Thông báo ca lâm sàng: Hoại tử hỗng tràng do nhồi máu mạc treo

Nội dung text: Thông báo ca lâm sàng: Hoại tử hỗng tràng do nhồi máu mạc treo

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Th«ng b¸o ca l©m sµng: HO ẠI T Ử H ỖNG TRÀNG DO NH ỒI MÁU M ẠC TREO Nguy n Trung Kiên*; Đng Vi t D ũng* Nguy n Vi t Trung*; Nguy n Th Minh Tâm* TÓM T ẮT Nh ồi máu m ạc treo (NMMT) là tình tr ạng b ệnh lý ít g ặp, đây là m ột c ấp c ứu b ụng ngo ại khoa không trì hoãn, vi ệc ch ẩn đoán và điều tr ị s ớm tr ước khi ru ột b ị ho ại t ử mang ý ngh ĩa h ết s ức quan tr ọng. Tuy nhiên, do tri ệu ch ứng lâm sàng không điển hình và các xét nghi ệm c ận lâm sàng không đặc hi ệu gây khó kh ăn cho quá trình ch ẩn đoán và c ấp c ứu điều tr ị. H ơn n ữa, kh ả n ăng ch ịu đự ng thi ếu máu c ủa ru ột kém nên NMMT có tiên l ượng n ặng n ếu không được điều tr ị s ớm d ẫn đế n ho ại t ử ru ột, đe d ọa tính m ạng ng ười b ệnh và t ỷ l ệ t ử vong cao. NMMT có nguyên nhân do t ắc độ ng m ạch ho ặc t ĩnh m ạch, tuy nhiên ph ần l ớn BN có nguyên nhân th ứ phát t ừ độ ng m ạch. Chúng tôi gi ới thi ệu v ề m ột tr ường h ợp ho ại t ử h ỗng tràng do nh ồi máu động m ạch m ạc treo trên BN h ẹp van hai lá rung nh ĩ điều tr ị b ằng thu ốc ch ống đông, được ch ẩn đoán tr ước m ổ là v ỡ kh ối u nang bu ồng tr ứng xo ắn. Qua đó rút ra m ột s ố kinh nghi ệm v ề ch ẩn đoán s ớm và điều tr ị NMMT. * T ừ khóa: Nh ồi máu m ạc treo; Rung nh ĩ; V ỡ u nang bu ồng tr ứng. Case Report: Bowel Necrosis Due To Mesenteric Infarction Su mmary Mesenteric infarction is a rare disease, which is an abdominal emergency without delay. The diagnosis and early treatment before bowel necrosis play a very important implications. However, because of atypical clinical symptoms and nonspecific preclinical tests to make difficulty in diagnosis and treatment. Further more, tolerance of intestinal ischemia is bad, so mesenteric infarction usually has a worse prognosis, and a high mortality rate if it is not treat early, will lead to intestinal necrosis and threat patient’s life. Mesenteric infarction may be caused by mesenteric artery or vein, however the majority of cases have secondary causes of artery. We reported a case of jejunal necrosis because of mesenteric artery infarction in patients with mitral stenosis, atrial fibrillation who had been treated with anticoagulants which was diagnosed ruptured ovarian cysts before surgery. Through this case to find out some experiences in order to have an early diagnosis and treatment for mesenteric ischemia. * Key words: Mesenteric infarction; Arterial fibrillation; Ruptured ovarian cysts. ĐẶT V ẤN ĐỀ thành công đầu tiên n ăm 1895, đến nay Vi ệc ch ẩn đoán s ớm và điều tr ị k ịp th ời đã h ơn m ột th ế k ỷ, dù đã có nhi ều ti