sẽ tiến nhóm nguy cơ cao (rung nhĩ với điểm hành phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn cho CHADS2 > 2, BN bị huyết khối tắc mạch BN. tái phát được điều trị < 3 tháng, BN thay 196
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 van tim cơ học). Nên sử dụng liệu pháp đông kháng vitamin K, như vậy chúng tôi điều trị bắc cầu heparin, cụ thể: ngày thứ đã sử dụng lại thuốc này muộn hơn so với 5 sử dụng liều kháng vitamin K cuối cùng, khuyến cáo [6]. Tuy nhiên, có lẽ do BN ngày thứ 4 không sử dụng heparin, ngày của chúng tôi có được đặt dẫn lưu thứ 3 và thứ 2 tiêm dưới da heparin Douglas giúp theo dõi chảy máu sau phẫu trọng lượng phân tử thấp 2 lần/ngày, thuật, nhưng đây cũng là một sang chấn ngày thứ 1: nhập viện và xét nghiệm INR, gia tăng nguy cơ chảy máu cho BN. Vì thế, ngày thứ 0: phẫu thuật (phân loại 1C) [6]. tiếp tục tiêm tĩnh mạch vitamin K1 ống 5 Với BN thuộc nhóm 1 và 2, nên bắt đầu mg x 2 ống/ngày và transamin 1.000 sử dụng lại thuốc kháng vitamin K vào mg/ngày tới ngày thứ 3 sau khi rút dẫn lưu ngay buổi tối sau phẫu thuật bằng cách Douglas. Sau phẫu thuật, BN được tiếp tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử tục theo dõi diễn biến đông chảy máu cả thấp cho đến khi đạt được giá trị đích của trên lâm sàng và xét nghiệm, duy trì giá trị INR trong hai lần xét nghiệm (phân loại INR sau phẫu thuật 1,13 - 1,5. BN ổn định 1C) [6]. BN thuộc nhóm 3 nên bắt đầu ra viện vào ngày thứ 7 sau phẫu thuật. dùng lại heparin trọng lượng phân tử thấp KẾT LUẬN hoặc heparin không phân đoạn sau phẫu thuật 6 - 48 giờ, có thể sử dụng lại thuốc Gây mê cho phẫu thuật ở BN đang sử kháng vitamin K nếu sau phẫu thuật đã ổn dụng thuốc chống đông đường uống để định cầm máu (phân loại 1C) [6]. BN điều trị bệnh lý tim mạch, bên cạnh những của chúng tôi theo bảng điểm CHADS2 khó khăn về vô cảm cho BN bị bệnh lý tim được 3 điểm nằm trong nhóm nguy cơ cao mạch nói chung, cần có những kiến thức theo khuyến cáo của Hiệp hội Gây mê cập nhật về rối loạn đông chảy máu để châu Âu (2013), tuy nhiên, do phẫu thuật cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tạm cắt ruột thừa viêm là phẫu thuật cấp cứu dừng thuốc chống đông trước phẫu thuật có trì hoãn nên không thể áp dụng liệu và tiếp tục dùng lại thuốc chống đông sau pháp điều trị bắc cầu heparin trong 5 phẫu thuật, giúp đưa ra phương án tối ưu ngày. Với BN sử dụng thuốc kháng tránh tai biến chảy máu cũng như huyết vitamin K mà phải phẫu thuật cấp cứu khối tắc mạch đột quỵ xung quanh cuộc hoặc xuất hiện biến chứng chảy máu thì phẫu thuật, đặc biệt trong trường hợp truyền phức hợp prothrombin đậm đặc 25 phẫu thuật cấp cứu cho BN nguy cơ cao. đơn vị FIX/kg (phân loại 1B) [4]. BN của TÀI LIỆU THAM KHẢO chúng tôi uống sintrom 1 mg/ngày, thuốc kháng vitamin K, cần phải phẫu thuật cấp 1. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Lân Việt, cứu cắt ruột thừa nội soi do không có Phạm Quang Vinh, Nguyễn Quốc Anh. Các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành phức hợp prothrombin đậm đặc nên được lâm sàng. NXB Y học. 2007, tr.315. truyền 500 ml huyết thanh tươi đông lạnh trước phẫu thuật. Vào ngày thứ 5 sau 2. Phạm Tử Dương. Thuốc tim mạch. NXB Y học. 2007, tr.545-551. phẫu thuật, BN được dùng lại thuốc chống 197
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 3. Trịnh Anh Trí. Điều trị bằng các thuốc kháng đông. Đông máu ứng dụng trong lâm sàng. NXB Y học. 2002, tr.191-213. 4. Kearon Clive, Hirsh Jack. Management of anticoagulation before and after elective surgery. NEJM. 1997, 22, pp.1506-1512. 5. James D Douketis et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest. 2012, 141 (2), pp.326S-350S. 6. European Society of Anaesthesiology. Management of severe perioperative bleeding. 198