ến b ộ NMMT đến nay v ẫn còn g ặp nhi ều khó trong vi ệc hi ểu bi ết v ề c ơ ch ế b ệnh sinh, kh ăn trong lâm sàng. T ừ khi Elliott báo trong ch ẩn đoán b ằng các ph ươ ng ti ện cáo tr ường h ợp cắt ru ột điều tr ị NMMT ch ẩn đoán hi ện đại nh ư ch ụp động m ạch, * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ưi ph n h i (Corresponding): Nguy n Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nh n bài: 23/08/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 09/12/2016 Ngày bài báo đưc đă ng: 20/12/2016 174
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 siêu âm Doppler nh ưng t ỷ l ệ bi ến ch ứng dưới c ơ hoành, không có hình ảnh m ức và t ử vong do t ắc m ạch m ạc treo c ấp v ẫn nước m ức h ơi. từ 70 - 90% [5, 6]. Chúng tôi thông báo - Công th ức máu: xét nghi ệm l ần 1 lúc 1 ca lâm sàng ho ại t ử h ỗng tràng do nh ồi 13 gi ờ ngày 08 - 08 - 2016: h ồng c ầu: máu động m ạch m ạc treo tràng ở BN có 4,624 T/l, hemoglobin: 137 g/l, HCT: ti ền s ử b ệnh lý tim m ạch, được ch ẩn 0,4375 L/L, TC: 268,7 G/L, BC: 13,74 G/L. đoán tr ước m ổ là v ỡ khối u nang bu ồng Xét nghi ệm l ần 2: h ồng c ầu: 2,118 T/l, tr ứng xo ắn đã được ph ẫu thu ật thành hemoglobin: 101 g/l, HCT: 0,2043 L/l, TC: công t ại B ệnh vi ện Quân y 103 ngày 08 - 143,2 GL, BC: 11,87 G/L. 06 - 2016. - Sinh hóa máu: glucose: 7,7 mmol/l; GI ỚI THI ỆU CA B ỆNH ure: 6,4 mmol/l; creatinin: 77 mcg/l; natri: BN Nguy ễn Th ị M, 56 tu ổi, n ữ, cao 138 mmol/l; kali: 3,6 mmol/l; clo: 101 mmol/l; 1,54 m, n ặng 47 kg, có ti ền s ử điều tr ị n ội canxi toàn ph ần: 2,17 mmol/l. khoa h ẹp van hai lá, rung nh ĩ b ằng digoxin - Xét nghi ệm đông máu: INR 1,91; t ỷ l ệ 0,25 mg x 1/2 viên/ngày và sintrom 4 mg prothromin 34,8%, th ời gian m ẫu 11,6 (giây); x 1/2 viên/ngày. 1 ngày tr ước khi vào vi ện, th ời gian Quick 23,5 (giây). BN xu ất hi ện đau b ụng độ t ng ột vùng BN được b ệnh vi ện h ội ch ẩn v ới ch ẩn th ượng v ị, sau đó đau lan xu ống vùng đoán tr ước m ổ là v ỡ u nang bu ồng tr ứng hạ v ị, đau lan kh ắp ổ b ụng; đau liên t ục xo ắn do tính ch ất đau ở h ạ v ị, ch ọc dò ổ với c ường độ t ăng d ần kèm theo s ốt nh ẹ, bụng có máu không đông, h ội ch ứng m ất hoa m ắt, bu ồn nôn. Nh ập vi ện lúc 9 gi ờ 30 máu c ấp do s ố l ượng h ồng c ầu và huy ết ngày 08 - 06 - 2016 trong tình tr ạng mạch sắc t ố gi ảm nhi ều gi ữa hai l ần xét nghi ệm 86 l ần/phút, huy ết áp 110/70 mmHg, nhi ệt (h ồng c ầu gi ảm t ừ 4,624 T/l xu ống 2,118 độ 37,5ºC, có ph ản ứng c ơ thành b ụng và T/l; huy ết s ắc t ố gi ảm t ừ 137 g/l xu ống ch ọc dò ổ b ụng có máu không đông. 143,2 g/l). BN được ch ỉ đị nh ph ẫu thu ật nội soi th ăm dò x ử trí t ổn th ươ ng. * M ột s ố xét nghi ệm c ận lâm sàng tr ước m ổ: * Quá trình vô c ảm và ph ẫu thu ật: - Điện tim: rung nh ĩ t ần s ố th ất 99 chu - BN lên phòng m ổ trong tình tr ạng kỳ/phút. tỉnh táo, ti ếp xúc t ốt, m ạch 123 l ần/phút, huy ết áp 145/80 mmHg, rung nh ĩ trên ECG, - Siêu âm tim: h ẹp nh ẹ, h ở nh ẹ van 2 lá, tự th ở t ốt, t ần s ố 14 l ần/phút, không khó th ở, Wilkin 6 - 7 điểm, giãn nh ĩ trái, nhi ều âm rì rào ph ế nang hai bên rõ, SpO 2 98% cu ộn nh ĩ trái, dày th ất trái, ch ức n ăng tâm (th ở khí tr ời), n ước ti ểu qua sonde 50 ml. thu th ất trái bình th ường, không có máu - Chu ẩn b ị BN: cho th ở oxy qua mask cục trong nh ĩ trái và trong ti ểu nh ĩ trái. 3 lít/phút. Theo dõi điện tim, huy ết áp - Siêu âm ổ b ụng: túi cùng Douglas có động m ạch (HA ĐM) xâm l ấn, độ bão hòa dịch, không th ấy hình ảnh ru ột th ừa viêm. oxy mao m ạch (SpO 2), đặt catheter t ĩnh - X quang ổ b ụng không chu ẩn b ị t ư mạch c ảnh sâu, đặt đường truy ền t ĩnh th ế đứ ng: không th ấy hình ảnh li ềm h ơi mạch ngo ại vi kim 14G. 175
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 - Ti ền mê b ằng fentanyl 2 µg/kg tr ước BÀN LU ẬN mê gây mê. 1. V ề nguyên nhân NMMT. - Kh ởi mê b ằng etomidat 0,2 mg/kg, Nh ồi máu m ạc treo là tình tr ạng b ệnh đặt ống n ội khí qu ản c ỡ s ố 7,0 d ưới giãn lý, trong đó t ổn th ươ ng ru ột gây ra do cơ rocuronium 1 mg/kg thu ận l ợi, thông gi ảm ho ặc m ất cung c ấp máu t ừ h ệ m ạch khí ki ểm soát th ể tích t ần s ố 10 - 12 mạc treo và b ệnh th ường g ặp ở ng ười lần/phút, Vt: 8 ml/kg, FiO 2 100%, SpO 2: già ho ặc BN có rung nh ĩ. Nghiên c ứu c ủa 100%, duy trì EtCO 2: 35 - 40 mmHg. Nguy ễn Tu ấn (2014) [1] g ặp độ tu ổi trung - Duy trì mê b ằng sevofluran k ết h ợp bình 56, nghiên c ứu c ủa Endean và CS propofol điều ch ỉnh theo huy ết độ ng và độ [3] là 61 tu ổi, tuy nhiên c ũng có tr ường mê theo thang điểm PRST, gi ảm đau hợp b ệnh x ảy ra ở độ tu ổi còn khá tr ẻ. BN bằng fentanyl, giãn c ơ b ằng rocuronium. của chúng tôi là n ữ, 56 tu ổi, có ti ền s ử - Đặt trocar 10 mm trên r ốn, ki ểm tra hẹp van hai lá có rung nh ĩ đang điều tr ị th ấy ổ b ụng nhi ều máu, m ột đoạn h ỗng thu ốc ch ống đông. tràng ho ại t ử tím đen, các c ơ quan khác Về kinh điển, thi ếu máu m ạc treo được ch ưa th ấy b ất th ường. Chuy ển m ổ m ở, phân lo ại theo 4 nhóm nguyên nhân: thuyên rạch da đường tr ắng gi ữa trên và d ưới tắc (embolus) động m ạch m ạc treo, huy ết rốn dài 20 cm, vào ổ b ụng ki ểm tra th ấy kh ối (thrombosis) động m ạch m ạc treo, nhi ều máu không đông hút ra kho ảng thi ếu máu m ạc treo không do t ắc ngh ẽn 1.200 ml, đoạn h ỗng tràng ho ại t ử kho ảng (non-occlusive mesenteric ischaemia) và 40 cm cách góc Treitz 60 cm do nh ồi máu huy ết kh ối t ĩnh m ạch m ạc treo. V ới BN mạc treo, trong lòng ru ột có nhi ều d ịch máu. Ti ến hành c ắt đoạn h ỗng tràng ho ại này chúng tôi xác định nguyên nhân là do tử cho đế n ph ần ru ột lành kho ảng 60 cm thuyên t ắc động m ạch m ạc treo tràng trên bằng stapler, khâu t ăng c ường m ỏm c ắt do c ục máu đông hình thành và di chuy ển bằng 1 l ớp ch ỉ sail 3/0, n ối h ỗng tràng từ nh ĩ trái. BN có ti ền s ử h ẹp van hai lá, bên-bên, ki ểm tra l ưu thông t ốt, nuôi d ưỡng rung nh ĩ, đây là y ếu t ố nguy c ơ r ất l ớn tốt, khâu kín m ạc treo ti ểu tràng. Lau r ửa hình thành c ục máu đông, di chuy ển và ổ b ụng, đặ t d ẫn l ưu Douglas, đóng b ụng gây t ắc các m ạch ngo ại vi, trong đó động 2 l ớp. mạch m ạc treo ru ột hay g ặp. - Trong quá trình ph ẫu thu ật huy ết áp 2. V ề ch ẩn đoán. tâm thu dao động t ừ 130 - 140 mmHg, áp Tr ường h ợp này, BN được ch ẩn đoán lực t ĩnh m ạch trung tâm t ừ 13 - 15 mmHg. tr ước m ổ v ỡ u nang bu ồng tr ứng xo ắn - Ph ẫu thu ật kéo dài 3 gi ờ, k ết thúc tr ước khi n ội soi ổ b ụng. Theo Boley [2] ph ẫu thu ật thông khí bóp bóng chuy ển và Endean [3], các tri ệu ch ứng lâm sàng BN v ề Khoa H ồi s ức Tích c ực điều tr ị ti ếp. để ch ẩn đoán NMMT th ường không đặc - BN được rút ống n ội khí qu ản sau 12 hi ệu, nh ất là khi b ệnh ở giai đoạn s ớm. gi ờ, tình tr ạng huy ết độ ng và hô h ấp ổn Đau b ụng là tri ệu ch ứng lâm sàng th ường định, ra vi ện sau 10 ngày. gặp nh ất, xu ất hi ện đầ u tiên ở BN nh ồi máu 176
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 mạc treo, g ặp 92 - 100% tr ường h ợp [1, 3]. lúc ru ột còn kh ả n ăng h ồi ph ục hoàn toàn Tuy nhiên, tính ch ất đau b ụng có khác nhau, khi điều tr ị k ịp th ời. Trong giai đoạn s ớm, tùy thu ộc t ừng nguyên nhân: trong thuyên hình ảnh trên X quang b ụng không chu ẩn tắc độ ng m ạch m ạc treo, đau b ụng th ường bị và siêu âm th ường không đặc hiệu. xu ất hi ện đột ng ột và c ường độ đau c ũng Tuy nhiên, có th ể giúp phân bi ệt v ới tr ường dữ d ội h ơn so v ới huy ết kh ối độ ng m ạch hợp th ủng t ạng r ỗng hay t ắc ru ột. Ở giai và huy ết kh ối t ĩnh m ạch. Ngoài ra, đau b ụng đoạn mu ộn, trên X quang b ụng có m ức không t ươ ng x ứng v ới d ấu hi ệu khi th ăm hơi - d ịch trong ru ột non ho ặc đại tràng, các khám, có th ể đau b ụng d ữ d ội nh ưng các quai ru ột giãn, trên siêu âm th ấy quai phát hi ện ở b ụng r ất ít. Đến giai đoạn mu ộn, ru ột giãn, dày thành ru ột non và d ịch t ự khi đoạn ru ột đã ho ại t ử th ường xu ất hi ện do ổ b ụng. sốt, bí trung đại ti ện, li ệt ru ột và bi ểu hi ện Siêu âm Doppler là ph ươ ng ti ện ch ẩn của viêm phúc m ạc toàn th ể. Nh ư v ậy, đau đoán không xâm l ấn, kh ả n ăng kh ảo sát bụng là tri ệu ch ứng s ớm, th ường g ặp nh ất nhanh và có th ể th ực hi ện t ại gi ường b ệnh, của NMMT, tuy nhiên ®©y không ph ải là đặc bi ệt khi th ực hi ện trong giai đoạn s ớm đặc hi ệu để ch ẩn đoán. tr ước khi có li ệt ru ột toàn b ộ có th ể giúp Điểm đặc bi ệt trên BN này là đau b ụng phát hi ện t ắc ngh ẽn đoạn g ần c ủa động vùng h ạ v ị, đau liên t ục t ăng d ần. Tuy mạch m ạc treo tràng trên. Nh ược điểm nhiên, m ức độ đau không d ữ d ội và kèm của siêu âm là k ết qu ả ph ụ thu ộc nhi ều theo h ội ch ứng ch ảy máu trong: hoa m ắt, vào trình độ, k ỹ n ăng c ủa ng ười th ực hi ện. chóng m ặt, xét nghi ệm máu: hồng c ầu BN này đã ở giai đoạn mu ộn, có d ấu hi ệu gi ảm nhanh t ừ 4,624 T/l xu ống 2,118 T/l; li ệt ru ột, b ụng ch ướng h ơi, làm h ạn ch ế huy ết s ắc t ố gi ảm t ừ 137 g/l xu ống còn vi ệc kh ảo sát ổ b ụng và cho k ết qu ả không đáng tin c ậy. 101,2 g/l; siêu âm có d ịch Douglas và ch ọc dò ổ b ụng có máu không đông. Trên một BN Ch ụp m ạch máu là tiêu chu ẩn vàng nữ v ới tri ệu ch ứng nh ư v ậy th ường được ch ẩn đoán xác định NMMT, có th ể cho ngh ĩ t ới b ệnh lý s ản ph ụ khoa, c ụ th ể ở hình ảnh gi ải ph ẫu h ệ m ạch máu và tr ường h ợp này v ỡ u nang bu ồng tr ứng. nguyên nhân gây nh ồi máu, nó không ch ỉ Thêm vào đó trên siêu âm không th ấy có cho phép ch ẩn đoán mà còn giúp điều tr ị kịp th ời b ằng cách truy ền thu ốc giãn m ạch cục máu đông trong nh ĩ trái và BN đang vào động m ạch ch ọn l ọc ho ặc thu ốc kháng điều tr ị b ằng thu ốc ch ống đông, điều đó đông k ịp th ời cho m ột s ố tr ường h ợp. càng ngh ĩ t ới NMMT. Chính vì v ậy, BN được Mặc dù v ậy, đây là ph ươ ng pháp xâm l ấn, ch ẩn đoán tr ước m ổ là v ỡ u nang bu ồng tốn th ời gian và có th ể gây ch ẩn đoán tr ứng m ặc dù BN có ti ền s ử h ẹp van hai ch ậm không đóng góp nhi ều cho x ử trí. lá và rung nh ĩ là nh ững y ếu t ố nguy c ơ cao. Tr ường h ợp BN c ủa chúng tôi đã có Các xét nghi ệm cận lâm sàng th ường bi ểu hi ện viêm phúc m ạc kèm theo nh ững quy ít có ý ngh ĩa trong ch ẩn đoán NMMT rối lo ạn đông máu và b ệnh lý tim m ạch, do độ nh ạy và độ đặc hi ệu th ấp, không giúp nên chúng tôi đã không ti ến hành ch ụp phát hi ện thi ếu máu ru ột ở giai đoạn s ớm, mạch máu. 177
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Ch ụp c ắt l ớp vi tính là ph ươ ng ti ện đông, thu ốc giãn m ạch, h ồi s ức tích c ực ch ẩn đoán có th ể cung c ấp toàn b ộ tình Vi ệc l ựa ch ọn ph ươ ng pháp điều tr ị nào tr ạng trong ổ b ụng nhanh chóng và không ph ụ thu ộc vào t ừng tr ường h ợp c ụ th ể. xâm l ấn. Các d ấu hi ệu đặc hi ệu c ủa c ắt Tuy nhiên, ph ẫu thu ật c ắt đoạn ru ột ho ại lớp điện toán trong ch ẩn đoán thi ếu máu tử v ẫn là ph ươ ng pháp áp d ụng cho ph ần mạc treo bao g ồm: huy ết kh ối động m ạch lớn các tr ường h ợp [1, 4] khi đoạn ru ột mạc treo tràng trên ho ặc t ĩnh m ạch m ạc thi ếu máu đã ho ại t ử, nguyên nhân do đa treo tràng trên, h ơi trong thành ru ột, thành số BN đế n vi ện mu ộn, vi ệc ch ẩn đoán ru ột không b ắt c ản quang và d ấu hi ệu sớm NMMT khá khó kh ăn. Ngay khi n ội thi ếu máu t ạng đặc [7]. Nh ững d ấu hi ệu soi và xác định tình tr ạng ho ại t ử ru ột do này g ặp ở giai đoạn mu ộn, khi đã có t ổn NMMT, chúng tôi th ực hi ện c ắt đoạn ru ột th ươ ng ru ột n ặng nh ư nhồi máu và ho ại ho ại t ử, đây là l ựa ch ọn duy nh ất và c ần tử. Hi ện nay, vi ệc áp d ụng ch ụp c ắt l ớp ti ến hành ngay. Điều tr ị ph ẫu thu ật t ắc điện toán đa lát c ắt v ới t ốc độ ch ụp nhanh, độ phân gi ải, k ết h ợp v ới các k ỹ mạch m ạc treo nh ằm hai m ục đích: c ắt b ỏ thu ật tái t ạo hình ảnh ba chi ều giúp phát nh ững ph ần ru ột đã ho ại t ử và ph ục h ồi hi ện nhanh chóng huy ết kh ối trong lòng lưu thông dòng máu nuôi ru ột. Tuy nhiên, mạch máu c ũng nh ư t ổn th ươ ng s ớm c ủa để xác định chính xác đoạn ru ột có kh ả niêm mạc ru ột trong giai đoạn s ớm c ủa năng ph ục h ồi hay c ần c ắt b ỏ và ranh gi ới bệnh. BN c ủa chúng tôi được ch ỉ định gi ữa ph ần ru ột lành và ru ột đã ho ại t ử r ất ch ụp c ắt l ớp điện toán ổ b ụng, nh ưng ch ỉ khó, ch ủ y ếu d ựa vào màu s ắc, nhu động th ấy ru ột giãn, có d ịch gi ữa quai ru ột và ru ột và m ạch đập. Ngoài ra, có th ể s ử không xác định được t ổn th ươ ng. dụng siêu âm Doppler màu ho ặc dùng Bi ện pháp khác để ch ẩn đoán NMMT ch ất hu ỳnh quang chích vào t ĩnh m ạch và là n ội soi ổ b ụng. Đây là ph ươ ng pháp quan sát ru ột d ưới đèn Wood. Vi ệc quy ết khá an toàn, hi ệu qu ả trong ch ẩn đoán định n ối ru ột ngay ho ặc đư a hai đầu ru ột tình tr ạng c ấp c ứu b ụng ngo ại khoa nói ra ngoài sau khi c ắt ph ần ru ột ho ại t ử d ựa chung và NMMT nói riêng, trong tr−êng trên đánh giá tình tr ạng chung c ủa BN, hîp tri ệu ch ứng lâm sàng, c ận lâm sàng ph ần ru ột còn l ại lành. Tr ường h ợp này, không rõ ràng khó xác ch ẩn, khó kh ẳng do BN có tình tr ạng lâm sàng ổn định, định được ch ẩn đoán. BN c ủa chúng tôi ru ột non được t ưới máu t ốt nên chúng tôi được ch ẩn đoán tr ước m ổ v ỡ u nang bu ồng ti ến hành khâu n ối ph ục h ồi l ưu thông ngay. tr ứng, nh ưng khi n ội soi ổ b ụng m ới có c ơ Cần l ưu ý m ột s ố điểm khi vô c ảm c ắt sở ch ẩn đoán xác định là NMMT. đoạn ru ột ho ại t ử trong tr ường h ợp này. 3. V ề điều tr ị. Tr ước h ết, do BN đế n mu ộn trong tình Cho đến nay có nhi ều ph ươ ng pháp tr ạng đã có viêm phúc m ạc và ho ại t ử điều tr ị NMMT nh ư: ph ẫu thu ật m ạch máu, ru ột nên vi ệc h ồi s ức tích c ực tr ước và cắt đoạn ru ột ho ại t ử, can thi ệp m ạch, trong m ổ là y ếu t ố quan tr ọng nh ằm đả m điều tr ị thu ốc tiêu huy ết kh ối, thu ốc kháng bảo an toàn cho vô c ảm và ph ẫu thu ật. 178
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Trên BN có b ệnh lý tim m ạch và r ối lo ạn là m ột thách th ức trong th ực hành lâm về huy ết độ ng, r ối lo ạn đông máu do đang sàng. C ần ngh ĩ t ới ch ẩn đoán NMMT khi điều tr ị b ằng ch ống đông có nguy c ơ ch ảy BN có y ếu t ố nguy c ơ cao nh ư b ệnh van máu trong và sau m ổ cao. Vì v ậy, c ần theo tim, rung nh ĩ để làm thêm các xét nghi ệm dõi huy ết áp độ ng m ạch xâm l ấn, d ự trù ch ẩn đoán xác đị nh và lo ại tr ừ. Vi ệc ch ẩn máu truy ền b ổ sung và kh ởi mê b ằng đoán k ịp th ời và l ựa ch ọn ph ươ ng pháp thu ốc mê ít ho ặc không gây t ụt huy ết áp điều tr ị phù h ợp giúp gi ảm h ạ th ấp t ỷ l ệ (etomidat, ketamin) giúp h ạn ch ế t ối thi ểu tử vong cho BN. C ần chú ý điều tr ị d ự phòng tái NMMT, đặc bi ệt đố i v ới BN có nh ững r ối lo ạn huy ết độ ng có th ể x ảy ra, nguy c ơ cao. đặc bi ệt là nguy c ơ t ụt huy ết áp trong khi kh ởi mê. Ở BN này, chúng tôi không l ựa TÀI LI ỆU THAM KH ẢO ch ọn kh ởi mê b ằng ketamin mà s ử d ụng etomidat, vì ketamin kích thích th ụ c ảm th ể 1. Nguy ễn Tu ấn. Nghiên c ứu đặ c điểm lâm sàng, hình ảnh c ắt l ớp điện toán và k ết qu ả beta 2, gây t ăng nh ịp tim d ẫn t ới thi ếu máu điều tr ị ph ẫu thu ật NMMT. 2014, tr.82-84. cơ tim thì tâm thu. Etomidat ít gây t ụt huy ết 2. Boley S.J, Brandt L.J, Veith F.J. Ischemic áp và r ối lo ạn nh ịp tim nên được l ựa ch ọn disorders of the intestines. Curr Probl Surg. hàng đầu để kh ởi mê cho BN này. 1978, 15 (4), pp.1-85. Cần chú ý đế n điều tr ị c ũng các bi ến 3. Endean E.D, Barnes S.L, Kwolek C.J, ch ứng sau ph ẫu thu ật nh ư bi ến ch ứng Minion D.J, Schwarcz T.H, Mentzer . R.M Jr . hô h ấp, suy th ận, nhi ễm khu ẩn v ết m ổ, Surgical management of thrombotic acute NMMT tái phát. Đặc bi ệt, v ấn đề ch ảy máu intestinal ischemia. Ann Surg. 2001, 233 (6), pp.801-808. sau m ổ và s ử d ụng thu ốc ch ống đông 4. Clavien P.A, Muller C, Harder F . Treatment sau m ổ nh ư th ế nào cho phù h ợp c ũng là of mesenteric infarction. Br J Surg. 1987, 74 (6), vấn đề c ần l ưu tâm. Boley [2] khuy ến cáo pp.500-503. nên b ắt đầ u điều tr ị thu ốc kháng đông 5. Klempnauer J, Grothues F, Bektas H với li ều ch ống huy ết kh ối t ĩnh m ạch sau et al . Long-term results after surgery for acute ph ẫu thu ật 48 - 72 gi ờ, khi có nhu độ ng ru ột mesenteric ischemia. Surgery . 1997 , 121, mà không có đi ngoài phân đen. BN của pp.239-243. chúng tôi được điều tr ị ổn đị nh, ra vi ện sau 6. Sternbach Y, Perler B.A. Acute mesenteric 10 ngày và được h ướng d ẫn ti ếp t ục điều ischemia. In: Zuidema D, Yeo CJ. Shackelford’s surgery of the alimentary tract. 2001, 5 th ed, tr ị d ự phòng b ằng thu ốc ch ống đông. pp.17-31. KẾT LU ẬN 7. Taourel P.G, Deneuville M, Pradel J.A et al . Acute mesenteric ischemia: diagnosis with Ch ẩn đoán s ớm NMMT khi ru ột ch ưa contrast-enhanced CT. Radiology. 1996 , 199, bị ho ại t ử, còn kh ả n ăng h ồi ph ục v ẫn còn pp.632-636. 179